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Appareil locomoteur
Luxation de l'épaule
Cours de l'appareil locomoteur
 
La luxation de l'épaule est la plus fréquente des luxations articulaires. Son traitement est une urgence. Elle présente de nombreuses formes cliniques et de multiples complications. Cette question, chérie des examinateurs, est un peu longue mais il est difficile de circonscrire une affection dont la bibliographie remonte à Hippocrate et qui est toujours d'actualité.
 

ANATOMIE FONCTIONNELLE :

L'épaule est un complexe articulaire.

 

 

 

 

 

 

 

La luxation dite "d'épaule" concerne la scapulo-humérale. En fait cette scapulo-humérale comprend elle-même deux articulations:

- la gléno-humérale.

- la sous-acromio-coracoïdienne.

Articulation gléno-humérale :

L'articulation gléno-humérale est directement impliquée dans la luxation.

* Elle comprend:

- d'une part, la tête humérale, dont la partie articulaire représente un tiers de sphère.

- d'autre part, la cavité glénoïde de l'omoplate, étroite et peu profonde.

L'emboîtement des pièces osseuses est à peu près celui d'un ballon de football et d'une assiette.

Un certain nombre d'éléments vont contribuer à stabiliser cet agencement.

Eléments passifs

Les éléments passifs sont:

- un anneau fibro-cartilagineux, le bourrelet glénoïdien qui, appliqué au pourtour de la cavité glénoïde, va augmenter la profondeur de cette cavité.

- une capsule articulaire, avec des renforcements ligamentaires, qui va amarrer le pourtour de la tête humérale au pourtour de la glène. L'ensemble réalise une cavité close: la gléno-humérale.

Eléments actifs

Les éléments actifs constituent une chape musculo-tendineuse venant de l'omoplate et coiffant la tête humérale: c'est la coiffe des rotateurs.

Dans son acception anatomique large, cette coiffe est constituée d'avant en arrière par:

- le sous-scapulaire en avant.

- le sus-épineux en haut.

- le sous-épineux.

- et le petit rond en arrière.

* Cette coiffe des rotateurs a une double fonction:

- le maintien de la congruence gléno-humérale.

- la mobilisation de la tête humérale.

* C'est la clé de la physiologie de cette articulation car elle permet à l'épaule d'associer deux performances contradictoires pour une articulation:

- grande mobilité.

- stabilité.

* Le biceps, avec sa longue portion intra-articulaire qui se réfléchit sur la tête humérale, contribue plus accessoirement à la stabilité de celle-ci.

* Les autres muscles de l'épaule sont essentiellement moteurs (non stabilisateurs).

Articulation sous-acromio-coracoïdienne :

L'articulation sous-acromio-coracoïdienne comprend:

* en haut, une voûte ostéofibreuse constituée d'avant en arrière par:

- la coracoïde.

- le ligament acromio-coracoïdien.

- l'acromion.

* en bas, la tête humérale recouverte des insertions des muscles de la coiffe.

* entre les deux, une volumineuse bourse "séreuse": la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

Il existe donc un espace de glissement lubrifié entre le pôle supérieur de l'humérus et le plafond scapulaire. La sous-acromio-coracoïdienne ne communique pas avec la gléno-humérale.

Au total :

La scapulo-humérale présente des possibilités dynamiques inégalées par les autres articulations. Tous les secteurs de mobilité sont présents et amples.

De plus, la mobilité de l'omoplate par rapport au thorax va accroître ces possibilités.

* L'abduction met en jeu le deltoïde et le sus-épineux.

- Durant les premiers degrés de l'abduction, le puissant deltoïde a tendance à luxer la tête humérale vers le haut et c'est le sus-épineux qui retient la tête et l'engage harmonieusement en dessous de la voûte acromio-coracoïdienne.

- Au-delà de l'horizontale, l'abduction de l'épaule ne concerne plus la scapulo-humérale et elle se fait grâce à la bascule de l'omoplate sur le thorax.

* Les mobilités de l'épaule sont définies par rapport à la position de référence anatomique.

- Ainsi la rotation neutre anatomique est obtenue lorsque, bras le long du corps, coude fléchi à 90°, l'avant-bras est dans un plan sagittal.

- Cette rotation 0 de référence est, en fait, différente de la position dite "de repos" ou "de fonction de l'épaule" qui est en rotation interne. Plus prosaïquement, la position de repos est celle qu'adopte l'épaule lors de la miction chez l'homme.

PHYSIOPATHOLOGIE :

La luxation de l'épaule est une lésion de l'adulte jeune. Dans des traumatismes identiques les enfants et les personnes âgées présentent plutôt des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus.

Luxation antérieure

La luxation de très loin la plus fréquente est la luxation antérieure.

Elle survient, le plus souvent, à cause d'une chute sur la main ou sur le coude, l'épaule étant en abduction-rotation externe.

Lors du choc, la tête humérale transformée en boutoir n'a d'autre issue que la partie antéro-inférieure de l'articulation.

Ce déplacement de la tête peut provoquer plusieurs lésions:

* un décollement capsulo-périosté à la partie antérieure de la glène:

- Broca et Hartmann ont décrit, en 1890, ce décollement situé à la partie antérieure et inférieure du col de l'omoplate et l'incriminent dans la genèse des récidives.

- Bankart décrit, en 1938, deux types de luxation antérieure selon la position du bras. Dans le premier type, la tête traverse la partie faible antéro-inférieure de la capsule et dans ce cas la capsule, après réduction, a des chances de bien cicatriser. Dans le second type, la tête déchire le bourrelet, la capsule et le périoste de la partie antérieure du col de l'omoplate. après ce type de lésion la cicatrisation ne se fait pas et le chemin de la récidive est ouvert.

* une érosion ou une fracture parcellaire du bord antéro-inférieur de la glène: en effet, le stade lésionnel au-dessus de la désinsertion du bourrelet est celui de la fracture-séparation ou fracture-tassement du rebord antéro-inférieur de la glène:

- cette lésion peut passer inaperçue sur un cliché de face. Le cliché de profil glénoïdien (Bernageau) a permis de révéler la fréquence et l'importance du déficit glénoïdien. Le scanner peut visualiser (de manière plus coûteuse) cette lésion.

- la fracture de la glène peut être majeure, c'est-à-dire intéresser un quart ou plus de la surface glénoïdienne. Dans ce cas, elle est évidente et le problème n'est pas à la stabilité ultérieure.

- la reposition du fragment ostéo-cartilagineux doit être immédiate.

* la fracture du bord postérieur de la tête: l'impaction de la tête humérale luxée, au niveau du rebord glénoïdien, provoque une fracture-tassement de la partie postéro-supérieure de la tête:

- cette lésion, décrite autrefois par Malgaigne, est connue des Anglo-Saxons sous le nom de "Hill-Sachs lesion".

- la fréquence de cette encoche est diversement appréciée par les auteurs (de 10 à 50%).

- le problème n'est pas la présence ou non d'une encoche de Malgaigne mais sa taille. En effet, un gros "defect" postérieur favorisera la luxation récidivante.

- lorsque ce "defect" est important il est visible par transparence sur les clichés de face. Les encoches majeures peuvent déformer la tête humérale en hallebarde.

- pour mettre en évidence les petits defects, il faut réaliser des clichés de face d'épaule avec l'humérus à des degrés divers de rotation interne.

Epaules "stables" et "instables"

L'importance du traumatisme initial permet schématiquement de distinguer deux catégories d'épaules:

* les épaules "stables": le traumatisme initial a été violent. On peut craindre des complications. mais si toutes les conséquences du traumatisme étaient réparées on ne devrait pas observer de récidives.

* les épaules "instables": le traumatisme initial était insignifiant:

- la luxation serait expliquée par une hyperlaxité ligamentaire ou un défaut de taille ou d'orientation de la glène, voire un dysfonctionnement musculaire (?). L'instabilité est bilatérale.

- la récidive est ici hautement probable.

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC :

Éléments cliniques :

Luxation antérieure

Les signes de la luxation antérieure sont classiques et, en dehors des sujets exceptionnellement musclés ou adipeux, c'est un diagnostic d'inspection.

- Au moindre doute, le fidèle signe de Berger (abduction irréductible) lèvera les incertitudes.

- De nombreux ouvrages généraux parlent de rotation externe du bras. C'est inexact sur le plan anatomique strict. La rotation n'est externe que par rapport à la position de repos de l'épaule.

Luxation postérieure

La clinique de la luxation postérieure est beaucoup plus trompeuse.

- En effet le blessé est en position d'immobilisation du membre supérieur.

- Son attitude n'est pas suspecte. Le galbe de l'épaule semble normal (il n'est pas toujours aisé de percevoir la voussure de la tête en arrière).

- Il faut donc toujours tester la rotation externe qui est ici impossible avant de conclure à une contusion simple d'épaule.

- Par ailleurs il faut penser à rechercher cette rotation externe en phase post-critique chez un épileptique. L'enroulement du membre et les modifications du tonus des états de mal sont grands pourvoyeurs de luxation postérieure.

Luxations inférieures

L'aspect des luxations inférieures est trop spectaculaire pour passer inaperçu (statue de la Liberté).

Il existe en réalité plusieurs degrés d'abduction selon que la tête est simplement sous-glénoïdienne ou plus bas le long du bord axillaire de l'omoplate (variété dite "erecta").

Eléments radiographiques :

L'examen radiographique confirme le diagnostic et contribue largement au bilan des complications.

Rappel anatomique

Un point d'anatomie doit être parfaitement compris. la scapulo-humérale n'est ni dans un plan frontal ni dans un plan sagittal, mais dans un plan qui est situé à environ 45° des précédents.

Aussi un cliché de face stricte de la scapulo-humérale (c'est-à-dire qui dégage l'interligne articulaire) doit se faire en inclinant le rayon d'environ 45° par rapport au plan frontal dans lequel est le patient.

Cliché de face

Avec un peu d'expérience un bon cliché de face permet d'évoquer tous les diagnostics.

* Dans la luxation antérieure, la tête est déplacée en bas et en dedans.

* Dans la luxation postérieure, il n'y a pas de déplacement en hauteur (et c'est ce qui égare!), mais un empiétement radiographique entre la tête humérale et la glène.

- Malheureusement cet empiétement est très souvent observé en pratique, en l'absence de toute luxation.

- Il suffit de ne pas être en face stricte et, par le fait des superpositions radiologiques, un faux aspect de chevauchement est réalisé.

* Dans la luxation inférieure, la tête est plus ou moins sous la glène et l'humérus en abduction franche. Il ne faut pas interpréter comme luxation traumatique inférieure les aspects de déplacement inférieur de la tête humérale sans abduction du bras, qui se voient dans les atonies musculaires post-traumatiques ou dans les paralysies du deltoïde.

Cliché de profil

La pratique et la sécurité imposent un second cliché. Seul un cliché de profil prouve formellement le sens de la luxation.

Il existe de nombreuses variétés de profil de la scapulo-humérale permettant de faire face à toutes les éventualités.

* Le profil axillaire:

- sa réalisation classique (c'est-à-dire: source de rayon au plafond et film sous l'aisselle avec le bras en abduction) est trop douloureuse dans les traumatismes de l'épaule.

- il faut obtenir ce cliché en décubitus, rayon entrant par le creux axillaire, bras en discrète abduction, et film placé sur le moignon de l'épaule. Dans ces conditions le profil axillaire est pratiquement toujours réalisable.

* Le profil transthoracique est le plus souvent réalisé, mais c'est le moins parlant. En effet les multiples superpositions squelettiques en font le profil le plus difficile à interpréter.

* Il faut lui préférer le profil de l'omoplate: sur cette incidence le sens de la luxation est nettement visible.

- La seule superposition est celle de la tête sur la glène vue de face.

- Cette incidence ne nécessite aucune mobilisation du membre.

* Le profil de Bloom et Obata permet également de trancher sur la position antéro-postérieure de la tête humérale en utilisant un rayon vertical sur un blessé debout se penchant un peu en arrière.

- Cette incidence ne nécessite pas non plus de mobilisation du membre.

- Les auteurs l'avaient eux-mêmes baptisée "Velpeau view", par référence au bandage d'immobilisation.

COMPLICATIONS :

Les complications sont quasiment toutes déterminées au moment du traumatisme. Cependant leur retentissement à des délais différents les fait artificiellement classer en complications immédiates, secondaires et tardives.

Complications vasculaires :

Les complications vasculaires sont rares.

Elles se voient parfois dans les fractures associées aux luxations. Elles sont l'apanage des traumatismes majeurs de l'épaule (impaction, élongation) dans un contexte de polytraumatisme.

Comme dans toute atteinte vasculaire traumatique il ne faut pas attendre l'ischémie pour agir: abolition du pouls = artériographie = réparation.

Dans le cas d'une luxation d'épaule, la rapidité de la réduction autorise d'attendre celle-ci pour juger du pouls et discuter de l'artériographie. Dans tous les cas la surveillance du pouls doit être répétée en raison du risque de thrombose secondaire en cas de contusion initiale.

Complications nerveuses :

La recherche des complications nerveuses est systématique.

Il faut toujours prévenir le blessé d'un éventuel déficit neurologique initial afin qu'il ne soit pas imputé abusivement aux manoeuvres de réduction de la luxation.

* La lésion du nerf circonflexe se traduit:

- par une anesthésie du moignon de l'épaule.

- par une paralysie du deltoïde. Cette dernière est recherchée en demandant au blessé de "durcir" son épaule.

* La lésion plexique, qui accompagne volontiers les traumatismes graves, nécessite un bilan neurologique initial complet.

Dans l'ensemble les complications nerveuses évoluent de manière favorable sans intervention chirurgicale.

Complications osseuses :

Les complications osseuses sont très fréquentes.

* Les encoches de la tête et les fractures de la glène vont retentir sur la stabilité ultérieure ou immédiate de l'épaule.

* Les fractures du trochiter correspondent à un arrachement de la coiffe qui emporte son insertion osseuse plutôt que de se déchirer.

- Le plus souvent le fragment retrouve sa place lorsque l'on réduit la luxation.

- Cette éventualité impose cependant une immobilisation suffisante de l'épaule.

* La fracture-luxation est rare, mais aggrave considérablement le pronostic fonctionnel de l'épaule.

Lésions musculo-tendineuses :

On peut s'interroger sur le sort de la coiffe des rotateurs dans les luxations d'épaule:

- lorsqu'il existe une fracture du trochiter on a un témoin visible de la manière dont s'est réglé le conflit.

- dans tous les autres cas on peut imaginer que plus le déplacement est grand, plus les lésions de la coiffe sont étendues. Celles-ci sont classiquement très importantes dans les variétés "erecta".

Cependant, le traitement habituel de la luxation (réduction-immobilisation-rééducation) donne d'excellents résultats dans la majorité des cas. C'est donc avec raison que le problème de la coiffe n'est envisagé qu'ultérieurement, lorsqu'une rééducation est longue, pénible ou inefficace.

* Ces lésions initiales de coiffe sont bien une réalité:

- les quelques séries d'arthrographies systématiques réalisées en urgence dans les luxations d'épaule qui ont été publiées prouvent leur grande fréquence, tout en convenant que l'incidence ultérieure est minime.

- après réduction de la luxation, une déchirure étendue de la coiffe, si elle était recherchée, se traduirait par un déficit d'abduction et de rotation externe active.

- il ne faut pas prendre ces signes pour une atteinte du circonflexe. en effet : il n'y a pas d'anesthésie du moignon d'épaule, le deltoïde se contracte.

* En fait le problème des lésions de la coiffe ne se pose que secondairement.

- La coiffe peut être inflammatoire (tendinite) ou rompue.

- Cette rupture est dite "incomplète" lorsqu'elle n'intéresse pas toute l'épaisseur du muscle ou du tendon d'insertion.

- Elle est dite "complète" lorsqu'il y a perforation. Dans ce dernier cas, selon la taille du trou, on parle de perforation petite, moyenne ou étendue.

En pratique

Le blessé en rééducation peut accuser des douleurs et/ou une impotence fonctionnelle.

* Les douleurs sont:

- mécaniques avec parfois une note inflammatoire (recrudescence nocturne).

- d'intensité variable.

- très évocatrices de lésion de coiffe quand il existe un arc douloureux, c'est-à-dire lorsqu'il existe un secteur d'abduction qui déclenche la douleur, celle-ci disparaissant au-delà ou en deçà. Cet arc correspond au frottement de la zone douloureuse contre la voûte acromio-coracoïdienne.

* L'impotence fonctionnelle peut être:

- liée à la douleur.

- liée à la rupture musculaire, plus rarement: la rupture du sus-épineux perturbe l'abduction. En effet le deltoïde va avoir un effet élévateur non contrecarré par le sus-épineux. la rupture du sous-épineux entra”ne un net déficit de rotation externe.

* Deux signes négatifs sont importants:

- l'absence de déficit neurologique.

- l'absence de raideur. La mobilité passive étant tout au moins largement supérieure à la mobilité active.

Tableau clinique des lésions de la coiffe

* Le tableau clinique des lésions de la coiffe a été longtemps obscurci par le terme de périarthrite scapulo-humérale (PASH) qui mélangeait plusieurs symptômes ayant chacun de multiples origines:

- la douleur.

- l'impotence fonctionnelle.

- la raideur.

* La raideur peut être liée à une immobilisation prolongée ou à une algodystrophie. Ainsi la rupture de coiffe n'est pas directement source de raideur mais c'est l'immobilisation prolongée des épaules traumatisées qui induisait des tableaux cliniques associant insuffisance musculaire et adhérence cicatricielle.

Examens complémentaires

* L'arthrographie de l'épaule met en évidence les perforations, en montrant le passage du liquide de contraste de la cavité gléno-humérale vers la bourse sous-acromio-deltoïdienne.

* L'IRM permet un bilan détaillé de l'état de la coiffe mais son usage est encore peu répandu.

Luxation récidivante :

C'est la complication principale. Il faut savoir qu'elle entre dans le cadre plus large de l'instabilité antérieure chronique de l'épaule:

* ce cadre pathologique comprend, à côté de la luxation récidivante, deux autres tableaux appelés la subluxation récidivante et l'épaule douloureuse et instable:

- dans ces deux cas, la symptomatologie est en rapport avec une lésion de la sangle capsulo-ligamentaire antérieure par "hyperutilisation".

sont surtout concernés les sportifs de compétition dont le sport nécessite

l’"armer" du bras (abduction-rotation externe).

* dans tous ces tableaux cliniques on retrouve la positivité du test d'appréhension: la mise du bras en rotation externe-abduction forcée provoque l'appréhension du patient et lui évoque ses symptômes.

En ce qui concerne la luxation récidivante, il faut distinguer deux contextes, l'instabilité antérieure post-traumatique et l'instabilité constitutionnelle.

Instabilité post-traumatique

L'instabilité post-traumatique est liée à la non-cicatrisation capsulo-ligamentaire antérieure ou aux lésions osseuses de la glène.

* Elle ne concerne que l'épaule initialement luxée et la récidive se fait dans la même direction que la lésion initiale:

- l'examen clinique retrouve, en plus du test d'appréhension, un tiroir antérieur unilatéral.

- l'imagerie retrouve souvent une érosion du pôle inférieur de la glène et une encoche de Malgaigne. Les examens avec produits de contraste et l'arthroscopie mettent en évidence le décollement capsulo-ligamentaire.

* Le traitement chirurgical est efficace dans la prévention des récidives. il ne doit être proposé que lorsque les récidives sont fréquentes. Les innombrables interventions proposées peuvent se grouper en deux techniques:

- celle de Bankart répare les parties molles (réinsertion de la capsule et du bourrelet au rebord glénoïdien et rétention du muscle sous-scapulaire).

- celle de Latarjet place une butée osseuse en avant de la glène barrant la sortie à la tête humérale.

Instabilité constitutionnelle

L'instabilité constitutionnelle est la conséquence d'une hyperlaxité constitutionnelle.

* Les luxations surviennent sans traumatisme ou à la suite d'un traumatisme insignifiant et touchent surtout des femmes jeunes.

* L'examen clinique met en évidence une laxité des deux épaules. La laxité est souvent multidirectionnelle.

* L'imagerie ne met pas en évidence de poche de Bankart.

* Les interventions chirurgicales classiques se sont avérées très décevantes car la pathologie se situe au niveau du tissu périarticulaire.

* Il faut surtout proposer au patient un programme de rééducation et de musculation prolongé. En cas d'échec de la rééducation, la chirurgie consistera surtout à retendre la capsule articulaire.

Luxation antérieure :

La luxation antérieure est de loin la plus fréquente des luxations. Nous décrirons la variété habituelle : la luxation sous-coracoïdienne récente.

DIAGNOSTIC :

Signes cliniques :

Interrogatoire

L'interrogatoire précise:

* le jour et l'heure de l'accident.

* le mécanisme: le plus souvent indirect, par chute sur la main ou sur le coude.

* l'âge du blessé.

* les symptômes:

- douleur.

- impotence fonctionnelle absolue.

Inspection

A l'inspection, le blessé se présente dans l'attitude classique des traumatisés du membre supérieur:

- tête inclinée du côté lésé.

- bras en rotation interne.

- avant-bras fléchi, soutenu par la main opposée.

L'examen se fait de manière comparative sur un patient torse nu.

* De face, la déformation est caractéristique:

- signe de l'épaulette: l'épaule a perdu son galbe arrondi et le deltoïde tombe verticalement sous la saillie de l'acromion.

- coup de hache externe: l'axe du bras forme, avec le deltoïde, un angle ouvert en dehors.

- abduction du bras.

* De profil, le sillon delto-pectoral est comblé par la saillie de la tête humérale luxée.

Palpation

La palpation retrouve:

* la vacuité de l'espace sous-acromial.

* l'abduction irréductible: le coude ne peut être ramené au corps. Ce signe de grande valeur (signe de Berger) est particulièrement utile pour confirmer le diagnostic dans les épaules très musclées.

* la tête humérale en position sous-coracoïdienne est palpable dans l'aisselle et suit les petits mouvements passifs imprimés au bras.

Bilan clinique :

Le bilan clinique recherche d'emblée les lésions associées.

Lésions nerveuses

* L'atteinte du circonflexe est systématiquement recherchée:

- par étude de la sensibilité du moignon de l'épaule.

- par contraction isométrique du deltoïde.

* L'atteinte des autres branches du plexus brachial se recherche par l'étude de la sensibilité et de la mobilité de la main.

* Le blessé doit être prévenu de son déficit neurologique avant réduction de la luxation.

Lésions vasculaires

* Le pouls radial est systématiquement palpé:

- son abolition peut correspondre à une compression ou à une plaie de l'artère axillaire.

- la persistance de cette abolition après réduction immédiate de la luxation impose l'artériographie d'urgence et le rétablissement de la continuité artérielle.

* Les lésions vasculaires peuvent concerner:

- une branche de l'artère axillaire.

- la veine axillaire.

Lésions cutanées

Les lésions cutanées sont exceptionnelles.

Lésions osseuses

- Les lésions osseuses sont recherchées en multipliant les incidences radiographiques.

- Les fractures associées de la tête humérale se voient surtout après la quarantaine et il s'agit le plus souvent de fractures du trochiter.

- la fracture-luxation de la tête humérale est grave et cliniquement suspectée lorsque la tête humérale luxée n'est pas solidaire des petits mouvements appliqués au bras.

- en fait le danger essentiel est de méconnaître en radiologie la fracture du col huméral non déplacée, associée à la luxation, et de provoquer la séparation de la diaphyse et de la tête lors d'une tentative de réduction de la luxation.

Lésions générales

- La recherche d'une lésion vitale associée est systématique (crâne, rachis, thorax, abdomen).

- Les complications graves sont rares dans la luxation sous-coracoïdienne habituelle. Leur fréquence augmente avec l'importance du traumatisme et du déplacement de la tête humérale.

Au terme du bilan

Au terme du bilan clinique, il faut établir:

- un bilan radiologique.

- un bilan préanesthésique éventuellement.

Radiographie :

La radiographie est indispensable et elle permet:

- de confirmer le diagnostic (document médico-légal).

- de préciser la variété de la luxation.

- de rechercher des fractures associées.

L'examen comprend deux clichés:

- un cliché de face.

- un cliché de profil au choix: profil axillaire, profil transthoracique, profil d'omoplate, profil de Bloom et Obata.

* De face, la tête humérale a quitté la glène. Elle se trouve en position basse sous-coracoïdienne.

* De profil, la tête humérale est déplacée en avant de la glène.

* On recherchera attentivement une complication osseuse:

- fracture de la grosse tubérosité qui en règle se remet en place par réduction de la luxation.

- fracture du col huméral dont la méconnaissance est catastrophique et qui souligne l'importance de la qualité des clichés.

- fracture de la glène dont l'appréciation peut nécessiter un scanner.

Formes cliniques :

LUXATION ANTERIEURE :

Selon l'importance du déplacement interne de la tête humérale, on distingue les luxations antérieures extra-coracoïdienne, sous-coracoïdienne, intracoracoïdienne et sous-claviculaire.

Luxation extra-coracoïdienne

La tête est à cheval sur le bord antérieur de la glène.

Luxation sous-coracoïdienne

La luxation sous-coracoïdienne est la plus fréquente.

La tête luxée est sous la coracoïde.

Luxation intracoracoïdienne et sous-claviculaire

* Dans la luxation intracoracoïdienne et sous-claviculaire, le déplacement est majeur.

* La tête est en dedans de la coracoïde.

* Dans les formes graves il peut s'y ajouter une élongation du cou ou de la racine du membre.

* L'association des complications est fréquente:

- lésion du plexus brachial.

- lésion de l'artère axillaire ou sous-clavière.

- lésions cutanées.

- polyfractures.

LUXATION POSTERIEURE :

La luxation postérieure est plus rare et souvent méconnue.

Circonstances de survenue

Trois cas peuvent se présenter:

* soit un choc direct sur la face antérieure de l'épaule.

* soit une rotation interne forcée du bras (rarement réalisée en raison du rempart que constitue le tronc).

* soit une circonstance typique, évocatrice:

- enroulement du membre supérieur d'origine neurologique.

- il s'agit le plus souvent d'une crise comitiale.

- attention: la lésion peut être bilatérale et doit être recherchée systématiquement devant un coma post-critique.

Inspection

L'inspection est trompeuse:

* le sujet est dans l'attitude des traumatisés du membre supérieur, mais sans aucune modification du galbe de l'épaule.

* chez un sujet maigre, un examen attentif peut faire remarquer la saillie postérieure de la tête humérale.

* le diagnostic est fondé sur la mise en évidence d'une rotation interne fixée de l'épaule.

* cette impossibilité de rotation externe:

- est le maître signe.

- doit être recherchée activement par l'examinateur.

- lorsqu'une écharpe immobilise le membre supérieur, il faut l'ôter et rechercher ce signe.

Radiographie

* Cliché de face:

- il existe un empiétement entre la tête humérale et la glène.

- cet aspect peut exister dans des conditions normales lorsque l'épaule n'est pas correctement radiographiée.

- en cas de luxation postérieure, quelle que soit la qualité de l'incidence, l'interligne gléno-huméral n'est pas libre.

* Cliché de profil:

- la tête est déplacée en arrière de la glène.

- le diagnostic est confirmé.

- la radiographie retrouve souvent une encoche traumatique à la partie antérieure de la tête.

LUXATION INFERIEURE :

La luxation inférieure est rare. Elle succède à un choc sur le membre supérieur en grande abduction ou antépulsion (chute de cheval, par exemple).

* Dans la forme typique elle réalise la luxation erecta. Le blessé se présente le bras en l'air. Cette abduction est irréductible.

* Le diagnostic clinique évident est confirmé par la radiographie.

* Les lésions de la coiffe sont constantes, les lésions neurologiques fréquentes.

Traitement :

Le traitement comprend:

- la réduction en urgence.

- la contention.

- la rééducation.

RÉDUCTION :

La réduction est d'autant plus aisée à réaliser qu'elle est faite précocement.

Elle se fait par manoeuvres externes:

- soit sans anesthésie.

- soit avec prémédication.

- soit sous anesthésie générale brève.

Il existe de multiples méthodes de réduction.

Le point important est d'exercer, sans brutalité, une traction régulière et persistante du bras.

Le but n'est pas de vaincre par la force un obstacle anatomique mais d'obtenir un relâchement musculaire qui, associé à la traction, permet la réintégration de l'articulation.

Luxations antérieures

Dans les luxations antérieures, les divers procédés utilisant mise en abduction, mise en rotation externe, appui direct sur la tête, ne visent qu'à augmenter le rendement des deux éléments fondamentaux:

- relâchement musculaire.

- traction dans l'axe du membre.

Luxations postérieures

* Dans les luxations postérieures, les principes sont les mêmes.

* La manoeuvre classique associe:

- traction dans l'axe du membre.

- poussée directe d'arrière en avant sur la tête humérale.

- légère rotation externe.

Luxations erecta

* En cas de luxation erecta, réduction par traction dans l'axe du membre.

* A chaud: une tentative douce sans anesthésie est légitime.

* En cas d'échec la réduction est aisément obtenue sous anesthésie générale, grâce au relâchement musculaire.

* La réduction est vérifiée en radiologie dans tous les cas.

Fracture associée

* En cas de fracture associée, la présence d'une fracture du trochiter ne modifie pas les manoeuvres de réduction et, en règle générale, le fragment réintègre plus ou moins sa place.

* La présence d'une fracture du col impose les plus grandes précautions lors de la réduction.

- Celle-ci doit se faire en relâchement complet, donc sous anesthésie, en accompagnant la tête humérale lors des manoeuvres pour éviter qu'elle se désolidarise de la diaphyse.

- Le patient doit être prévenu des risques de réduction sanglante en cas d'échec.

* La présence d'une pastille osseuse témoignant de l'arrachement capsulo-ligamentaire au pôle inférieur de la glène est fréquent et ne nécessite pas de geste particulier. Mais une grosse fracture de la glène expose à la récidive et à l'instabilité chronique et nécessite sa reposition chirurgicale.

CONTENTION :

* Une immobilisation du membre supérieur en rotation interne, coude au corps fléchi à 90°, est réalisée par écharpe de Dujarier ou de Mayo.

* La contention doit être de 3 semaines:

- en cas de fracture du trochiter, le bandage de Dujarier se fait avec un coussin d'abduction sous le coude.

- chez le sujet âgé, la luxation isolée est rare mais, dans ces cas, l'immobilisation ne doit être que d'une dizaine de jours pour éviter la raideur articulaire.

REEDUCATION :

La rééducation est:

- statique durant l'immobilisation, par contraction isométrique du deltoïde.

- dynamique à l'ablation de l'immobilisation.

Sa durée dépend de l'âge et des lésions associées.

L'évolution des luxations non compliquées traitées en urgence, correctement immobilisées et rééduquées, est favorable.

Complications :

COMPLICATIONS IMMEDIATES :

Complications vasculo-nerveuses :

Les complications vasculo-nerveuses ont été vues lors du bilan initial.

Complications osseuses :

Fracture de la glène

- Un gros fragment détaché de la glène (plus du quart de la surface) est une source immédiate d'instabilité et impose la réparation chirurgicale.

- Un éculement ou une fracture parcellaire du bord antéro-inférieur de la glène est plus fréquent et sera un facteur favorisant l'instabilité chronique.

Fracture-enfoncement du bord postérieur de la tête humérale

- C'est l'encoche de Malgaigne ou "Hill-Sachs lesion". L'enfoncement à la partie postérieure de la tête est lié à l'impact de la face postérieure de la tête contre le bord antéro-inférieur de la glène.

- Cette lésion, très fréquente, n'est pas toujours importante et sa mise en évidence radiologique peut nécessiter des clichés de face avec humérus en forte rotation interne.

- Lorsque l'encoche est notable, elle favorise la luxation récidivante.

- Les encoches majeures réalisent la déformation en hachette de la tête humérale.

Fracture du trochiter

- La fracture du trochiter correspond à l'arrachement d'une zone d'insertion de la coiffe des rotateurs.

- La réduction de la fracture est habituellement obtenue avec la réduction de la luxation.

- En cas de persistance d'un déplacement, la reposition chirurgicale s'impose.

Fracture de la tête humérale

* La fracture de la tête humérale réalise la luxation-fracture de la tête humérale.

* Elle est rare et grave.

* Cette fracture se voit surtout chez le sujet âgé.

* La radiographie fait le diagnostic, précise le niveau de la fracture (col chirurgical le plus souvent), recherche une comminution de la tête humérale.

* Le traitement comporte:

- la réduction par manoeuvre externe sous anesthésie générale.

- en cas d'échec, la reposition et l'ostéosynthèse sont réalisées à foyer ouvert. chez le sujet âgé, lorsque la tête a perdu toutes ses attaches tissulaires, un remplacement prothétique est justifié.

Rupture de la coiffe des rotateurs :

Les lésions de la coiffe sont contemporaines de la luxation mais guérissent en règle générale avec l'immobilisation.

Sinon les séquelles se manifestent au moment de la rééducation:

* surtout sous l'aspect d'une rééducation anormalement longue et douloureuse.

* rarement sous l'aspect typique de rupture étendue de la coiffe qui associe:

- un déficit d'abduction active.

- un déficit de rotation externe active.

- avec deux signes négatifs importants: conservation de la mobilité passive et absence de déficit neurologique.

L'arthrographie ou, mieux, l'IRM précisent le diagnostic et permettent d'orienter le traitement.

COMPLICATIONS SECONDAIRES :

Algodystrophie :

Le tableau clinique typique d'une algodystrophie associe:

- des douleurs d'allure inflammatoire avec souffrance nocturne.

- une atteinte de la main réalisant le classique syndrome "épaule-main".

- l'installation de la raideur au fur et à mesure que la douleur s'estompe.

* Le bilan d'imagerie:

- radiographie: ostéoporose diffuse ou typique "mouchetée". L'interligne articulaire est toujours intact.

- scintigraphie: hyperfixation non spécifique.

- arthrographie opaque: réduction de la capacité articulaire.

* Le traitement:

- lutte contre la douleur:

- les médicaments "étiologiques" (thyrocalcitonine, bêta-bloquants) sont d'une efficacité contestée.

- mobilisation douce et prolongée pour lutter contre la raideur.

Raideur de l'épaule :

La raideur de l'épaule se traduit, à distance, par une perte de mobilité active et passive.

* Elle est fréquente, mais d'importance variable. elle peut être la conséquence:

- d'une immobilisation trop prolongée.

- d'une rééducation négligée.

- d'un syndrome algodystrophique.

- d'une souffrance de coiffe non traitée.

* Son traitement est surtout préventif:

- immobilisation minimale.

- rééducation précoce et bien conduite.

- traitement de la douleur.

* Lorsque la raideur est installée:

- la mobilisation prudente de l'épaule sous anesthésie permet de libérer des adhérences.

- l'arthrolyse chirurgicale n'est envisagée qu'après échec du traitement médical prolongé.

COMPLICATIONS TARDIVES :

Instabilité post-traumatique de l'épaule :

L'instabilité post-traumatique de l'épaule est la complication évolutive majeure.

* La luxation récidivante antérieure est une luxation qui se produit de plus en plus facilement et de plus en plus fréquemment.

* Le mouvement luxant associe abduction et rotation externe.

- La mise de l'épaule dans cette position forcée réalise le test d'appréhension qui est positif en cas d'instabilité antérieure.

- Ce test est surtout intéressant lorsque l'instabilité ne se traduit que par des épisodes de subluxation ou de douleurs.

- L'examen clinique retrouve également un tiroir antérieur.

Il faut distinguer les luxations récidivantes par instabilité post-traumatique vraie de l'instabilité constitutionnelle conséquence d'une hyperlaxité constitutionnelle.

Instabilité post-traumatique

L'instabilité post-traumatique est liée le plus souvent à l'existence d'une poche de décollement capsulo-ligamentaire qui est mise en évidence par l'arthroscanner, l'IRM ou l'arthroscopie:

* elle peut être parfois liée à d'importantes lésions osseuses glénoïdiennes ou céphaliques.

* dans tous les cas, elle a les caractéristiques suivantes:

- elle est post-traumatique.

- elle n'intéresse que l'épaule traumatisée.

- la laxité est dans la même direction que la luxation initiale.

- elle se guérit par stabilisation chirurgicale: opération de Bankart ou de Latarjet.

Instabilité constitutionnelle

L'instabilité constitutionnelle, au contraire:

- est bilatérale.

- non traumatique ou consécutive à un traumatisme minime.

- la laxité est multidirectionnelle.

- la rééducation prolongée doit être le premier traitement et, en cas d'échec, la chirurgie vise à retendre la capsule laxe.

Luxation ancienne :

La luxation ancienne s'accompagne de modifications anatomiques cicatricielles qui s'opposent à la réduction par méthodes non sanglantes.

Luxation ancienne antérieure

- La luxation ancienne antérieure est exceptionnelle aujourd'hui.

- Elle ne se voit que sur des terrains défavorisés (démence sénile).

- Si la tolérance fonctionnelle est bonne, on peut la négliger.

- Sinon, la reposition nécessite une réduction sanglante difficile.

Luxation ancienne postérieure

- La luxation ancienne postérieure se voit encore.

- Plusieurs semaines après un traumatisme étiqueté contusion de l'épaule, le sujet est toujours en rotation interne fixée.

- La radiographie de face et de profil confirme le diagnostic.

- Le traitement est sanglant: reposition de la tête après libération des brides, stabilisation de la tête.

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