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Appareil locomoteur
Fracture bimalléolaire chez l'adulte
Cours de l'appareil locomoteur
 

C'est des fracture articulaires, elles intéressent les malléoles tibiales et péronières en bouleversant le profil de la tibio-tarsienne.Cette fracture compromet ainsi la stabilité latérale de l'articulation tibio-tarsienne.

 

ANATOMIE FONCTIONNELLE :

La cheville ou tibio-tarsienne met en présence le dôme astragalien et la pince bimalléolaire.

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* La pince (voir question “Entorse de la cheville”) est constituée de la réunion de la partie la plus distale du péroné et du tibia, c'est-à-dire de la malléole péronière, du pilon tibial et de la malléole tibiale.

- Le cartilage articulaire de la mortaise péronéo-tibiale correspond à celui des joues et de la poulie du dôme astragalien.

- Par ces surfaces articulaires vont passer toutes les contraintes mécaniques impliquées dans la station érigée et dans la marche.

- Le fonctionnement correct de la cheville implique la stabilité de la pince bimalléolaire.

* Lors d'une fracture bimalléolaire, cette stabilité peut être compromise par deux mécanismes parfois associés:

- soit par rupture des mors de la pince: fracture des malléoles.

- soit par déchirure des éléments de cohésion tibio-péroniers, c'est-à-dire les ligaments tibio-péroniers inférieurs et la membrane interosseuse.

* Le tibia est joint au péroné par deux petites articulations situées à chacune des extrémités de l'os: l'articulation tibio-péronière supérieure et l'articulation tibio-péronière inférieure.

- L'articulation tibio-péronière supérieure n'intervient pas dans la stabilité de la cheville mais le rôle de l'articulation tibio-péronière inférieure est en revanche fondamental.

- L'articulation péronéo-tibiale inférieure est maintenue par deux ligaments, l'un antérieur, l'autre postérieur, disposés dans un plan frontal: les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (PTI).

- Du côté tibial, ces ligaments s'insèrent chacun sur une des petites tubérosités, appelées tubercules, situées l'une en avant et l'autre en arrière de la facette articulaire. Ces ligaments permettent une continence parfaite de la pince bimalléolaire, tout en lui conférant une certaine élasticité.

- L'autre élément d'amarrage péronéo-tibial est la membrane interosseuse de la jambe. Elle unit sur toute leur hauteur les diaphyses tibiale et péronière.

ANATOMIE RADIOLOGIQUE :

L'interligne articulaire radiologique de la cheville, c'est-à-dire l'interligne péronéo-tibio-astragalien, doit être de largeur constante sur les clichés. De face, l'axe mécanique théorique du tibia doit passer par le milieu du dôme astragalien.

* L'analyse radiologique dans les fractures bimalléolaires a un double but:

- faire le bilan le plus précis des lésions.

- s'assurer de la qualité de l'embo”tement articulaire.

En effet, la moindre incongruence articulaire aura de rapides et fâcheuses conséquences sur la fonction.

* Lorsqu'au cours d'une fracture bimalléolaire les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs (PTI) sont rompus, la pince devient incontinente et il y a désolidarisation du tibia et du péroné. On parle alors de diastasis tibio-péronier (du grec diastasis: séparation).

- Sur les clichés de face, ce diastasis tibio-péronier était classiquement recherché par la mesure de la superposition radiologique du péroné sur le tubercule tibial antérieur.

- Lorsque cette projection du péroné sur le tubercule tibial antérieur était anormalement faible, voire absente, on en déduisait le déplacement externe du péroné et on affirmait le diastasis tibio-péronier.

- Mais, pour être valable, cette mesure nécessite un cliché strictement de face de la cheville et un cliché comparatif de la cheville saine. La mesure du chevauchement du tubercule tibial antérieur sur la malléole péronière est trop dépendante de l'incidence radiologique. La mesure de l'espace entre le bord interne du péroné et le bord externe du tubercule postérieur est plus fiable.

* En pratique, on se fie à la largeur de l'interligne articulaire qui doit être constante.

- Surtout, il faut estimer l'espace clair entre la joue interne de l'astragale et la malléole interne.

- Le moindre élargissement de cet espace traduit une translation externe de l'astragale et donc un déplacement péronier. On parle alors de "diastasis".

* Lorsque le trait de fracture péronier passe obliquement entre les ligaments PTI sans les léser, il se produit un déplacement externe du péroné et de l'astragale sans que l'on puisse parler de diastasis tibio-péronier proprement dit. La séparation ne concerne que la malléole péronière, et le terme approprié est celui de diastasis intrapéronier ou interfragmentaire.

* Devant une fracture bimalléolaire avec déplacement majeur, l'écart caricatural entre le tibia et le péroné permet aisément d'affirmer la rupture de tous les éléments ligamentaires entre ces deux os. Mais lorsque la fracture est peu déplacée ou que le déplacement initial a été réduit, il est plus difficile d'estimer l'état des ligaments PTI. C'est la reconnaissance de l'anatomie pathologique de ces fractures qui permet d'imaginer l'étendue des lésions et de proposer le meilleur traitement.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

Classification :

De nombreuses classifications ont été proposées depuis Pott et Dupuytren (XVIIIe et XIXe siècles), certaines selon l'anatomie et d'autres selon le mécanisme. Dans l'ensemble, tout le monde est d'accord pour prendre comme repère le niveau du trait péronier.

* En France, il existe un consensus pour classifier ces fractures par rapport aux ligaments PTI. Comme ceux-ci ne sont pas visibles sur la radiographie, ce sont les tubercules tibiaux sur lesquels ils s'insèrent qui donnent le niveau. On parlera donc:

- de fracture sus-ligamentaire ou sus-tuberculaire.

-  de fracture interligamentaire ou intertuberculaire.

- de fracture sous-ligamentaire ou sous-tuberculaire.

* Le trait péronier peut être situé très haut, voire au niveau du col, réalisant la variété dite "de Maisonneuve" (piège clinique). Il faut noter que, dans les fractures sus-ligamentaires hautes, le terme de fracture bimalléolaire est discutable puisque la malléole péronière est intacte.

Mécanismes lésionnels :

L'unanimité n'est pas faite sur les mécanismes lésionnels, qui sont souvent complexes, ni sur la terminologie.

Pour des raisons didactiques on s'en tiendra à trois mouvements forcés du pied:

- la pronation qui porte la plante du pied en dehors.

- la supination qui la porte en dedans.

- et l'abduction qui porte la pointe du pied en dehors.

Une autre terminologie est souvent utilisée et qui au lieu de pronation, supination et abduction parle respectivement d'abduction, d'adduction et de rotation externe.

- L'abduction (la rotation externe) va provoquer des fractures intertuberculaires (ou interligamentaires).

- La pronation (l'abduction) va provoquer des fractures sus-tuberculaires (ou sus-ligamentaires) avec deux variétés selon qu'il s'y associe ou non de l'abduction.

- La supination (l'adduction) va provoquer des fractures sous-tuberculaires (ou sous-ligamentaires).

Lésion malléolaire interne

* Dans les fractures par pronation ou abduction (abduction et rotation externe), la fracture de la malléole interne est une fracture par arrachement de l'insertion du ligament latéral interne (LLI):

- le trait de fracture ainsi créé sur la malléole interne est horizontal et se situe habituellement en dessous de l'interligne tibio-astragalien, ce qui laisse une petite butée interne au dôme astragalien.

- parfois, le LLI n'arrache pas la malléole interne, mais se déchire. Sur la radiographie on ne voit donc que la fracture péronière, mais il existe une douleur et un hématome au niveau malléolaire interne témoignant de la rupture du LLI et on parle alors d' "équivalent de fracture bimalléolaire".

* Dans les fractures par supination (adduction) la malléole interne se fracture par la poussée directe de l'astragale et le trait malléolaire interne est alors oblique de bas en haut, emportant un gros fragment malléolaire et supprimant tout butoir interne à l'astragale.

Fracture de la marge postérieure du pilon tibial

* Les fractures bimalléolaires qui procèdent d'un mécanisme d'abduction (de rotation externe) s'accompagnent parfois d'une fracture marginale postérieure du tibia et on utilise alors le terme impropre de "fracture trimalléolaire".

* Il peut s'agir soit d'un arrachement du tubercule tibial postérieur sans conséquence sur la stabilité, soit d'un fragment plus ou moins volumineux de la partie postérieure du pilon tibial altérant gravement la stabilité de la cheville.

Les fractures bimalléolaires sont exceptionnelles chez l'enfant, les lésions du cou-de-pied étant des fractures supramalléolaires.

PRINCIPES DU TRAITEMENT :

Traitement non sanglant :

Le traitement non sanglant a été pendant très longtemps le seul traitement.

Réduction

La réduction pratiquée sous anesthésie générale est suivie d'une immobilisation plâtrée et d'un contrôle radiographique immédiat.

Elle doit être reprise en cas d'échec jusqu'à obtention d'un interligne articulaire anatomique.

Cette méthode a ses limites:

- incarcération ligamentaire empêchant la réduction.

- absence de butoir interne dans les fractures par supination, empêchant la stabilisation de l'astragale.

- difficulté de réduction d'un gros fragment marginal postérieur.

- difficulté de maintien d'une fracture avec dislocation de la PTI.

- elle expose, de plus, aux déplacements secondaires sous plâtre.

Immobilisation plâtrée

L'immobilisation plâtrée, après réduction, se fait par plâtre cruro-pédieux, genou légèrement fléchi et pied à angle droit. Ce plâtre est allégé au 4e jour en botte plâtrée.

Traitement sanglant :

Le traitement sanglant comporte une réduction et une ostéosynthèse des lésions à ciel ouvert.

- Le péroné est abordé, réduit, et l'ostéosynthèse est pratiquée en premier.

- La malléole interne est abordée, réduite. L'ostéosynthèse vient ensuite. En cas d'“équivalent”  il s'agira simplement de suturer le ligament latéral interne.

- Un volumineux fragment marginal postérieur nécessite une réduction et une ostéosynthèse.

- Un vissage temporaire péronéo-tibial inférieur est parfois réalisé en cas de diastasis péronéo-tibial.

* La qualité et la pérennité de la réduction obtenues, associées aux possibilités de rééducation précoce, on fait basculer le traitement des fractures bimalléolaires déplacées sur le versant sanglant. Il faut néanmoins garder à l'esprit que cette attitude n'est possible qu'après avoir pris certaines précautions, en particulier:

- un bon état trophique cutané.

- une bonne infrastructure chirurgicale.

* Devant une fracture ouverte de type I vue tôt, le traitement sanglant se justifie car l'immobilisation parfaite de l'ostéosynthèse et une simple attelle sont moins compromettantes pour l'ouverture qu'un plâtre de réduction.

* Lorsque les circonstances interdisent les deux solutions habituelles, on peut avoir recours:

- au fixateur externe.

- à la traction transcalcanéenne.

- au brochage vertical transplantaire.

La partie suivante correspond à la question proprement dite.

Classification :

La classification est fondée sur le siège du trait péronier par rapport aux tubercules tibiaux sur lesquels s'insèrent les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs.

FRACTURES INTERTUBERCULAIRES :

Dans les fractures intertuberculaires (ou interligamentaires), le trait péronier oblique ou spiroïde passe entre les ligaments PTI. Ceux-ci sont habituellement respectés.

Le mécanisme principal est une abduction (rotation externe du pied):

- le trait malléolaire interne est horizontal.

- on peut observer un fragment marginal postérieur.

- c'est la forme la plus fréquente.

FRACTURES SUS-TUBERCULAIRES :

On décrit deux variétés de fractures sus-tuberculaires (ou sus-ligamentaires), mais elles ont en commun:

- un trait péronier situé au-dessus des ligaments PTI.

- un mécanisme de pronation du pied (d'abduction).

- une lésion des ligaments PTI.

- un trait malléolaire interne horizontal.

* Trait péronier bas (juste au-dessus des PTI):

- mécanisme de pronation et abduction (d'abduction et de rotation externe du pied).

- association fréquente d'un fragment marginal postérieur du tibia.

- membrane interosseuse habituellement intacte.

* Un trait péronier haut (de 5 à 7cm au-dessus des PTI) est une fracture de Dupuytren:

- mécanisme de pronation pure (d'abduction).

- rupture des PTI et de la membrane interosseuse.

- trait péronier volontiers comminutif.

FRACTURES SOUS-TUBERCULAIRES :

Fractures sous-tuberculaires (ou sous-ligamentaires):

- trait péronier au-dessous des ligaments PTI.

- mécanisme de supination (d'adduction).

- respect des ligaments PTI.

- trait malléolaire plutôt vertical ou oblique en haut et en dedans emportant un gros fragment malléolaire interne.

C'est la forme la plus rare.

Conduite à tenir aux urgences :

Une fracture bimalléolaire est une urgence.

Le diagnostic et le traitement doivent se faire rapidement pour éviter l'apparition de lésions cutanées qui vont compliquer le traitement.

Il faut:

- évoquer le diagnostic.

- faire un rapide bilan.

- réduire les gros déplacements.

- obtenir des radiographies.

ÉVOQUER LE DIAGNOSTIC :

Interrogatoire

Le traumatisme  de la cheville est le plus souvent indirect: chute sur un pied bloqué.

- Le blessé a ressenti une violente douleur et a perçu un craquement.

- L'impotence fonctionnelle est absolue.

Inspection

L'inspection retrouve habituellement:

* de face:

- un pied déjeté en dehors (abduction).

- une saillie interne du pilon tibial menaçant la peau.

- un coup de hache externe au niveau de la fracture péronière.

* de profil: l'avant-pied para”t raccourci avec saillie antérieure du pilon tibial et saillie postérieure du talon.

Au total: tous ces signes témoignent d'une subluxation externe et postérieure du pied et permettent d'évoquer, dès l'inspection, la fracture du cou-de-pied.

La clinique est moins typique:

- dans les fractures par supination.

- dans les fractures non déplacées.

- dans les fractures vues tard, car la cheville est très oedématiée.

FAIRE UN RAPIDE BILAN :

Bilan des complications immédiates :

* Les principales complications sont cutanées.

- L'ouverture lors du traumatisme est rare. Elle impose des mesures préventives contre l'infection en général et le tétanos en particulier.

- Il s'agit essentiellement d'une contusion sur le chevalet d'une saillie osseuse ou de phlyctènes, d'apparition d'autant plus précoce que le déplacement est important.

* Les complications vasculo-nerveuses sont exceptionnelles. La palpation des pouls distaux et la vérification de la sensibilité et de la mobilité sont systématiques.

Bilan de l'état général :

Lors du bilan de l'état général, on prendra en compte:

- l'âge et les affections antérieures.

- la recherche de lésions associées lors du traumatisme.

RÉDUIRE LES GROS DEPLACEMENTS :

* Si la cheville est très déplacée, il faut immédiatement la réduire par la manoeuvre du "tire-botte". En cas d'échec, une réduction sous anesthésie doit être programmée dans l'heure qui suit.

* Lorsque la cheville a été alignée, ou d'emblée si elle n'est pas déplacée, il convient de l'immobiliser dans une attelle bien moulée.

OBTENIR DES RADIOGRAPHIES :

Technique :

Des clichés de face et de profil de la cheville suffisent le plus souvent.

Si le contexte clinique l'indique ou s'il n'y a pas de fracture péronière sur les clichés de cheville, il faut rechercher une fracture haute du péroné par un cliché de jambe (fracture de Maisonneuve).

Analyse radiologique :

L'analyse radiologique porte sur les éléments cités ci-dessous.

Péroné

- Siège du trait par rapport à l'articulation PTI.

- Forme et direction du trait.

- Déplacement.

Malléole interne

- Siège et direction du trait (disparition du butoir interne dans les traits verticaux ou obliques).

- Absence de fracture dans les "équivalents de bimalléolaire" (rupture du LLI).

Pilon tibial

Un fragment osseux postérieur minime a peu de conséquences mais un gros fragment articulaire doit être réduit et fixé.

Trame osseuse

Sur la trame osseuse, les grandes déminéralisations se prêtent mal à la réparation sanglante.

Importance de la congruence articulaire

* Parfois l'astragale est luxée et l'articulation péronéo-tibiale inférieure grossièrement disloquée.

* Sinon, il faut rechercher attentivement une incongruence articulaire en se fondant:

- sur la position médiane de l'astragale. Normalement l'axe du tibia passe par le milieu du dôme astragalien.

- sur la largeur constante de l'interligne articulaire.

- sur l'absence à l'état normal d'agrandissement de l'espace clair situé entre la joue interne de l'astragale et la facette articulaire de la malléole interne.

* La présence d'une incongruence peut traduire:

- un diastasis tibio-péronier: les ligaments PTI sont rompus.

- un diastasis intrapéronier: la malléole est rompue mais les ligaments ne le sont pas.

Au total

* Le recours aux tomographies ou au scanner peut permettre, si nécessaire, une meilleure analyse des fragments marginaux antérieurs ou postérieurs du tibia ou la recherche de lésions d'enfoncement du pilon.

* Au total, la radiographie permet de:

- confirmer le diagnostic.

- classifier la fracture.

- décider du meilleur traitement.

* Les éléments de gravité sont:

- le diastasis tibio-péronier.

- les lésions du pilon tibial.

Diagnostic différentiel :

Devant une grosse cheville traumatique, des radiographies montrant l'intégrité des malléoles doivent faire rechercher avant que de conclure à une entorse grave de cheville:

* des lésions rares de la pince bimalléolaire:

- lésion des ligaments de la syndesmose: le traumatisme en éversion a déchiré les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs. Le diagnostic est évoqué en clinique face à des douleurs de la syndesmose augmentées par la pression manuelle à mi-mollet du péroné contre le tibia. en radiologie par une diminution de l'empiétement tibio-péronier par rapport au côté sain.

- une fracture de Maisonneuve (fracture du col du péroné) dont la composante malléolaire interne serait une rupture du LLI.

* des lésions parcellaires ou totales de l'astragale.

Complications :

COMPLICATIONS SECONDAIRES :

Déplacement secondaire :

Le déplacement secondaire complique surtout le traitement non sanglant.

Il a plusieurs origines:

- mauvaise réduction initiale.

- fonte de l'oedème.

- fracture très instable.

- reprise trop précoce de l'appui.

Il doit être reconnu sur les radiographies de contrôle systématiques.

Infection :

L'infection complique surtout le traitement sanglant, en particulier lorsque celui-ci a été entrepris malgré l'existence de lésions cutanées.

Complications thrombo-emboliques :

Les complications thrombo-emboliques doivent être prévenues par un traitement anticoagulant et par la mobilité précoce du membre inférieur.

COMPLICATIONS TARDIVES :

Troubles trophiques :

Les troubles trophiques sont fréquents:

- oedème persistant.

- raideur articulaire.

- déminéralisation osseuse.

- syndrome algodystrophique.

Les troubles trophiques ne sont pas proportionnels aux dégâts initiaux. Leur prévention et leur prise en charge reposent sur des principes généraux:

- réduction anatomique.

- respect du délai de consolidation de 3 mois.

- reprise progressive de l'appui.

- rééducation précoce et poursuivie à la demande.

Pseudarthroses :

Les pseudarthroses sont rares et se voient au niveau de la malléole interne.

Cals vicieux :

Les cals vicieux sanctionnent tous les défauts de réduction et ont un retentissement sévère sur la mécanique tibio-tarsienne et donc sur la marche. Leur reprise chirurgicale n'est pas toujours possible.

Arthrose de la cheville :

L'arthrose de la cheville est l'aboutissement rapide des incongruences post-traumatiques.

Traitement :

La fracture bimalléolaire est une urgence en raison du risque de détérioration rapide de l'état cutané.

Quelle que soit la méthode, le but est d'obtenir une réduction anatomique de la fracture.

La consolidation est obtenue habituellement en 3 mois.

METHODES :

Traitement non sanglant :

* Lors du traitement non sanglant, le déplacement est réduit sous anesthésie générale.

* La contention est assurée par un plâtre cruro-pédieux.

* Un contrôle radiologique de face et de profil est fait sous anesthésie, permettant la reprise de la réduction en cas d'imperfection.

* Suites immédiates:

- membre surélevé.

- prescription d'antalgiques et d'anticoagulants.

- contraction musculaire isométrique sous plâtre.

* Suites secondaires:

- contrôles radiographiques à intervalles réguliers.

- béquillage sans appui.

- botte plâtrée à partir du 45ème jour.

* L'immobilisation totale est d'environ 90 jours. Elle est suivie d'une rééducation.

Traitement sanglant :

* Le traitement sanglant comprend la réduction à ciel ouvert et l'ostéosynthèse des fractures.

* La rééducation de la cheville peut être entreprise plus précocement mais l'appui ne sera autorisé qu'au 3ème mois.

INDICATIONS :

Traitement non sanglant :

Le traitement non sanglant s'impose:

- pour les fractures non déplacées.

- pour les fractures avec détérioration cutanée (ecchymoses, phlyctènes, oedème majeur).

- pour les fractures survenant chez des sujets artéritiques ou porteurs de lésions trophiques importantes.

- pour les grandes déminéralisations osseuses.

Il est valable dans les fractures interligamentaires.

Il peut, théoriquement, être tenté sur toutes les variétés.

Traitement sanglant :

Le traitement sanglant s'impose:

- en cas d'échec du traitement non sanglant (interposition ligamentaire, mauvaise réduction, déplacement secondaire).

- pour les fractures par supination (absence de butoir interne).

- pour les fractures avec gros fragment marginal postérieur déplacé.

Il est valable dans les fractures sus-ligamentaires et dans les fractures ouvertes de type I vues tôt.

Il est très largement utilisé dans toutes les variétés de fractures, sous réserve d'un bon état cutané.

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