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Appareil locomoteur
Complications neurologiques d'un traumatisme du rachis
Cours de l'appareil locomoteur
 
Lors d'un traumatisme du rachis, deux éléments nerveux peuvent être lésés: la moelle épinière, les nerfs rachidiens. La moelle épinière, entourée de méninges, s'étend du trou occipital jusqu'à l'extrémité inférieure de la première vertèbre lombaire. Le fourreau dural, lui, continue jusqu'à la deuxième vertèbre sacrée. L'extrémité distale de la moelle est appelée le cône médullaire ou cône terminal.
 

31 paires de nerfs rachidiens ont fait diviser la moelle en 31 segments.

* On distingue :

- 8 segments cervicaux.

- 12 segments thoraciques.

- 5 segments lombaires.

- 5 segments sacrés.

- 1 segment coccygien.

* Chaque segment médullaire reçoit à sa partie postérieure des racines sensitives gauches et droites.

* A la partie antérieure de chaque segment naissent, à gauche et à droite, des racines antérieures motrices.

* De chaque côté, les racines antérieures motrices et postérieures sensitives vont s'unir pour former un nerf rachidien qui est sensitivo-moteur.

Segmentation médullaire

* Jusqu'au 3e mois de la vie fœtale, la moelle épinière occupe tout le canal vertébral. à partir de cette date, la segmentation médullaire ne va plus coïncider avec la segmentation vertébrale. à la naissance, le cône médullaire se trouve en regard de L3 et, chez l'adulte, il se situe entre L1 et L2.

* Les racines provenant des segments médullaires lombaires et sacrés parcourent donc une longue distance dans le fourreau dural avant de sortir par le trou de conjugaison de leur vertèbre correspondante. C'est l'ensemble de ces racines occupant le fourreau dure-mérien au-delà du cône terminal que l'on appelle la queue de cheval.

* La moelle a la forme d'un cordon de 40cm de long et de 1cm de diamètre, avec deux renflements. Le renflement cervical donne naissance aux racines formant le plexus brachial et le renflement lombaire aux racines du plexus lombaire et du plexus sacré.

Description de la moelle épinière en coupe horizontale

En coupe horizontale, la moelle est constituée :

- d'une partie centrale, la substance grise, en forme de papillon et composée de cellules nerveuses.

- d'un manchon de substance blanche composé de faisceaux de fibres myélinisées dont la plupart sont ascendantes et descendantes.

La forme de la substance blanche et de la substance grise varie selon les étages médullaires :

* la substance blanche augmente en importance de bas en haut.

* la substance grise est volumineuse au niveau des renflements:

- dans la partie antérieure de la substance grise, ou corne antérieure, se situent les neurones destinés aux muscles squelettiques, ou motoneurones, groupés en noyaux bien individualisés.

- dans la partie postérieure de la substance grise, ou corne postérieure, on décrit une organisation cellulaire en couche. cette partie reçoit les afférences sensitives des cellules des ganglions spinaux dont l'un des prolongements est périphérique et l'autre central.

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE :

En traumatologie vertébrale, la lésion médullaire est rarement ischémique pure par traumatisme artériel.

Il s'agit, le plus souvent, d'une atteinte médullaire soit par un agent vulnérant, soit par un élément ostéo-articulaire déplacé (de manière transitoire ou permanente).

La gravité des traumatismes médullaires est due :

- à la fragilité de la moelle .

- à l'absence de réparation possible à ce jour. En effet, toute solution de continuité médullaire est définitive, mais surtout une simple contusion peut provoquer une section médullaire par un phénomène incontrôlable de nécrose.

Travaux sur la contusion médullaire

De nombreux travaux ont porté sur la contusion médullaire: le modèle expérimental le plus utilisé consiste à faire tomber des billes métalliques sur la moelle épinière de divers mammifères. en faisant varier le poids des billes et la hauteur de chute, on obtient des lésions plus ou moins sévères:

* chez le singe, une bille de 25g, en tombant de 20cm sur la moelle épinière exposée, provoque les lésions suivantes:

- après quelques secondes: pas de modifications histologiques.

- après quelques minutes: altérations vasculaires de la substance grise évoluant vers des petites hémorragies.

- après quelques heures: nécrose hémorragique centromédullaire avec altération de la substance blanche.

- en 24 heures: nécrose complète intéressant la substance blanche et grise.

* l'évolution de cette nécrose se fait non seulement de manière centrifuge sur le segment médullaire traumatisé mais également sur les segments médullaires sus-jacents et sous-jacents.

- Le tableau clinique est une section médullaire complète. Il n'existe aucun moyen thérapeutique d'enrayer cette évolution.

- Lorsque le traumatisme est moins sévère, la nécrose est moins étendue et elle épargne les faisceaux périphériques de la substance blanche, expliquant les tétraplégies quasi complètes avec préservation des métamères sacrés.

Observations chez l'homme

Le syndrome central de la moelle observé après traumatisme de la moelle cervicale correspond bien au tableau expérimental de nécrose centromédullaire limitée.

Le syndrome d'interruption médullaire complet traumatique peut correspondre à une solution de continuité anatomique de la moelle ou à une contusion provoquant une interruption fonctionnelle avec évolution vers la nécrose.

Dans ces deux cas, l'interruption est définitive. le tableau clinique évolue en deux phases:

* dans la phase initiale, toute sensibilité, toute motricité, tout réflexe sont abolis au-dessous du niveau lésionnel. le segment médullaire distal, brutalement libéré de la commande encéphalique, serait en état de "choc".

* puis, au bout d'un délai variant de quelques heures à quelques jours, le segment médullaire distal (sous réserve qu'il ne soit pas détruit) reprend une activité, ce qui se traduit par l'apparition de réflexes médullaires autonomes. le tableau clinique de cette seconde phase est celui observé dans les paraplégies par compression médullaire lente:

- la moelle étant isolée de l'encéphale, il n'y a, bien sûr, aucune sensation ni motricité volontaire au-dessous du niveau lésionnel.

- la récupération d'une activité réflexe dans le territoire sous-lésionnel semble se faire en premier dans les secteurs médullaires les moins dépendants de l'encéphale. ainsi, les réflexes périnéaux (anal et bulbo-caverneux) peuvent être présents dans les premières heures et, pour certains auteurs, le sphincter strié de l'urètre échapperait à la sidération médullaire, ce qui rendrait compte de la rétention urinaire.

- il est des cas, rares mais prouvés, où à la période de choc spinal succède rapidement une récupération complète sans passage par une phase de spasticité. Cette entité clinique connue sous le nom de "commotion médullaire" n'a pas encore reçu d'explication.

RAPPEL NEUROLOGIQUE :

Complications médullaires :

Parmi les complications médullaires des traumatismes du rachis, on retrouve :

- la tétraplégie, qui est la paralysie des quatre membres.

 - la paraplégie, qui est la paralysie des deux membres inférieurs.

Examen neurologique

Les termes de tétraplégie et paraplégie sont trop vagues. L'examen neurologique doit préciser le niveau médullaire de l'atteinte, le caractère partiel ou complet de l'atteinte.

Cet examen comprend:

- l'étude de la motricité.

- l'étude de la sensibilité.

- l'étude de la réflectivité.

- l'étude des fonctions végétatives.

* L'examen initial est capital car il va permettre de juger de l'évolution.

* En France, le niveau lésionnel est déterminé par le numéro du premier métamère lésé.

Ainsi, une tétraplégie C5, par exemple, signifie une atteinte du territoire C5 et de tous ceux situés au-dessous. Autrement dit, sachant que la flexion du coude dépend du territoire C5, il n'y aura pas de flexion du coude possible dans la tétraplégie C5. Voyons les principaux niveaux lésionnels.

Principaux niveaux lésionnels

* Niveau C4 et sus-jacent :

- le pronostic vital est engagé à court terme par atteinte des centres phréniques.

- la survie est de toute façon problématique.

* Niveau C5 :

- la fonction du diaphragme est intacte.

- les quatre membres sont complètement paralysés .

- la sensibilité n'est perçue que par la tête, le cou et l'ép