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Appareil locomoteur
Fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus
Cours de l'appareil locomoteur
 
Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus (FESH) sont des fractures fréquentes du sujet âgé. Elles siègent par définition au-dessus du bord inférieur du grand pectoral, c'est-à-dire au tiers supérieur de l'os, mais en fait elles n'intéressent le plus souvent que le quart supérieur.
 

- Elles présentent de multiples variétés dont le pronostic diffère considérablement.

- Le délai de consolidation est environ de 6 semaines, mais la rééducation doit être précoce.

- La séquelle principale est la raideur de l'épaule.

RAPPEL ANATOMIQUE :

Seuls les aspects qui n'ont pas été détaillés dans les autres questions sur l'épaule seront abordés.

L'extrémité supérieure de l'humérus (ESH) comprend une partie articulaire et une partie extra-articulaire.

* La partie articulaire, ou tête humérale, a la forme d'un tiers de sphère et est reliée à l'humérus par le col anatomique.

- C'est au niveau de ce col que s'insèrent la capsule articulaire et les ligaments et que les vaisseaux nourriciers pénètrent dans la tête.

- Les fractures isolées du col anatomique sont exceptionnelles.

* La partie extra-articulaire comprend les tubérosités:

- trochin en avant, sur lequel s'insère le muscle sous-scapulaire.

- trochiter en dehors, sur lequel s'insèrent le sus-épineux, le sous-épineux et le petit rond.

* Ces deux parties sont reliées au reste de l'humérus par le col chirurgical qui n'est marqué par aucun repère anatomique mais qui est le siège habituel des fractures.

* Les fractures isolées des tubérosités et les fractures du col chirurgical sont aussi des fractures extra-articulaires.

* Les fractures intéressant la tête sont des fractures articulaires et, lorsqu'elles séparent celle-ci totalement de l'humérus, elles menacent gravement la vascularisation du fragment céphalique.

RAPPEL PATHOLOGIQUE :

Mécanisme :

* Les FESH peuvent survenir à la suite d'un choc indirect (chute sur l'avant-bras) ou par choc sur le moignon de l'épaule. La violence du traumatisme, la position de la tête humérale et la solidité de l'os lors de l'accident vont provoquer toute une gamme de lésions.

* Les traumatismes courants sollicitent en premier le point faible pour chaque tranche d'âge:

- chez l'enfant, c'est le cartilage de conjugaison et l'on observera des "fractures-décollements épiphysaires". Par ailleurs, les qualités mécaniques de l'os à cet âge expliquent que l'ESH ne se fracture pas souvent.

- chez l'adulte jeune, ce sont les éléments capsulo-ligamentaires qui cèdent en premier, expliquant la fréquence des luxations.

- chez le sujet âgé, le maillon le plus faible de la cha”ne ostéo-articulaire étant l'os, on observera surtout des fractures.

- dans tous les cas, l'énergie se dissipe dans la lésion et les complications sont rares.

* Les traumatismes à haute énergie sont consécutifs à des accidents du travail ou de la voie publique et concernent souvent des adultes jeunes. Ils sont responsables de complications immédiates (cutanées, vasculaires, nerveuses) dans un contexte de polytraumatisme.

Classification :

Parmi les nombreuses classifications proposées, nous avons opté pour celle de Duparc et Olivier, qui est la plus utilisée en France.

Regardez cependant attentivement le schéma de la classification de Neer, connue sur le plan international, car elle facilitera votre compréhension de cette fracture.

La classification à retenir comprend quatre types de fractures:

- les fractures parcellaires.

- les fractures extra-articulaires.

- les fractures articulaires.

- les fractures-luxations.

Fractures parcellaires

Les fractures parcellaires sont un peu à part car elles concernent les tubérosités et ne posent pas les problèmes des autres FESH.

* Il s'agit le plus souvent d'un gros fragment du trochiter détaché au cours d'une luxation antéro-interne de l'épaule et qui revient en place après réduction de la luxation. Mais il peut s'agir, plus rarement, d'un arrachement par le sus-épineux de son insertion trochitérienne et, celle-ci restant rétractée, une reposition sanglante s'impose.

* Les fractures du trochin sont exceptionnelles, pouvant s'associer à une luxation postérieure.

* Les fractures extra-articulaires et articulaires sont les FESH proprement dites.

Fractures extra-articulaires

Les fractures extra-articulaires sont fréquentes.

- Un trait passant par le col chirurgical sépare la diaphyse de l'ESH.

- Selon les circonstances du traumatisme, la diaphyse peut s'impacter plus ou moins dans l'extrémité supérieure (fracture dite "engrenée") ou s'éloigner de celle-ci (fracture non engrenée).

- Au maximum, la diaphyse peut embrocher les parties molles avoisinantes, entra”nant des complications variables selon les éléments transpercés.

- Les fractures extra-articulaires sont des fractures à deux fragments.

Fractures articulaires

Les fractures articulaires associent à un trait passant par le col chirurgical un ou plusieurs traits céphaliques ou tubérositaires.

- Elles justifient leur appellation de céphalo-tubérositaires. Les tubérosités peuvent être solidaires ou refendues.

- La tête humérale peut être engrenée ou non. au maximum elle est totalement libre et en position aberrante (énucléation).

- Le comportement de la diaphyse est identique aux fractures extra-articulaires.

- Les fractures articulaires sont des fractures à trois ou quatre fragments.

Fractures-luxations

Les fractures-luxations sont rares.

- Ce sont des fractures extra-articulaires ou articulaires luxées. La luxation est le plus souvent antérieure mais parfois postérieure.

- Dans les fractures céphalo-tubérositaires luxées, la tête est souvent énucléée.

- La luxation aggrave le pronostic des FESH en compliquant le traitement et en augmentant le risque de nécrose de la tête humérale.

RAPPEL CLINIQUE :

Diagnostic :

Examen clinique

L'examen clinique se résume souvent à une grosse épaule douloureuse chez un patient convaincu qu'il a quelque chose de cassé. Il faut rapidement s'assurer de l'absence de complications locales ou générales et envoyer le blessé à la radio.

Radiographie

La radiographie est fondamentale. Les risques de méconnaissance ou de mauvaise analyse lésionnelle sont majeurs au niveau de l'épaule.

* L'examen doit permettre d'analyser les traits de fracture, les déplacements et aussi d'affirmer la présence ou l'absence de luxation.

* La prescription doit être détaillée en ce qui concerne les incidences. Vous gagnerez un temps précieux en assistant le radiologue durant l'examen.

* Ne vous prononcez pas avant d'avoir obtenu des clichés face et profil en incidence et en pénétration correctes!

*Le profil axillaire est très intéressant mais douloureux, le profil transthoracique commode à réaliser mais difficile à interpréter (voir question “Luxation de l’épaule”).

* En revanche, ces simples clichés standards suffisent au diagnostic et au traitement.

Complications :

Enraidissement

L'enraidissement est la complication majeure.

* Schématiquement, toute immobilisation postlésionnelle de l'épaule chez l'adulte est source de raideur.

- Les phénomènes douloureux, en n'encourageant pas le patient à bouger, vont donc également favoriser la raideur.

- Tous les freins à la mobilisation vont aussi indirectement induire une raideur que ce soit par obstacle mécanique (cal vicieux trochitérien) ou moteur (déchirure de la coiffe, paralysie du deltoïde).

* C'est pourquoi l'immobilisation doit être minimale et la rééducation prolongée.

Cals vicieux

Les cals vicieux sont fréquents et, en règle générale, bien tolérés.

- Parfois une saillie trochitérienne réalise une butée douloureuse contre l'acromion et nécessite une résection.

- Mais le retentissement d'un cal vicieux articulaire sur la glène et le développement ainsi d'une omarthrose sont tout à fait anecdotiques.

Nécrose de la tête humérale

La nécrose de la tête menace les décapitations avec déplacement.

- Elle serait plus fréquente après abord chirurgical.

- Elle survient souvent tardivement et peut être relativement tolérée.

RAPPEL THÉRAPEUTIQUE :

Objectif :

L'objectif est d'obtenir la consolidation de la fracture tout en préservant la mobilité de l'épaule. C'est pourquoi la rééducation commence dès que le foyer est englué.

Méthodes non invasives :

Les méthodes non invasives sont les méthodes dites non sanglantes ou orthopédiques.

Réduction

La réduction par manipulations externes se fait plus facilement sous anesthésie générale.

- Elle vise le plus souvent à engrener une fracture extra-articulaire.

- En effet, la réduction des fractures articulaires déplacées par ce procédé est plus aléatoire.

Immobilisation

* L'immobilisation s'adresse à tous les types de fractures et à toutes les étapes thérapeutiques:

- soit comme unique traitement d'une fracture peu ou pas déplacée.

- soit après réduction d'une fracture déplacée.

- ou encore après traitement sanglant.

* L'immobilisation permet de calmer les douleurs et d'éviter les déplacements secondaires. Sa durée est fonction du type de lésion:

- brève (quelques jours) dans les formes bien engrenées, dans les ostéosynthèses solides et après prothèses.

- 3 semaines dans la plupart des cas.

* L'immobilisation se fait selon deux modalités principales:

- le bandage de Dujarier, dans lequel on peut inclure un coussin d'abduction.

- l'appareillage thoraco-brachial (plâtre ou autre matériau) qui immobilise en abduction-antépulsion. Il est moins stable mais moins enraidissant.

Rééducation

La rééducation est un complément indispensable à toute modalité thérapeutique. Elle sera d'abord passive puis active. Elle sera le plus précoce possible et durera souvent plusieurs mois.

En pratique, elle consiste en une mobilisation douce:

- au bout de quelques jours, si la fracture est engrenée, s'il y a eu ostéosynthèse ou si une prothèse a été posée.

- au bout de 3 semaines dans la plupart des autres cas.

Méthodes invasives :

Réduction à foyer ouvert

La réduction à foyer ouvert se fait après échec d'une tentative de réduction non sanglante ou comme premier temps d'une ostéosynthèse. Elle est souvent inévitable dans les fractures articulaires luxées.

Ostéosynthèse

L'ostéosynthèse peut être réalisée:

- à foyer fermé en utilisant plusieurs broches pénétrant par le coude et allant se ficher dans l'ESH. Cette méthode implique une réduction à foyer fermé et l'utilisation d'une radioscopie.

- à foyer ouvert en utilisant broches, clous, vis, plaques vissées, etc. Elle permet ainsi une synthèse valable des fractures extra-articulaires mais n'arrive pas à fixer solidement les fractures articulaires.

Arthroplastie par prothèse humérale

L'arthroplastie par prothèse humérale est proposée pour les fractures articulaires déplacées ou luxées.

- En effet les traitements non sanglants et l'ostéosynthèse sont souvent inefficaces, et la tête menacée de nécrose.

- Cependant, le résultat de cette intervention est conditionné par une reposition parfaite des tubérosités autour de la tête prothétique sinon, faute de muscles moteurs, l'épaule s'enraidit.

- Compte tenu des incertitudes à long terme, cette intervention est évitée chez l'adulte jeune.

Au total :

Au total, le traitement des FESH est simple dans la majorité des cas.

Ce sont les fractures articulaires déplacées ou luxées qui posent encore des problèmes thérapeutiques, mais elles sont rares.

La rééducation de l'épaule est une étape incontournable.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Avec J. Duparc et H. Olivier, on peut distinguer quatre types de fractures:

- les fractures parcellaires.

- les fractures extra-articulaires.

- les fractures articulaires.

- les fractures-luxations.

FRACTURES PARCELLAIRES :

Les fractures parcellaires sont essentiellement des fractures tubérositaires.

- Elles accompagnent volontiers les luxations d'épaule.

- Elles ne posent pas les problèmes thérapeutiques des autres variétés.

Fractures du trochiter isolées

* Rarement, les fractures du trochiter isolées concernent un petit fragment intéressant l'insertion du sus-épineux qui l'attire sous la vožte acromiale.

* Souvent, c'est un gros fragment qui se replace convenablement après réduction de la luxation.

Fractures du trochin isolées

Les fractures du trochin isolées sont exceptionnelles.

FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES :

Les fractures extra-articulaires sont également appelées:

- fractures sous-tubérositaires.

- fractures du col chirurgical.

* Elles sont fréquentes.

* Le trait horizontal ou oblique passe dessous ou à travers les tubérosités mais il n'y a que deux fragments:

- l'extrémité supérieure.

- la diaphyse.

* Elles peuvent être engrenées ou non engrenées.

Fractures extra-articulaires engrenées

- Les fractures extra-articulaires engrenées forment la variété la plus fréquente.

- Il existe un télescopage plus ou moins important de l'extrémité supérieure sur la diaphyse donnant une certaine stabilité au foyer.

- l'engrènement se fait le plus souvent en valgus-rétroversion.

Fractures extra-articulaires non engrenées

- Dans les fractures extra-articulaires non engrenées, la diaphyse perd contact avec l'épiphyse et les mouvements imprimés au bras ne sont pas transmis à l'ESH.

- La diaphyse se déplace en dedans et peut menacer l'axe vasculo-nerveux ou transfixier le deltoïde.

FRACTURES ARTICULAIRES :

Les fractures articulaires sont les fractures dites céphalo-tubérositaires ou fractures à trois ou quatre fragments.

- Le trait intéresse à la fois la tête humérale et les tubérosités.

- Le massif tubérositaire peut être unique et non déplacé mais il est volontiers refendu, chacune des tubérosités étant déplacée.

- La tête humérale plus ou moins désolidarisée du massif tubérositaire peut être engrenée sur la diaphyse ou libre (énucléée).

Ces fractures menacent la vascularisation de la tête humérale.

FRACTURES-LUXATIONS :

Les fractures-luxations sont rares.

- La luxation peut être antérieure ou postérieure.

- La luxation peut concerner une fracture extra-articulaire ou une fracture articulaire.

La tête peut rester engrenée sur la diaphyse ou être libre et hors de l'articulation (énucléation). Dans cette dernière forme, la vascularisation de la tête est très compromise.

Diagnostic :

ÉTIOLOGIE :

Le mécanisme peut être direct, par chute sur le moignon de l'épaule, ou indirect, par chute sur l'avant-bras.

Le type anatomique de la fracture dépendra de la solidité de l'os, de l'énergie du traumatisme et de la position du bras lors de l'impact.

CLINIQUE :

Il s'agit le plus souvent d'une personne âgée qui, à la suite d'une chute de sa hauteur, présente une douleur et une impotence fonctionnelle de l'épaule.

Inspection

A l'inspection, le patient se présente dans l'attitude des traumatisés du membre supérieur.

- L'épaule est plus ou moins tuméfiée mais il n'y a pas de déformation caractéristique.

- Dans les formes vues tardivement, on peut noter une large ecchymose brachio-axillaire.

Palpation

A la palpation douce, la douleur est localisée à la tête humérale et il n'y a pas d'abduction irréductible du bras. Dans les fractures engrenées, les mouvements doux imprimés au bras sont transmis à la tête humérale.

Bilan initial

Le bilan initial recherche immédiatement:

* d'autres localisations traumatiques.

* des complications vasculo-nerveuses par la palpation des pouls distaux et l'examen sensitivo-moteur rapide du membre supérieur.

RADIOLOGIE :

La radiographie standard permet le diagnostic, le pronostic et le traitement. Il faut au minimum:

- un cliché de face strict.

- un cliché de profil soit axillaire, soit de l'omoplate.

* Le cliché transthoracique, plus facile à réaliser, est difficile à interpréter.

* Il faut pouvoir préciser:

- le ou les traits de fracture.

- le nombre de fragments.

- les déplacements.

- l'engrènement ou non des fragments.

- la qualité de l'os.

- l'existence d'une luxation.

* Le piège majeur est de méconnaître une fracture engrenée devant une luxation et de provoquer le déplacement de la fracture lors de la réduction.

Complications :

COMPLICATIONS IMMEDIATES :

Les complications immédiates sont rares et concernent surtout les traumatismes à "haute énergie" chez les sujets jeunes.

Ouverture

L'ouverture est exceptionnelle et se produit par transfixion des parties molles par la diaphyse.

Atteinte neurologique

L'atteinte neurologique comme dans les luxations de l'épaule peut concerner:

- le nerf circonflexe (déficit moteur du deltoïde et anesthésie du moignon de l'épaule).

- ou le plexus brachial (déficit sensitivo-moteur distal).

Lésions vasculaires

Les lésions vasculaires concernent l'artère ou la veine axillaire et se traduisent soit par une abolition des pouls distaux, soit par un volumineux hématome du creux axillaire.

L'artériographie doit être réalisée avant l'apparition de l'ischémie.

Luxation

La luxation d'une FESH est une variété de ces fractures mais peut être également considérée comme une complication car elle aggrave le pronostic.

Ainsi, devant toute FESH, il faudra s'assurer de l'absence de luxation, et, devant toute luxation de l'épaule, savoir démasquer une fracture non déplacée.

COMPLICATIONS SECONDAIRES :

La consolidation se fait en 6 semaines environ.

Pendant ce délai, on peut observer:

* un déplacement qui peut sanctionner:

- une réduction instable.

- une immobilisation inefficace.

- une ostéosynthèse précaire.

* une infection est rare mais peut compliquer tout abord chirurgical.

* un syndrome algodystrophique est redoutable et source de raideur.

COMPLICATIONS TARDIVES :

Cal vicieux :

* Un cal vicieux survient très fréquemment mais il est souvent remarquablement toléré.

* Parfois, un cal vicieux trochitérien peut être un obstacle à la mobilisation en butant sur l'acromion.

Raideur de l'épaule :

Très fréquente également, la raideur de l'épaule représente le problème essentiel de ces fractures.

Elle a deux grandes causes:

- la rétraction des parties molles.

- l'atteinte de la coiffe des rotateurs.

Rétraction des parties molles

* La rétraction des parties molles gêne directement la mobilité de l'articulation.

* Elle est favorisée par:

- la complexité de la fracture.

- la durée de l'immobilisation.

- la survenue d'une algodystrophie.

- l'absence de rééducation.

* Elle est combattue par la mobilisation précoce et une rééducation prolongée.

Atteinte de la coiffe des rotateurs

* L'atteinte de la coiffe des rotateurs gêne indirectement la mobilité articulaire. C'est le déficit de mobilité active qui va favoriser la raideur.

* Il s'agit soit de déchirures de la coiffe, soit plus souvent d'un défaut de reposition des tubérosités.

En fait, l'intrication fréquente des deux mécanismes et l'importance de la douleur à la mobilisation expliquent l'incidence de cette complication.

Autres complications tardives :

Pseudarthrose

La pseudarthrose est rare, et la mobilité souvent limitée de l'épaule se fait alors dans le foyer de pseudarthrose.

Nécrose de la tête humérale

- La nécrose de la tête humérale menace les fractures articulaires et les fractures-luxations lorsque la tête est séparée des tubérosités.

- Elle peut survenir tardivement, entre 6 mois et 1 an après l'accident. Son retentissement fonctionnel est variable.

Omarthrose scapulo-humérale

L'omarthrose scapulo-humérale est rare et compliquera très tardivement les cals vicieux articulaires et les nécroses de la tête.

Formes cliniques :

FRACTURES DE L'ENFANT :

Il s'agit:

- soit d'une fracture-décollement épiphysaire (type 2 de Salter).

- soit, le plus souvent, d'une fracture métaphysaire.

Leur traitement est largement non invasif en raison:

- de la tolérance des cals vicieux.

- du remodelage par la croissance.

- de l'absence de raideur secondaire aux immobilisations.

FRACTURES DE L'ADULTE JEUNE :

La survenue des fractures de l'adulte jeune nécessite un traumatisme violent. Il s'agit:

- soit de fractures dans un contexte de polytraumatisme.

- soit de fractures avec complications immédiates.

FRACTURES PATHOLOGIQUES :

Les fractures pathologiques surviennent à l'occasion d'un traumatisme minime sur un os fragilisé.

Schématiquement:

- chez l'enfant, il s'agit d'une tumeur bénigne, surtout le kyste essentiel.

- chez l'adulte, il s'agit d'une métastase, le plus souvent.

Traitement :

On distingue deux catégories de méthodes:

- les méthodes non invasives ou non sanglantes.

- les méthodes invasives ou sanglantes.

PRINCIPES GENERAUX :

* Le but est d'obtenir la consolidation et le fonctionnement de l'épaule.

- Les fractures peu ou pas déplacées ne sont pas opérées.

- Les fractures de l'enfant ne sont pas opérées.

- L'arthroplastie prothétique est réservée aux fractures complexes du sujet âgé.

* La rééducation est fondamentale. elle doit être précoce et prolongée. La consolidation est d'environ 6 semaines, mais le foyer est englué après 3 semaines et autorise un début de rééducation.

* L'immobilisation sera brève (quelques jours) chaque fois que possible:

- fracture bien engrenée.

- ostéosynthèse solide.

- prothèse d'épaule.

FRACTURES PARCELLAIRES :

Le plus souvent, après réduction de la luxation, dans les fractures parcellaires, la tubérosité se replace et une immobilisation en Dujarier avec 30° d'abduction pendant 3 semaines suffit.

Sinon, une reposition et une fixation du fragment trochitérien s'imposent.

FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES :

Fractures engrenées

Les fractures engrenées sont simplement immobilisées (sans dépasser 3 semaines).

Fractures non engrenées

Les fractures non engrenées doivent être réduites.

* Si la réduction par manipulations externes est satisfaisante le traitement sera complété:

- le plus souvent par une immobilisation en Dujarier.

- pour certains, par une ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage).

* Sinon, la réduction se fera à foyer ouvert avec ostéosynthèse associée.

FRACTURES ARTICULAIRES :

* Les formes peu déplacées seront simplement immobilisées de 3 à

6 semaines.

* Les formes déplacées sont difficiles à traiter et les résultats sur la mobilité souvent décevants.

* La réduction et l'ostéosynthèse à foyer ouvert seront réalisées chaque fois que cela sera possible. chez le sujet âgé, lorsque la tête a perdu toutes ses attaches, le recours à la prothèse d'épaule se justifie.

FRACTURES-LUXATIONS :

La réduction des fractures-luxations est difficile et dangereuse (risque de désengrènement).

- Elle doit être tentée avec patience et douceur dans les fractures-luxations extra-articulaires.

- Dans les fractures-luxations articulaires, la tête est libre et la réduction à foyer fermé impossible.

* En cas de succès, on se retrouve avec un des types de fracture précédents.

* En cas d'échec:

- réduction et ostéosynthèse à foyer ouvert le plus souvent.

- arthroplastie par prothèse humérale chez le sujet âgé lorsque la tête est énucléée.

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