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Appareil locomoteur
Luxation de l'épaule
Cours de l'appareil locomoteur
 
La luxation de l'épaule est la plus fréquente des luxations articulaires. Son traitement est une urgence. Elle présente de nombreuses formes cliniques et de multiples complications. Cette question, chérie des examinateurs, est un peu longue mais il est difficile de circonscrire une affection dont la bibliographie remonte à Hippocrate et qui est toujours d'actualité.
 

ANATOMIE FONCTIONNELLE :

L'épaule est un complexe articulaire.

La luxation dite "d'épaule" concerne la scapulo-humérale. En fait cette scapulo-humérale comprend elle-même deux articulations:

- la gléno-humérale.

- la sous-acromio-coracoïdienne.

Articulation gléno-humérale :

L'articulation gléno-humérale est directement impliquée dans la luxation.

* Elle comprend:

- d'une part, la tête humérale, dont la partie articulaire représente un tiers de sphère.

- d'autre part, la cavité glénoïde de l'omoplate, étroite et peu profonde.

L'emboîtement des pièces osseuses est à peu près celui d'un ballon de football et d'une assiette.

Un certain nombre d'éléments vont contribuer à stabiliser cet agencement.

Eléments passifs

Les éléments passifs sont:

- un anneau fibro-cartilagineux, le bourrelet glénoïdien qui, appliqué au pourtour de la cavité glénoïde, va augmenter la profondeur de cette cavité.

- une capsule articulaire, avec des renforcements ligamentaires, qui va amarrer le pourtour de la tête humérale au pourtour de la glène. L'ensemble réalise une cavité close: la gléno-humérale.

Eléments actifs

Les éléments actifs constituent une chape musculo-tendineuse venant de l'omoplate et coiffant la tête humérale: c'est la coiffe des rotateurs.

Dans son acception anatomique large, cette coiffe est constituée d'avant en arrière par:

- le sous-scapulaire en avant.

- le sus-épineux en haut.

- le sous-épineux.

- et le petit rond en arrière.

* Cette coiffe des rotateurs a une double fonction:

- le maintien de la congruence gléno-humérale.

- la mobilisation de la tête humérale.

* C'est la clé de la physiologie de cette articulation car elle permet à l'épaule d'associer deux performances contradictoires pour une articulation:

- grande mobilité.

- stabilité.

* Le biceps, avec sa longue portion intra-articulaire qui se réfléchit sur la tête humérale, contribue plus accessoirement à la stabilité de celle-ci.

* Les autres muscles de l'épaule sont essentiellement moteurs (non stabilisateurs).

Articulation sous-acromio-coracoïdienne :

L'articulation sous-acromio-coracoïdienne comprend:

* en haut, une voûte ostéofibreuse constituée d'avant en arrière par:

- la coracoïde.

- le ligament acromio-coracoïdien.

- l'acromion.

* en bas, la tête humérale recouverte des insertions des muscles de la coiffe.

* entre les deux, une volumineuse bourse "séreuse": la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

Il existe donc un espace de glissement lubrifié entre le pôle supérieur de l'humérus et le plafond scapulaire. La sous-acromio-coracoïdienne ne communique pas avec la gléno-humérale.

Au total :

La scapulo-humérale présente des possibilités dynamiques inégalées par les autres articulations. Tous les secteurs de mobilité sont présents et amples.

De plus, la mobilité de l'omoplate par rapport au thorax va accroître ces possibilités.

* L'abduction met en jeu le deltoïde et le sus-épineux.

- Durant les premiers degrés de l'abduction, le puissant deltoïde a tendance à luxer la tête humérale vers le haut et c'est le sus-épineux qui retient la tête et l'engage harmonieusement en dessous de la voûte acromio-coracoïdienne.

- Au-delà de l'horizontale, l'abduction de l'épaule ne concerne plus la scapulo-humérale et elle se fait grâce à la bascule de l'omoplate sur le thorax.

* Les mobilités de l'épaule sont définies par rapport à la position de référence anatomique.

- Ainsi la rotation neutre anatomique est obtenue lorsque, bras le long du corps, coude fléchi à 90°, l'avant-bras est dans un plan sagittal.

- Cette rotation 0 de référence est, en fait, différente de la position dite "de repos" ou "de fonction de l'épaule" qui est en rotation interne. Plus prosaïquement, la position de repos est celle qu'adopte l'épaule lors de la miction chez l'homme.

PHYSIOPATHOLOGIE :

La luxation de l'épaule est une lésion de l'adulte jeune. Dans des traumatismes identiques les enfants et les personnes âgées présentent plutôt des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus.

Luxation antérieure

La luxation de très loin la plus fréquente est la luxation antérieure.

Elle survient, le plus souvent, à cause d'une chute sur la main ou sur le coude, l'épaule étant en abduction-rotation externe.

Lors du choc, la tête humérale transformée en boutoir n'a d'autre issue que la partie antéro-inférieure de l'articulation.

Ce déplacement de la tête peut provoquer plusieurs lésions:

* un décollement capsulo-périosté à la partie antérieure de la glène:

- Broca et Hartmann ont décrit, en 1890, ce décollement situé à la partie antérieure et inférieure du col de l'omoplate et l'incriminent dans la genèse des récidives.

- Bankart décrit, en 1938, deux types de luxation antérieure selon la position du bras. Dans le premier type, la tête traverse la partie faible antéro-inférieure de la capsule et dans ce cas la capsule, après réduction, a des chances de bien cicatriser. Dans le second type, la tête déchire le bourrelet, la capsule et le périoste de la partie antérieure du col de l'omoplate. après ce type de lésion la cicatrisation ne se fait pas et le chemin de la récidive est ouvert.

* une érosion ou une fracture parcellaire du bord antéro-inférieur de la glène: en effet, le stade lésionnel au-dessus de la désinsertion du bourrelet est celui de la fracture-séparation ou fracture-tassement du rebord antéro-inférieur de la glène:

- cette lésion peut passer inaperçue sur un cliché de face. Le cliché de profil glénoïdien (Bernageau) a permis de révéler la fréquence et l'importance du déficit glénoïdien. Le scanner peut visualiser (de manière plus coûteuse) cette lésion.

- la fracture de la glène peut être majeure, c'est-à-dire intéresser un quart ou plus de la surface glénoïdienne. Dans ce cas, elle est évidente et le problème n'est pas à la stabilité ultérieure.

- la reposition du fragment ostéo-cartilagineux doit être immédiate.

* la fracture du bord postérieur de la tête: l'impaction de la tête humérale luxée, au niveau du rebord glénoïdien, provoque une fracture-tassement de la partie postéro-supérieure de la tête:

- cette lésion, décrite autrefois par Malgaigne, est connue des Anglo-Saxons sous le nom de "Hill-Sachs lesion".

- la fréquence de cette encoche est diversement appréciée par les auteurs (de 10 à 50%).

- le problème n'est pas la présence ou non d'une encoche de Malgaigne mais sa taille. En effet, un gros "defect" postérieur favorisera la luxation récidivante.

- lorsque ce "defect" est important il est visible par transparence sur les clichés de face. Les encoches majeures peuvent déformer la tête humérale en hallebarde.

- pour mettre en évidence les petits defects, il faut réaliser des clichés de face d'épaule avec l'humérus à des degrés divers de rotation interne.

Epaules "stables" et "instables"

L'importance du traumatisme initial permet schématiquement de distinguer deux catégories d'épaules:

* les épaules "stables": le traumatisme initial a été violent. On peut craindre des complications. mais si toutes les conséquences du traumatisme étaient réparées on ne devrait pas observer de récidives.

* les épaules "instables": le traumatisme initial était insignifiant:

- la luxation serait expliquée par une hyperlaxité ligamentaire ou un défaut de taille ou d'orientation de la glène, voire un dysfonctionnement musculaire (?). L'instabilité est bilatérale.

- la récidive est ici hautement probable.

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC :

Éléments cliniques :

Luxation antérieure

Les signes de la luxation antérieure sont classiques et, en dehors des sujets exceptionnellement musclés ou adipeux, c'est un diagnostic d'inspection.

- Au moindre doute, le fidèle signe de Berger (abduction irréductible) lèvera les incertitudes.

- De nombreux ouvrages généraux parlent de rotation externe du bras. C'est inexact sur le plan anatomique strict. La rotation n'est externe que par rapport à la position de repos de l'épaule.

Luxation postérieure

La clinique de la luxation postérieure est beaucoup plus trompeuse.

- En effet le blessé est en position d'immobilisation du membre supérieur.

- Son attitude n'est pas suspecte. Le galbe de l'épaule semble normal (il n'est pas toujours aisé de percevoir la voussure de la tête en arrière).

- Il faut donc toujours tester la rotation externe qui est ici impossible avant de conclure à une contusion simple d'épaule.

- Par ailleurs il faut penser à rechercher cette rotation externe en phase post-critique chez un épileptique. L'enroulement du membre et les modifications du tonus des états de mal sont grands pourvoyeurs de luxation postérieure.

Luxations inférieures

L'aspect des luxations inférieures est trop spectaculaire pour passer inaperçu (statue de la Liberté).

Il existe en réalité plusieurs degrés d'abduction selon que la tête est simplement sous-glénoïdienne ou plus bas le long du bord axillaire de l'omoplate (variété dite "erecta").

Eléments radiographiques :

L'examen radiographique confirme le diagnostic et contribue largement au bilan des complications.

Rappel anatomique

Un point d'anatomie doit être parfaitement compris. la scapulo-humérale n'est ni dans un plan frontal ni dans un plan sagittal, mais dans un plan qui est situé à environ 45° des précédents.

Aussi un cliché de face stricte de la scapulo-humérale (c'est-à-dire qui dégage l'interligne articulaire) doit se faire en inclinant le rayon d'environ 45° par rapport au plan frontal dans lequel est le patient.

Cliché de face

Avec un peu d'expérience un bon cliché de face permet d'évoquer tous les diagnostics.

* Dans la luxation antérieure, la tête est déplacée en bas et en dedans.

* Dans la luxation postérieure, il n'y a pas de déplacement en hauteur (et c'est ce qui égare!), mais un empiétement radiographique entre la tête humérale et la glène.

- Malheureusement cet empiétement est très souvent observé en pratique, en l'absence de toute luxation.