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Appareil locomoteur
Lombalgie
Cours de l'appareil locomoteur
 
Les lombalgies représentent le motif de consultation le plus fréquent en rhumatologie. L'essentiel sera de ne pas considérer cette symptomatologie comme banale au risque de méconnaître une affection plus sévère.
 

On distingue:

- les lombalgies communes, les plus fréquentes, qui sont liées à des phénomènes de dégénérescence disco-vertébrale.

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- les lombalgies symptomatiques, révélatrices d'une affection rachidienne ou extra-rachidienne et de nature extrêmement variée.

Elles peuvent être:

- aigues, c'est-à-dire d'installation brutale.

- chroniques et alors d'installation plus insidieuse et de durée plus prolongée.

RAPPEL ANATOMIQUE :

* Les cinq vertèbres lombaires (L1-L5) sont les vertèbres les plus volumineuses du rachis. Elles sont plus étendues dans le sens latéral que dans le sens antéro-postérieur.

- Les pédicules sont courts et massifs et naissent de la partie postéro-latérale supérieure de la vertèbre.

- Les lames sont également courtes et se réunissent en arrière pour former le canal rachidien.

- Les apophyses articulaires naissent à la jonction des pédicules et des lames vers le haut et vers le bas et permettent l'articulation avec les vertèbres sus-jacentes et sous-jacentes. Cette articulation permet essentiellement des mouvements de flexion-extension plus que des mouvements de rotation.

- Les apophyses transverses naissent à partir du pédicule et s'étendent latéralement.

* Entre les vertèbres se trouvent les disques intervertébraux, fibro-cartilages hyalins qui permettent une certaine souplesse et une élasticité. Ils sont plus larges qu'au rachis dorsal. Avec l'âge, ils subissent une dégénérescence par diminution de l'hydratation du nucleus pulposus. Les constituants du disque intervertébral auraient des terminaisons nerveuses nociceptives, potentiellement source de douleurs. Cependant, le ligament vertébral commun postérieur et l'annulus fibrosus sont les deux tissus principalement responsables de la douleur d'origine discale.

ORIENTATION DIAGNOSTIQUE :

L'orientation diagnostique reposera sur un examen clinique précis.

Interrogatoire :

* L'interrogatoire comprend six points clés:

- les antécédents lombalgiques.

- la date et le mode de début des douleurs (brutal ou plus insidieux).

- le mode d'évolution des douleurs.

- le siège et l'irradiation de la douleur (existence ou non d'une radiculalgie, douleurs à la toux, aux éternuements, à la défécation, qui évoquent une origine discale).

- le rythme de la douleur (horaire inflammatoire: douleur la plus forte dans la deuxième partie de nuit ou le matin. horaire mécanique: douleur alors aggravée par les mouvements et maximale en fin de journée).

- l'influence des sollicitations mécaniques (mouvements).

* Il recherchera également l'existence d'antécédents de traumatisme rachidien, l'âge, les activités professionnelles et sportives du patient, les antécédents médicaux et chirurgicaux, l'existence de signes généraux (anorexie, amaigrissement, asthénie) et d'autres signes fonctionnels.

Examen physique :

* L'examen comprend également six temps:

- la recherche d'un trouble de la statique rachidienne. dans le plan sagittal: hyperlordose lombaire ou cyphose lombaire. dans le plan frontal: scoliose ou attitude scoliotique (après avoir éliminé une inégalité de longueur des membres inférieurs).

- l'étude de la mobilité du rachis.

- la recherche de contractures musculaires paravertébrales et de points douloureux à la palpation.

- la recherche de signes neurologiques (en particulier déficitaires), la recherche de cellulomyalgies.

- l'étude des mobilités articulaires coxo-fémorales et d'une éventuelle souffrance sacro-iliaque.

- l'examen général.

* L'étude de la mobilité du rachis explore les quatre principaux secteurs de mobilité du rachis lombaire:

- la mobilité en flexion: malade debout, membres inférieurs en extension, en lui demandant de se pencher en avant jusqu'à toucher le sol avec ses doigts (distance mains-sol). malade debout, membres inférieurs en extension, en repérant la dernière épineuse lombaire sur laquelle on trace un premier trait horizontal, en mesurant 10cm verticalement au-dessus de celui-ci et en traçant un second trait. Le malade se penche alors en avant et on mesure à nouveau la distance entre les deux traits. on parle de raideur pour une mobilité inférieure à 10+3cm (test de Schšber):

- la mobilité en extension qui a une certaine valeur sémiologique puisqu'elle explore en particulier les articulaires postérieures.

- la mobilité en inclinaisons latérales.

- la mobilité en rotation qui s'explore en position assise.

* La topographie des points douloureux devra être très soigneusement notée (épineuses, espaces interépineux, zones paravertébrales). les contractures peuvent avoir une valeur localisatrice.

A l'issue de l'examen clinique :

A l'issue de cet examen clinique, les radiographies standard (cliché du rachis lombaire de profil et cliché de De Sèze [dorso-lombo-pelvi-fémoral]) et parfois une vitesse de sédimentation globulaire (VS) permettent d'orienter le contexte nosologique.

On sépare classiquement les lombalgies mécaniques des lombalgies inflammatoires, ces dernières recouvrant habituellement les affections les plus sévères pour lesquelles il faudra adapter un traitement spécifique.

Cependant, cette distinction ne nous permet pas d'obtenir des groupes distincts. Il existe des recoupements entre les lombalgies de caractère mécanique et les lombalgies de caractère inflammatoire qui peuvent constituer de nombreux pièges diagnostiques.

Lombalgies symptomatiques :

Nous avons vu que les lombalgies symptomatiques sont par définition opposées aux lombalgies communes.

Elles sont accompagnées le plus souvent de douleurs de rythme inflammatoire, donc réveillant le patient pendant la deuxième partie de la nuit, maximales la nuit ou le matin au réveil et s'améliorant au cours de la journée.

Les lombalgies peuvent avoir dans certains cas un rythme mécanique en particulier dans les lombalgies symptomatiques par déminéralisation osseuse.

En fonction des résultats de l'examen clinique, on se trouve face à deux situations.

ABSENCE DE SYNDROME RACHIDIEN CLINIQUE :

S'il n'existe pas de syndrome rachidien clinique (pas de douleur à la palpation ou à la mobilisation, pas de raideur lombaire), on s'oriente plutôt vers des lombalgies d'origine extra-rachidienne. Elles ne sont pas fréquentes. La présence de signes généraux ou de signes cliniques spécifiques permet d'orienter le diagnostic.

On éliminera ainsi les diagnostics différentiels des lombalgies:

- fissuration d'anévrisme de l'aorte abdominale.

- dissection aortique.

- tumeurs rénales ou pelviennes.

- pyélonéphrite.

- pancréatite.

- hématome du psoas.

- adénopathies malignes (lymphome hodgkinien ou non hodgkinien) ou infectieuses prévertébrales.

- fibrose rétropéritonéale.

On orientera ainsi la prescription des examens complémentaires. En cas de normalité des touchers pelviens, de la palpation abdomino-pelvienne et de l'auscultation, c'est souvent le scanner abdomino-pelvien qui permet de poser le diagnostic positif.

PRESENCE D'UN SYNDROME RACHIDIEN CLINIQUE :

S'il existe un syndrome rachidien clinique, on doit alors éliminer deux types d'affection dont le retard diagnostique peut être extrêmement grave en termes de pronostic fonctionnel, voire vital.

Les infections :

Les infections surviennent habituellement sur un terrain de prédilection (opération ou accouchement récents, patients diabétiques, transplantés ou immunodéprimés).

* Il s'agit le plus souvent:

- d'une spondylodiscite.

- d'une spondylite.

- d'une épidurite infectieuse.

* L'installation de la lombalgie est souvent brutale, la raideur est intense, la fièvre bien qu'inconstante est très fréquente.

* Les examens biologiques montrent une hyperleucocytose avec polynucléose, une élévation de la VS ou de la protéine C réactive (CRP).

* Les radiographies peuvent être normales ou montrer à un stade plus tardif des érosions des plateaux vertébraux et un pincement discal.

* La scintigraphie osseuse avec clichés précoces (pyrophosphate de technétium) peut montrer une hyperfixation qui précède en règle le pincement discal.

* L'IRM est l'examen de choix. Elle peut mettre en évidence:

- un hyposignal du disque et des plateaux adjacents en séquence T1 se rehaussant après injection de gadolinium et un hypersignal discal en séquence T2.

- éventuellement, des abcès des parties molles en avant ou en arrière du disque.

* Le germe le plus souvent en cause identifié après ponction-biopsie disco-vertébrale est le staphylocoque doré. Cependant, la tuberculose et la brucellose ne doivent pas être oubliées.

Lombalgies en fonction de l'âge :

D'autres étiologies seront évoquées en fonction de l'âge.

Sujet de plus de 50 ans

La métastase vertébrale ou le myélome doivent être évoqués quand il s'agit d'un sujet âgé (de plus de 50 ans).

- Le diagnostic est le plus souvent radiologique (lésion ostéolytique habituellement, lésions ostéocondensantes en cas de cancer prostatique ou parfois mammaire) et est confirmé au mieux par le scanner ou l'IRM lombaire qui apprécient essentiellement les rapports de la lésion avec le canal rachidien.

- La VS est habituellement élevée. une hypercalcémie sera systématiquement recherchée.

Sujet de moins de 50 ans

Les lombalgies inflammatoires du sujet plus jeune devront faire évoquer surtout trois étiologies:

* une spondylarthropathie, évoquée devant des fessalgies à bascule sensibles aux AINS chez un homme jeune avec une importante raideur rachidienne souvent plus étendue au rachis dorsal voire cervical et, enfin, des antécédents extra-articulaires (talalgies, uvéite et conjonctivite, urétrite, psoriasis, diarrhée en rapport avec une entéro-colopathie) sur un terrain HLA B27 dans un nombre important de cas.

* un neurinome devant d'intenses douleurs nocturnes, une grande raideur rachidienne et l'absence de signe radiologique. Le diagnostic de la lésion intracanalaire est posé à l'IRM.

* d'autres tumeurs du sujet jeune, plus rares (ostéome ostéoïde, ostéoblastome ou lymphome).

* un hématorachis spontané.

* une maladie de Lyme peut se révéler par une lombalgie inflammatoire avec une imagerie normale:

- l'examen du liquide céphalo-rachidien (LCR) après ponction lombaire montre une réaction méningée lymphocytaire et une sérologie de la maladie de Lyme positive à IgM et IgG dans le sérum et le LCR.

- les signes extra-neurologiques (morsure de tique, érythème chronique, Larva migrans) doivent être recherchés par un interrogatoire bien mené.

Lombalgies d'aspect mécanique :

Enfin certaines lombalgies symptomatiques prendront un caractère plutôt mécanique:

* les lombalgies d'origine ostéoporotique qui surviennent chez les sujets âgés, plutôt de sexe féminin et évoluent sous la forme d'épisodes aigus de survenue brutale, parfois à l'occasion d'un facteur déclenchant même minime:

- correspondent à des tassements vertébraux.

- on constate une diminution progressive de la taille de ces patientes.

- le diagnostic repose sur les radiographies lombaires (à compléter par des radiographies du rachis dorsal pour apprécier le nombre de tassements vertébraux). Cette étiologie est la plus fréquente chez le sujet âgé.

* les lombalgies liées à la maladie osseuse de Paget surviennent également chez le sujet âgé et prennent un caractère chronique. Le diagnostic est radiologique et parfois scintigraphique.

Lombalgies communes :

Les lombalgies communes ont les caractéristiques des lombalgies mécaniques. On ne trouve aucun élément clinique inquiétant.

On peut distinguer les lombalgies aigues, dont le début est brutal et l'intensité souvent importante, et les lombalgies chroniques.

LOMBALGIES AIGUES :

Les lombalgies aigues surviennent le plus souvent sans substratum organique. On distingue le lumbago aigu et les "à-coups" douloureux lombaires.

Lumbago aigu

Le lumbago aigu apparaît brutalement chez un sujet jeune après un effort de soulèvement, un faux mouvement voire un geste anodin de la vie quotidienne. On recherche la sensation d'un blocage rachidien.

- La douleur est vive, impulsive, majorée par le moindre effort et calmée par le repos.

- L'examen clinique constate une attitude antalgique fréquente et une raideur lombaire.

- Les radiographies ne seront réalisées qu'en cas de doute diagnostique.

- La guérison est obtenue en moins de 1 semaine sous traitement médical associant repos, antalgiques et parfois AINS.

"A-coups" douloureux lombaires

Les "à-coups" douloureux lombaires surviennent sur un terrain de fond douloureux chronique et sont caractérisés par des douleurs vives en coups de poignard, clouant le patient sur place et d'évolution courte (de quelques secondes à quelques heures). Le rythme de ces épisodes est souvent irrégulier et les radiographies révèlent des discopathies dégénératives.

LOMBALGIES CHRONIQUES :

Les lombalgies chroniques sont extrêmement fréquentes et posent un véritable problème de santé publique.

Dans plus de la moitié des cas, aucun diagnostic lésionnel précis ne peut être porté.

On distingue les cas cités ci-après.

Syndrome des articulaires postérieures

* Les arguments en faveur du diagnostic de syndrome de l'articulaire postérieure sont:

- l'absence de signes discaux évidents.

- l'aggravation des douleurs en hyperextension.

- l'absence d'impulsivité à la toux.

- l'amélioration par le décubitus.

- et une arthrose interapophysaire postérieure radiologique ou tomodensitométrique.

* Les infiltrations articulaires postérieures souvent radioguidées avec des dérivés cortisoniques permettent souvent d'obtenir de bons résultats.

Syndrome de Maigne

Dans la compression du rameau postérieur de D12 (syndrome de Maigne), il existe un point douloureux paravertébral à la hauteur de D12 et on trouve une douleur provoquée à la crête iliaque et des cellulalgies entre jonction dorso-lombaire et crête iliaque.

Syndrome de Baastrup

Dans l'arthrose interépineuse ou syndrome de Baastrup, les lombalgies sont liées au contact interépineux.

Les radiographies authentifient ce contact et montrent des signes de condensation osseuse.

Spondylolisthésis

*Spondylolisthésis par lyse isthmique: la lyse se fait chez l'enfant vers

12-13 ans et est favorisée par la pratique de certains sports (plongeon, gymnastique, danse). Cette lyse peut n'être symptomatique que plusieurs années après sa constitution, voire rester totalement asymptomatique. Des formes post-traumatiques sont possibles.

* Spondylolisthésis dégénératif: il s'agit du glissement antérieur d'une vertèbre par rapport à la vertèbre sous-jacente sans lyse isthmique. Il survient chez un sujet plus âgé à la faveur d'une arthrose interapophysaire postérieure.

Scolioses sévères et évolutives

Les scolioses sévères et évolutives peuvent être source de lombalgies.

Lombalgies après nucléolyse ou chirurgie

Pour les lombalgies après nucléolyse ou chirurgie, certaines étiologies sont plus contestées. Il s'agit de l'instabilité lombaire, de la sclérose vertébrale idiopathique et de l'hyperostose vertébrale engainante (maladie de Forestier).

Ces diverses composantes anatomiques peuvent s'associer avec les discopathies dégénératives. Elles expliquent le caractère protéiforme des lombalgies chroniques. La douleur d'origine musculo-ligamentaire accompagne souvent les attitudes antalgiques ou les déviations rachidiennes acquises et ne doit pas être oubliée.

Lombalgies fonctionnelles

Le caractère fonctionnel de certaines lombalgies est possible mais reste difficile à affirmer.

Le diagnostic sera orienté par:

- le contexte clinique (douleurs de siège imprécis, variables dans le temps).

- l'existence d'un syndrome anxiodépressif ou le contexte d'un accident du travail.

- le retentissement fonctionnel et psychologique familial.

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