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Appareil locomoteur
Complications neurologiques d'un traumatisme du rachis
Cours de l'appareil locomoteur
 
Lors d'un traumatisme du rachis, deux éléments nerveux peuvent être lésés: la moelle épinière, les nerfs rachidiens. La moelle épinière, entourée de méninges, s'étend du trou occipital jusqu'à l'extrémité inférieure de la première vertèbre lombaire. Le fourreau dural, lui, continue jusqu'à la deuxième vertèbre sacrée. L'extrémité distale de la moelle est appelée le cône médullaire ou cône terminal.
 

31 paires de nerfs rachidiens ont fait diviser la moelle en 31 segments.

 

 

 

 

 

 

 

* On distingue :

- 8 segments cervicaux.

- 12 segments thoraciques.

- 5 segments lombaires.

- 5 segments sacrés.

- 1 segment coccygien.

* Chaque segment médullaire reçoit à sa partie postérieure des racines sensitives gauches et droites.

* A la partie antérieure de chaque segment naissent, à gauche et à droite, des racines antérieures motrices.

* De chaque côté, les racines antérieures motrices et postérieures sensitives vont s'unir pour former un nerf rachidien qui est sensitivo-moteur.

Segmentation médullaire

* Jusqu'au 3e mois de la vie fœtale, la moelle épinière occupe tout le canal vertébral. à partir de cette date, la segmentation médullaire ne va plus coïncider avec la segmentation vertébrale. à la naissance, le cône médullaire se trouve en regard de L3 et, chez l'adulte, il se situe entre L1 et L2.

* Les racines provenant des segments médullaires lombaires et sacrés parcourent donc une longue distance dans le fourreau dural avant de sortir par le trou de conjugaison de leur vertèbre correspondante. C'est l'ensemble de ces racines occupant le fourreau dure-mérien au-delà du cône terminal que l'on appelle la queue de cheval.

* La moelle a la forme d'un cordon de 40cm de long et de 1cm de diamètre, avec deux renflements. Le renflement cervical donne naissance aux racines formant le plexus brachial et le renflement lombaire aux racines du plexus lombaire et du plexus sacré.

Description de la moelle épinière en coupe horizontale

En coupe horizontale, la moelle est constituée :

- d'une partie centrale, la substance grise, en forme de papillon et composée de cellules nerveuses.

- d'un manchon de substance blanche composé de faisceaux de fibres myélinisées dont la plupart sont ascendantes et descendantes.

La forme de la substance blanche et de la substance grise varie selon les étages médullaires :

* la substance blanche augmente en importance de bas en haut.

* la substance grise est volumineuse au niveau des renflements:

- dans la partie antérieure de la substance grise, ou corne antérieure, se situent les neurones destinés aux muscles squelettiques, ou motoneurones, groupés en noyaux bien individualisés.

- dans la partie postérieure de la substance grise, ou corne postérieure, on décrit une organisation cellulaire en couche. cette partie reçoit les afférences sensitives des cellules des ganglions spinaux dont l'un des prolongements est périphérique et l'autre central.

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE :

En traumatologie vertébrale, la lésion médullaire est rarement ischémique pure par traumatisme artériel.

Il s'agit, le plus souvent, d'une atteinte médullaire soit par un agent vulnérant, soit par un élément ostéo-articulaire déplacé (de manière transitoire ou permanente).

La gravité des traumatismes médullaires est due :

- à la fragilité de la moelle .

- à l'absence de réparation possible à ce jour. En effet, toute solution de continuité médullaire est définitive, mais surtout une simple contusion peut provoquer une section médullaire par un phénomène incontrôlable de nécrose.

Travaux sur la contusion médullaire

De nombreux travaux ont porté sur la contusion médullaire: le modèle expérimental le plus utilisé consiste à faire tomber des billes métalliques sur la moelle épinière de divers mammifères. en faisant varier le poids des billes et la hauteur de chute, on obtient des lésions plus ou moins sévères:

* chez le singe, une bille de 25g, en tombant de 20cm sur la moelle épinière exposée, provoque les lésions suivantes:

- après quelques secondes: pas de modifications histologiques.

- après quelques minutes: altérations vasculaires de la substance grise évoluant vers des petites hémorragies.

- après quelques heures: nécrose hémorragique centromédullaire avec altération de la substance blanche.

- en 24 heures: nécrose complète intéressant la substance blanche et grise.

* l'évolution de cette nécrose se fait non seulement de manière centrifuge sur le segment médullaire traumatisé mais également sur les segments médullaires sus-jacents et sous-jacents.

- Le tableau clinique est une section médullaire complète. Il n'existe aucun moyen thérapeutique d'enrayer cette évolution.

- Lorsque le traumatisme est moins sévère, la nécrose est moins étendue et elle épargne les faisceaux périphériques de la substance blanche, expliquant les tétraplégies quasi complètes avec préservation des métamères sacrés.

Observations chez l'homme

Le syndrome central de la moelle observé après traumatisme de la moelle cervicale correspond bien au tableau expérimental de nécrose centromédullaire limitée.

Le syndrome d'interruption médullaire complet traumatique peut correspondre à une solution de continuité anatomique de la moelle ou à une contusion provoquant une interruption fonctionnelle avec évolution vers la nécrose.

Dans ces deux cas, l'interruption est définitive. le tableau clinique évolue en deux phases:

* dans la phase initiale, toute sensibilité, toute motricité, tout réflexe sont abolis au-dessous du niveau lésionnel. le segment médullaire distal, brutalement libéré de la commande encéphalique, serait en état de "choc".

* puis, au bout d'un délai variant de quelques heures à quelques jours, le segment médullaire distal (sous réserve qu'il ne soit pas détruit) reprend une activité, ce qui se traduit par l'apparition de réflexes médullaires autonomes. le tableau clinique de cette seconde phase est celui observé dans les paraplégies par compression médullaire lente:

- la moelle étant isolée de l'encéphale, il n'y a, bien sûr, aucune sensation ni motricité volontaire au-dessous du niveau lésionnel.

- la récupération d'une activité réflexe dans le territoire sous-lésionnel semble se faire en premier dans les secteurs médullaires les moins dépendants de l'encéphale. ainsi, les réflexes périnéaux (anal et bulbo-caverneux) peuvent être présents dans les premières heures et, pour certains auteurs, le sphincter strié de l'urètre échapperait à la sidération médullaire, ce qui rendrait compte de la rétention urinaire.

- il est des cas, rares mais prouvés, où à la période de choc spinal succède rapidement une récupération complète sans passage par une phase de spasticité. Cette entité clinique connue sous le nom de "commotion médullaire" n'a pas encore reçu d'explication.

RAPPEL NEUROLOGIQUE :

Complications médullaires :

Parmi les complications médullaires des traumatismes du rachis, on retrouve :

- la tétraplégie, qui est la paralysie des quatre membres.

 - la paraplégie, qui est la paralysie des deux membres inférieurs.

Examen neurologique

Les termes de tétraplégie et paraplégie sont trop vagues. L'examen neurologique doit préciser le niveau médullaire de l'atteinte, le caractère partiel ou complet de l'atteinte.

Cet examen comprend:

- l'étude de la motricité.

- l'étude de la sensibilité.

- l'étude de la réflectivité.

- l'étude des fonctions végétatives.

* L'examen initial est capital car il va permettre de juger de l'évolution.

* En France, le niveau lésionnel est déterminé par le numéro du premier métamère lésé.

Ainsi, une tétraplégie C5, par exemple, signifie une atteinte du territoire C5 et de tous ceux situés au-dessous. Autrement dit, sachant que la flexion du coude dépend du territoire C5, il n'y aura pas de flexion du coude possible dans la tétraplégie C5. Voyons les principaux niveaux lésionnels.

Principaux niveaux lésionnels

* Niveau C4 et sus-jacent :

- le pronostic vital est engagé à court terme par atteinte des centres phréniques.

- la survie est de toute façon problématique.

* Niveau C5 :

- la fonction du diaphragme est intacte.

- les quatre membres sont complètement paralysés .

- la sensibilité n'est perçue que par la tête, le cou et l'épaule.

* Niveau C6 :

- le deltoïde et le biceps sont présents. la flexion de l'avant-bras est possible.

- la sensibilité est présente sur la face externe du bras.

* Niveau C7 :

- la présence des muscles radiaux permet une extension du poignet.

- la sensibilité descend jusqu'à la face externe de l'avant-bras.

* Niveau C8 :

- la présence du triceps permet l'extension du coude et la présence des extenseurs des doigts.

- toute la face externe du membre supérieur est sensible.

* Niveau D1:

- les fléchisseurs des doigts sont présents. malgré l'absence des muscles intrinsèques de la main, la gêne fonctionnelle est minime au membre supérieur.

- le déficit sensitif du membre supérieur se limite à la face interne du bras et de l'avant-bras.

* Au niveau dorsal, l'absence de muscles facilement appréciables oblige à tenir surtout compte du niveau sensitif:

- au niveau D4 : la sensibilité est abolie au-dessous du mamelon.

- au niveau D10 : la sensibilité est abolie au-dessous de l'ombilic.

- au niveau D12 : la sensibilité est abolie au-dessous du pli de l'aine et sous le pubis.

* Au niveau lombaire, plus les lésions sont distales, plus on observe une intrication des lésions médullaires et radiculaires:

- niveau L1 : aucun muscle aux membres inférieurs ni aucune sensibilité.

- niveau L2 : présence du couturier.

- niveau L3 : présence du psoas.

- niveau L4 : bon quadriceps permettant de verrouiller le genou. la sensibilité est présente jusqu'aux genoux en avant.

- niveau L5 : la flexion dorsale du pied est possible grâce au jambier antérieur. l'anesthésie intéresse: la selle, la face postérieure de la cuisse et de la jambe, la face externe de jambe, le pied.

Au niveau sacré

Au niveau sacré, l'analyse est délicate en raison de la concentration de cinq métamères sur une petite hauteur:

* niveau S1: présence des ischio-jambiers.

* niveau S2:

- présence du triceps permettant la flexion plantaire du pied.

- l'anesthésie ne concerne que la selle et la face postérieure de cuisse.

* niveaux S3, S4, S5: tous les muscles des membres inférieurs sont intacts. l'atteinte est limitée aux trois grandes fonctions sacrées: vésico-sphinctérienne, ano-rectale, génito-sexuelle.

Remarque: Il n'est pas possible de différencier cliniquement la destruction du cône médullaire de celle des racines issues du cône. Dans les atteintes lombaires, la marche est possible avec des appareils cruro-jambiers. Les atteintes lombo-sacrées permettent toutes la marche. Quel que soit le niveau, il existe une implication des métamères sacrés.

Complications urinaires

Les complications urinaires, avec leur aboutissement ultime, l'insuffisance rénale, ont été pendant longtemps la principale cause de mortalité, une fois passée la période aiguë:

* la prise en charge des dysfonctionnements vésico-sphinctériens est fondamentale chez le blessé médullaire.

* le déroulement normal de la miction est fondé sur une action synergique du détrusor (force d'expulsion) et des sphincters lisses et striés (force de continence).

- ces muscles sont sous la dépendance des centres médullaires dont le principal est en S2, S3, S4, au niveau de la première vertèbre lombaire.

- les centres médullaires sont eux-mêmes sous commande encéphalique.

* lors du choc spinal, la rétention d'urine s'expliquerait par, d'une part, la paralysie du détrusor et, d'autre part, par la persistance d'une activité musculaire réflexe au niveau du sphincter strié de l'urètre.

* en l'absence de drainage urinaire, la distension vésicale est rapide, avec bientôt un retentissement rénal.

* dans les lésions complètes suprasacrées, l'arc réflexe est intact:

- passé le choc spinal, des contractions vésicales indépendantes de la volonté vont apparaître. la vessie est dite réflexe, centrale ou automatique.

- la rééducation aura pour but de trouver le stimulus efficace pour déclencher la contraction du détrusor. la percussion sus-pubienne est le moyen habituel.

* dans les lésions complètes sacrées, les centres spinaux sont détruits. l'arc réflexe est coupé. le détrusor et les sphincters restent flasques. ici, c'est la poussée abdominale qui permet l'évacuation de la vessie.

* enfin, les atteintes incomplètes ou à la fois spinales et radiculaires provoquent des atteintes dissociées appelées vessies mixtes avec détrusor autonome et sphincter strié automatique ou vice versa.

Complications radiculaires :

Les racines peuvent être sectionnées, étirées ou comprimées lors des traumatismes du rachis.

La lésion peut siéger sur les racines motrices antérieures, sensitives postérieures ou au niveau du nerf rachidien.

* La réparation des sections radiculaires est illusoire. Mais les racines n'ont pas la susceptibilité de la moelle et, lorsque la continuité anatomique est respectée, la récupération est la règle.

* Dans les tétraplégies traumatiques, la racine issue du trou de conjugaison au-dessus du niveau lésionnel est souvent lésée. La récupération de la fonction de cette racine fait gagner un niveau neurologique très précieux, mais ne doit pas être interprétée comme un témoin de récupération médullaire.

* Au niveau du rachis lombaire, les traumatismes vont intéresser surtout les racines de la queue de cheval. La section des racines issues du cône terminal donne un tableau clinique identique à la destruction du cône terminal.

Examen neurologique en urgence :

Un bilan neurologique précis est indispensable à l'arrivée du blessé.

Il permet:

- de situer le niveau lésionnel médullaire.

- de reconnaître une atteinte incomplète (de grande valeur pronostique).

- de constater si l'atteinte est fixe, s'aggrave ou régresse.

Cette évaluation fondamentale n'est pas toujours facile. Le blessé peut ne pas participer à l'examen en raison de troubles de la conscience. Diverses lésions traumatiques périphériques peuvent tromper l'examinateur. Néanmoins un examen neurologique simplifié permet de recueillir des données capitales.

Examen de la motricité

L'examen de la motricité se fera en appréciant la présence de muscles "clés":

- la recherche de quelques mouvements volontaires permet de situer convenablement le niveau moteur.

- l'évaluation stricte de la force musculaire est inutile à ce stade.

Examen de la sensibilité

De même, les finesses de l'examen sensitif complet ne sont guère réalisables en urgence:

* il faut situer la hauteur du déficit sensitif et marquer celui-ci au stylo sur la peau.

* l'examen de la zone anale et péri-anale est primordial.

- La disposition périphérique des faisceaux afférents d'origine sacrée explique qu'ils soient les derniers atteints lors d'une lésion médullaire centrale ou antérieure.

- S'il existe une épargne sensitive prouvant que la lésion médullaire est incomplète, c'est au niveau des dermatomes sacrés qu'il faut la rechercher.

Classification de Frankel

Au terme de l'examen neurologique, le traumatisme médullaire entre dans l'une des catégories de la classification de Frankel:

- a) déficit moteur et sensitif complet.

- b) déficit moteur complet. persistance d'une sensibilité partielle.

- c) présence d'une motricité faible (force musculaire 1 ou 2).

- d) présence d'une motricité effective (force musculaire 3 et plus).

- e) examen neurologique normal.

La réapparition d'une activité périnéale (réflexe bulbo-caverneux) chez un blessé médullaire n'ayant aucun contrôle ni aucune sensation dans le territoire sacré permet, pour certains, d'affirmer le caractère complet et définitif de la "plégie".

RAPPEL THERAPEUTIQUE :

Aucun des produits administrés par voie générale chez le blessé médullaire n'a fait la preuve de son efficacité, pas même pour minimiser l'évolution de la nécrose post-contusion.

Le but du traitement est donc:

- d'éviter l'aggravation des lésions neurologiques.

- d'éviter la mort par complication immédiate.

- de réduire et stabiliser les lésions vertébrales.

La prévention de l'aggravation commence sur les lieux de l'accident et doit être une hantise durant tout le traitement.

* Le rachis doit être immobilisé en rectitude.

* Toute mobilisation du blessé doit se faire à l'aide de 4 ou 5 personnes, ce qui permet le déplacement en bloc du sujet:

- le traumatisé rachidien neurologique est souvent polytraumatisé. mais c'est surtout chez le polytraumatisé non paralysé qu'il faut reconnaître la lésion rachidienne par un palper prudent et un bilan radiographique systématique.

- de même tout traumatisé crânien inconscient doit être considéré comme porteur d'une lésion rachidienne cervicale jusqu'à preuve du contraire.

Sur le plan respiratoire :

* Au-dessus de C4, l'atteinte des centres phréniques avec paralysie du diaphragme provoque une rapide asphyxie. La survie ne dépend que d'une assistance ventilatoire immédiate.

* De C4 à C7, la ventilation diaphragmatique permet une autonomie respiratoire relative, mais la paralysie des muscles intercostaux et abdominaux entraîne une baisse importante de la capacité vitale. De plus l'impossibilité de la toux provoque une accumulation des sécrétions. En pratique, en phase initiale, les tétraplégiques sont souvent ventilés artificiellement.

* En dessous de D1, chaque métamère fait gagner en muscles intercostaux puis abdominaux, diminuant ainsi l'incidence du problème respiratoire.

* Dans tous les cas:

- un traumatisme thoracique (volet costal, épanchement...) ou une pathologie respiratoire préexistante vont majorer l'insuffisance respiratoire paralytique.

- l'encombrement, l'atélectasie et l'infection pulmonaire provoqués par l'insuffisance respiratoire vont, à leur tour, aggraver le tableau respiratoire.

C'est la principale cause de décès en phase aiguë chez le tétraplégique, malgré l'assistance ventilatoire.

Sur le plan cardio-vasculaire :

Les problèmes cardio-vasculaires sont également l'apanage des lésions hautes par paralysie du système sympathique et libération du tonus vagal, ce qui provoque:

- une bradycardie sinusale.

- une hypotension en dehors de toute hypovolémie en raison de la vasoplégie massive.

Il faut éviter toute surcharge volémique qui peut provoquer un œdème aigu pulmonaire.

* Il existe des risques d'arrêt cardiaque à l'induction de l'anesthésie qui provoque sa propre vasoplégie, et au cours d'une hypoxie méconnue.

* La prévention des thromboses est systématique.

Sur le plan digestif :

* Sur le plan digestif, la pose d'une sonde gastrique vidant l'estomac permet d'éviter une inhalation et prévient la dilatation gastrique.

* Les ulcères de stress sont fréquents et provoquent des hémorragies digestives.

* Lors du choc spinal, il existe une paralysie du péristaltisme et de la fonction ano-rectale.

Sur le plan urinaire :

Les complications urinaires provoquant, à terme, l'insuffisance rénale ont été pendant longtemps la principale cause de mortalité des blessés médullaires en dehors de la phase initiale.

Durant le choc spinal, il y a rétention d'urine.

* En l'absence de drainage, il se produit une distension vésicale, puis une dilatation urétro-pyélocalicielle.

* Le drainage des urines est urgent et il peut se faire selon trois modes:

- sonde urétrale à demeure (type Folley à ballonnet) avec risque d'infection urinaire, de traumatisme de l'urètre par présence permanente d'un corps étranger, de lithiase vésicale.

- cathétérisme sus-pubien (par ponction sus-pubienne) qui évite le traumatisme urétral mais présente, quoique à un degré moindre, des risques infectieux. par ailleurs le faible calibre du cathéter favorise son obstruction, ce qui en limite l'usage dans le temps (moins de 2 mois).

- sondage intermittent, qui draine correctement la vessie, expose moins au risque infectieux mais, d'une part, multiplie le risque de traumatisme urétral et, d'autre part, est difficile à réaliser dans le contexte d'urgence.

Traitement de la lésion vertébrale :

Le traitement de la lésion vertébrale est très controversé.

* L'unanimité est faite sur la nécessité:

- de réduire les déplacements qui compriment le névraxe.

- d'assurer une bonne contention durant la phase de consolidation.

* Mais les opinions les plus divergentes sont avancées en ce qui concerne les délais d'intervention et les méthodes de traitement.

* La chirurgie du rachis permet:

- une réduction des déplacements sous contrôle de la vue.

- la levée d'un éventuel agent compressif.

- l'ostéosynthèse vertébrale autorisant un lever précoce et une consolidation en bonne position.

Mais elle expose à des complications et ne peut être envisagée qu'en milieu spécialisé.

* Les partisans du traitement fonctionnel (qui n'est pas une abstention mais un "nursing" très actif) soulignent le caractère irréversible des lésions médullaires et la stabilisation fréquente du rachis sans intervention.

* Seule l'expérience de la pathologie du rachis permet d'éviter:

- d'une part les excès de la chirurgie systématique.

- d'autre part les méfaits du décubitus prolongé et de la déformation rachidienne résiduelle.

Les complications neurologiques des traumatismes du rachis sont les lésions concernant la moelle épinière ou les nerfs rachidiens, l'association des deux étant fréquente.

La partie suivante correspond à la question proprement dite.

Complications médullaires :

Les complications médullaires sont les plus graves complications des traumatismes du rachis.

L'atteinte peut être complète ou incomplète.

Le déficit peut être définitif ou régresser.

SYNDROMES COMPLETS :

Syndrome d'interruption médullaire complet et définitif :

Le syndrome d'interruption médullaire complet et définitif peut être la conséquence d'une section, d'une contusion, d'une ischémie. Il présente deux phases.

Phase initiale du choc spinal

Il existe au-dessous du niveau lésionnel médullaire:

- une paralysie flasque.

- une anesthésie à tous les modes.

- une aréflexie.

La perte du contrôle sphinctérien se traduit à ce stade par:

- une rétention d'urine.

- une atonie du sphincter anal.

Phase d'automatisme médullaire

La phase d'automatisme médullaire s'installe dans un délai variable, de quelques heures à quelques semaines.

* Elle se traduit par:

- une spasticité musculaire.

- une hyperréflectivité tendineuse.

- un clonus des membres inférieurs.

- un signe de Babinski bilatéral.

- une vessie automatique.

- un réflexe anal et bulbo-caverneux.

* La paralysie et l'anesthésie sont toujours complètes au-dessous du niveau médullaire de la lésion, avec, en particulier, perte de tout contrôle vésical, rectal et génital.

* Cette phase implique l'intégrité du segment médullaire en aval de la section. lorsque le traumatisme détruit le segment médullaire d'aval, il n'y a pas d'automatisme et la paralysie reste définitivement flasque.

Niveau lésionnel

Plus la lésion est haute, plus le déficit est grave.

En France, la paralysie est désignée par le numéro du premier métamère atteint:

* le niveau neurologique diffère souvent du niveau vertébral:

- car il y a décalage progressif entre métamère médullaire et vertèbre.

- car la lésion médullaire peut siéger à un étage différent de la lésion osseuse.

- par ailleurs, les lésions radiculaires associées peuvent être source d'erreur.

Lésions de la moelle cervicale

Les lésions de la moelle cervicale provoquent des tétraplégies:

* le niveau C4 et sus-jacent:

- problèmes respiratoires majeurs.

- paralysie du diaphragme et des muscles respiratoires accessoires provoquant soit mort immédiate par asphyxie, soit mort ultérieure par complication de l'assistance respiratoire mécanique chronique.

- la survie est parfois possible mais avec une dépendance totale.

* C5: diaphragme intact, paralysie complète des quatre membres.

* C6: mobilité de l'épaule et flexion du coude possibles.

* C7: extension du poignet possible.

* C8: extension du coude et des doigts possible.

* D1: flexion des doigts. la gêne fonctionnelle est minime au membre supérieur.

Lésions de la moelle dorsale

Les lésions de la moelle dorsale provoquent des paraplégies:

* l'absence de muscles facilement appréciables fait surtout tenir compte du niveau sensitif.

* sur la face antérieure, les repères des limites sensitives sont:

- D4: mamelons.

- D6: xiphoïde.

- D10: ombilic.

- D12: pli de l'aine.

Les lésions de la moelle lombo-sacrée

Les lésions de la moelle lombo-sacrée:

* plus les lésions sont distales, plus on observe une intrication de lésions médullaires et radiculaires (queue de cheval).

* selon le niveau, on distingue:

- paraplégie L1 : paralysie complète des deux membres inférieurs.

- paraplégie L3 : flexion de hanche possible.

- paraplégie L4 : extension du genou possible.

- paraplégie L5 : flexion dorsale du pied possible.

- paraplégie S2: flexion plantaire du pied possible.

* dans les atteintes lombaires, la marche est souvent possible.

* dans les atteintes sacrées, les troubles moteurs sont discrets.

Handicap génito-sphinctérien

Le handicap génito-sphinctérien est constant:

* la rééducation est dominée par les problèmes urologiques:

- lutte contre l'infection urinaire.

- acquisition de l'indépendance sphinctérienne.

* dans les lésions médullaires complètes suprasacrées:

- déconnexion complète des centres sacrés.

- vessie dite "réflexe ou automatique".

* dans les lésions médullaires complètes sacrées:

- destruction des centres supprimant l'arc réflexe.

- vessie dite "autonome".

- atonie du détrusor et des sphincters.

Syndrome de commotion médullaire :

* Le syndrome de commotion médullaire est, cliniquement, une interruption médullaire complète récupérant totalement en quelques heures.

* Il n'y a pas de phase d'automatisme médullaire.

La pathogénie est inconnue mais le syndrome n'est possible qu'en l'absence de solution de continuité. En phase aiguë, le pronostic doit être prudent.

Pronostic médullaire :

Certains éléments peuvent faire craindre, en phase aiguë, l'absence de récupération, mais il n'y a aucun critère clinique formel.

* La violence du traumatisme: les lésions vertébrales majeures et les grands déplacements sont en faveur d'une section médullaire complète.

* Le siège de la lésion: les paraplégies dorsales traumatiques complètes sont souvent définitives.

* Le caractère complet ou non de la paralysie:

- les lésions neurologiques complètes sont de mauvais aloi.

- la moindre zone de sensibilité ou de motricité volontaire au-dessous du niveau de la lésion médullaire a donc une grande valeur pronostique (importance de l'examen du périnée).

* L'automatisme médullaire précoce :

- l'apparition de réflexes au-dessous du niveau lésionnel, dans un tableau de paralysie et d'anesthésie complet, est en faveur d'une libération médullaire.

- le réflexe bulbo-caverneux réapparaît précocement. sa présence chez un tétraplégique ou paraplégique complet fait craindre la lésion définitive.

* Un déficit moteur et sensitif complet au-delà de 48 heures est définitif le plus souvent.

* Les examens complémentaires:

- l'IRM permet de visualiser les lésions médullaires.

- le monitorage électrophysiologique médullaire avec l'analyse des potentiels évoqués somesthésiques fournit des informations fiables sur la conduction médullaire.

SYNDROMES INCOMPLETS :

Les syndromes incomplets témoignent d'une continuité médullaire anatomique et fonctionnelle de grande valeur pronostique. Ils existent surtout au niveau cervical et lombo-sacré.

Syndromes cervicaux incomplets :

Les syndromes cervicaux incomplets sont classiques et bien systématisés.

Syndrome central de la moelle étendu

Le syndrome central de la moelle correspond à la nécrose centromédullaire post-contusion.

Dans les formes étendues, c'est un tableau de tétraplégie apparemment complet, mais l'examen systématique des métamères sacrés retrouve:

- soit une sensation péri-anale.

- soit un contrôle du sphincter anal.

- soit une flexion volontaire du gros orteil, ce qui permet d'affirmer le caractère incomplet de la tétraplégie.

Syndrome central de la moelle limité

Dans les formes limitées:

* à la phase aiguë:

- déficit moteur et sensitif prédominant aux membres supérieurs.

- troubles vésico-sphinctériens modérés.

* à la phase séquellaire:

- paralysie flasque aux membres supérieurs.

- paraparésie spasmodique aux membres inférieurs.

- troubles sensitifs prédominant aux membres supérieurs soit globaux, soit dissociés (atteinte thermique et douloureuse).

- contrôle vésico-sphinctérien préservé.

Syndrome antérieur de la moelle

* Le syndrome antérieur de la moelle est la conséquence:

- soit d'une contusion antérieure pure.

- soit d'un ramollissement médullaire par lésion de l'artère spinale antérieure.

* A l'examen:

- diplégie brachiale flasque aux membres supérieurs.

- paralysie flasque puis spastique aux membres inférieurs.

- anesthésie thermo-algésique avec conservation du tact épicritique et du sens postural.

Syndrome de Brown-Séquard

* L'hémisection médullaire typique associe:

- du côté de la lésion: perte de la sensibilité profonde et tactile et paralysie (donc hémiplégie).

- de l'autre côté: anesthésie thermo-algique (donc hémi-anesthésie thermo-algique).

* En fait, cette forme typique est exceptionnelle. on parle plutôt d'ébauche de Brown-Séquard devant:

- une atteinte neurologique prédominante à un hémicorps.

- une récupération plus rapide d'un hémicorps.

Syndromes lombo-sacrés incomplets :

Les syndromes lombo-sacrés incomplets sont difficiles à systématiser:

* en raison du groupement des métamères lombaires et sacrés sur une petite hauteur.

* en raison de l'intrication quasi constante avec des lésions radiculaires.

Cliniquement, on note:

* une atteinte variable et asymétrique des membres inférieurs.

* une vessie:

- soit réflexe (automatique).

- soit autonome (flasque).

- soit mixte, c'est-à-dire avec une dissociation des possibilités du détrusor et du sphincter strié.

Complications radiculaires :

LESION RADICULAIRE :

* Une lésion radiculaire:

- peut être masquée par la lésion médullaire.

- peut être isolée, au premier plan, intéressant une ou plusieurs racines.

* Toutes les atteintes neurologiques au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire sont radiculaires.

SYNDROME RADICULAIRE :

Parmi les syndromes radiculaires, on retrouve:

* l'interruption radiculaire au niveau du nerf rachidien, qui provoque dans le territoire de la racine:

- une anesthésie.

- une paralysie flasque avec amyotrophie précoce.

- une aréflexie.

* la compression radiculaire, qui peut être responsable dans le territoire de la racine:

- d'une atteinte sensitivo-motrice variable.

- d'une douleur caractéristique par son trajet, son exagération à la toux.

SYNDROME DE LA QUEUE DE CHEVAL :

Le syndrome de la queue de cheval est lié à une atteinte exclusive et simultanée de plusieurs racines de la queue de cheval. Le tableau clinique dépend du nombre et de l'importance de l'atteinte des racines.

Forme majeure

Dans la forme majeure du syndrome de la queue de cheval, on retrouve:

* paralysie motrice flasque au-dessous de L2:

- pas de releveurs ni d'extenseurs du pied.

- pas de fléchisseurs ni d'extenseurs de jambe.

* abolition des réflexes rotuliens, achilléens, bulbo-caverneux.

* anesthésie des territoires lombaire et sacré (anesthésie en selle).

* troubles génito-sphinctériens, vessie autonome, périphérique, impuissance.

Forme partielle

Dans la forme partielle du syndrome de la queue de cheval, on retrouve:

- paralysie du pied.

- abolition de l'achilléen.

- anesthésie en selle.

- troubles génito-sphinctériens.

Le tableau clinique est donc identique au syndrome du cône terminal.

Conduite à tenir :

Conduite à tenir dans les premières heures devant une tétraplégie traumatique

Le diagnostic de "rachis neurologique" est fait:

- soit par l'équipe de ramassage du blessé. celui-ci se plaint de ne plus pouvoir mobiliser les membres.

- soit lors du bilan clinique et radiologique systématique d'un polytraumatisé.

La présence de lésions cutanées céphaliques ou cervicales doit évoquer un traumatisme du rachis cervical.

Il faut d'emblée veiller:

* à ce que le blessé soit strictement immobilisé.

* à ce que ses déplacements se fassent avec précaution:

- rachis en rectitude.

- déplacement du blessé "en bloc", avec plusieurs personnes.

Le traitement impose une approche multidisciplinaire justifiant le transfert rapide d'un hôpital général vers un centre spécialisé.

A l'admission:

* le blessé doit être complètement examiné.

* l'interrogatoire précise:

- les circonstances.

- l'horaire.

- les antécédents.

* Les prélèvements sanguins, en particulier groupe et rhésus, sont immédiatement pratiqués.

* Un bilan radiographique exhaustif est demandé en urgence.

ATTITUDE EN URGENCE :

La conduite à tenir en urgence vise à:

- éviter l'aggravation des lésions neurologiques.

- éviter l'apparition de complications.

- traiter les lésions associées.

- traiter les lésions vertébrales.

Nous allons envisager les attitudes en urgence appareil par appareil.

Sur le plan respiratoire :

Sur le plan respiratoire, il faut penser:

- aux prélèvements sanguins pour gaz du sang.

- à la libération des voies aériennes supérieures.

- à l'oxygène.

- à la radiographie pulmonaire.

- à l'intubation endotrachéale en cas de détresse respiratoire (clinique et gaz du sang).

Sur le plan hémodynamique :

L'appréciation de la bradycardie et de l'hypotension est fondamentale pour assurer une surveillance hémodynamique efficace.

Eviter la mobilisation brutale: un retournement ou une verticalisation brusque peuvent entraîner un arrêt circulatoire par désamorçage de la pompe cardiaque.

* Il faut assurer la mise en place:

- d'une voie d'abord périphérique.

- d'une prise de pression veineuse centrale.

- d'une surveillance: pouls, tension artérielle, pression veineuse centrale, électrocardiogramme (monitorage).

- faire faire un groupe sanguin.

* On recherchera des signes cliniques d'hypovolémie:

- cyanose et froideur des extrémités sus-lésionnelles.

- sueurs.

- soif.

* Il faut compenser les éventuelles pertes sanguines sous surveillance de la pression veineuse centrale (concentré globulaire-plasma frais congelé). Une pression veineuse basse malgré le remplissage doit faire rechercher une spoliation sanguine:

- hémothorax.

- hémopéritoine: au moindre doute, faire une ponction-lavage de l'abdomen.

* Il faut respecter une hypotension minime (baisse des résistances périphériques), car toute surcharge liquidienne peut entraîner un œdème aigu pulmonaire.

Sur le plan digestif :

Sur le plan digestif, il faut installer une aspiration gastrique permettant:

- la vidange gastrique.

- la prévention d'une inhalation de vomissements.

- la prévention d'une dilatation gastrique aiguë.

Sur le plan urinaire :

La rétention d'urine est immédiate après le traumatisme médullaire. La distension vésicale peut commencer en quelques heures.

* Il faut mettre en place, avec une asepsie rigoureuse, une sonde à demeure permettant:

- le drainage urinaire.

- la surveillance de la diurèse horaire.

* La présence d'une hématurie impose une urographie intraveineuse.

Sur le plan neurologique :

L'examen neurologique est fondamental sur le plan diagnostique, pronostique et thérapeutique. consigné par écrit:

- il fixe le niveau lésionnel médullaire.

- il recherche des signes en faveur d'une atteinte incomplète.

- il donne la référence en matière d'évolution.

Motricité volontaire

- Ecartement et flexion des doigts: intégrité C8-D1 (interosseux).

- Extension du coude (triceps): intégrité C7.

- Extension du poignet (radiaux): intégrité C6-C7.

- Flexion du coude (biceps): intégrité C5.

- L'existence d'une respiration purement diaphragmatique (sans intercostaux ni abdominaux) témoigne d'une atteinte dorsale haute.

- La toux permet d'explorer les métamères dorsaux bas qui contrôlent la sangle musculaire abdominale.

- Extension du genou (quadriceps): intégrité L2-L3.

- Dorsiflexion du pied (jambier antérieur): intégrité L4.

- Extension des orteils: intégrité L5.

- Flexion plantaire du pied (triceps): intégrité S1.

Sensibilité

- Délimitation des zones d'anesthésie ou d'hypoesthésie par le toucher et la piqûre.

- Utilisation de zones tests pour éviter la fatigabilité du blessé.

- Importance de l'examen de la zone anale ou péri-anale dont la sensibilité peut être épargnée dans les lésions incomplètes antérieures ou centromédullaires.

Réflexes

* Les réflexes ostéo-tendineux sont abolis au-dessous de la zone lésionnelle. Leur réapparition peut témoigner d'une libération médullaire.

* Le réflexe cutané plantaire:

- le réflexe de Babinski témoigne d'une libération pyramidale.

- la flexion lente du gros orteil ou signe de Guillain peut être le témoin d'une libération médullaire.

* Le réflexe bulbo-caverneux:

- c'est la contraction du sphincter anal à la pression de la verge ou du clitoris.

- en cas d'interruption médullaire, ce réflexe réapparaît très précocement.

- sa présence chez un paraplégique ou un tétraplégique est très péjorative.

Toucher rectal

Le toucher rectal est donc un temps important. il explore:

- le tonus du sphincter anal (flasque lors du choc spinal).

- la sensibilité anale.

- la présence du réflexe bulbo-caverneux.

Au terme de l'examen, la lésion médullaire est classée selon le score de Frankel.

Sur le plan vertébral :

Une parfaite visualisation des lésions rachidiennes est nécessaire. La mobilisation indispensable du blessé lors du bilan radiologique devra se faire avec la plus grande prudence et avec plusieurs aides.

Bilan à pratiquer

Il faut pratiquer:

- une radiographie de face et une de profil du segment suspecté par l'examen clinique.

- des clichés de l'ensemble du rachis (attention aux lésions bifocales).

- un scanner avec reconstruction dans le plan frontal et sagittal. Ce scanner qui remplace à présent avantageusement les tomographies est indiqué chez la plupart des blessés.

* Ces examens permettent d'apprécier:

- les traits de fracture.

- les déplacements vertébraux.

- les modifications de calibre du canal vertébral.

* L'IRM n'est indiquée que lorsque l'on souhaite visualiser le névraxe:

- niveau neurologique non cohérent avec le niveau osseux.

- déficit neurologique sans lésions osseuses décelables.

- renseignements pronostiques sur la lésion médullaire.

La nécessité d'une immobilité relativement longue du patient durant l'acquisition des images rend l'utilisation de l'IRM difficile en urgence.

* Au terme du bilan sont précisés:

- le niveau et l'étendue des lésions.

- le type de la lésion et l'instabilité potentielle.

- l'existence ou non d'une compression médullaire.

But du traitement

Le but du traitement est:

- de réduire en urgence les déplacements vertébraux.

- de supprimer un élément de compression du névraxe.

- de stabiliser le rachis.

Les moyens: traitement non sanglant

Les moyens sont controversés.

* Le traitement non sanglant a pour lui:

- sa relative innocuité.

- sa simplicité.

* On lui reproche surtout:

- l'absence de contrôle de la réduction.

- la durée très longue d'immobilisation.

- l'instabilité et les déformations résiduelles.

Les moyens: traitement sanglant

* Le traitement sanglant permet:

- la réduction anatomique sous contrôle de la vue.

- la libération du névraxe.

- la stabilisation par ostéosynthèse permettant la mobilisation précoce.

* On lui reproche surtout:

- l'inutilité des gestes neurologiques.

- le danger potentiel d'aggravation des lésions.

- la lourde infrastructure hospitalière nécessaire à sa réalisation.

Consensus sur le traitement

En fait, il existe un consensus sur:

* la nécessité, en urgence, d'une réduction des déplacements .

* la nécessité d'un geste chirurgical:

- en cas d'obstacle intracanalaire.

- en cas d'aggravation de la lésion neurologique.

- en cas de lésions d'emblée hyperalgiques.

* le faible intérêt de la chirurgie à l'étage dorsal:

- où les déplacements peu importants sont stabilisés par le gril costal.

- où les lésions médullaires sont complètes et définitives.

Lésions associées :

Il existe une fois sur deux une lésion associée importante. La lésion vertébro-médullaire entre souvent dans le cadre d'un polytraumatisme. Le traitement vise alors deux objectifs:

- sauver la vie du blessé.

- préserver au mieux l'avenir fonctionnel.

Il s'agit le plus souvent de:

- traumatismes crâniens: les troubles de la conscience, fréquents, vont compliquer le bilan neurologique.

- traumatismes thoraciques: volets costaux, pneumothorax, hémothorax à évacuer.

- traumatismes des membres: le contexte fait préférer l'ostéosynthèse.

- traumatismes faciaux: aggravant l'insuffisance respiratoire.

- traumatismes abdominaux: la ponction-lavage est pratiquée au moindre doute.

Les lésions vitales sont traitées en priorité.

COMPLICATIONS PRECOCES :

Complications respiratoires :

Les complications respiratoires sont l'apanage des tétraplégies et des paraplégies hautes, dont le traitement ne se conçoit qu'en réanimation. Elles dominent le pronostic vital en phase aiguë.

* Il s'agit essentiellement de:

- l'encombrement.

- l'atélectasie.

- l'infection.

Ces éléments vont entretenir un cercle vicieux de l'insuffisance respiratoire d'origine paralytique.

De plus, de nombreux autres facteurs vont aggraver l'insuffisance respiratoire.

* Conduite à tenir:

- lutte contre l'encombrement et l'atélectasie, aspiration des sécrétions, kinésithérapie (toux assistée).

- lutte contre les causes aggravantes.

- ventilation artificielle.

Complications cardio-vasculaires :

* Les accidents thrombo-emboliques sont prévenus par:

- la mobilisation fréquente des membres inférieurs.

- la surélévation des membres inférieurs.

- l'héparinothérapie systématique en dehors de contre-indication majeure.

* Les œdèmes pulmonaires sanctionnent les surcharges volémiques.

* Les arrêts circulatoires surviennent volontiers dans deux circonstances:

- lors de l'induction d'une anesthésie générale.

- lors d'une hypoxie méconnue, surtout si une stimulation vagale est associée (aspiration trachéale).

Complications digestives :

Parmi les complications digestives, on redoutera:

- une dilatation gastrique prévenue par l'aspiration.

- une hémorragie digestive par ulcère de stress (cimétidine au besoin).

- un iléus paralytique imposant une alimentation parentérale de quelques jours jusqu'à la reprise du transit.

Complications urinaires :

Les complications urinaires aboutissent à l'insuffisance rénale.

* Le drainage urinaire indispensable expose surtout à l'infection:

- infection urinaire.

- prostatite, épididymite.

- bactériémie ou septicémie.

* La prévention est fondée sur:

- l'asepsie stricte du sondage.

- le changement de sonde.

- les antiseptiques urinaires en cas de germes urinaires abondants.

Complications cutanées :

Les escarres précoces sont liées au décubitus et à la perte de la sensibilité.

Leur prévention systématique est réalisée par:

- installation sur lits spéciaux.

- retournements fréquents.

- frictions et massages aux points d'appui.

Complications psychologiques :

L'acceptation d'un handicap aussi lourd est impossible au début.

L'environnement médical et familial joue un rôle essentiel.

Il faut toujours laisser au blessé un petit espoir sans favoriser un optimisme injustifié et, au besoin, aider par la prescription d'antidépresseurs.

Conclusion :

* Les multiples complications de la lésion médullaire traumatique mettent en jeu:

- le pronostic vital.

- le pronostic fonctionnel.

* Passé le cap de la période aiguë, seuls les centres de rééducation spécialisée peuvent prendre en charge le lourd et patient travail:

- de lutte contre les complications tardives.

- de réadaptation fonctionnelle.

- de motivation du blessé médullaire.

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