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Appareil locomoteur
Lésions traumatiques des tendons extenseurs de la main
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Si la face dorsale de la main et des doigts représente la face sociale de la main, elle représente également la face la plus exposée aux traumatismes.

La finesse de la peau dorsale et la quasi-absence de tissu graisseux sous-cutané expliquent, lors de ces traumatismes dorsaux, la fréquence des lésions de l’appareil extenseur.

 

 

 

 

 

 

 

Les lésions des tendons extenseurs, le plus souvent bénignes, peuvent en revanche être complexes en cas de lésions associées des téguments et/ou du squelette osseux.

Ces lésions sont également aggravées en cas de lésions étendues et/ou étagées.

Les difficiles problèmes de reconstruction qui en découlent imposent alors à l’opérateur une connaissance parfaite de l’anatomie et de la physiologie de l’appareil extenseur.

Quel que soit le type de lésion, c’est en urgence que les conditions sont les plus favorables et la réparation chirurgicale des différentes structures lésées, en un temps si possible, doit être une priorité.

Tout défaut dans la prise en charge initiale du traumatisme est à l’origine de séquelles dont le traitement est alors plus difficile et les résultats incertains.

Considérations anatomophysiologiques :

Tout oppose les tendons des fléchisseurs des doigts, qui « travaillent » de façon parfaitement indépendante, à l’appareil tendineux extenseur des doigts longs.

Les tendons extenseurs (aux doigts) ne possèdent ni gaine synoviale, ni poulies de réflexion.

À la coupe, le fléchisseur, « rond », autorise une suture en cadre alors que l’extenseur, le plus souvent « plat », n’autorise qu’une suture en un plan.

Enfin, l’appareil extenseur doit pouvoir étendre les trois phalanges dans toutes les positions du poignet et des articulations métacarpophalangiennes.

A - EXTENSION DES DOIGTS : ACTION COMBINÉE

L’extension des doigts est due à l’action combinée de l’extenseur commun des doigts, des interosseux, des lombricaux et même, dans une certaine mesure, du fléchisseur profond (par l’insertion proximale qu’il offre aux lombricaux).

Tous ces muscles interviennent dans des rapports de synergie-antagonisme variables suivant la position de l’articulation métacarpophalangienne et du poignet.

Il s’y ajoute l’action purement passive du ligament rétinaculaire, qui coordonne l’extension des deux dernières phalanges.

L’extenseur commun des doigts n’est l’extenseur véritable que de la première phalange (P1) sur le métacarpien et n’agit sur P2 et P3 que si les fléchisseurs sont détendus.

L’extension de P3, par l’intermédiaire des deux languettes latérales et de la bandelette terminale, et l’extension de P2 par l’intermédiaire de la bandelette médiane, dépendent du degré de tension du tendon et, par conséquent, de la position du poignet, et aussi du degré de flexion de l’articulation métacarpophalangienne.

Les interosseux sont fléchisseurs de P1 et extenseurs de P2 et P3, mais leur action sur les phalanges dépend du degré de flexion de la métacarpophalangienne et de l’état de tension de l’extenseur commun des doigts.

La contraction des interosseux agit sur la dossière, qui glisse sur P1, et fléchit puissamment l’articulation métacarpophalangienne.

Les expansions latérales sont alors libres de la contrainte des interosseux et peuvent, par l’action de l’extenseur commun des doigts, étendre P2 et P3.

Il existe un balancement synergique dans l’action d’extension de l’extenseur commun des doigts et des interosseux sur P2 et P3.

Les lombricaux sont fléchisseurs de P1 et extenseurs de P2 et P3.

À l’inverse des interosseux, leur action existe quelle que soit la position des métacarpophalangiennes. Ils doivent cette efficacité à deux dispositions anatomiques.

D’une part, ils sont palmaires par rapport au ligament transverse intermétacarpien et sont donc starters de la flexion de P1, les interosseux agissant secondairement.

D’autre part, leur insertion distale s’effectue sur les expansions latérales audessous du niveau de la dossière ; n’étant pas « bridés » par elle, ils peuvent retendre le système extenseur de P2 et P3 quel que soit le degré de flexion de la métacarpophalangienne.

B - SYSTÈME TRANSVERSAL DE STABILISATION :

Un système transversal de stabilisation (bandelette sagittale) maintient les tendons extenseurs centrés sur le dos des articulations métacarpophalangiennes.

Sur le plan pratique, ce système empêche la rétraction du bout tendineux proximal après transsection du tendon.

C - VARIATIONS ANATOMIQUES :

Si l’appareil extenseur en regard des rayons centraux (troisième et quatrième doigts) ne présente pas de variations notables, les appareils extenseurs de l’index et du cinquième doigt présentent des particularités anatomiques.

À l’index, le schéma classique est l’existence d’un tendon extenseur commun associé à un tendon extenseur propre de l’index, situé du côté ulnaire au dos de la tête métacarpienne.

Cependant, on retrouve dans 14 % des cas un extenseur propre dupliqué.

Dans 19 % des cas, des variations anatomiques des deux tendons à la tête métacarpienne sont notées.

Il peut s’agir d’une duplication de l’extenseur propre, dont les deux tendons peuvent être de part et d’autre du tendon commun mais aussi de l’existence d’un tendon extenseur propre au niveau radial.

Au cinquième doigt, l’extenseur propre du cinquième doigt (extensor digiti minimi), constant, est constitué de deux tendons dans 80 % des cas.

En revanche, l’extenseur commun du cinquième doigt peut être absent dans 1 à 6% des cas selon les séries, sans junctura tendinum.

En pratique, quand on décide de prélever l’extenseur propre, il faut toujours s’assurer de la présence de l’extenseur commun, ce qui nécessite parfois une dissection étendue jusqu’au métacarpien proximal.

D - VASCULARISATION TENDINEUSE :

La vascularisation tendineuse de l’appareil extenseur, riche et segmentaire, explique le moindre risque d’adhérences après chirurgie réparatrice, comparé à celui d’apparition après chirurgie des tendons fléchisseurs.

Classification des lésions traumatiques des tendons extenseurs de la main :

A - CLASSIFICATION TOPOGRAPHIQUE INTERNATIONALE (INTERNATIONAL FEDERATION OF THE SOCIETIES FOR THE SURGERY OF THE HAND OU IFSSH) :

Une classification, proposée par Claude Verdan, a été adoptée par la Fédération internationale.

Les tendons extenseurs des doigts traversent huit zones topographiques. Verdan a donc classé de distal en proximal les zones d’atteinte de I à VIII.

On distingue les zones articulaires et les zones non articulaires :

– les zones impaires correspondent aux zones d’atteintes tendineuses en regard des articulations. Les lésions en regard de l’articulation interphalangienne distale, de l’interphalangienne proximale, de l’articulation métacarpophalangienne et du carpe correspondent donc respectivement aux zones I-III-V et VII ;

– les zones paires correspondent aux atteintes en regard des segments diaphysaires fixes.

On définit la zone II au dos de la deuxième phalange (P2), la zone IV au dos de la phalange proximale (P1) et la zone VI au dos du métacarpe. La zone VIII correspond aux atteintes en amont du poignet, c’est-à-dire à l’avant-bras.

Si cette classification initiale de Verdan se termine à la zone VIII, d’autres proposent l’addition d’une nouvelle zone correspondant à la partie musculaire de l’extenseur au tiers moyen et proximal de l’avant-bras.

Cette zone est définie comme zone IX.

B - CLASSIFICATION DES LÉSIONS DU POUCE :

Les tendons extenseurs du pouce traversent six zones dont quatre sont propres au pouce et sont précédées par la lettre T (thumb) : T I-T II-T III-T IV.

Deux zones sont communes avec les extenseurs des doigts, les zones VII (poignet) et VIII (avant-bras).

C - APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE :

Du fait même de la complexité de l’appareil extenseur au dos de la main et/ou des doigts, un diagnostic lésionnel précis doit être établi en fonction de la topographie de la lésion.

Il faut donc d’emblée distinguer les lésions récentes, relevant d’un traitement en urgence, et les lésions anciennes, dont la prise en charge ne se fait qu’après un bilan lésionnel et fonctionnel complet.

Dans chaque contexte, il faut individualiser pour chaque zone les lésions par plaie et les ruptures sous-cutanées.

À part, les ruptures sous-cutanées doivent en effet être individualisées au niveau des zones impaires I, III et V.

Lésion récente des tendons extenseurs des doigts longs :

Devant une lésion du dos de la main ou des doigts longs, un examen de l’extension active est insuffisant et l’exploration chirurgicale systématique de toute plaie sur le trajet d’un tendon extenseur ne souffre pas d’exception et ceci dans de bonnes conditions d’asepsie, d’anesthésie, de garrot et de grossissement optique.

L’exploration chirurgicale est réalisée en urgence (ou en semiurgence dans les 6 premières heures) après parage de la plaie.

Néanmoins, un bilan précis clinique des lésions tendineuses et/ou ostéoarticulaires doit dans tous les cas être préalablement réalisé.

Au moindre doute, un bilan radiographique de face et de profil, ou de trois quarts au niveau de la main, centré sur le rayon considéré, doit être réalisé.

En cas de plaie articulaire, le bilan doit, autant que faire se peut, s’efforcer de préciser l’état cartilagineux après un lavage abondant au sérum physiologique à la seringue avec un petit cathlon.

La réparation tendineuse se fait au fil 3/0 ou 4/0 non résorbable le plus souvent, ou à résorption lente type PDSt pour d’autres.

Les techniques de sutures utilisent isolément ou en association un surjet ou un ou des points en « X », notamment dans les sections partielles, et lorsque la morphologie du tendon l’autorise, comme en zone V, un point en cadre de type Kessler modifié ou un point de Tsuge, éventuellement associé à un surjet épitendineux dorsal.

En cas de plaie longitudinale, la mobilisation peut être reprise rapidement.

En cas de section partielle, notamment de plus de 30 % de la largeur tendineuse, une orthèse de protection pour 2 à 3 semaines peut être justifiée.

La rééducation postopératoire reste essentielle, une immobilisation stricte reste de mise pour les lésions en zones I, II et VIII.

Toutefois, pour les zones V à VII, des protocoles de mobilisation passive contrôlée postopératoire sont de plus en plus utilisés.

Classiquement, la durée d’immobilisation de 21 jours doit être respectée. Après ce délai, la rééducation douce peut être passive et active aidée.

L’immobilisation est alors maintenue 3 semaines supplémentaires la nuit.

L’antibioprophylaxie n’est justifiée que dans les cas de retard de prise en charge (délai théoriquement supérieur à 6 heures), de plaie septique (morsure) et/ou d’ouverture articulaire.

A - ZONE I :

Une lésion de l’appareil extenseur en zone I, au niveau du tendon extenseur terminal, provoque la chute en flexion de la phalange distale ou déformation en « maillet » (doigt en « maillet » ou mallet finger).

Elle correspond à une atteinte de la bandelette terminale qui s’insère sur la phalange distale.

On observe une flexion de la phalange distale sous l’action du fléchisseur commun profond.

À l’examen clinique, elle se caractérise par un déficit d’extension active de P3 sur P2.

1- Plaie tendineuse :

* Diagnostic :

Il s’agit de l’équivalent « ouvert » du doigt en « maillet ».

Il faut systématiquement rechercher une ouverture articulaire, très fréquemment associée.

* Traitement :

La plaie peut être agrandie latéralement de part et d’autre, à la face latérale de P2 d’un côté et à la face latérale de P3 de l’autre côté.

Après lavage abondant au sérum physiologique, éventuellement de l’articulation, la suture est le plus souvent réalisée par un surjet, ou par quelques points en « X ».

Une attelle segmentaire, le plus souvent dorsale pour laisser libre le contact pulpaire et pour éviter l’exclusion du doigt, est mise en place de façon stricte pour une durée de 8 semaines.

Après cette période, l’autorééducation suffit le plus souvent à récupérer une fonction normale.

2- Rupture sous-cutanée :

* Diagnostic :

La modération des signes fonctionnels explique pourquoi le patient peut attendre plusieurs jours ou même plusieurs semaines avant de s’inquiéter de la permanence de cette déformation et de l’apparition tardive d’une légère tuméfaction douloureuse à la face dorsale de l’articulation.

Nous appelons récentes les ruptures datant de moins de 2 semaines.

Au-delà de ce délai, elles sont considérées comme anciennes.

Il faut distinguer, après radiographie centrée du doigt de profil strict :

– type I : rupture simple du tendon au voisinage de son insertion distale.

La radiographie ne décèle pas d’anomalie.

En pratique, le bout proximal du tendon recule de 2 à 4mm vers le col de la deuxième phalange selon que la rupture est complète ou incomplète ;

– type II : arrachement osseux à la base de la phalange distale, quelquefois minuscule, emporte moins du tiers de la surface articulaire.

Il est habituellement séparé de son site d’origine par un espace de 2 à 3mm, du fait du flessum de la phalangette.

L’appareil extenseur, dans ce cas, n’est pas rétracté ;

– type III : arrachement osseux volumineux, souvent supérieur au tiers de la surface articulaire et s’accompagnant d’une subluxation palmaire de l’articulation interphalangienne distale.

* Traitement :

+ Principes du traitement :

L’hiatus séparant les extrémités tendineuses est essentiellement lié à la flexion de l’interphalangienne distale.

La réduction du flessum suffit à mettre les extrémités tendineuses en contact, comme le montre la réduction des mallet fingers de type II sur les radiographies de contrôle après réduction du flessum de l’interphalangienne distale.

Le mauvais pronostic du mallet finger est essentiellement lié à la lenteur de la cicatrisation de l’appareil extenseur à ce niveau qui nécessite entre 6 et 8 semaines d’immobilisation stricte.

La finesse et la vascularisation du tendon extenseur, de même que le déséquilibre important entre le tonus du fléchisseur profond et celui de l’extenseur, en sont les explications.

La mise en flexion de l’interphalangienne proximale, loin d’être néfaste, est utile en déplaçant distalement l’ensemble de l’appareil extenseur au dos de l’interphalangienne proximale.

Par l’intermédiaire de la bandelette médiane de l’extenseur mise en tension, les bandelettes latérales sont détendues.

La majorité des auteurs semble néanmoins d’accord sur le fait de ne pas immobiliser l’interphalangienne proximale en flexion, mais de simplement la laisser libre.

+ Traitement orthopédique :

Il consiste à immobiliser l’interphalangienne distale par une attelle segmentaire en légère hyperextension (5°).

La difficulté ne consiste pas dans la réalisation initiale de celle-ci mais dans l’obtention d’un traitement continu, sans aucune interruption pendant au moins 7 à 8 semaines.

Tout a été vu, décrit et essayé.

L’attelle industrielle de type Stack a l’inconvénient d’aveugler la pulpe et de nécessiter un stock de matériel important pour disposer de toutes les tailles.

La garder en continu pendant 7 semaines est mal supporté par la peau, du fait de macération, et la changer régulièrement soi-même n’est pas aisé.

L’attelle en aluminium rembourrée de mousse, placée le plus souvent en dorsal, doit être préférée.

La fixation de l’attelle est assurée par un adhésif élastique sur sa partie proximale et sur sa partie distale.

Cette fixation ne doit pas être compressive.

La compliance du patient et son acceptation du traitement sont des éléments pronostiques essentiels.

+ Traitement chirurgical :

Il ne se justifie actuellement que pour l’ostéosynthèse des types III où la subluxation est impossible à réduire orthopédiquement.

L’ostéosynthèse par broche, vis ou ancre nécessite une réduction anatomique avec ostéosynthèse du fragment et éventuellement brochage articulaire provisoire.

Le brochage est en effet souvent la seule technique à même de réduire la subluxation palmaire.

L’ostéosynthèse du fragment doit respecter l’insertion du tendon extenseur sur celui-ci et fait appel à différentes techniques.

La reposition anatomique de ce petit fragment n’est jamais facile et les ostéosynthèses volumineuses toujours dangereuses en raison de la finesse du revêtement cutané.

La solution que nous préconisons est de s’appuyer sur un point transosseux, aidés en cela par une miniancre, plutôt que de faire sortir le point en palmaire sur un bouton, ce qui n’est ni agréable, ni bien toléré.

L’ouverture dorsale de l’interphalangienne distale permet si nécessaire la mise en place de la broche en va-et-vient ce qui facilite le positionnement de celle-ci dans l’interphalangienne distale.

La broche peut être placée longitudinalement ou obliquement.

Laisser la broche longitudinale extériorisée sous l’ongle expose au risque théorique de complications infectieuses, notamment d’arthrite de l’interphalangienne distale secondaire.

B - ZONE II :

Il existe le même déficit clinique d’extension de P3 sur P2 que dans la section en zone I.

Les problèmes cutanés sont ici particulièrement fréquents.

La couverture cutanée de la réparation tendineuse peut nécessiter la réalisation d’un lambeau afin de ne pas laisser le tendon exposé, surtout si le péritendon est initialement lésé.

Comme au niveau de toute zone diaphysaire, le risque d’adhérences est important entre le tendon lésé et l’os souvent éraillé ou parfois fracturé.

C - ZONE III :

Une lésion en zone III se traduit par un déficit actif d’extension de P2 sur P1.

Il s’agit en règle d’une lésion isolée de la bandelette médiane, ou d’une lésion associée de la bandelette médiane avec une bandelette latérale.

Dans les sections simples, le diagnostic peut passer inaperçu, soit du fait de sections incomplètes et qui peuvent se compléter ultérieurement, soit du fait de compensation par les bandelettes latérales qui peuvent initialement compenser le déficit d’extension.

1- Plaie tendineuse :

* Diagnostic :

L’atteinte de l’articulation interphalangienne proximale est fréquente et doit être recherchée de façon systématique.

En cas de doute sur une éventuelle effraction capsulaire, une arthrotomie de principe doit être réalisée afin de procéder au lavage de l’articulation.

* Traitement :

Tous les éléments lésés doivent être réparés anatomiquement.

La recherche d’une plaie articulaire doit être systématique afin de prévenir toute complication infectieuse par un lavage abondant de l’articulation et l’ablation de tout corps étranger.

L’appareil extenseur est examiné sur toute la hauteur de la plaie en contrôlant, par des mouvements de flexion-extension, l’absence de plaie proximale ou distale.

Tout ou partie de l’appareil extenseur peut être lésé et il est possible de distinguer plusieurs situations.

Lorsque la bandelette moyenne est sectionnée isolément, celle-ci doit être suturée au fil fin non résorbable.

En postopératoire, la réparation est protégée par une attelle segmentaire le plus souvent dorsale qui maintient l’interphalangienne proximale en extension pendant 3 à 4 semaines.

Cette attelle doit respecter les mobilités de la métacarpophalangienne et de l’interphalangienne distale qui doivent être mobilisées pour permettre une cicatrisation dans de bonnes conditions physiologiques avec un glissement harmonieux de l’appareil extenseur.

Lorsque les bandelettes latérales sont aussi lésées, l’exploration chirurgicale doit individualiser chaque structure pour les réparer une à une.

L’attelle segmentaire postopératoire doit certes immobiliser l’interphalangienne proximale en extension mais aussi l’interphalangienne distale puisque les deux bandelettes latérales ont aussi été réparées.

Enfin, lorsque, exceptionnellement, le ligament triangulaire est aussi atteint, les bandelettes latérales peuvent se luxer en palmaire.

Elles doivent alors être redorsalisées et maintenues à leur place physiologique en reconstituant le ligament triangulaire.

L’immobilisation est aussi de 3 à 4 semaines avec l’interphalangienne proximale et l’interphalangienne distale en extension.

Lorsqu’il existe une perte de substance cutanée, celle-ci doit être traitée en urgence dans le même temps opératoire.

Seuls les lambeaux de couverture, prélevés habituellement au voisinage (autoplasties locales, cross-finger), assurent une trophicité suffisante pour permettre une cicatrisation tendineuse de qualité en minimisant le risque d’adhérences.

Lorsqu’il existe une perte de substance tendineuse, celle-ci doit aussi être réparée en urgence dans le même temps opératoire. Plusieurs techniques ont été proposées.

La réalisation d’une greffe tendineuse à l’aide du rétinaculum dorsal a notre préférence mais d’autres techniques sont possibles dont le dédoublement longitudinal de l’appareil extenseur ou le retournement d’un lambeau de l’appareil extenseur.

2- Rupture sous-cutanée :

* Diagnostic :

Une grosse articulation interphalangienne proximale douloureuse après un traumatisme impose un examen précis et rigoureux.

Un examen radiographique de face et de profil, centré sur l’interphalangienne proximale et éventuellement de trois quarts, est systématique pour ne pas méconnaître une fracture, une luxation ou une fracture-luxation.

La radiographie peut montrer, mais rarement, de petits fragments dorsaux de la base de P2, témoins de l’avulsion osseuse de l’insertion tendineuse de la bandelette moyenne, sans ou avec luxation palmaire de l’interphalangienne proximale.

Ailleurs, la radiographie est normale.

Sur le plan clinique, l’examen est souvent difficile du fait de la douleur.

À l’inspection, il existe le plus souvent un flessum antalgique.

La palpation s’efforce de localiser la topographie dorsale de la douleur.

La stabilité latérale et antéropostérieure doit être testée activement et passivement.

La recherche d’une mobilité antéropostérieure teste la plaque palmaire en hyperextension et la bandelette médiane en subluxation palmaire.

Le test de mobilité active consiste à demander une flexion-extension au patient.

L’examen clinique de cette interphalangienne proximale douloureuse est facilité par la réalisation d’une anesthésie locale, par bloc des deux nerfs collatéraux.

En pratique, une extension active complète traduit l’intégrité de la bandelette médiane et le flessum est purement antalgique.

Une extension possible mais incomplète peut être réévaluée à 48 heures pour s’assurer qu’elle est complète.

Il s’agit alors d’une simple distension tendineuse, improprement dénommée « entorse bénigne ».

Un flessum non réductible activement évoque une lésion grave de la bandelette médiane de l’extenseur.

Au total, le diagnostic est posé devant une ecchymose dorsale évocatrice.

La stabilité latérale est satisfaisante.

Il existe un flessum douloureux avec une extension active incomplète, même sous anesthésie locale.

* Traitement :

La lésion bénigne est traitée par une immobilisation segmentaire la nuit pendant 15 jours puis par syndactylie pendant 2 semaines supplémentaires.

En cas de lésion grave, un traitement orthopédique est alors nécessaire pour ne pas risquer de laisser s’installer une boutonnière, de traitement plus difficile et aléatoire.

Le traitement de la rupture fermée de la bandelette médiane est orthopédique.

Il est réalisé par une attelle segmentaire immobilisant l’interphalangienne proximale en extension pour 3 semaines avec mobilisation immédiate des articulations métacarpophalangienne et interphalangienne distale suivie d’un appareillage dynamique d’extension pour encore 3 à 4 semaines avec mobilisation de l’interphalangienne proximale.

Les articulations métacarpophalangienne et surtout interphalangienne distale doivent être mobilisées passivement et activement pendant les 6 semaines du traitement pour maintenir en position anatomique les bandelettes latérales et permettre une cicatrisation de la bandelette moyenne en place et en longueur anatomique.

Lorsqu’il existe une avulsion ou une fracture, une tentative de réduction orthopédique par attelle segmentaire maintenant l’interphalangienne proximale en extension est licite, et le traitement chirurgical n’est indiqué que si le fragment osseux reste déplacé ou s’il persiste une subluxation palmaire de l’interphalangienne proximale.

La réparation de l’appareil extenseur est assurée par une synthèse de la base de la phalange si le fragment est suffisamment volumineux, sinon par réinsertion transosseuse de la bandelette médiane.

Cette réparation est protégée par un brochage temporaire de 4 semaines en extension de l’interphalangienne proximale.

La broche est retirée à la quatrième semaine et une orthèse dynamique en extension autorisant la flexion-extension est adjointe pour rétablir la fonction.

Ces traumatismes, même bénins, ont souvent une évolution longue.

La rééducation peut être prolongée pour récupérer une mobilité articulaire complète, notamment en extension.

Il importe de prévenir le patient que son articulation reste volumineuse pour une période d’au moins 6 mois.

D - ZONE IV :

En zone IV, l’anatomie en forme de gouttière de l’appareil extenseur explique que les lésions tendineuses soient souvent incomplètes. Le traitement ne comporte pas de spécificités.

E - ZONE V :

En cas de lésion récente en zone V, le déficit d’extension de P1 du segment considéré doit être recherché.

Sur le plan anatomique, le tendon présente un épaississement considérable, mais l’atteinte de l’articulation métacarpophalangienne est fréquente et toujours péjorative.

Il faut distinguer les plaies tendineuses puis, à part, les morsures après coup de poing dans la mâchoire et les ruptures souscutanées d’une bandelette sagittale.

1- Plaie tendineuse :

La lésion simple des tendons extenseurs au dos des articulations métacarpophalangiennes en zone V est particulièrement fréquente.

L’atteinte articulaire doit être systématiquement évoquée et recherchée.

Par ailleurs, il faut bien individualiser les lésions qui intéressent seulement le tendon et celles qui atteignent aussi les bandelettes sagittales et/ou les junctura tendinii.

Chaque élément devant être réparé pour rétablir l’anatomie.

Le traumatisme complexe avec fracture ouverte de l’articulation métacarpophalangienne est bien sûr plus difficile.

En cas de fracture articulaire, la restauration des interlignes articulaires doit être minutieuse pour prévenir une arthrose post-traumatique.

La réparation de l’appareil tendineux est essentielle car il conditionne la fonction digitale.

Par ailleurs, si une prothèse articulaire métacarpophalangienne doit être implantée à distance du fait d’une arthrose métacarpophalangienne post-traumatique invalidante, le résultat est directement dépendant de la fonction de l’appareil extenseur.

2- Morsure ou équivalent (coup de poing dans les dents) :

Ce mécanisme, souvent réfuté par le patient, doit être systématiquement évoqué devant toute lésion punctiforme ou lacérée au dos des articulations métacarpophalangiennes.

Une radiographie centrée sur l’articulation doit être systématiquement réalisée pour ne pas méconnaître une encoche ou une fracture ainsi que pour rechercher la présence d’un corps étranger.

Ces lésions sont toujours graves avec un risque élevé d’arthrite.

L’incidence des complications septiques est en relation directe avec la contamination souvent plurimicrobienne par des germes virulents et avec le délai écoulé entre l’accident et la prise en charge.

Il faut donc distinguer deux situations différentes : soit le patient est vu précocement et la plaie après parage et lavage est traitée comme une plaie aseptique, soit le patient consulte à distance du traumatisme avec une plaie inflammatoire et suintante.

Il s’agit alors d’une arthrite septique.

La plaie, après parage, doit être agrandie pour permettre l’inspection de l’articulation et la réalisation de prélèvements bactériologiques qui sont mis en culture.

Le parage doit être extensif et complété par une irrigation abondante.

Il doit aussi intéresser le tendon lorsque celui-ci est infecté et nécrotique.

La plaie n’est refermée que sur des tissus sains et une antibiothérapie active sur les germes intracellulaires, ultérieurement adaptée aux résultats des prélèvements, doit être prescrite.

La main est immobilisée dans une attelle palmaire.

La mobilisation par attelle dynamique d’extension n’est débutée qu’une fois que tous les phénomènes infectieux sont contrôlés, après 3 semaines.

3- Rupture sous-cutanée de la bandelette sagittale :

Le centrage de l’appareil extenseur au sommet des articulations métacarpophalangiennes est assuré par les bandelettes sagittales.

La rupture d’une de ces bandelettes est à l’origine d’une luxation du tendon extenseur.

Si la luxation dans les vallées intermétacarpiennes du tendon extenseur est une lésion fréquente et bien connue dans la polyarthrite rhumatoïde, cette lésion est exceptionnelle en traumatologie et le plus fréquemment méconnue.

Dans la majorité des cas, il s’agit d’un traumatisme fermé du majeur dominant avec une flexion ou une extension forcée du doigt à l’origine d’une rupture des fibres sagittales radiales et d’une luxation ulnaire dans la vallée intermétacarpienne du tendon extenseur.

* Diagnostic :

Le caractère exceptionnel de cette lésion explique sa fréquente méconnaissance initiale.

L’impotence fonctionnelle douloureuse post-traumatique d’une grosse métacarpophalangienne sans lésion radiographique doit faire évoquer le diagnostic.

Un examen clinique attentif peut permettre de visualiser la luxation, ulnaire le plus souvent, douloureuse du tendon extenseur lors de la flexion.

L’extension active est souvent limitée et il faut faire la part entre une limitation du fait des phénomènes douloureux communs à tout traumatisme et une limitation du fait de la luxation dans la vallée intermétacarpienne du tendon.

L’examen clinique peut être répété après quelques jours d’immobilisation en extension, le temps que les phénomènes inflammatoires rétrocèdent, pour affiner le diagnostic et adapter le traitement.

* Traitement :

Lorsque le diagnostic a pu être fait en urgence ou à quelques jours du traumatisme, le traitement peut être orthopédique.

L’immobilisation est stricte en extension de la métacarpophalangienne pendant 3 à 4 semaines tandis que les interphalangiennes sont laissées libres et mobiles.

Après cette période d’immobilisation, la rééducation est réalisée hors attelle mais celle-ci doit encore être gardée la nuit et entre les séances pendant encore 3 à 4 semaines.

Lorsque le diagnostic n’a pu être fait en urgence mais à distance du traumatisme, au-delà de 15 jours, le traitement est chirurgical avec réparation directe des lésions puis immobilisation de la métacarpophalangienne en extension pour 3 à 4 semaines avant la rééducation.

Dans la majorité des cas, cette lésion rare est méconnue et ce n’est qu’au stade séquellaire qu’elle est diagnostiquée.

F - ZONE VI :

Le déficit clinique est la perte de l’extension active de P1 sur le métacarpien.

En pratique, dans les sections simples, le déficit peut être masqué par l’action des bandelettes anastomotiques ou junctura tendinum.

Dans les lésions des tendons extenseurs au dos de la main, il faut distinguer deux situations distinctes, d’une part la lésion simple de traumatologie courante avec lésion partielle ou complète d’un ou de plusieurs tendons et d’autre part la lésion complexe qui intéresse non seulement l’appareil tendineux mais aussi le squelette avec délabrement cutané.

1- Lésion simple :

Tous les tendons lésés sont réparés.

L’appareil extenseur est examiné sur toute la hauteur de la plaie en contrôlant par des mouvements de flexion-extension l’absence de plaie proximale ou distale.

Les suites opératoires sont essentielles pour restaurer la fonction et les nouvelles orientations de la rééducation visent à mobiliser les tendons au plus vite pour diminuer les adhérences tout en évitant des ruptures itératives ou des cals d’allongement.

2- Lésion complexe :

La lésion complexe du dos de la main est habituelle après écrasement avec fractures multiples et délabrement des tissus cutanés et tendineux.

Les éléments palmaires, c’est-à-dire les artères et les nerfs, sont dans la majorité des cas respectés.

Le programme thérapeutique initial doit être ambitieux avec une chirurgie reconstructrice du squelette et de tous les tissus lésés dans le même temps opératoire.

Le premier temps opératoire consiste à faire un bilan lésionnel précis après un parage étendu à tous les tissus écrasés ou dévitalisés.

Le deuxième temps opératoire est celui de la restauration du squelette en veillant à respecter les arches longitudinales et transversales métacarpiennes.

Lorsqu’il existe une perte de substance osseuse sur plusieurs métacarpes, la restitution de l’armature peut être réalisée à l’aide d’un greffon iliaque taillé sur mesure et fixé au carpe et/ou au(x) métacarpe(s) adjacent(s) par des broches.

Le troisième temps opératoire est celui de la réparation de l’appareil extenseur.

Les pertes de substance tendineuse doivent être greffées.

Une suture latérolatérale d’un tendon interrompu à un tendon voisin ne peut être réalisée que si un seul doigt est atteint.

Par ailleurs, le capital initial de six tendons extenseurs (quatre communs et deux propres) est le plus souvent suffisant pour recréer, à partir de ceux qui sont indemnes, un appareil extenseur à chacun des quatre segments digitaux longs.

Le dernier temps opératoire doit restaurer le revêtement cutané.

Lorsqu’il existe une perte de substance cutanée, seuls les lambeaux de couverture assurent une trophicité suffisante pour permettre une cicatrisation dans les meilleures conditions.

Enfin, l’hémostase doit être rigoureuse après avoir lâché le garrot pour minimiser le risque d’hématome, source d’adhérences.

L’immobilisation postopératoire est confiée à une attelle palmaire avec le poignet en légère extension, les métacarpophalangiennes en rectitude tandis que les articulations interphalangiennes sont laissées libres.

La rééducation active des interphalangiennes est immédiate pour mobiliser l’appareil extenseur et minimiser le risque d’adhérences de celui-ci au dos du squelette reconstruit.

G - ZONE VII :

La lésion de l’appareil extenseur implique une plaie du rétinaculum des extenseurs.

Une section du long extenseur du pouce peut être associée aux sections des extenseurs des doigts longs à ce niveau.

Lésion ancienne des tendons extenseurs des doigts longs :

A - ZONE I :

1- Diagnostic :

Cette lésion correspond au doigt en « maillet ».

Le déficit initial est le même que dans les lésions fraîches.

La chute de la phalangette (P3) entraîne une déformation permanente, parfois gênante et toujours disgracieuse.

Il est alors essentiel, en fonction de l’ancienneté de la lésion, d’évaluer la réductibilité du doigt en « maillet ». Une radiographie centrée sur le segment considéré, de face et de profil, doit être réalisée.

Dans le type I, il existe un cal tendineux trop long de mauvaise qualité.

Dans le type II, on trouve le plus souvent une continuité fibreuse entre le fragment osseux et P3.

2- Traitement :

La résection-suture en zone saine, préconisée par certains, n’est pas recommandable du fait de la mauvaise qualité tendineuse séquellaire.

Dans le type I, la greffe tendineuse expose à tous les ennuis cutanés et infectieux et ne doit pas être préconisée.

Trois types d’intervention peuvent être proposés.

* Ténodermodèse (Brooks-Iselin) :

Indiquée dans le type I ou II, la ténodermodèse consiste à tailler une résection cunéiforme cutanéofibreuse aux dépens de la face dorsale de la région interphalangienne distale et à suturer ensuite bord à bord, par des points totaux, la brèche ainsi créée.

La tranche de peau à réséquer est comprise entre deux incisions qu’il faut soigneusement dessiner sur le dos de l’interphalangienne distale : la première est tracée dans le pli proximal et la seconde dans le pli moyen dorsal de l’interphalangienne distale, préalablement répérés sur le doigt étendu.

Il faut, avec le tranchant du bistouri, couper hardiment vers la profondeur jusqu’au contact du plan osseux en veillant à ce que les deux incisions, séparées au départ de 3 ou 4 mm en moyenne, se rejoignent sur le côté du doigt à leurs extrémités et aussi en profondeur, formant un quartier qui emporte la peau, le tissu sous-cutané, le cal tendineux et un fin liseré de capsule articulaire.

La suture est faite de monofil synthétique en cinq ou six points simples, chargeant la peau et le tissu fibreux en passant au contact du plan ostéoarticulaire, puis serrés sans excès.

En fin d’intervention, la troisième phalange doit se maintenir dans l’alignement de la deuxième.

Une attelle est mise aussitôt en place le plus souvent sur la face dorsale des deux dernières phalanges en légère hyperextension.

Les fils sont enlevés au 30e jour.

Le patient doit garder son attelle sans discontinuer pendant 6 semaines.

Après ce temps, l’attelle est portée la nuit tandis que la mobilisation active du doigt débute progressivement.

Graner fixe l’articulation interphalangienne distale en légère extension pendant 45 jours par une broche.

* Ténotomie de la bandelette médiane de l’extenseur :

Elle consiste à favoriser le recul global de l’appareil extenseur en sectionnant ou allongeant en « chevron » la bandelette médiane de l’extenseur au niveau de la base de P2.

Cette technique ne s’adresse qu’aux déformations anciennes associant un « col de cygne » modéré sur des articulations souples.

* Arthrodèse de l’interphalangienne distale :

Elle est indiquée dans les lésions anciennes irréductibles et souvent détruites.

C’est la solution ultime en cas de type III négligé ou compliqué.

Sa réalisation technique n’a rien de spécifique.

B - ZONE II :

La bandelette terminale recule au dos de P2, entraînant un recul équivalent des bandelettes latérales.

On n’observe ce phénomène en pratique que chez les patients hyperlaxes et/ou chez les patients présentant naturellement une ébauche de déformation en « col de cygne ».

Le faisceau oblique du ligament rétinaculaire est ainsi détendu par l’effet de recul de l’ensemble du système extenseur.

Il se crée progressivement un déséquilibre des forces d’extension sur la face dorsale de l’articulation interphalangienne proximale.

Ces bandelettes latérales provoquent une mise en tension de la bandelette médiane qui a tendance à provoquer une hyperextension de P2 sur P1.

Tout se passe comme si la bandelette médiane était « trop courte ».

Cette déformation associant sur un doigt long une hyperextension de P2 sur P1 et un déficit d’extension de P3 sur P2 est la déformation du doigt en « col de cygne », ou swan neck deformity des Anglo-Saxons.

L’évaluation de cette lésion ancienne doit également être complétée par l’appréciation de la souplesse des articulations interphalangiennes.

Sur le plan thérapeutique, outre la rééducation, la simple ténotomie de la bandelette médiane peut être un geste efficace.

C - ZONE III :

1- Physiopathologie de la déformation en « boutonnière » :

En cas de lésion ancienne de la bandelette médiane (section ou rupture), une déformation dite en « boutonnière », lésion difficile à traiter, peut apparaître secondairement.

Les deux bandelettes latérales ont tendance à se déplacer vers la face palmaire par distension progressive du ligament triangulaire pour se situer en avant de l’axe de mobilité de l’articulation.

Par ailleurs, les bandelettes latérales luxées transmettent la tension des muscles intrinsèques directement vers l’articulation interphalangienne distale qui se place en hyperextension.

La rétraction du faisceau rétinaculaire transverse pérennise la luxation palmaire des bandelettes, et donc le flessum de l’interphalangienne proximale.

La rétraction du faisceau rétinaculaire oblique pérennise l’hyperextension de l’interphalangienne distale.

Il s’agit d’une déformation plus ou moins d’autoaggravation.

Tout se passe comme si la tête de P1 faisait « hernie » entre les bandelettes latérales qui forment une véritable boutonnière.

La boutonnière se définit comme une déformation associant une flexion permanente de l’interphalangienne proximale et, au stade ultime, une hyperextension de l’interphalangienne distale.

La flexion progressive de l’articulation interphalangienne proximale est induite par le déséquilibre tendineux, l’ensemble des forces de flexion et d’extension s’associant pour fléchir la phalange intermédiaire.

Au stade ultime de l’évolution, la boutonnière est fixée avec :

– une interposition d’un cal conjonctif entre les berges de la rupture de la bandelette moyenne ;

– une luxation palmaire des bandelettes latérales et une distension du ligament triangulaire ;

– une rétraction du système rétinaculaire (faisceau transverse et oblique).

Les articulations interphalangienne proximale et interphalangienne distale vont alors s’enraidir à leur tour puisqu’elles sont privées de tout mouvement.

2- Diagnostic et classification :

L’examen clinique retrouve un déficit de 15 à 20° d’extension active de l’interphalangienne proximale.

Il existe par ailleurs une diminution de la force d’extension contre-résistance, ainsi qu’une diminution de la flexion passive de l’interphalangienne distale quand l’interphalangienne proximale est maintenue en rectitude.

Dans ce cas encore, une évaluation des mobilités active et passive des articulations interphalangiennes est indispensable.

Elle permet de distinguer trois types lésionnels : la déformation débutante, la boutonnière installée, réductible passivement et enfin la boutonnière fixée avec rétraction du faisceau oblique du ligament rétinaculaire et raideur articulaire.

Le programme de réduction et d’assouplissement doit être essayé pendant un délai de 2 mois au minimum avant de distinguer les boutonnières réductibles car souples ou assouplies des boutonnières anciennes, enraidies et irréductibles.

Devant toute boutonnière initialement fixée, un programme d’assouplissement doit également être instauré.

La rééducation doit viser à récupérer le maximum d’extension de l’interphalangienne proximale à l’aide d’une orthèse dynamique d’extension.

La bague d’extension de ces orthèses doit prendre appui sur la deuxième phalange pour réduire le flessum de l’interphalangienne proximale avec un contre-appui sur la première phalange pour éviter l’hyperextension de la métacarpophalangienne.

L’interphalangienne distale doit être libre et sa flexion active possible.

3- Traitement de la boutonnière souple ou assouplie :

Lorsque la rééducation a permis de réduire, le plus souvent partiellement, la déformation, la gêne esthétique et fonctionnelle doit être appréciée en sachant que les besoins varient en fonction de chaque rayon digital et qu’un flessum de l’index n’a pas le même retentissement qu’un flessum de l’auriculaire.

Lorsque le patient est satisfait du résultat et ne ressent aucune gêne, aucun traitement adjuvant chirurgical n’est alors utile.

Dans le cas contraire, une fois que la rééducation a atteint son efficacité maximale, une intervention chirurgicale est licite.

Elle doit permettre de restituer l’anatomie fonctionnelle en rééquilibrant les forces de l’appareil extenseur.

Seul un programme de reconstruction anatomique de l’appareil extenseur peut permettre de restituer une extension efficace du doigt.

L’intervention recommandée doit donc recréer l’anatomie et se décompose en plusieurs étapes essentielles : dissection des bandelettes latérales luxées en palmaire pour les libérer et les dorsaliser, après avoir si nécessaire sectionné le faisceau transverse du ligament rétinaculaire ; contrôle de la mobilité interphalangienne proximale en réalisant, en cas de flessum modéré (5-10°), une libération à la spatule du cul-de-sac articulaire antérieur pour obtenir l’extension complète ; fixation de l’interphalangienne proximale en extension à l’aide d’une fine broche oblique ; et, après résection du cal d’allongement sur 2 à 3mm, réfection de la bandelette médiane par suture fine et sans tension puis contrôle de la mobilité de l’interphalangienne distale et section éventuelle du faisceau oblique rétinaculaire, si l’hyperextension persiste.

En postopératoire, une attelle segmentaire complète la stabilisation de l’interphalangienne proximale.

Les articulations métacarpophalangienne et interphalangienne distale libres sont immédiatement mobilisées activement et passivement.

L’ablation de la broche est réalisée à la quatrième semaine et l’attelle segmentaire remplacée par une orthèse dynamique d’extension.

Il faut mentionner d’autres techniques envisageables pour combler la perte de substance tendineuse de la bandelette moyenne : par lambeau capsulaire en comblant ainsi la brèche ; par suture des ligaments rétinaculaires au dos de l’interphalangienne proximale ; par l’utilisation d’une des bandelettes latérales pour reconstituer la bandelette médiane ; ou par section des deux bandelettes latérales rabattues sur la ligne médiane et fixées à la base de P2.

Enfin, plusieurs procédés de greffes tendineuses de la bandelette moyenne ont été décrits.

4- Traitement de la boutonnière enraidie et irréductible :

Lorsque la gêne fonctionnelle est invalidante, une intervention chirurgicale est nécessaire.

Il faut distinguer la boutonnière sans et avec destruction articulaire radiologique.

Sans destruction radiographique, si le flessum est peu gênant (< 30°, doigt ulnaire) et qu’il n’y a pas de flexion de l’interphalangienne distale, une simple ténotomie de l’extenseur est possible.

En revanche, si le flessum est gênant (> 30°, doigt radial), la réparation tendineuse ne peut se faire qu’après restitution d’une mobilité passive normale, ce qui impose une arthrolyse préalable.

Cet « assouplissement chirurgical » par arthrolyse peut être réalisé dans un premier temps et complété par une rééducation pour récupérer l’extension, la réparation de l’appareil extenseur ayant lieu alors seulement dans un deuxième temps.

Cette réparation tendineuse doit être complète (bandelette médiane, bandelettes latérales, ligament triangulaire) et suivie d’une rééducation longue et intense.

Avec lésion articulaire importante, l’abstention thérapeutique est une possibilité si la gêne fonctionnelle est modérée et compatible avec une activité normale.

Si le déficit est trop important ou gênant fonctionnellement, l’arthroplastie en silicone de Swanson (malgré les résultats décevants de la chirurgie prothétique lorsque l’appareil extenseur est déficient) ou la simple ténotomie distale sont deux possibilités.

Ces deux interventions ne permettent pas de restituer une extension de l’interphalangienne proximale mais permettent un résultat utile habituel de 30 à 70°.

Enfin, l’arthrodèse de l’interphalangienne proximale n’est pas recommandable car très invalidante.

D - ZONE IV :

Elles posent rarement de problèmes diagnostiques.

Il s’agit de lésions avec section de l’ensemble de l’appareil extenseur, sur toute sa largeur, avec déficit persistant d’extension de P2 sur P1.

Toutes les techniques de chirurgie secondaire des tendons extenseurs peuvent être utiles.

E - ZONE V :

Le pronostic dépend de l’atteinte articulaire.

Le déficit d’extension de P1 sur le métacarpe se complique alors d’une raideur métacarpophalangienne en extension.

L’appréciation de la souplesse de l’ensemble de la chaîne digitale est alors essentielle avant toute décision thérapeutique.

Un bilan radiographique est là aussi indispensable au bilan global.

À côté des plaies tendineuses, les ruptures sous-cutanées des bandelettes sagittales sont, en pratique, exceptionnelles.

Néanmoins, leur existence anatomopathologique doit être connue.

1- Plaie tendineuse :

Les plaies au dos de l’articulation métacarpophalangienne sont grandes pourvoyeuses de raideur articulaire séquellaire.

Dans la majorité des cas, c’est une prise en charge kinésithérapique absente, précaire et/ou inadaptée qui est la véritable cause de cette raideur.

Le pronostic dépend alors de l’articulation, plus que véritablement de l’appareil extenseur proprement dit.

* Diagnostic :

Il s’agit d’une raideur extra-articulaire en extension dans presque tous les cas.

Il faut distinguer en pratique les limitations de mobilité dues à la douleur.

Le bilan apprécie les mobilités active et passive de la chaîne digitale, notamment aux articulations interphalangiennes, mais aussi l’état cutanéotendineux.

Le contact pulpe-paume n’est plus possible, mais il faut toujours également évaluer le déficit d’extension de la métacarpophalangienne qui est le plus souvent associé.

Un bilan radiographique standard centré sur le rayon intéressé doit dans tous les cas compléter le bilan préopératoire.

* Traitement :

L’intervention, lorsqu’elle est indiquée, ne doit pas être pratiquée trop précocement.

Un délai minimal de 5 à 6 mois est alors recommandé.

En cas d’appareil tendineux continu, dans les cas simples avec mobilité complète des articulations interphalangiennes, une simple ténolyse peut permettre d’obtenir une mobilité complète, sans geste sur les éléments capsuloligamentaires.

Dans les cas complexes, avec rétraction capsuloligamentaire, une arthrolyse dorsale avec capsulotomie est alors indiquée.

Nous recommandons un abord longitudinal dorsal dans les vallées intermétacarpiennes.

Le principe de l’arthrolyse est la résection du triangle rectangle constitué d’un bord vertical postérieur représenté par le bord antérieur de la bandelette sagittale, un bord supérieur horizontal constitué par le tendon extenseur, et une hypoténuse constituée par le bord postérieur de la dossière des interosseux.

En cas d’interruption de la continuité tendineuse, il est habituellement possible de réaliser une suture secondaire. Dans les autres cas, on peut proposer des transferts tendineux.

Dans tous les cas, une rééducation postopératoire immédiate doit être poursuivie pendant une longue période, associée au port intermittent d’attelles en extension et en flexion.

2- Luxation latérale des tendons extenseurs :

Les lésions habituelles sont des ruptures radiales longitudinales ou obliques de la bandelette sagittale et des fibres obliques de la dossière, avec un déplacement ulnaire significatif du tendon extenseur au niveau de l’articulation métacarpophalangienne.

Au stade séquellaire, les fibres sagittales ulnaires se sont rétractées.

L’extension digitale complète est souvent difficile et le doigt est incliné latéralement en ulnaire.

Seul un traitement chirurgical peut permettre de recentraliser l’appareil extenseur au dos de la métacarpophalangienne.

Les différentes techniques chirurgicales proposées visent toutes à reconstituer une sangle latérale pour maintenir le tendon en position centrée alors que la sangle médiale rétractée est libérée, sectionnée ou fragilisée.

Parmi les différentes techniques, certains ont proposé d’utiliser la junctura tendina comme néodossière.

D’autres proposent une plastie de la sangle latérale radiale à partir d’une bandelette tendineuse prélevée aux dépens du tendon extenseur lui-même.

La bandelette tendineuse est alors prélevée avec un pédicule distal.

Elle cravate le ligament collatéral radial ou bien le ligament intermétacarpien, le tendon lombrical, avant d’être refixée à elle-même sur le tendon extenseur.

Cette néosangle doit être suffisamment longue pour ne pas entraver la course de l’appareil extenseur et ne pas limiter la flexion.

Dans tous les cas, le réglage de la suture en tension doit être réalisé à 50° de flexion qui est la position d’immobilisation pour 5 semaines.

F - ZONE VI :

Les lésions anciennes en zone VI ne posent que peu de problèmes diagnostiques.

Il s’agit le plus souvent de séquelles d’adhérences, après un traitement chirurgical et/ou une rééducation inadaptés, avec une limitation mixte à l’extension de P1 sur le métacarpe, mais aussi à l’enroulement de la chaîne digitale.

1- Lésion simple :

Le problème ne concerne alors que l’appareil extenseur.

* Diagnostic :

Trois tableaux cliniques existent.

Précocement, le patient peut consulter pour un déficit complet de l’extension active de l’articulation métacarpophalangienne, témoin d’une rupture tendineuse secondaire.

Il peut s’agir d’adhérences tendineuses, source de déficit de mobilité.

L’extension de l’articulation métacarpophalangienne peut alors être incomplète mais dans tous les cas c’est le frein dorsal qui empêche l’enroulement complet du segment digital.

Enfin, la cicatrisation tendineuse a de toute évidence été obtenue mais il existe un déficit de mobilité en extension et/ou en flexion.

Il peut alors s’agir d’un cal tendineux trop long, dans ce cas l’extension est inefficace dans les amplitudes extrêmes.

À l’inverse, une suture sous tension peut aboutir à un cal trop court, dans ce cas, le déficit apparaît dans les amplitudes de flexion maximale du segment considéré.

* Traitement :

Un lâchage de suture nécessite toujours une reprise chirurgicale, le plus souvent pour réparation secondaire.

Dans un délai précoce jusqu’à 2 mois après la chirurgie initiale, une suture secondaire peut être envisagée.

Les sutures secondaires sont en effet longtemps possibles, surtout lorsque la section est distale, les junctura tendinum empêchant la rétraction du bout proximal.

Après un délai tardif, une suture latérolatérale au tendon adjacent peut être proposée.

La greffe tendineuse est indiquée, quant à elle, en cas de lésions anciennes multiples.

En cas de suspicion d’adhérences tendineuses, une période de rééducation, avec le port intermittent d’orthèses d’extension et d’enroulement, doit dans tous les cas être tentée dans les 6 premiers mois après la réparation initiale.

Ensuite, l’existence d’adhérences est l’indication d’une ténolyse de l’appareil extenseur.

Celle-ci doit toujours être relayée par une rééducation postopératoire immédiate et prolongée, notamment en flexion des doigts.

L’existence d’un cal tendineux de longueur inappropriée nécessite un réajustement de la longueur du tendon afin de rééquilibrer la chaîne digitale.

S’il s’agit d’un cal trop long, un accourcissement tendineux avec nouvelle suture est indiqué.

S’il s’agit d’un cal trop court, on peut proposer un allongement tendineux.

Les suites postopératoires sont dépendantes de la continuité de l’appareil extenseur.

En cas de reprise sur un appareil extenseur continu (ténolyse, allongement tendineux), la rééducation est débutée immédiatement après le geste chirurgical, complétée si nécessaire par le port intermittent d’orthèse d’extension et d’enroulement.

Dans les cas de reprise avec nouvelle suture tendineuse (suture secondaire, greffe tendineuse), une attelle, poignet et articulations métacarpophalangiennes en extension, est mise en place, en prenant soin de laisser libres les articulations interphalangiennes.

Cette attelle est à garder pour une période de 3 semaines, puis une rééducation passive et active est débutée.

Le port de l’attelle est alors recommandé la nuit pendant 3 semaines supplémentaires.

2- Lésion complexe :

* Diagnostic :

Elle est en règle le fait d’écrasement de la main avec lésions ostéoarticulaires et délabrement des tissus tendineux et cutanés.

Le pronostic est alors dépendant du type de lésion tendineuse, mais aussi bien sûr de la qualité du lit tendineux, osseux et/ou cutanéograisseux.

* Traitement :

Sur le plan tendineux, si les principes du schéma thérapeutique proposé dans les reprises après lésion simple peuvent être respectés, d’autres gestes complémentaires doivent souvent être envisagés.

+ Lésion ostéoarticulaire associée :

En cas de lésion ostéoarticulaire associée, la hantise doit être la survenue d’adhérences au dos du métacarpe et/ou d’une raideur extra-articulaire de l’articulation métacarpophalangienne.

La reprise doit alors s’efforcer d’offrir un plancher satisfaisant au tendon extenseur, éventuellement par régularisation d’un possible cal osseux, source de conflit (spicules).

Elle doit surtout redonner la souplesse articulaire à l’ensemble de la chaîne digitale et c’est l’indication d’une arthrolyse de l’articulation métacarpophalangienne.

+ Délabrement cutanéograisseux :

En cas de couverture cutanéograisseuse inadaptée, il faut alors envisager une restitution de la fonction en deux temps.

Le premier temps consiste toujours à redonner une atmosphère favorable au plan de glissement et un lambeau cutanéograisseux peut être indiqué (lambeau interosseux postérieur par exemple).

Si un transfert tendineux doit être proposé secondairement, on peut, dans le même temps que la réalisation du lambeau, mettre en place une tige en silicone afin de faciliter le plan de glissement du transfert.

Le deuxième temps consiste, après cicatrisation cutanée, à réaliser le geste tendineux approprié pour redonner une fonction satisfaisante.

+ Perte de substance tendineuse :

Le problème est particulièrement complexe en cas de perte de substance tendineuse et plusieurs possibilités thérapeutiques s’offrent au chirurgien de la main.

Dans les cas relativement simples, la ténorraphie est une alternative efficace et simple.

Ailleurs, le transfert tendineux est la technique de choix.

Le transfert doit être adapté à chaque situation. Lorsque les tendons de l’index sont respectés, on peut proposer le transfert de l’extenseur propre de l’index.

G - ZONE VII :

Le problème des lésions anciennes en zone VII est l’existence de canaux ostéofibreux dans lesquels coulissent les tendons.

Le rétinaculum des extenseurs et les cloisons intertendineuses sont deux obstacles majeurs à la course normale des extenseurs.

La chirurgie secondaire par suture directe des tendons est le plus souvent vouée à l’échec, malgré l’excision partielle du ligament et l’effondrement de quelques cloisons pour agrandir l’espace de glissement, car la rétraction proximale des tendons est importante.

L’extrémité proximale du tendon « file » en effet dans l’avant-bras.

Sur le plan chirurgical, outre l’excision partielle du ligament et l’effondrement de cloisons, il est indiqué de réaliser, soit des anastomoses tendineuses latérolatérales avec les extenseurs voisins sains, soit des greffes tendineuses dont les anastomoses sont à distance du ligament rétinaculaire dorsal.

Dans certains cas, on peut proposer des transferts tendineux.

Dans les cas extrêmes de perte de substance étendue de la totalité de l’appareil extenseur, le tableau clinique peut alors être identique à celui d’une paralysie radiale basse.

Les transferts de réanimation de l’extension des doigts et du pouce peuvent avoir là une place ultime.

Certains recommandent l’utilisation du tendon du fléchisseur ulnaire du carpe, détourné en sous-cutané, autour du col de l’ulna, pour être suturé aux moignons des extenseurs communs des doigts longs et éventuellement au long extenseur du pouce.

Dans les cas où le moignon tendineux se trouve plus distal, il est possible d’utiliser le tendon du fléchisseur superficiel du quatrième doigt, qui a l’avantage d’offrir plus de longueur, distalement, pour la reconstruction.

Lésion du long extenseur du pouce :

La fonction principale du long extenseur du pouce est la rétropulsion.

Il doit être testé paume de la main sur un plan dur et permet la rétropulsion ou extension de l’articulation trapézométacarpienne et métacarpophalangienne.

L’extension de la deuxième phalange est, quant à elle, assurée par les expansions des thénariens, elle n’est donc que peu ou pas perturbée par une lésion proximale.

Après réparation, toute immobilisation doit être réalisée en légère extension du poignet et en rétropulsion de la colonne du pouce.

A - ZONES TI ET TII :

Au dos de l’articulation interphalangienne et au dos de P1, la situation est identique à celle des autres doigts et implique les mêmes indications et les mêmes techniques de réparation.

B - ZONE TIII :

Le problème est un peu différent de celui des autres doigts car le système d’extension du pouce est complexe.

Il existe non seulement un long et un court extenseur mais également des expansions dorsales du court abducteur et de l’adducteur, qui peuvent suppléer, dans une certaine mesure, à l’extension de la phalange distale lorsque le long extenseur est sectionné.

Les plaies dans cette zone ne concernent donc le plus souvent qu’une partie de cette large lame tendineuse et la rétraction est habituellement faible avec une réparation facile.

C - ZONES TIV ET VII :

Au niveau du premier métacarpien, de la tabatière anatomique et du poignet, les tendons forment deux groupes qui sont souvent lésés de façon isolée.

Il faut rechercher une atteinte de l’artère radiale et des branches sensitives du nerf radial.

Si la section du court extenseur peut passer inaperçue lorsque le long extenseur est intact, la section du long abducteur est en règle facilement reconnue car il s’agit d’un muscle puissant.

L’extrémité proximale peut être rétractée et peut être retrouvée au besoin au-dessus du rétinaculum des extenseurs.

D - RUPTURE SOUS-CUTANÉE DU LONG EXTENSEUR DU POUCE :

Le trajet du long extenseur du pouce au poignet est caractérisé par un angle de réflexion autour du tubercule de Lister et croise celui des extenseurs radiaux.

Son amplitude de glissement est de 58 mm et en cas de rupture, son extrémité proximale se rétracte de façon importante, sous le rétinaculum des extenseurs.

La rupture sous-cutanée est une complication classique après fracture métaphysaire inférieure du radius.

Deux mécanismes peuvent coexister, un mécanisme vasculaire et un mécanisme traumatique direct.

Le mécanisme vasculaire, possible après fracture du poignet traitée orthopédiquement, est dû à la constitution d’un hématome dans la gaine du tendon qui engendre une rupture ischémique au niveau du tubercule de Lister.

Plus rare, le mécanisme direct peut être expliqué par un déplacement important et/ou par une agression chirurgicale par une broche trop courte.

Le diagnostic est le plus souvent fait à l’ablation de l’immobilisation, après la sixième semaine.

Le traitement de la rupture repose sur le même principe que la réparation d’une plaie ancienne.

La réparation directe est impossible du fait de la rétraction du moignon proximal.

Deux solutions peuvent alors être préconisées :

– la greffe tendineuse avec suture en Pulvertaft au-dessous et audessus du rétinaculum, à la jonction musculotendineuse ;

– le transfert tendineux de l’extenseur propre de l’index est la technique de choix ; le résultat est très satisfaisant et fiable.

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