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Appareil locomoteur
Lésions traumatiques des nerfs périphériques (plexus brachial exclu)
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Introduction :

Les nerfs périphériques peuvent être lésés aux membres par contusion, compression, élongation, ischémie, section totale ou partielle.

La prévalence de ces lésions neurologiques traumatiques est importante (2,8 % avec une prédominance masculine pour Noble en 1998).

Sir Herbert Seddon avait été un des premiers à s’intéresser aux lésions nerveuses en créant des centres spécialisés il y a 50 ans.

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Les progrès de la microchirurgie ont constitué une étape importante dans la réparation des nerfs périphériques grâce aux sutures primitives et aux greffes nerveuses, mais les lésions nerveuses périphériques restent grevées d’un pronostic fonctionnel relativement médiocre avec des séquelles neurologiques et fonctionnelles majeures, tant à la main qu’au pied, causes de longues invalidités et d’indemnisations importantes, et nécessitent parfois des traitements palliatifs.

Les améliorations ne peuvent venir que des paramètres biologiques intervenant dans la réparation des lésions nerveuses périphériques, car il y a des phénomènes d’épuisement de la repousse nerveuse, des erreurs de correspondance des fascicules, une dégénérescence des effecteurs.

Les cellules de Schwann semblent jouer un rôle prépondérant et central dans ce processus car elles synthétisent des protéines de soutien et libèrent de nombreux facteurs de croissance, créant un microenvironnement biologique nécessaire à la repousse axonale.

La réparation des nerfs périphériques est néanmoins efficace et cela constitue un progrès incontestable des 25 dernières années, les traitements palliatifs n’étant effectués que dans certaines conditions particulières.

Anatomie chirurgicale :

A - FIBRE NERVEUSE :

Le neurone constitue l’unité fonctionnelle de base de toute l’organisation du système nerveux.

Il se compose de trois parties : les dendrites qui reçoivent les stimuli (fonction de réception), le corps cellulaire avec un noyau et un axone qui transporte et transmet les impulsions reçues jusqu’à l’arborisation terminale.

Les neurones sont spécialisés ; ils sont moteurs, sensitifs ou végétatifs.

Un neurone moteur ou végétatif a son corps cellulaire situé dans la corne antérieure de la moelle ; un neurone sensitif a son corps cellulaire situé dans le ganglion spinal.

Les neurones moteurs conduisent l’influx jusqu’à la jonction neuromusculaire.

Les neurones sensitifs ramènent les informations depuis les récepteurs cutanés, articulaires et musculaires.

Les neurones végétatifs en relation avec la chaîne sympathique latérovertébrale contrôlent la vasomotricité, la pilomotricité et les sécrétions sudorales.

Les axones sont entourés de cellules satellites appelées « cellules de Schwann », d’origine ectodermique.

Elles ont un rôle de nutrition pour l’axone.

Les axones des fibres nerveuses de petit diamètre (système nerveux autonome et fibres de la douleur) sont simplement entourés par le cytoplasme de la cellule de Schwann.

La fibre nerveuse est dite « non myélinisante ».

Elle s’associe à un ou plusieurs axones de faible diamètre (inférieur à 1 µm).

Les axones des fibres nerveuses de gros diamètre sont entourés d’un nombre variable de couches concentriques formant la gaine de myéline.

Ces fibres sont donc myélinisées avec un seul axone entouré par une seule cellule de Schwann enroulée en spirale de 30 à 50 couches.

Entre deux cellules de Schwann, on a un étranglement ou noeud de Ranvier.

La vitesse de conduction nerveuse est proportionnelle au diamètre de l’axone.

B - FASCICULE :

Les fibres nerveuses sont groupées en fascicules qui sont l’entité chirurgicale du nerf, bien visibles sous microscope.

La coupe transversale d’un fascicule montre un ensemble de fibres nerveuses myélinisées (2 à 20 µm) et non myélinisées (inférieures à 1 µm) au sein d’un tissu conjonctif appelé « endonèvre ».

Chaque fascicule est limité par le « périnèvre », gaine conjonctive résistante qui forme une véritable barrière de diffusion.

Ce périnèvre a un rôle mécanique de protection.

Il sépare le milieu endoneural du tissu conjonctif périphérique que l’on appelle l’« épinèvre ».

Le nombre de fascicules varie considérablement en fonction du nerf et du siège considéré.

On a des nerfs monofasciculaires, oligofasciculaires (deux à dix fascicules) et polyfasciculaires (supérieur à dix fascicules).

C - TOPOGRAPHIE INTRANEURALE :

Le nerf périphérique est constitué de fascicules ou de groupes fasciculaires séparés et entourés par un tissu conjonctif lâche : l’épinèvre.

L’intrication des fibres motrices, sensitives et végétatives est complexe.

Les nerfs à destinée musculaire reçoivent non seulement des fibres motrices, mais aussi des fibres sensitives qui renseignent le corps cellulaire et donc le cortex sur l’état de tension des fibres musculaires et des tendons.

L’ensemble du tissu conjonctif épineural, périneural et épineural occupe plus de la moitié du tronc nerveux (il est plus important au niveau des articulations) ; 63 % de tissu conjonctif pour le nerf médian au poignet et 71 % de tissu conjonctif pour le nerf sural utilisé comme greffon.

Il faut donc obligatoirement réséquer l’épinèvre des extrémités des greffons nerveux (ou torons) pour que la tranche de section comporte le moins possible de tissu conjonctif comme l’avait proposé Narakas en 1982.

La topographie fasciculaire est extrêmement variable d’un sujet à l’autre, mais également entre les côtés droit et gauche chez un même sujet.

Sunderland a bien montré que le nerf a une structure plexiforme avec modification de la répartition axonale entre les fascicules ou groupes fasciculaires.

Il avait indiqué que la structure fasciculaire changeait tous les 15 mm ; donc, en présence d’une grande perte de substance, les sections nerveuses ne sont pas identiques.

En réalité, Jabaley a montré que cette disposition se retrouvait à la partie proximale des membres, alors qu’à la partie distale les fascicules sont plus individualisés en éléments moteurs ou sensitifs (il faut donc avoir une bonne concordance fasciculaire pour espérer une bonne récupération après suture distale).

D - VASCULARISATION DU NERF :

Il existe un système vasculaire extrinsèque et un système intrinsèque, largement anastomosés, avec une grande variabilité de la distribution vasculaire.

Les vaisseaux abordent le nerf par le « mésonèvre » qui relie l’épinèvre aux tissus conjonctifs ambiants.

Il existe de véritables arcades longitudinales anastomosées entre elles.

Lundborg a bien mis en évidence la sensibilité du nerf à l’étirement.

E - RÉSISTANCE DU NERF À L’ÉTIREMENT :

Bonnel a soumis des nerfs de cadavres à une traction constante et lente avec enregistrement des déformations.

Il a fait des analyses histologiques montrant qu’un nerf extérieurement sain peut présenter une rupture de plusieurs fascicules car on peut avoir des lésions de degrés différents au sein d’un même nerf.

Cet aspect est tout à fait classique après rupture du nerf fibulaire commun dans les entorses graves du genou.

Dégénérescence et régénération nerveuse :

La connaissance des facteurs influençant la régénération nerveuse est essentielle à l’évaluation et à la prise en charge d’un patient présentant une lésion nerveuse, car il y a des différences entre une lésion partielle et une lésion intéressant l’ensemble des fascicules.

Seddon, en 1943, a introduit une classification fonctionnelle décrivant trois types de lésions nerveuses : la neurapraxie, l’axonotmésis et le neurotmésis.

Sunderland développe la classification de Seddon en incluant le premier degré lésionnel (neurapraxie), le second degré (axonotmésis) et le neurotmésis comme cinquième degré.

Le troisième degré correspond à une atteinte de l’endonèvre et le quatrième degré à une atteinte interfasciculaire sévère du nerf où aucune régénération ne peut survenir.

Mac Kinnon a décrit un sixième degré observé dans les lésions nerveuses en continuité.

Il correspond à une mosaïque des cinq types de lésions de Sunderland dans différents fascicules et à des sièges variables sur le nerf.

A - NEURAPRAXIE :

Elle se réfère à un bloc de conduction local ; la continuité des axones est préservée ainsi que l’excitabilité des structures nerveuses en aval de la lésion.

La paralysie motrice est complète avec un respect substantiel des fonctions sensitives et sympathiques.

Cette lésion correspond à un bloc de démyélinisation local.

La récupération se fait dans des délais variables pouvant aller jusqu’à 12 semaines.

B - AXONOTMÉSIS :

Elle implique une perte de la continuité axonale au site lésionnel (étirement ou compression).

La dégénérescence wallérienne du segment distal est complète mais les tubes endoneuraux demeurent intacts.

Le temps de récupération correspond donc au temps mis par la régénération axonale pour atteindre les cibles motrices distales.

Le signe de Tinel progresse à la vitesse de 1 mm par jour.

Les tubes endoneuraux guident la repousse axonale jusqu’aux cibles sensitives ou motrices.

L’endonèvre n’étant pas lésé et la membrane basale des cellules de Schwann étant intacte, la récupération est en général complète, mais une lésion très proximale peut être suivie d’une dénervation prolongée des organes terminaux cibles, entraînant une limitation de la récupération fonctionnelle (par exemple, muscles intrinsèques de la main).

C - TROISIÈME DEGRÉ DE LÉSION :

L’axone est endommagé mais il y a également des lésions endoneurales. Le périnèvre demeure intact.

La récupération est donc variable et peu prédictible.

La récupération est toujours incomplète car un certain nombre de fibres sont englobées et perdues dans la cicatrice fibreuse endoneurale.

La membrane basale originelle des cellules de Schwann étant lésée, une mauvaise orientation des fibres vers les récepteurs sensitifs ou moteurs est possible.

La récupération est donc très variable en fonction du degré de cicatrisation endoneurale et du type du nerf, plus ou moins moteur ou sensitif.

D - QUATRIÈME DEGRÉ DE LÉSION :

Le nerf est en continuité grâce à son épinèvre, mais il existe une véritable cicatrice au site lésionnel, avec une perte de la continuité du périnèvre.

Après la dégénérescence wallérienne du bout distal, la régénération des fibres nerveuses se trouve bloquée par la cicatrice lésionnelle, entraînant la formation d’un névrome intranerveux.

La percussion du site lésionnel donne des paresthésies dans le territoire sous-jacent, mais il n’y a pas progression vers la partie distale.

La récupération ne peut être obtenue qu’après réparation nerveuse par suture ou greffe.

E - NEUROTMÉSIS :

Elle se caractérise par une rupture totale du nerf ou une destruction de sa structure interne (périnèvre et tubes endoneuraux).

La désorganisation de la structure interne nécessite une réparation nerveuse pour obtenir une récupération fonctionnelle.

La rupture des axones s’accompagne d’un changement de la structure du corps cellulaire qui se prépare au remplacement de la perte axoplasmique.

Une dégénérescence rétrograde peut exister mais son évaluation est difficile avant plusieurs jours, sauf si la section est franche.

Les cellules de Schwann et les fibroblastes épineuraux prolifèrent et le bourgeon axonal peut être emprisonné dans la cicatrice qui forme le névrome.

La régénération des nerfs périphériques est un processus biologique complexe qui comprend non seulement le nerf, mais aussi les autres cellules (cellules de Schwann, fibroblastes, cellules endothéliales et macrophages).

La dégénérescence wallérienne du bout distal s’accompagne d’une dégradation de la membrane myélinique et des axones.

Les cellules de Schwann prolifèrent et leur membrane basale forme des tubes endoneuraux qui rétrécissent progressivement en diamètre.

Dans les heures suivant le traumatisme, les axones en régénération forment un cône de croissance avec de nombreux prolongements ou filopodes.

Ce filopode adhère à la lame basale de la cellule de Schwann qui sert de guide à la repousse axonale.

La cellule de Schwann sécrète des facteurs neurotropiques et neurotrophiques qui favorisent la repousse et les axones en régénération poussent dans de nombreux tubes endoneuraux formés par les cellules de Schwann.

Ils sont secondairement remyélinisés.

Si l’axone en régénération pénètre le tissu conjonctif épineural, il ne peut pas progresser distalement et il dégénère ou forme un névrome au site de réparation.

Les axones en phase de régénération subissent une attraction biologique encore appelée neurotropisme.

Les facteurs de croissance (nerve growth factor [NGF], insulin-like growth factor [IGF I]) vont influencer la croissance, la maturation et la survie du nerf.

Lorsque l’axone atteint la cible motrice ou sensitive appropriée, la connexion s’effectue alors qu’un contact inapproprié provoque la disparition de l’axone intéressé.

Après dénervation, les fibres musculaires s’atrophient en 1 semaine, avec une fibrose interstitielle qui s’aggrave avec le temps durant la première année.

La plaque motrice du muscle reste intacte, approximativement pendant 1 année.

La récupération fonctionnelle du muscle est fonction de la durée de la dénervation.

Les récepteurs sensitifs survivent mieux à une longue période de dénervation et on peut récupérer une sensibilité de protection plusieurs années après une lésion nerveuse.

Examen clinique et paraclinique :

A - CLINIQUE :

Cet examen peut être difficile devant une plaie, une fracture ou une contusion appuyée dont le siège peut avoir entraîné une lésion nerveuse.

1- Dans les lésions vues en urgence :

L’appréciation du déficit neurologique se fait par la recherche de troubles moteurs et sensitifs dans le territoire sous-jacent.

On ne recherche que le déficit moteur des différents muscles, en dessous du site lésionnel, en s’intéressant à des fonctions simples, notamment aux doigts ou aux orteils (flexion-extension).

Un examen de la sensibilité au tact et une recherche de la sensibilité discriminative sur les extrémités digitales sont également effectués, car c’est un test précis et fiable.

Les examens complémentaires sont succincts (radiographies standards pour rechercher des corps étrangers).

L’examen électrique n’a aucun intérêt à ce moment là.

C’est l’exploration systématique des plaies siégeant sur un trajet nerveux qui permet de préciser la lésion.

2- Dans les lésions vues secondairement :

Il faut rechercher des troubles moteurs et sensitifs dans le territoire sous-jacent.

Parfois, la lésion nerveuse ne se manifeste que par des douleurs vives, irradiées dans le territoire du nerf intéressé, avec une sensation d’engourdissement.

Les données de l’examen initial, dans la période contemporaine de l’accident, sont essentielles car il faut prévenir le patient des lésions avant d’entreprendre le traitement chirurgical.

On s’aperçoit fréquemment que cet examen est mal fait et que le diagnostic de lésion nerveuse périphérique est retardé de quelques heures, voire plusieurs jours ou semaines.

Dans tous les cas, il faut explorer chirurgicalement une plaie siégeant sur un trajet nerveux.

L’examen clinique doit être méthodique : il faut rechercher les déficits moteurs, les modifications objectives et subjectives de la sensibilité, les troubles vasomoteurs et trophiques, sans oublier les lésions associées.

* Troubles moteurs :

Il faut explorer tous les muscles des segments de membre sousjacents en se référant au côté opposé.

Cette exploration doit être complète et minutieuse et il faut savoir reconnaître les atteintes simultanées de plusieurs nerfs.

Chaque nerf et son muscle correspondant ont un test spécifique pour rechercher sa fonction optimale.

L’existence d’une faible contraction d’un muscle peut permettre le dépistage des atteintes partielles du nerf.

Certaines causes d’erreurs sont possibles car il y a des anomalies d’innervation, notamment pour les nerfs médian et ulnaire.

Il peut exister des suppléances par les muscles voisins (la paralysie du nerf axillaire peut se présenter avec une abduction complète).

Enfin, il faut éliminer les lésions traumatiques des muscles et des tendons car cela peut simuler une lésion nerveuse.

Il faut également une bonne coopération du patient en lui demandant de reproduire le mouvement que l’on fait effectuer du côté opposé.

À partir du 21e jour, l’atrophie musculaire est un élément important du diagnostic car elle traduit une dénervation, donc une atteinte sévère du nerf.

Il faut coter chaque muscle selon les critères du Medical Research Council (MRC) :

– M0 : aucune contraction palpable ;

– M1 : perception d’une contraction musculaire par l’examinateur ; – M2 : contraction nette en éliminant la pesanteur ;

– M3 : contraction musculaire avec amplitude articulaire totale contre la pesanteur ;

– M4 : contraction musculaire contre la pesanteur et une certaine résistance que l’on peut exprimer en kilogramme ;

– M5 : contraction avec une amplitude et une force normales pour ce muscle.

* Troubles sensitifs :

On recherche une zone d’anesthésie intéressant toutes les sensibilités, mais le territoire anesthésié ne correspond jamais au territoire sensitif du nerf lésé ; il est nettement moins étendu car il y a des suppléances par superposition des territoires nerveux voisins.

Il ne faut jamais rechercher la sensibilité avec une aiguille car elle entraîne une sensation douloureuse, mais avec un filament (test de von Frey).

À la main, il faut rechercher la discrimination anormale de deux points, soit de façon statique (test de Weber), soit de façon dynamique (test de Dellon).

Une discrimination tactile supérieure à 15 mm traduit une lésion sévère sur le nerf considéré.

On peut également rechercher la sensibilité vibratoire (30 et 256 cycles/s) car elle est très précise, mais elle nécessite un appareillage complexe.

On peut également faire des tests de reconnaissance d’objets de Möberg, mais il y a une bonne corrélation avec le test de discrimination tactile.

* Troubles vasomoteurs et trophiques :

Ils sont constants à distance du traumatisme et varient en fonction du nerf lésé.

Ils sont importants pour les lésions du nerf médian et du nerf tibial.

La peau est sèche, squameuse et il peut exister des ulcérations trophiques.

B - PARACLINIQUE :

1- Imagerie :

Les radiographies standards sont toujours indispensables pour rechercher un corps étranger ou pour préciser le siège et le type de la fracture ou de la luxation car il y a des corrélations avec les lésions nerveuses périphériques.

L’échographie peut permettre la localisation d’une collection ou d’un hématome comprimant le nerf dans le psoas ou dans d’autres localisations après traumatisme musculaire.

Le scanner est intéressant à demander pour les lésions du bassin et du sacrum car il précise les rapports des éléments osseux.

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est certainement un examen d’avenir pour l’exploration des lésions nerveuses fermées, notamment après un traumatisme de l’épaule, car on peut rechercher une rupture nerveuse et préciser le degré d’atrophie des différents muscles.

On peut également préciser les lésions tendineuses associées.

2- Examen électrique :

* Intérêt :

L’examen électrique est un prolongement utile et indispensable pour le diagnostic, le pronostic et la surveillance des atteintes nerveuses périphériques traumatiques des membres.

Succédant à un examen clinique, la demande d’examen doit être précise, avec des informations sur l’état du patient et le mécanisme des lésions.

L’examen électrique comporte deux temps : un examen de détection, un examen de stimulodétection.

+ Examen de détection :

Dans le muscle normal, au repos, il existe un silence électrique.

Lors d’une contraction volontaire, il apparaît une activité électrique, constituée de potentiels unitaires moteurs.

Lors du déroulement de la contraction volontaire, le tracé s’enrichit par augmentation du nombre d’unités motrices mises en jeu (sommation spatiale) et par augmentation de la fréquence de pulsation de ces unités (sommation temporelle).

– Lors d’une dénervation périphérique totale, il apparaît au bout de 15 à 21 jours une activité spontanée faite de fibrillations et de potentiels lents de dénervation.

– Lors d’une dénervation périphérique partielle, la contraction volontaire est enregistrée sous forme d’un tracé appauvri restant au stade élémentaire (si la dénervation est sévère) et au stade intermédiaire riche (si la dénervation est modérée).

Les caractéristiques des potentiels d’unités motrices peuvent être altérées.

– Lors de la réinnervation d’un muscle dénervé, on observe un appauvrissement de l’activité spontanée, puis apparition de potentiels unitaires de faible amplitude, très élargis et très polyphasiques, dits « potentiels de réinnervation », puis leur durée diminue, leur taille augmente et leur forme se simplifie.

La réinnervation est rarement totale ; elle est faite de potentiels d’unité motrice de forme simple et de durée augmentée.

Cet examen permet donc de vérifier le caractère neurogène périphérique et de différencier les atteintes par sous-utilisation ou lésion tendineuse où l’examen électrique est sensiblement normal ; il permet de préciser la topographie de l’atteinte nerveuse selon la répartition des muscles dénervés, mais il peut être difficile à réaliser lorsque le nombre de muscles à tester est important.

Il permet également de suivre la réinnervation.

+ Examen de stimulodétection :

Il permet l’étude des conductions nerveuses, aussi bien pour les fibres motrices que sensitives.

La conduction est liée à l’épaisseur de la gaine de myéline, au diamètre axonal et à la distance entre deux noeuds de Ranvier.

Elle est également liée à la température.

– La conduction nerveuse motrice consiste à stimuler un nerf moteur en un ou plusieurs points et à recueillir la réponse évoquée musculaire sous forme d’un potentiel d’action.

La latence de la réponse obtenue lors de la stimulation du nerf au point le plus distal est dite « temps de latence distal ».

On peut calculer la vitesse de conduction motrice en stimulant le nerf à plusieurs niveaux et en tenant compte de la distance séparant les points de stimulation.

Ces vitesses sont supérieures à 45 m/s et elles sont plus rapides à la partie proximale du nerf.

Pour certains nerfs (axillaire, musculocutané, suprascapulaire, fémoral), un seul site de stimulation est possible et la conduction est appréciée par la latence exprimée en millisecondes.

– La conduction nerveuse sensitive peut s’effectuer, soit dans le sens orthodromique, soit dans le sens antidromique.

Les potentiels sont de petite taille et plus difficiles à obtenir que les potentiels moteurs.

Les vitesses de conduction sensitive sont habituellement plus rapides que les vitesses de conduction motrice, et plus importantes à la partie proximale des nerfs.

Lorsque l’atteinte sensitive est située en aval du ganglion spinal, les axones sensitifs ont dégénéré et on ne peut pas obtenir de potentiel évoqué sur le segment distal lorsque l’atteinte est totale ; lorsque celle-ci est partielle, la taille du potentiel diminue parallèlement au nombre de fibres dégénérées.

On peut explorer essentiellement les nerfs médian, ulnaire, radial, fémorocutané, saphènes externe et interne, péroniers superficiel et plantaire.

– Mesure des conductions proximales : la conduction motrice proximale peut être explorée grâce à l’étude des réponses réflexes H et de l’onde F qui est une réponse constante et tardive due à la décharge récurrente antidromique des motoneurones spinaux.

– Les potentiels évoqués somesthésiques permettent de situer le niveau lésionnel proximal, mais ils doivent être interprétés en fonction du contexte clinique et radiologique.

* Valeur pronostique :

Dans les traumatismes des nerfs périphériques, l’examen électrique est le seul examen capable d’établir un pronostic et de prévoir la réinnervation.

Il y a trois stades de gravité croissante.

+ Neurapraxies :

L’examen de détection retrouve classiquement un bloc électrique et on n’a aucune activité volontaire.

En stimulodétection, on a un bloc de conduction localisé de la zone atteinte, aussi bien sur les fibres sensitives que motrices.

On a une conservation de l’excitabilité du segment distal et une modification de la réponse évoquée proximale (disparition en cas de bloc complet).

En cas d’évolution favorable, le bloc disparaît en 6 à 8 semaines et on a une normalisation des conductions motrices et sensitives.

+ Axonotmésis :

Dans les jours suivant le traumatisme, la conduction du segment distal est normale car la dégénérescence wallérienne n’a pas encore atteint l’extrémité distale.

À partir du 15e-20e jour, il existe des signes de dénervation musculaire aiguë active sous forme de fibrillation.

Il n’y a aucun tracé lors des tentatives de contraction volontaire et il y a une inexcitabilité des fibres motrices et sensitives en aval de la lésion.

Lorsque l’axonotmésis est partiel, la conduction est préservée, habituellement sans ralentissement s’il persiste un contingent de grosses fibres, mais la taille des potentiels est diminuée.

Lors de la récupération nerveuse, on a en détection l’apparition de potentiels de réinnervation des muscles dénervés et, en stimulodétection, la réapparition progressive d’une conductibilité nerveuse motrice, puis sensitive.

Les fibres de repousse ont une vitesse de conduction extrêmement ralentie au début avec des potentiels très étalés, très polyphasiques et de faible amplitude.

Les vitesses restent de 10 à 20 % inférieures à la vitesse normale en fin de récupération.

+ Neurotmésis :

Les anomalies sont identiques à celles observées dans les axonotmésis.

On ne peut différencier ces lésions que lors de la repousse axonale, en fonction de la durée de la repousse entre la lésion et le premier muscle dépendant du nerf considéré et devant être réinnervé.

Pour la surveillance des traumatismes des nerfs périphériques, il faut donc réaliser un examen électrique à la fin du 1er mois, puis au 3e-4e mois en l’absence de récupération clinique.

Enfin, un examen électrique tous les 6 mois permet de suivre la réinnervation en fonction de la repousse axonale du nerf.

Traitement :

Les premières interventions en microchirurgie nerveuse furent réalisées en 1964 par Kurze.

Depuis, de nombreux travaux, tant expérimentaux que cliniques, ont montré la supériorité des microsutures nerveuses (Millési, Michon, Smith, Brunelli, Samii...).

Par ailleurs, la suture fascicule par fascicule ne s’est pas avérée supérieure à la suture par groupe fasciculaire car, lorsque l’on affronte les tranches de section nerveuse, on met face à face les moignons correspondants avec quelques centaines, voire milliers, de fibres contenues dans le fascicule.

Dans toute suture microchirurgicale, il existe un désalignement, une distorsion des fibres et on peut se demander si une trop grande précision ne fixe pas l’erreur.

Dans les facteurs de réussite, il y a des éléments biologiques qui sont de mieux en mieux appréhendés par les chercheurs fondamentalistes.

Enfin, dans toute réparation nerveuse, il y a compétition entre la régénération nerveuse et la prolifération des structures conjonctives.

A - SUTURE PRIMITIVE EN URGENCE :

Elle doit être effectuée devant toute section totale et surtout partielle du nerf, sans perte de substance.

Dans les plaies contuses et les lésions avec perte de substance, la réparation secondaire n’est programmée qu’après 3 à 4 semaines, mais il faut rapprocher en urgence les extrémités nerveuses pour éviter qu’elles ne se rétractent et ainsi diminuer la perte de substance afin de faire une greffe courte.

La présence de lésions associées cutanées, tendineuses, osseuses, vasculaires, impose une réparation en urgence, surtout pour des lésions vasculaires, car la trophicité locale et la réinnervation sont de meilleure qualité.

Une bonne suture doit permettre un contact précis entre les moignons axonaux de la partie proximale et distale.

On peut tolérer un defect de 1 mm.

À côté des sutures épineurales et fasciculaires, la suture épipérineurale proposée par Bourrel est la technique la plus utilisée car elle permet un bon affrontement de groupes fasciculaires, mais on ne peut pas suturer chaque fibre nerveuse (16 000 pour le médian, 14 000 pour le nerf ulnaire).

La suture est effectuée avec des monofils non résorbables de 9/0 avec une aiguille ronde de 140 µm.

On commence par un point postérieur épipérineural et on poursuit la suture d’arrière en avant en passant les fils en quatre temps avec des points séparés (cinq à six).

B - SUTURE SECONDAIRE :

Lorsqu’une suture primitive n’a pu être effectuée en raison d’une contusion ou d’une dilacération des extrémités nerveuses (écrasement, plaie par balle ou plomb...), un rapprochement fasciculaire a été réalisé en urgence pour éviter la rétraction et limiter la cicatrice fibreuse grâce à trois ou quatre points de fils 7/0 ou 8/0.

Après un délai de 4 à 6 semaines, la cicatrisation cutanée et tendineuse est obtenue et les conditions locales sont favorables à une exploration secondaire.

Si, après résection du névrome, la perte de substance nerveuse est limitée à 5 ou 10mm, il est possible d’effectuer une suture secondaire, à la seule condition que les deux extrémités nerveuses puissent être rapprochées grâce à une légère flexion des articulations.

On réalise une suture épipérineurale en commençant par un point postérieur avec un monofil de 8/0 et en utilisant la même technique que pour les sutures primitives.

C - AUTOGREFFES NERVEUSES :

L’environnement tissulaire est capital pour obtenir une bonne régénération nerveuse.

Les lésions associées doivent donc être traitées dans un premier temps en urgence pour permettre un traitement secondaire des lésions nerveuses.

Les cartographies ne sont utilisables que lorsque la lésion est près des effecteurs (épaule pour le nerf axillaire ou musculocutané, poignet pour le nerf médian ou le nerf ulnaire).

On a ainsi des greffes à orientation fasciculaire loin des effecteurs et des greffes interfasciculaires près des effecteurs.

Nous utilisons des nerfs cutanés sensitifs dont le prélèvement est facile et la séquelle minime.

Ces greffons sont coupés en un certain nombre de torons.

La revascularisation se fait en quelques jours par le lit sous-jacent (4 j) ; nerf saphène externe (sural) qui permet d’avoir 30 à 40 cm de greffons ; branche médiane du nerf musculocutané ou branches du brachial cutané interne (cutané médial) ; branche terminale sensitive du nerf interosseux postérieur.

Il ne faut jamais faire un prélèvement dans un territoire contigu au nerf qu’il faut réparer (ne jamais prendre le saphène externe homolatéral si on répare le nerf sciatique poplité externe ou péronier commun).

Le but de la greffe nerveuse est de ponter la perte de substance par un ou des greffons de calibre suffisamment petit pour être revascularisés.

On appose ensemble un nombre de torons (trois, quatre, cinq, voire six) pour obtenir un diamètre équivalent à celui des extrémités nerveuses, mais il faut auparavant réséquer l’épinèvre sur les 5 mm de chaque toron pour permettre un meilleur affrontement fasciculaire.

D - NEUROLYSES :

On distingue la neurolyse externe qui consiste à libérer le nerf de son environnement cicatriciel.

Elle suppose une fibrose de l’épinèvre et des éléments entourant le nerf.

La neurolyse interne nécessite la libération des groupes fasciculaires comprimés, mais le risque de lésion des communications entre fascicules est important.

Il faut éviter de léser le périnèvre car cela aboutit à des lésions des fibres avec fibrose réactionnelle importante, source de catastrophe.

E - AUTOGREFFES NERVEUSES VASCULARISÉES :

On peut utiliser un gros nerf comme greffon si on peut le laisser vascularisé car, dans le cas contraire, on a une nécrose centrale avec un résultat aléatoire.

Elle était connue depuis la technique de Strange en deux temps.

Elle ne s’adresse qu’à des cas précis avec des lésions touchant plusieurs nerfs, surtout en proximal avec des pertes de substance importantes de 12 à 15 cm.

On privilégie la réparation du nerf médian en utilisant le nerf ulnaire en greffon vascularisé pédiculé.

Cette technique est également utilisée dans la chirurgie du nerf médian proximal en cas d’avulsion C8-D1.

On peut également ponter une grande perte de substance du sciatique en privilégiant le nerf tibial grâce à une greffe vascularisée du nerf péronier.

F - NEUROTISATIONS :

Un muscle normalement innervé ne peut accepter une nouvelle innervation, mais un muscle dénervé peut accepter de nouvelles innervations car des plaques motrices peuvent se former à l’endroit où une terminaison nerveuse atteint un muscle dénervé.

Cette neurotisation n’est indiquée que lorsque l’on a une avulsion des branches musculaires.

On divise alors les greffons en de nombreux petits fascicules et on les enfouit dans le muscle en superficie et en profondeur. L’épinèvre est ensuite suturé au fascia musculaire.

G - ANASTOMOSES LATÉRALES SELON VITERBO :

Après une expérimentation sur le rat, Viterbo a proposé de réaliser des anastomoses latérales.

Il arrive ainsi à obtenir une régénération du nerf anastomosé avec réinnervation musculaire.

Il a utilisé cette technique pour les paralysies faciales, mais de nombreuses applications sont possibles.

H - SUBSTITUTS NERVEUX :

Ils ont été proposés dans le but de créer une chambre de régénération (tube de silicone, tube résorbable, endothélium vasculaire...).

On peut également utiliser un tuteur pour le neurotropisme afin de permettre une repousse axonale (fibres musculaires congelées, veine...).

Ces techniques sont du domaine expérimental, mais des cas cliniques ont été effectués pour des petits nerfs sensitifs afin de ponter des pertes de substance de 1 à 2 cm.

Il semble également intéressant, sur le plan expérimental, de mettre une culture de cellules de Schwann dans le tube résorbable car on obtient une meilleure repousse.

I - HÉTÉROGREFFES :

Les hétérogreffes congelées ne sont pas utilisées car elles nécessitent un traitement immunosuppresseur au long cours dont on ne connaît pas les effets secondaires.

J - TRAITEMENTS PALLIATIFS :

Dans les 20 dernières années, la chirurgie palliative a vu ses indications diminuer et on ne l’utilise qu’en cas d’échec partiel ou total de la chirurgie nerveuse lorsque celle-ci ne peut être effectuée.

Nous considérons que les transferts musculaires précoces sont une négation, sauf si on est en présence de lésions proximales ou de conditions locales qui ne permettent pas d’espérer un résultat satisfaisant : longue perte de substance (supérieure à 12-15 cm), âge supérieur à 50 ans, délai retardé de prise en charge (1 à 2 ans) et conditions locales de mauvaise qualité avec fibrose.

Lésions du membre supérieur :

A - PARALYSIE DU NERF SPINAL ACCESSOIRE :

La biopsie ganglionnaire, l’excision d’un lipome ou d’un kyste dans le triangle sus-claviculaire sont la cause la plus fréquente du traumatisme de ce nerf qui entraîne des douleurs et une paralysie du trapèze avec atrophie et importante perturbation de la fonction de l’épaule par non-stabilisation de l’omoplate, ce qui provoque une pseudoparalysie de l’abduction.

Nous opérons deux lésions de ce type par an en moyenne.

Le signe de Tinel est toujours présent.

La récupération spontanée de ce nerf est médiocre et nous conseillons une exploration dans les 3 premiers mois afin d’effectuer une réparation par neurolyse et le plus souvent par suture directe ou greffe nerveuse, ce qui permet d’obtenir des récupérations utiles sans douleur, avec persistance d’un certain degré d’atrophie.

Alnot a obtenu dix bons résultats après greffe, un bon résultat après suture, six très bons résultats après neurolyse et trois bons résultats après neurotisation.

B - PARALYSIE DU NERF AXILLAIRE :

Le nerf peut être lésé dans les traumatismes de l’épaule, surtout après les luxations glénohumérales (2 à 35 % suivant les séries), mais il peut aussi l’être lors des fractures de la scapula, de la tête humérale ou dans les contusions appuyées avec écrasement.

La récupération spontanée est la règle dans 65 à 85 % des cas. Sur 10 ans, nous avons été amenés à traiter chirurgicalement 83 lésions du nerf axillaire.

La prédominance masculine est nette (95 %).

L’élévation latérale est, dans un tiers des cas, supérieure à 90o, et nous avons eu 12 associations à une paralysie du nerf suprascapulaire et 13 associations à une rupture de coiffe chez des patients de plus de 45 ans.

Les lésions ne sont reconnues qu’après 1 mois dans 30 % des cas.

Elles siègent pour nous à l’origine du nerf axillaire dans 56 % des cas alors qu’Alnot les retrouve essentiellement dans le foramen quadrilatère.

Le délai d’intervention a été de 6 mois en moyenne. Nous avons effectué 18 % de sutures avec 95 % de bons ou très bons résultats neurologiques ; 40 % de greffes avec 80 % de bons ou très bons résultats neurologiques et 42 % de neurolyses avec 72 % de bons et très bons résultats neurologiques.

Ces résultats se rapprochent des séries de Alnot, Merle, Mikami, Petrucci, Bonnard.

Les facteurs de mauvais pronostic sont l’âge, le délai de plus de 6 mois, les lésions associées, la paralysie du nerf suprascapulaire et les lésions de la coiffe.

L’IRM est certainement un examen d’avenir car il permet le diagnostic de toutes ces lésions associées.

La neurolyse présente un risque plus élevé d’échec en raison d’une mauvaise appréciation des lésions.

C - PARALYSIE DU NERF MUSCULOCUTANÉ :

Ce nerf peut être lésé en présence d’une rétropulsion brutale de l’épaule. Le site lésionnel se situe au coracobiceps et l’atteinte peut être isolée ou associée aux nerfs voisins (nerfs axillaire et suprascapulaire).

Ce nerf peut également être lésé dans la chirurgie de l’instabilité de l’épaule en raison de conditions anatomiques particulières.

Une fois sur six, il forme un tronc commun avec le nerf médian, donnant parfois une branche récurrente.

Il échange également des fibres avec le nerf médian au tiers supérieur du bras.

Le déficit de la flexion de l’avant-bras sur le bras et de la supination est souvent incomplet car le muscle brachioradial est puissant. Narakas a opéré 22 cas.

Il est conseillé d’explorer le nerf en l’absence de récupération au quatrième mois.

On obtient, dans la majorité des cas, de bons et très bons résultats par suture, greffe ou neurolyse car on est près des effecteurs.

D - PARALYSIE DU NERF RADIAL :

1- Au bras :

Le nerf radial peut être lésé lors d’une fracture de la diaphyse humérale, dans les plaies ou contusions des parties molles du bras, dans des traumatismes complexes associant des lésions des autres nerfs avec lésions vasculaires et fractures sévères ostéoarticulaires.

Dans les plaies et les contusions appuyées, la réparation se fait par suture ou par greffe avec récupération d’une bonne fonction.

En présence de lésions complexes du bras, il peut être nécessaire d’effectuer une ostéosynthèse accourcissante de l’humérus car cela permet de traiter les lésions nerveuses par suture directe des vaisseaux et des nerfs.

Dans les fractures de l’humérus, l’atteinte du nerf radial s’observe dans 2 à 15% des cas ; 87% des lésions récupèrent spontanément.

Le siège des lésions est le plus souvent au tiers inférieur du bras, au passage de la cloison intermusculaire, surtout lorsque la fracture est oblique (Holstein).

Le nerf peut également se trouver piégé entre les fragments osseux, notamment dans les fractures ouvertes. Une exploration précoce n’est pas indiquée après une fracture fermée.

Il vaut mieux attendre 100 à 120 jours comme dans l’observation clinique de Seddon pour décider l’exploration, en l’absence de récupération clinique et électrique des muscles les plus proximaux (brachioradial et extenseur radial du carpe).

Certains auteurs préfèrent les explorer après 6 semaines, mais il n’y a aucun argument expérimental ou clinique pour conseiller cette attitude.

En présence d’une paralysie radiale après intervention chirurgicale pour fracture (plaques vissées, brochage), il faut explorer le nerf s’il y a une atteinte axonale à la fin du premier mois, car on découvre parfois une interruption du nerf pris sous l’extrémité de la plaque (cinq fois dans notre expérience en 20 ans) ou lésé par l’extrémité des broches dans deux cas.

Il peut être nécessaire de transposer le nerf en avant entre biceps et brachial antérieur dans les atteintes de la gouttière radiale.

Alnot a obtenu 12 bons et très bons résultats après 17 greffes, surtout s’il y avait quatre à cinq torons, et quatre bonnes récupérations après suture.

Il vaut mieux avoir recours aux transferts palliatifs dans les pertes de substance de plus de 12 cm, chez les sujets âgés et en présence d’une mauvaise trophicité locale.

2- Au coude :

Le nerf interosseux postérieur peut être lésé dans la fracture-luxation de Monteggia dans 3 à 43% des cas suivant les séries, car on a une bandelette fibreuse radiocapitellaire, une arcade fibreuse de Fröhse et le bord saillant du court extenseur radial du carpe.

Le nerf peut également être lésé lors de la mise en place d’une plaque sur l’extrémité supérieure du radius par voie postéroexterne (quatre fois dans notre expérience) ou dans des plaies du coude.

Il est nécessaire d’ostéosynthéser l’ulna et de réduire à foyer fermé la tête radiale mais, lorsqu’elle ne reste pas congruente, il faut la réduire à foyer ouvert avec exploration du nerf interosseux postérieur et le réparer en fonction des lésions.

3- Au poignet :

On est en présence de lésions des branches sensitives, surtout après mise en place de broches pour fracture de l’extrémité inférieure du radius ou de plaies.

Ces lésions entraînent des névromes qui sont très difficiles à traiter et qui ont suscité de nombreuses techniques, mais aucune n’obtient plus de 80 % de succès.

E - LÉSIONS PROXIMALES DES NERFS MÉDIAN ET ULNAIRE :

Dans la majorité des cas, il s’agit d’accidents graves (accidents du travail, lésions ostéoarticulaires graves avec luxation du coude, lésions vasculaires associées avec perte de substance cutanée).

La suture nerveuse primitive est indiquée en présence d’une section nette, mais lorsqu’il y a une perte de substance, il faut repérer les troncs nerveux afin d’éviter leur rétraction et effectuer une réparation secondaire.

Dans les grandes pertes de substance des deux nerfs, il est possible d’utiliser le nerf ulnaire comme greffon vascularisé.

Dumont a rapporté une série de 45 cas : sept bons et très bons résultats sur dix sutures primitives ; cinq très bons et bons résultats sur huit sutures secondaires ; 13 très bons et bons résultats sur 31 greffes nerveuses.

Il faut absolument réparer ces lésions avant 6 mois si on veut obtenir un très bon résultat.

Enfin, des transferts palliatifs pour les muscles intrinsèques sont souvent nécessaires.

Il existe également des lésions du nerf ulnaire après brûlures avec formation d’ostéomes qui enraidissent le coude.

F - PLAIES TENDINONERVEUSES DE LA FACE ANTÉRIEURE DU POIGNET :

Il faut s’efforcer de réparer tous les éléments en un temps (tendons, vaisseaux et nerfs) car cela entraîne une bonne trophicité et une bonne régénération nerveuse.

En présence d’une section franche sans perte de substance, la réparation par suture directe épipérineurale est indiquée.

En présence d’une contusion locale nette ou d’une perte de substance, il faut repérer les extrémités nerveuses et les fixer pour éviter leur rétraction.

La réparation secondaire se fait à la sixième semaine, après disparition des phénomènes inflammatoires.

Elle nécessite le plus souvent une greffe nerveuse.

Une immobilisation du poignet à 30° de flexion est nécessaire pendant 21 jours, mais il est possible de commencer la mobilisation passive des doigts par la technique de Duran.

La récupération sensitive des trois premiers doigts est primordiale, alors que la paralysie séquellaire des muscles thénariens externes est souvent peu invalidante.

Pour le nerf ulnaire, la qualité du résultat dépend essentiellement de la récupération motrice des intrinsèques.

L’existence de signes irritatifs type causalgique est présente dans 12 % des cas et 30 % des patients ont une sensibilité au froid, ce qui est source d’incapacité chez les travailleurs manuels.

Desbonnet ne retrouve que 50 % de récupération motrice et sensitive supérieure à M3S3, alors que Alnot obtient 80 % de bons et très bons résultats fonctionnels après transfert palliatif complémentaire.

Desbonnet n’a retrouvé aucune correspondance entre la vitesse de conduction à l’électromyogramme (EMG) et la qualité de la récupération motrice ou sensitive.

G - LÉSIONS NERVEUSES APRÈS FRACTURES DE L’ENFANT :

On retrouve des lésions du nerf radial, du nerf médian et du nerf ulnaire.

Un examen clinique initial est rarement effectué et il est difficile de préciser si la lésion est initiale ou secondaire au traitement.

La paralysie du nerf radial après fracture de l’humérus nécessite une exploration si les lésions n’ont pas récupéré à 4 mois.

Les paralysies du médian et du radial sont souvent associées à des fractures supracondyliennes très déplacées (7 % de lésions neurologiques).

L’exploration est conseillée en l’absence de récupération au quatrième mois.

La fixation par broche de la colonne médiale est responsable de 2,8 % de lésions iatrogènes du nerf ulnaire.

La réduction d’une luxation du coude peut s’accompagner d’une paralysie du nerf médian ou du nerf interosseux antérieur par incarcération du nerf.

Matev a décrit un signe radiologique qui peut faire évoquer cette lésion. Nous avons personnellement rencontré une lésion de ce type.

Dans les lésions de Monteggia, la récupération du nerf radial survient en 8 semaines, mais il peut y avoir un enroulement du nerf interosseux postérieur autour de la tête radiale.

Dans les fractures de l’avant-bras, l’absence de récupération à 4 mois du nerf médian ou du nerf cubital doit conduire à une exploration.

H - PLAIES DES COLLATÉRAUX PALMAIRES :

Elles s’accompagnent d’une atteinte importante de la sensibilité des doigts.

La réparation doit être effectuée en urgence.

Il faut éviter de faire une recoupe importante et effectuer une suture épipérineurale avec réparation artérielle. Soixante pour cent des patients récupèrent une sensibilité à S3+ et S4.

Les greffes donnent de moins bons résultats.

Les résultats sont influencés par l’âge, le type de lésion et la technique chirurgicale.

La surveillance s’effectue par le test de Tinel et la récupération d’une bonne sensibilité discriminative au test de Weber.

I - AUTRES LÉSIONS IATROGÈNES :

On peut observer des lésions hautes des nerfs médian, radial et cubital par compression, après ponction de l’artère axillaire, car il se forme un hématome qui, s’il n’est pas évacué, entraîne des lésions qui mettent 2 à 3 ans à récupérer.

Il en est de même après rhabdomyolyse. Il existe des paralysies positionnelles après chirurgie par étirement des nerfs en fonction de la position du bras.

Le garrot pneumatique peut également être en cause. Les ponctions veineuses peuvent également entraîner une lésion nerveuse ; Gastaud en rapporte sept cas.

Les blocs axillaires peuvent être responsables de lésions nerveuses sévères qui s’accompagnent secondairement d’une importante fibrose.

Chaque fois que l’injection est douloureuse, on doit présumer que l’aiguille est dans le nerf et l’injection doit être interrompue.

Il en est de même pour les infiltrations de corticoïdes au canal carpien.

Lésions du membre inférieur :

A - PARALYSIE DU NERF SCIATIQUE DANS LES FRACTURES DU BASSIN :

1- Fracture du sacrum :

Les lésions neurologiques sont rares (0,3 %).

Le diagnostic est souvent retardé et l’examen tomodensitométrique doit être effectué pour mieux apprécier les rapports au niveau des trous sacrés.

Deux attitudes sont possibles dans la littérature : soit le traitement conservateur qui permet une récupération neuf fois sur 12, soit l’exploration chirurgicale qui permet une récupération neuf fois sur 11, mais il est souvent difficile d’avoir une idée précise sur ces lésions d’étirement-compression et, pour nous, l’exploration chirurgicale ne doit se discuter que si on a une compression nette par un fragment osseux au scanner.

2- Fracture du cotyle et luxation de la tête fémorale :

La lésion du sciatique peut être due à un étirement du tronc lombosacré ou à une compression directe du nerf par la tête fémorale, ou à un fragment osseux.

La paralysie touche préférentiellement le nerf péronier commun qui est l’élément le plus latéral (le tronc du sciatique est déjà divisé en deux contingents à la fesse), et les fibres du tronc lombosacré peuvent également être lésées car elles sont verticales.

Gelberman rapporte 12 % de lésions dans ces fractures et luxations.

Après réduction de la luxation, il faut effectuer un scanner pour apprécier la congruence et le déplacement des éléments osseux.

En présence d’un déplacement, il vaut mieux réaliser une exploration précoce, surtout pour les fractures de la paroi postérieure et de la colonne postérieure, car le nerf peut être embroché par un fragment osseux.

Les réparations nerveuses par greffe ou suture sont exceptionnelles et, le plus souvent, la neurolyse permet la récupération dans deux tiers des cas ; il est parfois utile de proposer un transfert palliatif s’il n’y a pas de récupération au bout de 2 ans.

Le nerf sciatique peut également être lésé par ossifications secondaires après ostéosynthèse ou ostéomes para-articulaires de la hanche chez les traumatisés crâniens.

B - LÉSIONS DU NERF SCIATIQUE APRÈS PROTHÈSE TOTALE DE HANCHE :

L’incidence est de 0,7 % mais cela peut aller de 2,9 % jusqu’à 7,6 % après chirurgie de révision et 5,8 % après prothèse sur luxation congénitale.

La lésion du sciatique est due à des phénomènes de compression, de traction et d’ischémie. Un allongement de 2,5 cm du membre est susceptible de se compliquer de paralysie du nerf péronier commun.

La mise en place d’écarteurs, un hématome peuvent également induire cette complication.

Lors de l’intervention, différentes manoeuvres peuvent s’accompagner de traction sur le tronc lombosacré et être responsables de paralysie, comme l’a bien montré Decoulx après étude électrique peropératoire, mais dans 57 % des cas, la paralysie du sciatique reste inexpliquée.

Le pronostic de ces paralysies est bon dans 79 % des cas, mais il peut persister des douleurs causalgiques dans 28 % des cas qui peuvent nécessiter une neurolyse secondaire.

Dans notre expérience, nous préférons intervenir au deuxième mois, lorsque les examens clinique et électrique montrent une lésion axonale du sciatique, car on peut découvrir une lésion directe du nerf par écarteur, bistouri ou fragment de ciment et cela permet de s’assurer de la continuité nerveuse.

En revanche, si la lésion touche seulement le nerf péronier commun, la surveillance simple aboutit le plus souvent à une récupération.

C - PLAIES ET LÉSIONS PAR PROJECTILES :

Bleton a rapporté 19 cas de plaies du sciatique à la cuisse par verre ou arme blanche, mais il peut y avoir également des plaies par balle ou par fusil de chasse à la cuisse.

Il a obtenu cinq bons et très bons résultats sur huit après suture primitive, et sept bons résultats sur 14 après greffe nerveuse, en utilisant trois fois le nerf péronier commun comme greffon vascularisé en raison d’une perte de substance nerveuse de plus de 10 cm.

Lors de l’exploration initiale, il faut toujours éviter la rétraction des extrémités nerveuses, sinon la réparation secondaire sera plus difficile.

Au genou, la suture primitive a donné six bons résultats sur 14.

Dans notre série, nous avons huit plaies du sciatique dont deux iatrogènes qui ont donné six bons et très bons résultats.

D - LÉSIONS TRAUMATIQUES DU NERF PÉRONIER COMMUN AU GENOU :

Le nerf peut être lésé dans les laxités aiguës du genou avec un déficit sensitivomoteur massif et dans les lésions traumatiques (fractures du fémur distal et du squelette jambier).

Dans les lésions traumatiques, Piton retrouvait 64 % de bons et très bons résultats, alors que dans les laxités aiguës, il n’obtenait que 36 % de bons et très bons résultats.

Ces résultats sont confirmés par les différentes séries (Bleton : 60% de mauvais résultats ; Sedel : 63 % de résultats décevants ; Birch : 52 % de résultats médiocres ou mauvais ; Kline : 64% de mauvais résultats).

Il faut en règle générale intervenir en l’absence de récupération au quatrième mois, sauf si on a constaté plus précocement une rupture du nerf.

Si le patient est jeune, avec une perte de substance de moins de 12 cm, il vaut mieux effectuer une greffe d’au moins trois torons ; dans le cas contraire, il faut réaliser un transfert palliatif grâce au tibialis postérieur.

Dans les séquelles de syndrome de loge, il faut souvent effectuer un allongement du tendon d’Achille avec correction de la griffe des orteils et neurolyser parfois le nerf fibulaire commun.

Dans la surveillance, il faut être très attentif à l’appareillage avec attelle pour éviter l’équin du pied. Il y a fréquemment des lésions unguéales avec incarnation de l’ongle.

E - LÉSIONS DU NERF FÉMORAL :

Le diagnostic précoce d’une paralysie fémorale est difficile, surtout chez un patient alité.

Il faut donc savoir rechercher une aréflexie rotulienne et faire décoller le talon du plan du lit.

Une hypoesthésie sur la face interne de la jambe est également caractéristique.

Si cette atteinte est associée à celle des adducteurs et du psoas, il faut penser à une atteinte plexique.

Après avoir éliminé un hématome du psoas par une échographie chez un patient sous anticoagulants et chez un hémophile, il faut rechercher une cause locale, surtout si elle survient dans les suites d’une intervention chirurgicale ou d’une plaie de la région inguinale par balle ou arme blanche.

1- Traumatisme du nerf par les écarteurs :

La lésion survient dans la chirurgie du petit bassin et du rachis lombaire (position peropératoire qui entraîne une compression du nerf contre le ligament inguinal).

Une cure de hernie peut se compliquer de paralysie partielle du nerf par fixation du nerf lors de l’abaissement du tendon conjoint (trois cas dans notre expérience).

Dans un autre cas, il s’agissait d’une cystopexie où l’amarrage avait été effectué sur l’aponévrose du psoas sans repérage du nerf fémoral.

2- Traumatisme du nerf après prothèse totale de hanche :

Il est lié, soit par une perforation de la colonne antérieure lors du scellement, soit par section du nerf après implantation d’un cotyle sans ciment sur une séquelle de luxation congénitale.

La lésion peut également résulter d’un allongement excessif du membre et nous avons un cas où elle était associée à une rupture de l’artère fémorale et à une paralysie du nerf sciatique.

S’il n’y a pas de récupération spontanée au bout de 6 mois et après contrôle électrique, il vaut mieux explorer les lésions pour neurolyser le nerf ou éventuellement faire une greffe.

Les traumatismes directs du nerf ont un meilleur pronostic que les étirements.

3- Traumatisme du nerf après exérèse de schwannome :

Deux cas dans notre série.

Deux greffes nerveuses ont dû être réalisées avec deux bons résultats, mais il s’agit d’une complication sévère lors de l’exérèse tumorale car il est facile, le plus souvent, d’énucléer le schwannome sous microscope sans entraîner de déficit.

4- Traumatisme du nerf après fibrose locale :

Survenant dans les suites d’hématomes inguinaux ou de radiothérapie, il existe des dysesthésies très douloureuses et gênantes.

Il est possible de faire une neurolyse mais il peut y avoir récidive après une phase d’amélioration initiale.

Le traitement palliatif est difficile et inconstant (ostéotomie fémorale de recurvatum ou transfert du biceps et d’un ischiojambier interne).

F - AUTRES LÉSIONS IATROGÈNES AU MEMBRE INFÉRIEUR :

1- Nerf pudendal :

Après traction sur table orthopédique, on peut observer une compression de ce nerf dans 0 à 4,1 %.

La force et la durée de traction sur table orthopédique peuvent entraîner des troubles périnéaux confirmés par l’exploration physiologique.

L’évolution est favorable au bout de 6 mois, mais des séquelles définitives sont possibles.

2- Atteinte du nerf glutéal :

Elle est possible après voie antéroexterne de hanche transglutéale, car il y a des variations anatomiques.

Elle s’accompagne d’une paralysie du moyen fessier.

Pour ne pas le léser, il faut respecter une distance de 5 cm au-dessus du grand trochanter (zone de sécurité).

3- Atteinte du nerf cutané latéral de la cuisse :

Elle se voit après prise de greffon iliaque ou voie antérieure de hanche.

Nous avons une série de 10 cas.

4- Traumatisme nerveux après traitement de hernie par voie endoscopique :

On peut avoir des lésions du nerf cutané latéral de la cuisse, mais également des lésions du génitofémoral et du nerf iliohypogastrique.

5- Atteinte des branches des nerfs fémoral, saphène médial et infrapatellaire :

Décrites lors des approches antéromédiales, elles s’accompagnent de douleurs et nécessitent parfois une neurolyse ou une neurotomie en présence de névrome.

6- Atteinte du nerf fibulaire commun après chirurgie du genou :

Nous avons retrouvé 17 lésions iatrogènes (dix ostéotomies, trois strippings, deux lipectomies, deux méniscectomies) et il a été réalisé des neurolyses qui ont permis d’obtenir 81 % de bons et très bons résultats.

Mont obtient de meilleurs résultats lorsque l’intervention est effectuée avant le quatrième mois.

Après un contrôle électrique à la fin du premier mois, il faut intervenir dans les 3 mois si l’on n’a pas de récupération spontanée.

Évolution :

Il faut envisager l’étude des symptômes qui permettent de suivre le début et la progression de la récupération nerveuse.

A - RECHERCHE DU SIGNE DE TINEL :

Lors de la percussion de l’extrémité lésée d’un nerf, on obtient une sensation de fourmillements ou de décharge électrique qui correspond à l’hypersensibilité des axones dépourvus de gaine de myéline.

Lorsque cette symptomatologie reste localisée à la lésion nerveuse, elle traduit un névrome.

En revanche, si, à des examens successifs, on assiste à une descente du point excitable, cela traduit une régénération nerveuse et on peut calculer la vitesse de régénération nerveuse qui est de 1 mm/j en moyenne.

Dans certains cas, ce signe de Tinel peut être difficile à retrouver en raison de l’importance des masses musculaires.

Ce signe doit toujours être recherché en percutant le trajet du nerf depuis l’extrémité du membre et en remontant vers la partie proximale.

B - RETOUR DE LA MOTRICITÉ :

La réapparition d’une contraction musculaire volontaire est précédée par la récupération du tonus et de la sensibilité musculaire.

Au début, on n’obtient qu’une faible contraction qui est cotée M1 puis, au cours des mois suivants, la force de contraction augmente.

On peut s’aider parfois d’un examen électrique pour détecter un potentiel de réinnervation, alors qu’il n’y a pas de récupération clinique.

La récupération motrice est en générale lente et sa valeur dépend du nombre d’axones régénérés et de la qualité des fibres musculaires.

Après un délai de 3 ans ou lorsque l’on obtient plus de fibrillations à l’examen électrique, il est illusoire de pouvoir espérer une réinnervation, sauf cas exceptionnel (deux fois dans notre expérience, à 4 ans et 4 ans et demi).

L’entretien des muscles par des stimulations électriques permet de garder une meilleure trophicité musculaire, mais il ne faut plus l’utiliser lorsque le muscle a atteint la cotation M3.

C - RETOUR DE LA SENSIBILITÉ :

Dans certaines lésions, il peut exister des dysesthésies douloureuses dans le territoire d’innervation du nerf avec hyperesthésie douloureuse, associées à des douleurs ascendantes jusqu’à la racine du membre.

On peut également avoir des douleurs causalgiques à type de brûlures ou de broiement.

Le retour de la sensibilité est long et il peut s’échelonner sur 2 ou 3 ans en fonction du site lésionnel.

Au début, on assiste à la récupération d’une sensibilité de protection et ce n’est que tardivement que l’on a la récupération de la sensibilité discriminative.

On peut également s’aider des tests de reconnaissance des objets les yeux fermés ou des tests utilisés pour la rééducation de la sensibilité.

Dans d’autres cas, il persiste une hyperesthésie gênante et une sensibilité au froid difficile à calmer.

Les techniques de rééducation de la sensibilité peuvent réduire ces effets néfastes (désensibilisation par vibrations et stimulation électrique transcutanée).

La sensibilité est cotée selon les critères du MRC.

– S0 : pas de récupération ;

– S1 : récupération d’une sensibilité profonde ;

– S3 : récupération d’un certain niveau de sensibilité douloureuse sans hyperesthésie ;

– S3+ : récupération d’une discrimination de deux points, mais anormale ;

– S4 : récupération complète de la sensibilité avec discrimination normale.

D - RETOUR DE LA TROPHICITÉ :

On voit réapparaître une activité sudoripare et une repousse des phanères.

E - EXAMENS ÉLECTRIQUES DE CONTRÔLE :

Ils ne doivent pas être faits trop précocement. Pour une lésion du nerf médian ou du nerf ulnaire au poignet, il ne faut pas l’effectuer avant 4 mois.

Pour les autres nerfs, il faut attendre en général 6 mois, et parfois plus en fonction de la distance entre le site lésionnel et le premier muscle réinnervable.

Cet examen peut être refait ensuite à 1 an.

On ne peut apprécier les résultats définitifs qu’après 2 ans chez l’enfant et 5 ans chez l’adulte.

F - FACTEURS INFLUENÇANT LA RÉCUPÉRATION DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES :

1- Âge :

Avant 10 ans, la récupération est le plus souvent complète (90 %), alors qu’entre 10 et 20 ans, on n’obtient que 75 % de récupération favorable.

Entre 20 et 50 ans, on n’obtient que 50 à 70 % de récupération et au-dessus de 50 ans, les résultats sont médiocres, les sujets jeunes ayant plus de capacités de réorganisation de leur cortex.

2- Niveau de la lésion :

Les lésions proximales avec des effecteurs éloignés ont peu de chances de récupération.

Les traumatismes distaux ont un meilleur pronostic ; une récupération utile est observée dans 50 % des cas pour les lésions distales du médian et 30 % pour les lésions proximales.

Pour le nerf ulnaire, on a 44 % de récupérations utiles en distal et 24 % en proximal.

Pour le radial, on a 70 % de récupérations utiles en distal et 44 % en proximal.

3- Délai de réparation :

Les réparations effectuées avant 6 mois ont un meilleur pronostic.

4- Mécanisme :

Il a une importance considérable.

Les traumatismes sévères sont souvent associés à des lésions vasculaires, à des lésions musculaires graves et à des fractures comminutives.

Il en est de même pour les lésions par balle à haute énergie.

5- Autres :

La récupération des nerfs sensitifs a un meilleur pronostic que les lésions des nerfs moteurs, et les nerfs moteurs ou sensitifs ont une meilleure récupération que les nerfs mixtes.

Les sutures sans tension ont un meilleur pronostic que les greffes nerveuses car il n’y a qu’une seule ligne de suture.

Les longues pertes de substance nerveuse supérieures à 12 cm ont un pronostic médiocre car la récupération est proportionnelle au nombre d’axones qui passent et on ne dispose pas de suffisamment de torons pour effectuer la réparation.

G - RÉÉDUCATION FONCTIONNELLE :

Elle est importante pour éviter les raideurs articulaires et stabiliser les articulations en bonne position grâce à des orthèses de posture.

Il faut effectuer des mobilisations douces progressives, passives et activopassives, en prenant bien en compte les articulations distales, doigts et orteils.

Lorsque la récupération arrive, il faut ensuite renforcer les contractions musculaires et l’endurance car les muscles réinnervés sont très fatigables.

Le déficit fonctionnel après réparation est surtout fonction de la force musculaire du muscle réinnervé.

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