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Appareil locomoteur
Luxation acromio-claviculaire
Cours de l'appareil locomoteur
 
La luxation acromio-claviculaire est la forme majeure des lésions ligamentaires de cette articulation. L'entorse est, en fait, beaucoup plus fréquente. Le diagnostic de ces lésions est aisé à condition de penser à examiner l'acromio-claviculaire. L'incidence des séquelles, en l'absence de traitement, est très controversée. Cela explique la diversité des approches thérapeutiques.
 

RAPPEL ANATOMIQUE :

La clavicule est articulée en dedans avec le sternum et en dehors avec l'omoplate. C'est cette dernière articulation qui nous intéresse.

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- Elle met en contact l'acromion et l'extrémité externe de la clavicule.

- L'articulation acromio-claviculaire est plane.

- Les surfaces articulaires taillées en biseau peuvent glisser l'une par rapport à l'autre dans toutes les directions.

- La présence d'éléments capsulo-ligamentaires de cohésion limite beaucoup l'amplitude des mouvements entre la clavicule et l'acromion.

Stabilité de l'articulation

La stabilité de l'articulation est basée:

* sur les ligaments acromio-claviculaires qui renforcent la capsule articulaire.

* sur les ligaments coraco-claviculaires placés plus en dedans, mais très efficaces:

- ces ligaments sont tendus de la partie supérieure de l'apophyse coracoïde à la face inférieure de la clavicule.

- on distingue schématiquement: le ligament trapézoïde, de forme quadrilatère et disposé dans un plan sagittal. le ligament conoïde, plus interne et postérieur que le précédent, de forme triangulaire et disposé dans un plan frontal.

- les deux ligaments réalisent un demi-cône fibreux à pôle inférieur solidarisant la clavicule à l'omoplate.

* sur la chape musculo-aponévrotique trapézo-deltoïdienne, les insertions terminales du trapèze supérieur se font en arrière de l'articulation acromio-claviculaire et les insertions d'origine du deltoïde antérieur se font en avant de cette articulation. Entre ces deux muscles, une lame fibreuse joue un rôle de sangle lors des mouvements de l'épaule.

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE :

Étiologie, mécanisme :

Il s'agit, le plus souvent, d'un traumatisme direct sur le moignon de l'épaule (chute).

- La force vulnérante abaisse brutalement l'acromion.

- La clavicule ne suit pas le déplacement.

- Il se produit ainsi des lésions plus ou moins étendues des éléments de cohésion scapulo-claviculaires.

Classification :

En fonction des lésions, les disjonctions acromio-claviculaires sont classées en trois stades.

Deux classifications s'opposent selon l'importance que l'on accorde au rôle de la sangle delto-trapézienne.

Classification de Julliard

* Stade I: les ligaments acromio-claviculaires sont les premiers atteints:

- soit par simple distension ligamentaire. il s'agit de l'entorse bénigne sans conséquence sur la stabilité. il existe au plus un bâillement articulaire discret sur les clichés en traction.

- soit par rupture ligamentaire réalisant une entorse grave avec bâillement articulaire permanent. ce bâillement est responsable en clinique d'une mobilité discrète en touche de piano. en radiologie, le bâillement disparaît en abduction (manÏuvre de Glorion et Delplace).

* Le stade II associe une atteinte des ligaments coraco-claviculaires soit par rupture, soit par désinsertion:

- à l'instabilité en touche de piano va s'ajouter un déplacement postérieur de la clavicule, se traduisant en clinique par un tiroir antéro-postérieur.

- radiologiquement, par une subluxation postérieure de la clavicule sur le profil axillaire.

* Le stade III correspond à la lésion de la sangle delto-trapézienne:

- cliniquement, il se traduit par une aggravation nette de l'instabilité (surtout en touche de piano). La clavicule peut s'engager à travers la sangle pour saillir sous la peau de la fosse sus-épineuse.

- sur le plan radiologique, les lésions sont une luxation de la clavicule évidente sur la face et le profil.

Classification de Allman

Nous adopterons la classification de Allman, qui est plus largement utilisée et plus simple.

* Stade I: c'est une lésion partielle de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire: sur le plan clinique, il s'agit d'une entorse bénigne sans aucune instabilité.

* Stade II: c'est une rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire:

- sur le plan clinique c'est une subluxation.

- il existe une petite mobilité de haut en bas en touche de piano, mais pas de mobilité d'avant en arrière (tiroir).

* Stade III: c'est une rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires:

- sur le plan clinique c'est une luxation, la clavicule est mobilisable de haut en bas (touche de piano) et d'avant en arrière (tiroir).

- parfois, la clavicule a perforé la chape musculo-aponévrotique, réalisant, pour certains auteurs, un stade IV.

DIAGNOSTIC :

Examen clinique :

* L'examen est comparatif sur un sujet torse nu:

- il existe une douleur élective au niveau de l'articulation acromio-claviculaire qui est souvent le siège d'une tuméfaction.

- la mobilité de l'épaule est limitée en raison des douleurs. L'abduction au-delà de l'horizontale est particulièrement pénible car elle met en jeu l'omoplate et donc l'acromio-claviculaire.

* On doit rechercher deux témoins spécifiques de l'atteinte acromio-claviculaire:

- la mobilité en "touche de piano" de l'extrémité externe de la clavicule.

- le tiroir antéro-postérieur de la clavicule: une main fixe l'acromion et l'autre imprime des mouvements antéro-postérieurs à la clavicule, en la saisissant au niveau moyen.

- en cas de doute, l'examen du côté sain permettra la comparaison.

* Dans les luxations, la saillie de la clavicule est patente et la mobilité franche.

* Lorsque la chape trapézo-deltoïdienne est rompue, on peut observer soit un déplacement majeur correspondant à des lésions étendues, soit un déplacement non réductible correspondant à une perforation de la chape par la clavicule avec impossibilité de retour en place.

* L'examen clinique s'assurera de l'absence de lésions associées locales ou générales.

Examen radiologique :

* L'examen radiologique permet:

- d'éliminer les lésions osseuses associées.

- de distinguer les lésions de l'articulation acromio-claviculaire de la fracture du quart externe de la clavicule. A vrai dire, ces deux lésions posent des problèmes thérapeutiques voisins.

- de visualiser les déplacements.

* Deux clichés sont indispensables:

- le cliché de face stricte de l'acromio-claviculaire, qui doit bien montrer l'interligne articulaire. Ce cliché doit être fait bras pendant le long du corps pour bien mettre en évidence l'éventuelle ascension de la clavicule.

- le cliché de profil axillaire permettant d'apprécier le déplacement vers l'arrière de la clavicule.

* Certains auteurs préconisent un cliché de face avec port de charge d'environ 10kg afin d'accentuer le décalage de la clavicule et de différencier les stades II des stades III. Pour donner des informations valables, ce cliché dynamique doit se faire avec deux précautions:

- mise en charge des deux membres supérieurs.

- relâchement musculaire complet lors du cliché. En effet, si le patient supporte les charges comme on porte deux valises il aura tendance à soulever les épaules et la déformation sera masquée. Cette cause d'erreur peut être évitée en appliquant les charges directement sur les poignets par utilisation de bracelets.

ÉVOLUTION :

Le traitement des stades I et II est essentiellement conservateur.

La controverse thérapeutique concerne les luxations acromio-claviculaires. Il y a, schématiquement, les tenants du traitement non sanglant et les partisans de la réparation chirurgicale.

Absence de réfection ligamentaire

En l'absence de réfection ligamentaire, deux types de séquelles peuvent s'observer:

* séquelle esthétique par saillie de la clavicule.

* séquelles fonctionnelles:

- douleur acromio-claviculaire.

- fatigabilité lors du travail en élévation et du port de charges.

- limitation dans les mouvements du lancer de poids chez les sportifs.

L'appréciation de la fréquence et de la gravité des séquelles fonctionnelles est très variable selon les auteurs mais tous reconnaissent:

- qu'il existe des stades III parfaitement tolérés.

- qu'il n'y a pas de corrélation entre l'importance de la déformation et la tolérance fonctionnelle.

- qu'il y a très peu de sujets se plaignant de séquelles fonctionnelles.

Avec réfection ligamentaire

La réparation chirurgicale, en dehors des complications classiques de toute chirurgie, expose:

- à des problèmes esthétiques: vilaine cicatrice.

- à des problèmes de matériel: les broches peuvent migrer, s'infecter ou se rompre.

Seule la chirurgie permet, dans les stades III, une stabilisation de l'articulation.

METHODES THERAPEUTIQUES :

Intégrité des ligaments coraco-claviculaires :

Lorsque les ligaments coraco-claviculaires ne sont pas rompus (stades I et II), tous les auteurs sont d'accord pour le traitement non sanglant.

Il consiste à calmer les douleurs et à immobiliser le membre supérieur de

10 jours à 3 semaines selon le contexte.

- Certains tentent d'abaisser la clavicule avec un "élastoplast", d'autres utilisent des appareillages destinés à immobiliser le membre et à abaisser la clavicule.

- Dans la grande majorité des cas, et "malgré" le traitement, les suites sont favorables.

Ligaments coraco-claviculaires rompus :

Lorsque les ligaments coraco-claviculaires sont rompus, le traitement est controversé.

Traitement non sanglant

Les partisans du traitement non sanglant utilisent des appareils dont il existe de nombreuses variantes.

- Le but est de surélever le bras et donc l'acromion, et d'abaisser la clavicule. Le maintien de la réduction pendant plusieurs semaines est délicat.

- Le patient doit parfaitement coopérer à son traitement. Il doit être revu deux fois par semaine afin que la réduction soit contrôlée et que le dispositif soit remis sous tension.

- Cette méthode, peut-être parce qu'elle est mal appliquée, aboutit souvent à un échec anatomique (déformation disgracieuse). Cependant, les tenants de ce traitement font remarquer avec raison que les séquelles douloureuses et fonctionnelles sont rares.

- L'intégrité de la chape trapézo-deltoïdienne est probablement la clé de ces tolérances paradoxales et ce ne serait qu'en cas de perforation de cette sangle musculo-aponévrotique que la luxation ferait souffrir à distance.

Traitement sanglant

Les partisans du traitement sanglant recherchent une réduction et une stabilisation solides et durables garantissant théoriquement un bon résultat final. Il existe de nombreuses techniques de réparation.

- Les ligaments coraco-claviculaires sont souvent dilacérés et leur réparation illusoire. On peut les remplacer en utilisant le ligament acromio-coracoïdien qui est détaché de l'acromion ou en utilisant un ligament prothétique.

- Le vissage direct claviculo-coracoïdien est peu défendable sur le plan physiologique.

- Dewar et Barrington ont proposé, en 1965, de transférer la pointe de la coracoïde (ou est inséré le coraco-biceps) sur la clavicule. Cette intervention, réalisant une réduction dynamique du déplacement claviculaire, était proposée pour les luxations anciennes. Son relatif succès l'a fait étendre aux luxations fra”ches.

- La plupart des procédés de réparation nécessitent une immobilisation stricte de l'articulation acromio-claviculaire qui est réalisée soit par embrochage, soit par vissage (à titre temporaire).

- La résection isolée de l'extrémité externe de la clavicule n'est envisagée que dans le traitement des séquelles douloureuses (arthrose acromio-claviculaire).

- L'abord chirurgical permet dans tous les cas de rechercher une perforation de la chape musculaire et de la réparer.

La luxation acromio-claviculaire est liée à la rupture des ligaments acromio-claviculaires et coraco-claviculaires et représente le stade le plus grave des disjonctions acromio-claviculaires.

Diagnostic :

Clinique :

Interrogatoire

On retrouve, le plus souvent, la notion de chute sur l'épaule, suivie d'une douleur à la partie supérieure de l'épaule. L'importance fonctionnelle est partielle.

Inspection

L'inspection se fait de manière comparative sur un sujet torse nu, debout ou assis. Elle peut noter:

- une tuméfaction au niveau de l'acromio-claviculaire.

- une saillie franche de l'extrémité externe de la clavicule.

- les mouvements actifs du bras sont possibles mais limités par la douleur.

Palpation

La palpation recherche de manière comparative deux signes majeurs:

* la touche de piano:

- c'est l'abaissement (par la pression du doigt de l'examinateur) de la saillie de l'extrémité externe de la clavicule.

- c'est l'existence d'une mobilité anormale, de haut en bas, de la partie externe de la clavicule.

* le tiroir claviculaire: c'est l'existence d'une mobilité anormale antéro-postérieure de l'extrémité externe de la clavicule.

La palpation apprécie l'amplitude de ces mouvements anormaux et leur réductibilité.

La mobilité passive de la gléno-humérale est normale.

Examen clinique

On s'assure lors de l'examen clinique de l'absence de complications ou de lésions associées, locales ou générales.

Radiologie :

* La radiologie comprend au moins deux clichés:

- une incidence de face de l'acromio-claviculaire, le cliché devant se faire debout ou assis, le bras pendant le long du corps, afin de ne pas masquer une ascension de la clavicule.

- une incidence de profil axillaire afin de rechercher un déplacement postérieur de la clavicule.

* Un cliché dynamique peut être réalisé: c'est une incidence acromio-claviculaire de face sur un sujet debout, les deux membres supérieurs pendant et portant une charge d'un poids de 5 à 10 kg.

* La radiologie permet:

- de visualiser les déplacements de la clavicule.

- de mesurer l'écart inter-acromio-claviculaire.

- de faire le diagnostic différentiel avec une fracture du quart externe de la clavicule.

- d'écarter une fracture associée de la ceinture scapulaire.

Bilan :

La lésion acromio-claviculaire peut être classée en trois stades.

* Stade I:

- il existe une douleur, mais aucune mobilité anormale au niveau de l'articulation acromio-claviculaire.

- le bilan radiologique est normal.

- c'est une entorse bénigne correspondant à une lésion partielle des ligaments acromio-claviculaires.

* Stade II:

- la douleur est plus importante et il existe une tuméfaction locale.

- il existe une mobilité en touche de piano mais pas de tiroir.

- l'examen radiologique met en évidence une subluxation claviculaire sur les clichés de face sans recul de la clavicule sur le cliché axillaire.

- c'est une rupture des ligaments acromio-claviculaires.

* Stade III:

- la saillie sous la peau de la partie externe de la clavicule est manifeste. Il existe une touche de piano et un tiroir.

- les radiographies mettent en évidence une dislocation acromio-claviculaire, de face comme de profil.

- c'est la luxation acromio-claviculaire. Elle correspond à la rupture des ligaments acromio-claviculaires, mais surtout des ligaments coraco-claviculaires.

- il peut exister, de plus, mais non systématiquement, une perforation de la sangle trapézo-deltoïdienne. Pour certains auteurs, c'est un stade IV.

Évolution :

Dans les stades I et II l'évolution est, en général, très satisfaisante.

Dans les luxations, en l'absence de réparation chirurgicale, il persiste une laxité et une saillie de la clavicule qui peut être source de préjudice esthétique. Sur le plan fonctionnel on peut voir:

* tantôt une bonne tolérance fonctionnelle.

* tantôt des séquelles:

- douleurs.

- arthroses acromio-claviculaires.

- diminution de force en élévation.

Traitement :

Stades I et II :

Le traitement est non sanglant. Les séquelles sont rares.

Le traitement comprend:

* la prescription d'antalgiques.

* l'immobilisation de 10 jours ou de 3 semaines:

- soit en simple écharpe.

- soit en Dujarier.

* une rééducation dès la levée de l'immobilisation.

* la reprise du sport à 1 mois ou 45 jours.

Stade III :

Traitement non sanglant

Le traitement non sanglant comprend:

- une immobilisation de 45 jours du membre supérieur avec abaissement de la clavicule.

- une rééducation ensuite.

Traitement sanglant

Le traitement sanglant comprend un temps coraco-claviculaire, un temps acromio-claviculaire, une réparation de la chape musculo-aponévrotique.

* Au niveau coraco-claviculaire le geste peut être:

- soit la réfection d'un lien passif: réparation ou réinsertion des ligaments coraco-claviculaires. remplacement des ligaments par le ligament acromio-coracoïdien ou par un ligament prothétique.

- soit la réalisation d'un maintien actif: transfert de la pointe de la coracoïde et de ses muscles sur la clavicule (Dewar-Barrington).

* Au niveau acromio-claviculaire le geste est:

- le plus souvent, une immobilisation temporaire de l'acromio-claviculaire à l'aide de broches ou de vis.

- parfois une résection de l'extrémité externe de la clavicule.

* Enfin, le cas échéant, réfection de la chape trapézo-deltoïdienne.

Le traitement sanglant est préféré:

- pour les sportifs.

- pour les travailleurs de force.

- pour les séquelles.

La méthode chirurgicale est fonction des écoles.

Dans tous les cas, l'intervention sera suivie d'une immobilisation, puis d'une rééducation.

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