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Appareil locomoteur
Lésions méniscales du genou
Cours de l'appareil locomoteur
 
Les ménisques sont des fibro-cartilages semi-lunaires prismatiques, triangulaires à la coupe.
 

Ménisque interne

Le ménisque interne a classiquement la forme d'un "C".

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- Le ménisque interne présente une volumineuse corne postérieure qui fait office de cale, limitant la rotation externe tibiale en flexion.

- Sa corne antérieure est plus modeste.

- Solidement amarré au plan capsulo-ligamentaire, il fait partie intégrante de celui-ci.

Ménisque externe

Le ménisque externe a classiquement la forme d'un "O", c'est-à-dire qu'il est beaucoup plus fermé que le ménisque interne.

* Le ménisque externe a deux cornes épaisses et larges à peu près symétriques, transformant le dos-d'âne du plateau tibial externe en une cavité glénoïde circulaire épousant bien le condyle externe.

* Relativement indépendant du plan capsulo-ligamentaire externe (hiatus poplité), il est en revanche solidement fixé:

- par sa corne postérieure aux ligaments de Wrisberg et/ou Humphrey, le liant au condyle interne antérieur.

- et par sa corne antérieure au ligament jugal de Winslow l'unissant à la corne antérieure du ménisque interne.

Vascularisation

En ce qui concerne la vascularisation, il faut opposer la vascularisation du bord libre du ménisque non vascularisé et la partie périphérique ou abaxiale (mur méniscal) vascularisée et donc susceptible de cicatriser.

PHYSIOLOGIE :

Rôle dans la cinétique du genou :

Dans les mouvements de flexion-extension du genou, les condyles présentent un mouvement de roulement-glissement.

Les ménisques accompagnent les condyles lors des mouvements du genou.

- Ils avancent lors de l'extension, ils reculent lors de la flexion.

- De même en rotation le ménisque interne avance en rotation externe, le ménisque externe avance en rotation interne et inversement.

- Enfin, soulignons que le ménisque externe est beaucoup plus mobile que le ménisque interne: ses mouvements peuvent atteindre 14mm d'amplitude. Ils sont augmentés en cas de lésion du ménisque externe du fait de la convexité du plateau tibial externe, entraînant des contraintes en cisaillement responsables de phénomènes douloureux et d'épanchement chronique.

Rôle dans la statique du genou :

Les ménisques ont un rôle dans la répartition des contraintes fémoro-tibiales, surtout le ménisque interne du fait des contraintes en varus lors de la marche. Ainsi, en cas de disparition du ménisque interne, il survient un pic d'hyperpression fémoro-tibiale interne, source d'arthrose à long terme.

La méniscectomie totale (ablation de la totalité du ménisque) telle qu'elle était pratiquée il y a 20 ans est constamment et parfois rapidement arthrogène.

En revanche, la méniscectomie partielle, enlevant la portion centrale articulaire et respectant la partie périphérique vasculaire qu'Albert Trillat a appelée le mur méniscal, ne modifie guère la répartition des contraintes, n'entraînant même à long terme qu'un nombre limité de cas d'arthrose.

Physiopathologie :

La lésion typique du ménisque est réalisée par une perte de coalescence entre les fibres longitudinales.

- Il se produit alors une fente qui peut s'agrandir comme la déchirure d'un tissu.

- Schématiquement on peut opposer les lésions du ménisque interne traumatiques aux lésions dégénératives.

- Les lésions du ménisque externe méritent une place spéciale du fait d'anomalies morphologiques spécifiques.

LESIONS TRAUMATIQUES DU MÉNISQUE INTERNE :

Lors des traumatismes du ménisque interne, la fente est nette, franche, verticale.

- Le ménisque était sain.

- La rupture du ménisque est toujours créée par un écrasement de celui-ci entre le condyle et le plateau tibial.

- Cette "surprise" du ménisque est toujours le fait d'un mouvement forcé.

Il est cependant essentiel de distinguer deux situations.

Lésion isolée du ménisque interne

Le mécanisme le plus typique de la lésion du ménisque interne est la flexion forcée, plus rarement une rotation externe forcée.

* Le maintien d'une flexion forcée du genou (accroupissement) pendant un long moment (mineurs, carreleurs, etc.) a tendance, par hyperpression, à chasser le liquide synovial qui lubrifie ménisques et cartilages, diminuant temporairement les qualités mécaniques du glissement. Un relèvement brutal s'accompagne d'un retard à l'avancée de la volumineuse corne postérieure du ménisque interne qui est alors pincée, déchirée.

* La rotation externe entraîne un conflit entre condyle interne et corne postérieure du ménisque interne.

Lésion du ménisque interne compliquant une rupture ancienne du ligament croisé antérieur

* La rupture du ligament croisé antérieur autorisant une translation est d'autant plus importante que le quadriceps se contracte (ce qui est le cas d'un sujet qui fait du sport, court, saute...). C'est alors la volumineuse corne postérieure du ménisque interne qui limite cette translation antérieure.

* Les mouvements anormaux répétés observés en cas de laxité antérieure chronique exposent le ménisque interne à la rupture.

* Celle-ci est en règle très périphérique, il s'agit d'une véritable désinsertion capsulo-méniscale intéressant la totalité de la corne postérieure du ménisque interne.

MENISCOSE :

A partir de 40-50 ans, chez l'adulte mûr, ménisques et cartilages perdent leurs caractéristiques mécaniques.

- Le coefficient de frottement s'élève et les ménisques sont soumis à des forces de cisaillement.

- Les microtraumatismes (parfois un traumatisme minime) amènent une rupture méniscale en règle générale horizontale avec formation d'une ou de plusieurs languettes à la périphérie du ménisque.

Cette méniscose se produit d'autant plus fréquemment qu'il existe une anomalie axiale (genu varum pour le ménisque interne, genu valgum pour le ménisque externe).

Si la méniscose interne est fréquente, la méniscose externe est plus rare.

LESIONS DU MÉNISQUE EXTERNE :

Les lésions du ménisque externe sont moins systématisées.

- Il s'agit souvent d'une fente radiaire de la partie moyenne mais la lésion intéresse parfois la corne antérieure.

- La lésion peut être d'origine traumatique ou dégénérative.

- Surtout il existe de façon non exceptionnelle des anomalies morphologiques. Elles sont spécifiques du ménisque externe.

Ménisque discoïde

Le ménisque forme un disque plus ou moins complet interposé entre le condyle et le plateau tibial.

- Il s'agit d'une anomalie congénitale parfois bilatérale.

- Si par elle-même cette anomalie peut entraîner des troubles, le plus souvent c'est à l'occasion d'un traumatisme plus ou moins important qu'apparaît la fente traumatique et que les symptômes débutent.

Ménisque hypermobile

Morphologiquement normal le ménisque est mal amarré en arrière, le hiatus poplité semble se poursuivre jusqu'à la corne postérieure, permettant parfois même la luxation du ménisque en flexion forcée.

Kyste méniscal

Le kyste méniscal est une lésion spécifique du ménisque externe:

- ce ménisque très mobile, très épais, est soumis à des sollicitations importantes de cisaillement horizontal, surtout dans les mouvements de rotation du genou.

- ces microtraumatismes peuvent créer au sein du ménisque une perte de coalescence des fibres et peu à peu une fente transversale qui a tendance à scinder le ménisque en deux parties.

- les fibres lésées subissent une dégénérescence aboutissant à la formation d'une substance mucoïde qui s'accumule et qui va migrer vers le mur méniscal, l'effondrer en faisant saillie sous la peau au niveau de l'interligne articulaire.

- le kyste peut apparaître sur tous les types de lésion méniscale (discoïde, traumatique, dégénératif), à tout âge, même chez le jeune enfant.

Pour la description clinique, nous prendrons comme types de description "les lésions traumatiques du ménisque interne", qui sont les plus caractéristiques, puis les lésions méniscales sur méniscose et, enfin, les lésions du ménisque externe.

Lésion traumatique du ménisque interne :

DIAGNOSTIC :

Histoire clinique :

Il s'agit d'un jeune (de plus de 15 ans) dont l'histoire débute après un mouvement forcé en se relevant d'une position accroupie prolongée, plus rarement en rotation externe.

Tout est rentré dans l'ordre 1 semaine plus tard, mais après cet intervalle libre va suivre une série de crises articulaires survenant toujours sur le même type de mouvements avec:

- douleurs internes très vives.

- suivies d'hydarthrose.

Entre ces crises, le sujet semble avoir un genou normal.

Signes fonctionnels :

D'autres signes fonctionnels peuvent exister.

Blocage

Le blocage est presque pathognomonique.

* Il s'agit d'un blocage de l'extension (impossibilité pour le sujet d'étendre complètement son genou) alors que, fait capital, la flexion est conservée:

- le blocage peut inaugurer la scène clinique, ou peut faire suite à une période de crises articulaires.

- il peut se réduire spontanément ou peut nécessiter une manoeuvre de réduction (flexion et rotation externe, valgus).

- lorsqu'il persiste, il entraîne une marche avec flexum du genou et boiterie, le patient marchant sur la pointe du pied.

- le flexum est d'autant plus faible que la fente est étendue en avant.

- le diagnostic de lésion isolée peut cependant être plus difficile lorsque le patient présente un blocage méniscal.

- le genou est parfois douloureux, l'examen clinique est difficile, et les tests de laxité peu fiables. L'interrogatoire est capital.

* Le vrai problème est le fait qu'une fois sur deux une lésion en anse de seau, facile à diagnostiquer, est en fait la complication d'une rupture méconnue du ligament croisé antérieur. On y pensera systématiquement, surtout si l'on retrouve dans les antécédents une entorse, des accidents d'instabilité, voire des blocages survenant au cours de sport de rotation ou réception de saut.

Dérobement du genou

Le dérobement du genou, ou instabilité, est dû à l'interposition d'une bandelette méniscale entre fémur et tibia:

- le patient a l'impression que son genou le lâche, cède devant lui.

- ce dérobement peut survenir dans la marche (en ligne droite).

- il doit être distingué des accidents sportifs, avec déboitement survenant au cours de la réception de saut ou course avec changement de direction qui font davantage évoquer une pathologie ligamentaire ou rotulienne.

Impression de  dérangement interne

Signes physiques :

Parmi les signes physiques des lésions méniscales du genou on doit noter les suivants.

Point douloureux méniscal interne

* Sur le genou à 90° de flexion, on palpe d'avant en arrière le ménisque interne en regard de l'interligne articulaire. On cherche à réveiller la douleur, le patient reconnaissant alors "sa douleur", qui est le plus souvent de siège postérieur.

* Cette douleur peut aussi être réveillée par la manoeuvre de G. Apley ou "grinding test", qui est un signe de souffrance méniscale:

- le sujet est à plat ventre, genou fléchi à 90°.

- la rotation externe du pied associée à une compression fémoro-tibiale déclenche une vive douleur que le malade reconnaît bien.

- la rotation interne est indolore.

* En décubitus dorsal, la flexion forcée plus rotation (manoeuvre de Mac Murray) en palpant l'interligne permet parfois de trouver un ressaut, voire la perception d'une languette méniscale sur la joue condylienne.

Flexum

Il faut rechercher l'existence éventuelle d'un flexum. Il est dit passif car non réductible. L'examen est comparatif.

Hydarthrose

L'hydarthrose est un signe de souffrance articulaire, et est absente entre les crises.

Amyotrophie

Une amyotrophie survient si les symptômes évoluent depuis longtemps.

Signes négatifs

Le reste de l'examen est normal, en particulier il n'existe aucun signe:

- de rupture du ligament croisé antérieur (arrêt dur lors de la manoeuvre de Lachman-Trillat, absence de ressaut en rotation interne).

- ni en faveur d'une instabilité rotulienne (pas d'appréhension lors de la manoeuvre de Smillie).

- ni de lésion du ménisque externe.

Examens complémentaires :

Radiographies

Les radiographies à demander:

- de face en appui monopodal.

- de profil à 30° de flexion, quadriceps contracté en appui monopodal.

- en vue axiale à 30° des rotules. éliminant notamment une ostéochondrite disséquante ou une dysplasie fémoro-patellaire. montrent l'absence de lésions osseuses.

Arthrographie opaque

L'arthrographie opaque explore de façon très précise le ménisque interne montrant alors le passage de produit opaque dans la fente méniscale.

Le taux d'efficacité diagnostique varie de 84 à 99% dans l'examen du ménisque interne et de 68 à 93% pour le ménisque externe.

IRM

* Les ménisques sont explorés au mieux en séquence T1 d'IRM. Ils apparaissent avec un signal de basse intensité homogène.

* Il existe quatre types d'images dont seulement une est pathologique et signale une lésion susceptible d'un traitement chirurgical.

* La sensibilité moyenne est de 95,8% pour le ménisque interne et d'environ 90% pour le ménisque externe, la spécificité étant de 90%.

Diagnostic de lésion du ménisque interne :

Le plus souvent, le diagnostic de lésion du ménisque interne est fait sur la seule base de l'histoire clinique et de l'examen physique.

Il faut toujours disposer d'un bilan radiographique standard pour éliminer la présence d'un corps étranger ou dépister une anomalie osseuse.

En cas de doute diagnostique, comme l'indiquent les recommandations de l'ANDEM, il faut faire appel soit à l'arthrographie opaque soit à l'IRM. L'IRM est le moyen d'investigation le moins invasif et le plus efficace.

ÉVOLUTION ET PRINCIPES DU TRAITEMENT :

Évolution spontanée :

Certaines lésions peuvent à la longue guérir de façon spontanée cliniquement au prix d'une évolution inconfortable (languette qui se rattache complètement, anse de seau qui s'étend en avant).

La gêne fonctionnelle est en général telle qu'un geste chirurgical s'impose.

Conduite à tenir :

Que faire devant une lésion traumatique du ménisque interne? Il faut d'abord la remettre dans son contexte.

Lésion isolée du ménisque interne

S'il s'agit d'une lésion isolée du ménisque interne:

- l'indication de méniscectomie interne sous arthroscopie doit être la règle d'autant que l'histoire clinique est caractéristique, que celle-ci s'accompagne d'un blocage ou d'une hydarthrose chronique.

- lorsqu'il existe un flexum passif, l'arthroscopie devient même urgente.

- après méniscectomie interne isolée, les résultats sont excellents dans 95% des cas avec reprise complète du sport après une quinzaine de jours.

- la méniscectomie s'accompagne sur le plan radiologique d'un remodelé

articulaire non évolutif. L'arthrose est rare et survient très tardivement (après

30 ans).

Complication d'une lésion du ligament croisé antérieur

S'il s'agit de la complication d'une lésion du ligament croisé antérieur:

- la lésion méniscale est au second plan.

- c'est ici que la suture méniscale associée à la greffe du ligament croisé antérieur a les meilleures indications.

- chez le sujet de plus de 40 ans, la motivation sportive étant moins forte, les risques d'arthrose moins inquiétants, la méniscectomie isolée garde encore des indications.

Méniscectomie et sutures méniscales

* A l'heure actuelle, la méniscectomie n'est plus faite par arthrotomie mais sous arthroscopie. Cette technique permet l'ablation la plus économique des lésions et surtout a des suites particulièrement simples, hospitalisation de 1 jour, reprise des activités professionnelles à partir du 7ème jour, des activités sportives dès le 15ème jour.

* Les sutures méniscales sont réalisées depuis une dizaine d'années à ciel ouvert ou sous arthroscopie.

- Elles sont possibles lorsque la lésion intéresse la partie périphérique vasculaire du ménisque.

- Excepté dans de très rares désinsertions du ménisque interne chez le sujet jeune, leur intérêt est très limité dans les lésions isolées du ménisque interne.

- Dans ce dernier cas, à l'avantage encore bien théorique sur le long terme il faut opposer la lourdeur des suites opératoires: immobilisation puis rééducation pendant 2 mois.

Lésions méniscales internes sur méniscose :

Histoire clinique et signes fonctionnels :

Il s'agit d'un adulte plus âgé (40-50 ans) présentant un genu varum souvent marqué. Le tableau est assez voisin si ce n'est que le début est moins brutal. Il peut exister un traumatisme révélateur, notamment en rotation externe forcée.

* Les douleurs internes sont souvent au premier plan, avec des signes pseudo-inflammatoires (douleurs nocturnes) liés en fait aux mouvements de rotation externe dans le lit.

* L'hydarthrose est la règle, parfois associée à un kyste poplité qui peut même dominer la scène clinique.

* Le dérobement, ou instabilité, du genou est très fréquent car les lésions sont le plus souvent à type de languettes postérieures, de même que l'impression de dérangement interne.

Le blocage véritable est rare.

Les signes physiques :

L'examen clinique recherche les signes physiques comme:

- un genu varum.

- un point douloureux méniscal interne très net avec douleur réveillée, souvent postéro-interne.

- le flexum plus rare (souvent antalgique réductible et non mécanique par anse de seau).

- l'hydarthrose fréquente.

- parfois kyste poplité, qui est un signe d'épanchement articulaire.

- parfois amyotrophie.

Examen radiologique :

* Le bilan comporte des clichés standards:

- face en appui monopodal.

- profil à 30°, quadriceps contracté en appui monopodal.

- vue axiale à 30°, recherche un pincement fémoro-tibial interne.

* Un cliché intéressant est le cliché en schuss ou cliché de face en appui monopodal à 45° de flexion.

- Il permet de dépister une arthrose fémoro-tibiale interne débutante.

- Au stade de méniscose stricte, il n'y a pas de pincement fémoro-tibial, pas d'arthrose fémoro-tibiale interne.

Évolution :

Il s'agit bien d'un stade de préarthrose.

L'évolution vers l'arthrose est longue: 10 ans, l'évolution vers l'arthrose invalidante nécessitant une intervention pour arthrose (type ostéotomie sur prothèse) plus longue encore: de 15 à 20 ans.

Traitement de la crise douloureuse :

* Le traitement de la crise douloureuse associe: glace, antalgiques, anti-inflammatoires, voire infiltrations intra-articulaires dans le mur méniscal selon les habitudes, sans dépasser 3 infiltrations à 1 mois d'intervalle.

* Ce traitement symptomatique permet de passer le cap des crises articulaires. Cependant, celles-ci peuvent se répéter à plusieurs reprises avant de guérir cliniquement. Aussi, si la gêne fonctionnelle est importante, si elle résiste au traitement médical, il est logique de réaliser une arthroscopie:

- celle-ci permet un bilan articulaire et un "lavage" articulaire (bien sûr, une ponction isolée n'a pas d'intérêt thérapeutique).

- cette méniscectomie apporte une amélioration rapide de la symptomatologie, cependant elle ne permet pas d'enrayer l'évolution à long terme vers l'arthrose, aussi des conseils d'hygiène de vie sont prescrits.

Traitement de fond :

Ce traitement de fond comporte:

- un amaigrissement en cas de surcharge pondérale.

- l'éviction des sports de contact, des sports sollicitant le genou en rotation (tennis, brasse...) ou avec impact au sol (marathon...).

- un certain niveau d'activité est cependant conseillé: vélo et natation (crawl, dos crawlé) permettent des mouvements de rodage articulaire. La marche reste conseillée.

Lésions du ménisque externe :

Histoire clinique et signes fonctionnels :

Les lésions du ménisque externe peuvent se voir à tout âge, même chez l'enfant, étant donné l'existence de ménisques discoïdes congénitaux. Très souvent on ne retient pas d'accident initial précis (30%).

* Les douleurs siègent sur le côté externe du genou, parfois projetées en postéro-externe vers la tête du péroné, parfois projetées sur l'interligne articulaire interne. Il s'agit fréquemment de douleurs apparaissant à la fin, voire après l'effort.

* L'hydarthrose est très fréquente, se révélant parfois par la présence d'un kyste poplité. L'hydarthrose, comme la douleur, apparaît à la fin, voire après l'effort.

* Le ressaut, audible et visible: c'est un véritable claquement. Il est tout à fait caractéristique des lésions chez l'enfant ou il résume souvent la symptomatologie.

* Le dérobement ou instabilité, blocages, impression de dérangement interne sont plus fréquents que pour le ménisque interne. Le blocage chronique est très rare.

Signes physiques :

On examine symétriquement les ménisques interne et externe et on recherche les signes physiques suivants.

* Un point douloureux méniscal externe, genou à 90° de flexion. On peut réveiller la douleur en palpant l'interligne articulaire externe:

- la manoeuvre de Cabot, en amenant le talon sur l'autre genou et en réalisant un varus forcé, réveille la douleur.

- de même le "grinding test" est positif en rotation externe si la lésion concerne la corne antérieure du ménisque externe, ou en rotation interne si la lésion concerne la corne postérieure.

* Une hydarthrose (ou un kyste poplité).

* On recherche avec attention l'existence d'un kyste méniscal:

- la saillie est parfois nette, l'objet de la consultation, avec une tuméfaction de la grosseur d'une noix sur l'interligne.

- cette tuméfaction disparaît en flexion forcée, diminue en extension complète et est maximale en demi-flexion.

- souvent c'est l'examen qui montre un petit kyste, ignoré du patient, tuméfaction discrète, par rapport au côté opposé, vue à jour frisant et siège d'une douleur élective à la palpation.

* Le ressaut peut être retrouvé.

* La mobilité articulaire est le plus souvent normale, ainsi que le reste de l'examen.

Examens complémentaires :

* Le bilan radiographique (appui monopodal de face, appui monopodal de profil à 30° de flexion, quadriceps contracté, et vue axiale à 30° des rotules) est normal. Tout au plus peut-on noter un élargissement inconstant de l'interligne externe en cas de ménisque discoïde.

Très fréquemment la symptomatologie est assez nette surtout s'il existe un kyste ou un ressaut pour permettre de faire le diagnostic.

* En cas de doute, l'arthrographie est possible mais il faut savoir qu'elle est difficile à interpréter du fait du hiatus poplité et de la morphologie très variable du ménisque externe. Les faux négatifs ne sont pas rares (30%).

- L'IRM prend ici une place très importante, car elle permet dans 85 à 90% des cas de faire le diagnostic (voir “Ménisque interne”).

- L'arthroscopie permet de visualiser l'ensemble du ménisque externe, mais il peut exister des faux négatifs.

Evolution et principes du traitement :

* Devant une lésion isolée du ménisque externe l'attitude thérapeutique est un peu différente.

- D'abord parce que, contrairement au ménisque interne, l'arthroscopie garde un rôle diagnostique plus fréquent et non seulement thérapeutique.

- Ensuite parce que le résultat fonctionnel de la méniscectomie externe est un peu moins brillant. Dans 15% des cas, la méniscectomie externe est suivie en effet de lésions chondrales du condyle externe, facteur de douleurs et d'hydarthrose.

- Il ne faudra donc poser l'indication que devant une gêne fonctionnelle importante et durable.

* Les désinsertions postérieures du ménisque externe qui obligeraient à une méniscectomie totale peuvent être suturées.

- Les ménisques discoïdes seront dans la mesure du possible traités par une méniscectomie économique.

- Le kyste du ménisque externe doit être traité lui aussi par une méniscectomie, un geste direct sur le kyste est parfois indispensable en cas de kyste volumineux.

* Remarque: il existe aussi des méniscoses externes dont le tableau est sensiblement symétrique de ce que l'on observe pour méniscose interne, à ceci près qu'il s'agit souvent de femmes présentant un genu valgum.

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