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Appareil locomoteur
Brûlures
Cours de l'appareil locomoteur
 
La gravité et donc le pronostic d'une brûlure dépendent de son étendue et de sa profondeur: celles-ci sont liées à la nature de l'agent vulnérant et au "débit calorique", c'est-à-dire à la température du facteur causal et à sa durée d'application.
 

Étendue de la brûlure :

L'étendue de la brûlure est déterminée simplement par la règle des 9 de Wallace (qu'il faut connaître par coeur) qui ne doit pas tenir compte des brûlures du premier degré.

* Chaque partie du corps est représentée par un multiple de 9 (pourcentage de la surface corporelle). Par exemple, le membre supérieur représente 4,5% par face, le membre inférieur 9% par face.

* Cette règle est peu précise et inapplicable chez l'enfant, c'est pourquoi les services de brûlés utilisent des schémas préimprimés.

Profondeur :

La profondeur de la brûlure est classée en quatre degrés de gravité croissante.

Premier degré

Le premier degré ne dépasse pas la couche cornée de l'épiderme :

- il guérit en quelques jours.

- il se traduit cliniquement par un érythème douloureux. et en histologie, par une simple inflammation.

Deuxième degré

Le deuxième degré ou intermédiaire passe dans le derme. On différencie:

- le deuxième degré superficiel, ou intermédiaire léger, ou la nécrose thermique atteint la partie la plus superficielle du derme laissant intacte une partie de la couche basale de Malpighi à partir de laquelle se fera la cicatrisation, en 20 jours environ et sans séquelles.

- le deuxième degré profond, ou intermédiaire profond, ne laisse subsister que quelques bourgeons épidermiques, satellites des enclaves épidermiques (poils et glandes sudoripares): la cicatrisation n'est possible qu'à partir de ces ”lots, souvent insuffisante, et entraîne toujours des cicatrices indélébiles.

cliniquement, il existe un décollement entre les tissus brûlés et les tissus sains, rempli d'exsudat: la phlyctène.

- lorsque la phlyctène est percée, le fond de la brûlure est douloureux au contact.

- les poils restent accrochés.

- les lésions saignent à la scarification.

Troisième degré

Le troisième degré représente une destruction totale du derme:

- la cicatrisation ne peut donc être que périphérique.

- cliniquement, escarre noirâtre et anesthésie douloureuse (le fond est insensible, mais la brûlure est douloureuse).

- les poils ne tiennent pas et les téguments lésés épaissis, ne se laissent pas pincer entre le pouce et l'index.

Quatrième degré

Le quatrième degré, ou carbonisation, correspond à l'atteinte des tendons, des muscles, des os... et conduit à des mutilations.

En fait la profondeur est très difficile à apprécier en urgence car la brûlure est une mosaïque et c'est l'évolution qui tranchera. De l'atteinte ou du respect de la basale dépendent les possibilités de cicatrisation et donc les indications chirurgicales.

Localisation de la brûlure :

La localisation de la brûlure intervient dans le pronostic esthétique, fonctionnel et vital.

Brûlures des voies respiratoires

Très souvent, les brûlures des voies respiratoires ne sont qu'une agression thermique des gaz chauds avec brûlures du tractus sus-glottique et sous-glottique, responsable de dyspnée, de tirage et de raucité de la voix, le refroidissement rapide expliquant l'absence de lésions distales :

- cependant la baisse de la PO2 est fréquente même en l'absence de lésions alvéolaires. Par contre, les agressions toxiques ou irritatives lèsent les alvéoles et sont responsables d'hypoxémie sévère.

- l'intoxication au CO doit être systématiquement recherchée par dosage du CO sanguin, car le traitement repose sur l'oxygénothérapie hyperbare en urgence.

- par ailleurs, il faut se méfier d'un "blast" pulmonaire, entraînant un oedème alvéolaire, voire un pneumothorax, lors des explosions.

- une fibroscopie est systématique au moindre doute.

Brûlures du visage

Les brûlures du visage entraînent un oedème considérable et doivent toujours faire rechercher une atteinte pulmonaire.

- L'atteinte oculaire est rare en dehors des brûlures chimiques (il s'agit surtout d'une atteinte palpébrale) mais l'examen ophtalmologique est systématique.

- Les brûlures de l'oreille sont très douloureuses et mettent à nu les cartilages. Le risque en est la surinfection qui détruit le cartilage et posera alors de difficiles problèmes de reconstruction.

Brûlures des orifices naturels

Les brûlures des orifices naturels (nez, bouche, anus, vagin) évoluent vers la sténose. De plus, de par leur polymicrobisme latent, ces brûlures sont toujours infectées.

Brûlures des organes génitaux externes

Les brûlures des organes génitaux externes entraînent un oedème rapide qui empêche tout sondage urinaire secondaire et impose donc la mise en place immédiate d'une sonde urinaire.

Brûlures des mains

Les brûlures des mains sont très fréquentes. Le risque fonctionnel est maximal sur la face dorsale (peau mince) ou les tendons et les articulations (IPP) sont très souvent atteints.

Brûlures circulaires des membres

Les brûlures circulaires des membres, de par l'oedème, peuvent entraîner une gêne au retour veineux et parfois à l'apport artériel :

- le moindre trouble circulatoire doit conduire à la réalisation d'incisions de décharges (qui ne sont pas des aponévrotomies), faites sans anesthésie et sans faire saigner car limitées aux tissus brûlés ce qui ne laisse pas de cicatrice (donc, les faire sans hésiter).

- il suffit d'ouvrir pour permettre le drainage de l'oedème.

Brûlures des plis de flexion

Les brûlures des plis de flexion cicatrisent en créant des brides rétractiles qui gênent la fonction.

Brûlures du membre inférieur

Enfin, à surface égale, les brûlures du membre inférieur sont plus graves que celles du membre supérieur, car elles s'infectent plus, gênent le nursing et sont, de plus, les meilleures zones de prélèvement.

ELEMENTS DU PRONOSTIC :

Outre les éléments du pronostic déjà vus (surface, agent vulnérant, profondeur et localisation), il faut prendre en compte :

* l'âge du blessé (fragilité du vieillard ou de l'enfant, surtout de moins de 3 ans).

* l'existence de tares médicales qui vont gêner la réanimation (diabète, insuffisance cardiaque à cause des perfusions nécessaires, insuffisance hépatique à cause de l'hypermétabolisme).

* le délai entre l'accident et le début du traitement (plus la réanimation est précoce, moins longtemps dure l'ischémie tissulaire du choc hypovolémique qui majore les lésions).

* l'existence de lésions associées :

- leur traitement doit être réalisé dans les 6 heures (avant que la plaie ne s'infecte).

- la brûlure s'accompagnant d'une hémoconcentration, tout hématocrite inférieur à 35% doit faire suspecter une hémorragie.

* pour évaluer simplement et rapidement le pronostic on utilise surtout la règle de Baux:

- âge + pourcentage de la brûlure <50: les chances de survie sont de 100%.

- âge + pourcentage de la brûlure >100: les chances de survie sont <10%.

- on rajoute 15% s'il existe des tares médicales.

- cette technique est simple mais elle ne tient pas compte de la profondeur.

* l'utilisation des UBS ("unit burn standard") est plus précise: (UBS = pourcentage total de la brûlure + 3 x pourcentage de la brûlure au 3e degré) :

- une brûlure est grave si ce coefficient est supérieur à 100, mortelle le plus souvent au-delà de 150.

- cette technique ne tient pas compte de l'âge, n'est pas très utilisable en urgence (difficulté d'apprécier la profondeur en urgence) et a donc surtout un intérêt statistique.

PHYSIOPATHOLOGIE ET TRAITEMENT GENERAL :

La brûlure entraîne de nombreux désordres métaboliques qui évoluent dans le temps :

- troubles hydroélectrolytiques dans les 72 premières heures qui représentent l'urgence vitale immédiate.

- puis troubles métaboliques qui durent jusqu'à la guérison.

Troubles hydroélectrolytiques :

Choc hypovolémique

- La brûlure entraîne une extravasation plasmatique, par la plaie et par augmentation de la perméabilité capillaire liée à une intense réaction inflammatoire.

- Il y a fuite d'eau, d'albumine et d'électrolytes dont une partie est définitive (exsudats), l'autre étant secondairement réabsorbée (oedème).

- La proportion relative d'oedème et d'exsudat dépend de la profondeur de la brûlure. Les brûlures du deuxième degré exsudent beaucoup alors que celles du troisième degré exsudent peu mais entraînent des oedèmes importants.

Conséquences

Les conséquences sont l'hypovolémie avec hémoconcentration et signes de choc, ce qui entraîne la libération d'amines pressives qui vont aggraver la souffrance des territoires brûlés, favoriser les ulcères de stress, entraîner une anoxie cérébrale qui explique les états délirants ou comateux et peuvent entraîner une insuffisance rénale fonctionnelle.

Traitement

Le traitement repose sur une réanimation, qui doit être la plus précoce possible, en n'utilisant si possible que des voies d'abord périphériques (asepsie):

- en urgence, il s'agit d'une réanimation "a priori" basée sur des schémas thérapeutiques visant à rattraper le retard.

- dès que possible, cette réanimation sera adaptée au bilan biologique qui doit être quotidien: pouls, tension artérielle, temps de recoloration capillaire, diurèse (supérieure à 30ml/h) et densité urinaire (entre 1015 et 1025), glycosurie, hémoglobinurie, bilan sanguin avec mesure de la masse sanguine.

Résorption de l'oedème

La résorption de l'oedème entre la 4e et la 7e heure par arrêt de la réaction inflammatoire entraîne une surcharge liquidienne que le rein doit évacuer. L'absence de réponse au traitement diurétique conduit à la dialyse rénale, mais le pronostic est alors mauvais.

Troubles métaboliques :

Les troubles métaboliques apparaissent dès la première minute mais ne se dévoilent qu'après quelques jours.

Du fait de l'hypersécrétion de catécholamines liée au stress et à la lutte contre la déperdition thermique, la brûlure entraîne le plus grand hypermétabolisme rencontré en clinique.

Conséquences

Les conséquences des troubles métaboliques sont l'hyperglycémie par glycogénolyse et sécrétion de glucagon, la lipolyse, l'hypercatabolisme protidique avec bilan azoté négatif.

Cet hypercatabolisme se maintient jusqu'à la guérison, c'est-à-dire qu'il est intense et exceptionnellement long, d'ou le risque de dénutrition, entraînant un retard de cicatrisation ainsi qu'une baisse des défenses de l'organisme.

Traitement

Le traitement repose sur l'hypernutrition, parentérale les premiers jours tant qu'existe un iléus paralytique, puis entérale exclusive (en raison du risque septique et des facilités techniques):

- la surveillance se fait sur la courbe de poids qui doit rester égale.

- les besoins sont tels (5 000 à 6 000 calories par jour et plus) qu'il faut parfois réaliser un gavage continu par nutripompe.

Période dite "maladie des brûlés"

La période dite "maladie des brûlés est la plus longue. Elle s'étend du 7e jour à la guérison par obtention du recouvrement cutané ou à la mort par son échec.

L'infection et la dénutrition sont les deux phénomènes pathologiques les plus importants. Le pronostic du grand brûlé dépend de ces deux facteurs qui sont liés l'un à l'autre. Tous les traitements sont palliatifs tant que le recouvrement cutané n'est pas obtenu.