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Appareil locomoteur
Fractures de la clavicule
Cours de l'appareil locomoteur
 
La clavicule est solidement attachée à l'omoplate par : L'articulation acromio-claviculaire, et les ligaments acromio-claviculaires, thoraco-claviculaires, costo-aclaviculaire et stérno-claviculaire. La clavicule est 1 véritable arc bouton protégent les organes nôbles sous jacents'poumon et vaisseaux). Le trumatisme causal : chute sur le moignon de l'epaule ou sur un bras tendu.
 

Forme typique: fracture du tiers moyen chez l'adulte

EXAMEN CLINIQUE :

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Interrogatoire

L'interrogatoire précise:

* les circonstances et l'heure du traumatisme.

* le mécanisme:

- indirect le plus souvent: chute sur le moignon de l'épaule ou sur le bras en abduction.

- direct plus rarement par choc sur la clavicule.

* les conséquences immédiates:

- douleur au niveau du foyer de fracture.

- impotence fonctionnelle du membre supérieur.

Examen

* L'inspection du blessé, torse nu, permet le diagnostic:

- le blessé est dans l'attitude classique des traumatisés du membre supérieur: la main saine soutient l'avant-bras opposé fléchi.

- le moignon de l'épaule traumatisée est abaissé.

- il existe une déformation apparente ou un gonflement localisé au milieu de la clavicule.

- on peut noter un raccourcissement de la distance acromio-sternale.

* La palpation douce perçoit sous la peau la saillie douloureuse du fragment interne.

* La mobilisation passive de l'épaule est possible.

Bilan initial

Bilan initial systématique:

* locorégional: il élimine les complications immédiates rares dans cette forme:

- cutanée (inspection).

- vasculaire (prise du pouls radial).

- nerveuse (sensibilité et mobilité du coude, du poignet et de la main).

- pleuro-pulmonaire (emphysème sous-cutané: exceptionnel!).

* général, il précise:

- l'age.

- les antécédents pathologiques.

- l'état général à la recherche d'un traumatisme associé, lors de la chute.

EXAMEN RADIOLOGIQUE :

Un cliché épaule de face, centré sur la clavicule, suffit le plus souvent au diagnostic.

* Un cliché dit "en défilé", réalisé sur un blessé en décubitus dorsal, peut être utile dans les formes non déplacées.

* La radiographie précise:

- le siège et la direction du trait de fracture.

- l'existence éventuelle d'un 3ème fragment.

- le type et l'importance du déplacement. Habituellement le fragment interne est déplacé en haut.

- l'intégrité des structures osseuses voisines: scapulo-humérale, acromio-claviculaire, premières côtes.

Formes cliniques :

SELON LE SIÈGE DE LA FRACTURE :

Les fractures situées au tiers externe de la clavicule doivent faire redouter une lésion des ligaments coraco-claviculaires.

- S'ils sont rompus, il existe une ascension du fragment interne de la clavicule: c'est une indication à la réparation sanglante.

- S'ils sont intacts ou partiellement lésés, la fracture est peu ou pas déplacée. Elle devra être surveillée régulièrement jusqu'à consolidation pour s'assurer de l'absence de déplacement secondaire.

Les fractures de la clavicule situées au tiers interne sont rares et, en règle, peu déplacées.

SELON L'AGE DU BLESSÉ :

* Les fractures de l'enfant:

- sont très fréquentes.

- sont des fractures en "bois vert".

- consolident en 3 semaines avec un cal vicieux qui se remodèle à la croissance.

* Les fractures obstétricales:

- se produisent au moment du dégagement des épaules.

- sont bénignes et passent souvent inaperçues.

- consolident en 2 semaines.

- parfois sont un élément du tableau de paralysie obstétricale du plexus brachial. Mais le pronostic dépend des lésions plexiques.

SELON LA GRAVITE DU TRAUMATISME :

Les complications se voient dans les impactions sévères du moignon de l'épaule, dans un contexte de polytraumatisme.

* Les complications vasculo-nerveuses peuvent être la conséquence:

- soit d'une élongation.

- soit d'un embrochage osseux.

* Les lésions associées de la ceinture scapulaire ou des premières côtes y sont fréquentes. L'association d'une fracture de la glène et de la clavicule crée une instabilité par rupture des éléments de suspension de l'épaule.

* Les perforations du dôme pleural par la clavicule sont exceptionnelles et discutées (rôle possible des fractures de côtes).

Complications :

COMPLICATIONS IMMEDIATES :

Les complications immédiates sont rares dans la forme habituelle.

Complications cutanées

C'est le plus souvent un embrochage cutané par le fragment interne (type I).

Complications vasculaires

* L'artère sous-clavière peut être lésée par un fragment osseux ou être comprimée lors du traumatisme dans l'un des nombreux défilés anatomiques de la traversée thoraco-brachiale:

- la lésion vasculaire peut provoquer un hématome supraclaviculaire.

- le signe clinique essentiel est l'abolition du pouls distal (radial).

- l'artériographie s'impose d'urgence.

* Parfois, il peut s'agir d'une lésion veineuse qui se traduira surtout par un hématome.

Complications nerveuses

* Les lésions du plexus brachial sont surtout des lésions d'étirement: le mécanisme est un abaissement de l'épaule et une déviation opposée du cou.

- Le tableau clinique le plus fréquent est celui d'une paralysie plus ou moins importante du membre supérieur intéressant le poignet et la main.

- Parfois, la paralysie est limitée au coude et à l'épaule.

Complications pleuro-pulmonaires

Exceptionnelles, les complications pleuro-pulmonaires se traduisent par un emphysème sous-cutané.

COMPLICATIONS SECONDAIRES :

Complications osseuses

L'ostéite et la pseudarthrose  de la clavicule sont avant tout des complications du traitement sanglant.

Complications vasculaires

Rares, les complications vasculaires sont des conséquences de lésions initiales:

- anévrisme de la sous-clavière.

- thrombose.

- fistules artério-veineuses.

COMPLICATIONS TARDIVES :

Cal vicieux

* Chez l'enfant, le cal vicieux se remodèle.

* Chez l'adulte, il est fréquent et, en règle générale, bien toléré. Un cal volumineux peut être gênant:

- le plus souvent sur le plan esthétique.

- plus rarement en raison de compressions vasculo-nerveuses apparaissant longtemps après la consolidation.

Raideur de l'épaule

La raideur de l'épaule est une complication classique des fractures de la clavicule du sujet âgé et ne peut s'expliquer que:

- par l'absence de rééducation après immobilisation.

- par l'existence de lésions négligées de la coiffe des rotateurs, associées à la fracture.

Traitement :

TRAITEMENT NON SANGLANT :

Le traitement non sanglant est le traitement habituel.

* La réduction est obtenue en position de rétropulsion de l'épaule (position de "garde-à-vous" militaire) permettant d'éviter le chevauchement des fragments.

* La contention est assurée par bandage ou anneaux. Ces dispositifs n'assurent qu'une réduction imparfaite mais les résultats sont régulièrement bons.

* La consolidation est obtenue en règle générale en 1mois, mais nécessite parfois 6 semaines.

* La rééducation de l'épaule doit prendre le relais de l'immobilisation.

TRAITEMENT SANGLANT :

Le traitement est sanglant pour:

* les fractures du tiers moyen: indications exceptionnelles dans la forme habituelle (brochage ou plaque vissée).

* les fractures du tiers externe: les formes déplacées impliquent une rupture des ligaments coraco-claviculaires et nécessitent une réduction et une réparation voisines de celles des luxations acromio-claviculaires.

* les fractures associées à une fracture du col de la glène dans le cadre des lésions complexes instables de la ceinture scapulaire.

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