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Appareil locomoteur
Lésions ligamentaires récentes du genou (Suite)
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Classification et associations lésionnelles :

A - LÉSIONS ISOLÉES :

Une lésion est considérée isolée même si elle est accompagnée d’autres lésions ligamentaires, si celles-ci n’expriment pas de laxité clinique, par exemple rupture du LCA avec ecchymose des structures internes sans laxité interne.

Il en est de même pour le LCP, pour les lésions des coques condyliennes, à condition que le tiroir postérieur ne soit pas augmenté en rotation interne ou externe du tibia.

La lésion isolée du LCA est l’apanage du sujet jeune entre 20 et 25 ans mais peut cependant survenir à tout âge.

La lésion isolée du LCP est beaucoup plus rare que celle des autres ligaments.

La lésion isolée du LLI : le plus souvent rupture de la portion superficielle de ce ligament n’entraînant pas ou peu de laxité.

La rupture isolée des deux faisceaux du LLI est exceptionnelle.

La lésion isolée du LLE : très rare, elle est le plus souvent associée à des lésions du PAPE et ne serait que partielle en l’absence de lésion d’au moins un ligament croisé.

La lésion isolée du poplité est possible lors d’accidents en rotation externe pure, genou en flexion.

B - TRIADES :

Le mécanisme de survenue va créer successivement triade, pentade, puis luxation.

On peut parfois hésiter entre pentade et luxation, mais triade et luxation sont deux entités très distinctes.

– Antéro-interne : associant rupture du LCA, du LLI, et du PAPI, conséquence d’un accident en VALFE, lésion la plus fréquente avec la rupture isolée du LCA. Le LLI est la première structure rompue avant le LCA.

Cette lésion est aussi appelée triade malheureuse de Don O’Donoghue.

Cette association lésionnelle a été remise en cause par Shelbourne, qui a retrouvé plus de lésions méniscales externes en association avec les lésions du ligament latéral interne et du ligament croisé antérieur à propos de 60 greffes de LCA précoces.

– Postéro-interne : associe rupture du LCP, LLI et PAPI.

Elle est causée par un accident en valgus forcé genou proche de l’extension, voire par un choc antéropostérieur sur la partie supérieure du tibia genou en flexion rotation interne.

Elle est environ 10 fois moins fréquente que la triade antéro-interne.

Il faut savoir évoquer une atteinte du LCP devant une laxité interne en extension sans atteinte du LCA.

– Antéroexterne rétroligamentaire : associant rupture du LCA, LLE et PAPE.

Elle est due à un accident en varus dans une position proche de l’extension.

Elle ne représenterait que 2 % environ des lésions ligamentaires sévères du genou.

– Antéroexterne préligamentaire : associant rupture du LCA, LLE, capsule antéroexterne.

– Postéroexterne : associant rupture du LCP, LLE et PAPE.

C’est la triade la moins fréquente (moins de 1 %).

– Postérieure : associe lésion du PAPI, du PAPE et du LCP.

Elle survient lors d’accident en hyperextension appuyée, et si le mouvement se poursuit, le LCA se rompt et il s’agit d’une pentade postérieure.

C - PENTADES :

Le mécanisme des pentades et des luxations est le plus souvent difficile à déterminer, mais il s’agit le plus souvent d’un enchaînement logique des lésions.

– Interne : associe rupture des LCA, LCP, LLI et PAPI.

Elle est causée par les mêmes accidents que les triades internes, mais plus violents d’autant plus que le genou est en extension.

Elle est la pentade la plus fréquente, représentant environ 5 % des lésions ligamentaires graves du genou.

Les deux faisceaux du LLI peuvent être rompus à deux niveaux, ou au même niveau.

Le faisceau profond peut s’incarcérer dans l’espace fémorotibial, empêchant la réduction.

Il ne faut par ailleurs pas s’arrêter au diagnostic de triade interne devant une laxité antéro-interne, et savoir tester le LCP.

– Externe : associant lésion des LCA, LCP, LLE et PAPE plus rare, causée par les mêmes accidents que les triades externes, d’autant plus que le genou est en extension.

La rupture du LCA précède celle du LCP. Lorsque l’hyperextension passive prédomine, le LCP se rompt d’abord.

– Postérieure : associant lésions des LCP, PAPI, PAPE et LCA causées par les accidents en récurvatum. Les lésions bicroisées (LCA et LCP) rentrent le plus souvent dans le cadre des pentades, car elles sont associées à des lésions des formations périphériques dans 35 % des cas, et à des lésions méniscales dans 73 % des cas.

La présence de lésions périphériques par décollement qui cicatrisent spontanément, peut faire rentrer ces lésions dans le cadre de lésions bicroisées isolées du fait de l’absence de laxité périphérique.

D - LUXATIONS DU GENOU :

La position du tibia définit le sens de la luxation.

Les luxations antérieure et postérieure sont les plus fréquentes (60 à 80 %).

Ce sont les luxations par translation dites « pures », alors que la luxation externe, un peu moins fréquente (15 à 20 %) et la luxation interne, exceptionnelle sont les luxations dites « complexes » par bâillement.

Les luxations « exposées » présentent des lésions cutanées consécutives à la luxation à différencier des lésions cutanées créées par l’impact.

– Luxation antérieure : le tibia est luxé vers l’avant, les deux ligaments croisés sont rompus ainsi que les points d’angle.

En revanche, les ligaments latéraux peuvent être rompus ou être en continuité au sein d’un décollement capsulopériosté partant de l’épiphyse et se prolongeant plus ou moins haut sur la métaphyse, expliquant parfois l’absence de laxité frontale une fois la luxation réduite.

L’hyperextension passive est le mécanisme principal de la luxation antérieure entraînant d’abord une triade postérieure (LCP, PAPI, PAPE) puis une pentade (rupture du LCA), puis la luxation.

L’artère poplitée est lésée si l’hyperextension dépasse 50°.

L’effondrement de la partie antérieure des plateaux limiterait cette hyperextension, et ainsi protègerait le paquet vasculonerveux postérieur.

D’authentiques luxations ont été décrites, avec un ligament croisé postérieur intact et fonctionnel.

– Luxation postérieure : le tibia est luxé vers l’arrière lors d’un accident antéropostérieur par choc direct sur la partie supérieure du tibia genou fléchi.

Les structures rompues sont les mêmes que dans les luxations antérieures, avec une rupture vraie des structures internes et externes plus fréquentes.

Le PAPI et le PAPE sont également lésés, simultanément si le pied est en rotation neutre lors de l’accident.

Il faut insister sur la possibilité de lésions artérielles poplitées et de lésions du système extenseur.

– Luxation externe : associant une rupture de tous les ligaments, principalement causée par un accident en valgus forcé violent.

Les structures externes peuvent être désinsérées en bloc sur le versant fémoral, permettant un cicatrisation une fois la luxation réduite.

– Luxation interne : la plus rare, conséquence d’accidents en varus forcé, provoquant un décollement fémoral des structures internes et non une rupture.

Elle fait suite à la pentade interne lorsque l’énergie n’est pas épuisée.

Le risque de lésion du nerf sciatique poplité externe est important lors du bâillement externe.

Cette classification en pentades et luxations est artificielle et mal comprise des Anglo-Saxons.

La terminologie lésion bicroisée paraît plus adaptée désormais.

Traitement :

A - RUPTURES ISOLÉES DU LCA :

1- Ruptures partielles :

La rupture partielle du LCA (10 à 28 % des lésions du LCA), concernant différents contingents de fibres selon la position du genou lors de l’accident, peut aboutir secondairement à une rupture complète lors d’un traumatisme itératif, ou causée par une nécrose du LCA.

Les ruptures partielles, étant donné la très bonne tolérance de cellesci, doivent être traitées de façon fonctionnelle.

L’appui est repris d’emblée, l’immobilisation uniquement antalgique est temporaire.

Les principes de la rééducation rejoignent ceux du LCA opéré (mobilisation précoce, rééducation en cocontraction en chaîne fermée, renforcement des chaînes postérieures) avec une reprise progressive des activités sportives 3 mois après le traumatisme.

La tolérance clinique de ces ruptures partielles est bonne, d’autant qu’il existe une diminution des activités sportives. Cette tolérance n’est pas en relation avec l’importance de la rupture.

En revanche, les ruptures se complètent proportionnellement à l’importance de la rupture initiale (neuf ruptures sur 10 si 75 % des fibres sont rompues).

Le taux de rupture complète secondaire est également proportionnel à la translation tibiale antérieure.

2- Ruptures complètes intraligamentaires :

* Techniques :

+ Sutures :

Il s’agissait de la technique de référence utilisée dans les années 1970. Nous utilisions la technique de Marshall (suture par fils en U étagés).

Qu’il s’agisse d’une suture pour une rupture intraligamentaire, une désinsertion au plancher ou au plafond du LCA, la suture ou la réinsertion ligamentaire était utilisée de façon isolée.

Les différentes études de la littérature montrent des résultats médiocres.

Du fait de ces résultats, cette technique doit être proscrite actuellement.

+ Suture avec plastie d’addition :

Elle consiste en une suture du ligament associée à une plastie de renforcement intra-articulaire (ligament autologue ou ligament synthétique).

La plastie d’addition utilise un tendon de la patte d’oie, le tendon rotulien, le fascia lata.

Le but de ces renforts était de permettre une rééducation précoce ainsi qu’un apport collagénique, afin de permettre une meilleure cicatrisation.

Les résultats à moyen terme font progressivement abandonner cette technique, ainsi que les renforts avec des ligaments synthétiques.

La plastie d’addition extra-articulaire réalisée d’emblée (Lemaire), associée à la suture du LCA, ne doit pas être pratiquée en raison de la fréquence des lésions périphériques associées, et du risque de fixer le tibia en rotation interne.

+ Ligamentoplastie d’emblée :

Il s’agit des mêmes techniques utilisées pour les laxités chroniques du genou.

La plastie de référence est le KJ (Kenneth Jones) utilisant le tiers moyen du tendon rotulien. L’alternative est la greffe utilisant les tendons de la patte d’oie (DI-DT).

Il s’agit d’une ligamentoplastie sans conservation du moignon de LCA. Cette technique donne des résultats équivalents voire meilleurs aux plasties chroniques concernant le contrôle de la laxité.

En revanche, ces plasties, réalisées sur des genoux traumatisés récents, s’accompagnent d’une rééducation plus difficile avec un taux de raideur postopératoire plus important.

* Indications :

Les fractures déplacées du massif des épines tibiales doivent être opérées sans délai par laçage métallique ou vissage rétrograde en cas de gros fragment, pour permettre une rééducation d’emblée, sans appui 45 jours.

Il faut creuser une logette pour remettre en tension le ligament, du fait de la déformation plastique de celui-ci avant la rupture.

Les fractures non déplacées peuvent être traitées orthopédiquement (immobilisation cruromalléolaire à 20° de flexion sans appui 45 jours), mais le traitement chirurgical est préférable, afin de remettre en tension le ligament croisé antérieur et débuter la rééducation.

Pour les ruptures intraligamentaires isolées du LCA, l’indication dépend du statut socioprofessionnel et sportif du patient.

S’il existe des impératifs professionnels ou s’il ne s’agit pas d’un sportif professionnel ou de haut niveau, la rééducation est débutée (mobilisation, travail musculaire et proprioceptif), et l’immobilisation temporaire assurée par une attelle antalgique quelques jours.

L’appui pourra être différé de 21 jours s’il existe une pente tibiale importante.

L’indication de ligamentoplastie est discutée secondairement en fonction des symptômes cliniques, de l’âge du patient et de ses activités socioprofessionnelles et sportives (low risk life style).

Il faut souligner que la mise en route du traitement fonctionnel, temporaire ou définitif, décidée par le chirurgien et le patient, ne constitue pas un abandon thérapeutique.

Les patients doivent être informés des avantages et des complications possibles à moyen et long termes.

La cicatrisation en nourrice du LCA (Trillat), apporte de façon inconstante une stabilité satisfaisante du genou. Pour les sportifs professionnels ou de haut niveau, une ligamentoplastie est envisagée d’emblée de façon isolée.

Il n’y a pas lieu de réaliser de suture avec ou sans plastie d’addition, étant donné les résultats insuffisants de ces techniques.

Avant d’entreprendre un traitement orthopédique ou chirurgical, il faut réaliser un bilan clinique complet, afin de confirmer le diagnostic de rupture de LCA et rechercher des lésions associées qui incitent au geste chirurgical.

Un flexum d’emblée doit faire éliminer une anse de seau du ménisque interne, devant faire discuter une plastie d’emblée associée à une suture méniscale. Un flexum secondaire évoquera un battant de cloche du LCA, devant être confirmé par IRM et traité par arthrolyse.

La ligamentoplastie peut être faite d’emblée s’il n’existe pas de raideur associée en flexion.

Cette option est controversée, car elle s’accompagne fréquemment de problème itératif d’extension après la ligamentoplastie.

L’examen clinique doit rechercher par ailleurs des lésions capsuloligamentaires associées que nous reverrons plus loin.

B - TRIADE ANTÉRO-INTERNE :

En cas de traitement orthopédique, l’immobilisation doit être assurée par une gouttière cruromalléolaire.

L’appui n’est pas autorisé pendant 45 jours, car celui-ci favorise la translation tibiale antérieure, pénalisant ainsi la cicatrisation du LLI.

La mobilisation passive peut être débutée rapidement, car elle ne modifie pas le centre instantané du genou, permettant et favorisant ainsi la cicatrisation des formations périphériques.

La place du traitement chirurgical en urgence dans le cadre des triades antéro-internes reste discutée. Un geste sur les formations internes devra toujours être associé à une stabilisation du pivot central.

Hormis les lésions jonctionnelles du ligament latéral interne (avulsion, arrachement osseux), il n’y a pas lieu de réaliser de geste de suture pour les lésions interstitielles du LLI.

La ligamentoplastie isolée d’emblée permet de stabiliser le genou dans le sens antéropostérieur, et permet également la cicatrisation du LLI dans de bonnes conditions tout en permettant une rééducation précoce.

S’il existe une laxité interne en extension et en flexion à 20° signant une lésion du LLI et du PAPI, une ligamentoplastie associée à une suture du LLI et du PAPI donne de bons résultats sur le contrôle de la laxité antérieure et interne. En cas de lésion du LCA et du LLI, les résultats sont identiques avec ou sans geste sur le LLI.

La ligamentoplastie d’emblée a l’inconvénient d’être suivie d’une rééducation plus difficile avec plus de raideur postopératoire.

L’association à une suture de la partie proximale du LLI s’accompagne souvent de difficultés de récupération des amplitudes articulaires postopératoires.

En bref : la persistance dans certains cas d’une laxité interne après traitement orthopédique des triades antéro-internes doit faire discuter le traitement chirurgical d’emblée, car le traitement des lésions internes chroniques donne des résultats inconstants.

Une ligamentoplastie d’emblée peut être réalisée, permettant une rééducation précoce.

En dehors des lésions jonctionnelles osseuses pour lesquelles le fragment osseux doit être refixé, il n’y a pas lieu de réaliser de geste interne asssocié à la greffe de LCA.

C - TRIADE ANTÉROEXTERNE PRÉLIGAMENTAIRE :

Le traitement rejoint celui des lésions isolées du ligament croisé antérieur.

Un arrachement capsulaire antéroexterne (fracture de Segond) pourra justifier d’une réinsertion osseuse.

D - TRIADE ANTÉROEXTERNE RÉTROLIGAMENTAIRE :

Ces lésions doivent être traitées chirurgicalement, car les laxités chroniques résiduelles antéroexternes rétroligamentaires sont difficiles à traiter.

Toutes les lésions doivent être prises en charge : suture du ménisque externe, réinsertion ou suture du popliteus, suture du biceps femoris, suture ou réinsertion du LLE.

Les lésions postéroexternes sont d’autant plus favorables qu’il existe un arrachement osseux réinsérable.

Cette réparation postéroexterne est difficile en urgence.

Les différentes plasties (Helfet, Slocum…) doivent être réservées aux lésions chroniques.

La réparation du plan externe doit être associée à une ligamentoplastie du LCA.

Nous privilégions la technique utilisant le tendon rotulien.

À noter que la réparation arthroscopique du pivot central permet d’explorer les formations externes (poplité intraarticulaire, ménisque externe).

Les gestes osseux (ostéotomies) ne sont jamais indiqués en urgence, mais justifiés à la phase chronique, notamment en cas de varus associé.

La rééducation doit être entreprise d’emblée, en entretenant un flexum de 15° le premier mois postopératoire.

Il faut proscrire dans ce type de lésion une plastie antéroexterne de renfort de type Lemaire (déstabilisation des formations externes).

En bref : le traitement fonctionnel des ruptures partielles du LCA est indiqué, avec une rééducation semblable à celle d’une ligamentoplastie.

Les ruptures complètes isolées sont traitées initialement fonctionnellement.

Il n’y a pas de place pour les sutures avec ou sans plastie d’addition.

La ligamentoplastie réalisée le plus souvent secondairement chez les patients jeunes et actifs se discute d’emblée chez les sportifs de haut niveau, et en cas de lésion méniscale associée ou de triade antéro-interne.

Les indications chirurgicales formelles sont les entorses antéroexternes rétroligamentaires (ligamentoplastie et réparation périphérique), la présence d’une anse de seau méniscale (ligamentoplastie et suture méniscale), les fractures de la surface préspinale déplacées (laçage), un battant de cloche du LCA (arthrolyse ± ligamentoplastie).

E - LÉSIONS ISOLÉES DU LIGAMENT LATÉRAL INTERNE :

1- Traitement orthopédique :

Un traitement fonctionnel est institué pour les lésions isolées de premier degré.

Il consiste en une mobilisation précoce avec appui autorisé, associée à un traitement médical (antalgiques, antiinflammatoires et glaçage).

L’immobilisation sera de courte durée, à titre antalgique.

Les lésions isolées de deuxième et troisième degrés de même que les avulsions osseuses avec peu de déplacement sont immobilisées dans une attelle cruromalléolaire pendant 6 semaines, avec appui autorisé et mobilisation précoce sans contrainte dans le plan frontal.

Le traitement orthopédique est donc indiqué dans les lésions interstitielles isolées, quels que soit leur stade et les lésions jonctionnelles non déplacées.

2- Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical ne se discute, pour les lésions stade 3 (suture par des points simples, en U, en X, ou en paletot) que s’il existe une rupture du pivot central, et d’autant plus s’il existe une lésion associée du PAPI.

Les sutures renforcées par une plastie de type Kirchmayr-Kessler (points simples et points en cadre), une plastie au semitendinosus (Bosworth), ou au tendon rotulien (slocum) n’ont pas de place dans les lésions aiguës.

Les lésions jonctionnelles déplacées sont traitées par ostéosynthèse du fragment osseux (vis, agrafes).

Les avulsions ligamentaires sont réinsérées par des points transosseux, des ancres, ou des vissages avec rondelle.

En bref : hormis les lésions jonctionnelles avec avulsion osseuse déplacée,

Il n’y a pas d’indication chirurgicale dans les lésions isolées du LLI.

Le traitement fonctionnel consiste en une mobilisation précoce avec appui, et une immobilisation temporaire de 4 à 6 semaines entre les séances de rééducation.

Il est capital de ne pas méconnaître des lésions associées notamment du pivot central.

F - LÉSIONS ISOLÉES DES FORMATIONS EXTERNES :

Les lésions isolées du ligament latéral externe n’existent pas.

Les lésions associées des formations postéroexternes doivent être recherchées attentivement. Celles-ci peuvent exister de façon isolée.

Les examens complémentaires, avec notamment l’IRM, ont ici un rôle diagnostique essentiel.

Il faut s’attacher également à rechercher des lésions associées du pivot central.

Le traitement des lésions postéroexternes est chirurgical.

G - LÉSIONS ISOLÉES DU LCP :

1- Fractures de la surface rétrospinale :

Les fractures non déplacées sont traitées orthopédiquement par plâtre cruromalléolaire en extension 45 jours.

Les fractures déplacées doivent être opérées, en réalisant une ostéosynthèse directe par voie postérieure de Trickey.

On réalise un vissage si le fragment est volumineux, sinon un agrafage ou une suture transosseuse.

Le résultat peut être imparfait du fait de la déformation plastique du ligament, ainsi que de la présence de lésions étagées méconnues nécessitant la fixation du fragment osseux plus bas.

L’essentiel est de ne pas méconnaître ce type de lésion, notamment dans le cadre d’un polytraumatisme.

2- Avulsion au plafond :

L’IRM permet actuellement de localiser le site de la rupture dans le cadre d’une laxité postérieure récente du genou, sans avoir recours à l’arthroscopie, qui doit être pratiquée uniquement pour le traitement des lésions méniscales associées (10 % des cas), ou pour la reconstruction ligamentaire.

Les avulsions au plafond sont réinsérées par des points transosseux.

Cette réinsertion doit être associée à un renfort comme pour les lésions intraligamentaires, car les sutures isolées aboutissent à un échec anatomique.

3- Ruptures intraligamentaires :

Le traitement chirurgical comprend une suture associée à un renfort biologique (tendon rotulien, tendon quadricipital, tendons de la patte d’oie), ou synthétique.

L’olécranisation de la rotule proposée par Grammont peut être source de douleurs fémoropatellaires résiduelles, elle permet une rééducation entre 30 et 70°.

L’immobilisation en extension permet un bon contrôle de la translation postérieure, mais expose au risque de rotule basse.

4- Indications :

Les fractures déplacées de la surface rétrospinale doivent être ostéosynthésées, alors que les fractures non déplacées sont traitées orthopédiquement.

Les ruptures partielles du LCP (grades 1 et 2) sont traitées de façon fonctionnelle (appui partiel, renforcement du quadriceps, reprise des activités sportives à 1 mois).

Ce traitement donne 80 % de satisfaction chez des athlètes.

Le taux de satisfaction serait corrélé à la récupération du quadriceps femoris.

Le traitement orthopédique (grade 3) comprend une immobilisation en extension complète pendant 1 mois afin de réduire la translation postérieure, une reprise progressive de l’appui après la 2e semaine. Le sport est repris au 3e mois.

La rééducation est entreprise d’emblée, avec travail isométrique en extension du quadriceps femoris, mobilisation en décubitus ventral (0-60°) afin de supprimer les contraintes postérieures dues à la pesanteur.

L’incertitude concerne les ruptures par avulsion au plafond et les ruptures intraligamentaires complètes (grade 3).

Les facteurs influençant la décision sont l’âge, les ambitions sportives du patient, le délai par rapport au traumatisme et l’existence de lésions périphériques associées.

Le traitement orthopédique doit être envisagé après 35 ans.

Avant 35 ans, le traitement chirurgical est licite chez le sportif compétiteur.

Cependant, un traitement orthopédique peut être entrepris avec un très bon résultat le plus souvent, et la possibilité de réaliser une chirurgie secondaire en cas de laxité postérieure clinique symptomatique, donnant cependant de moins bons résultats.

La phase d’adaptation fonctionnelle pour une laxité postérieure isolée dure entre 3 et 18 mois, puis fait place à une phase de tolérance fonctionnelle qui dure environ 15 ans, pour faire place à l’arthrose.

Ainsi, la tolérance fonctionnelle après traitement orthopédique ne doit pas être évaluée trop précocement.

En cas de laxité postéroexterne, la tolérance fonctionnelle est beaucoup moins bonne et évolue plus rapidement vers l’arthrose.

La chirurgie à la phase aiguë doit être conduite le plus tôt possible après le traumatisme.

La présence d’un polytraumatisme ou de lésions cutanées oriente parfois vers un traitement orthopédique exclusif.

La présence de lésions périphériques est une indication à la réparation aiguë, du fait de la difficulté que posent les laxités périphériques à la phase chronique.

En bref : les fractures déplacées de la surface rétrospinale doivent être opérées.

En cas de rupture complète intraligamentaire du LCP chez les patients jeunes et actifs, la ligamentoplastie d’emblée doit être discutée, car elle donne de meilleurs résultats qu’à la phase chronique.

Le traitement fonctionnel des ruptures isolées du LCP doit obéir à un protocole précis de rééducation.

Le résultat est le plus souvent favorable mais imprévisible.

Les lésions intraligamentaires complètes chez les sportifs de haut niveau sont le plus souvent traitées par suture associée à une ligamentoplastie de renforcement.

H - TRIADES POSTÉRIEURES :

La réparation du LCP dans les triades postéro-internes permet la cicatrisation du plan interne.

Hormis les désinsertions avec avulsions osseuses qui doivent être réinsérées, la suture primaire des formations internes n’est pas indispensable.

Les triades postéro-postéro-externes, plus fréquentes, répondent mal au traitement orthopédique (immobilisation en extension, broche d’olécranisation), laissant constamment persister une instabilité chronique invalidante.

Un geste isolé sur le LCP conduira à une surcharge et une distension de celui-ci si l’on ne répare pas les formations externes.

La réparation du LCP corrige le tiroir postérieur et doit précéder les gestes périphériques.

L’arthroscopie sous pression contrôlée permet l’exploration des lésions externes et des ménisques, ainsi que le traitement éventuel des lésions méniscales.

Les gestes externes sont les mêmes que ceux décrits dans le cadre des pentades et luxations.

Les ruptures intraligamentaires sont traitées par suture directe.

Les cas les plus favorables représentent les avulsions osseuses qui sont vissées, agrafées, ou réinsérées par ancres.

Le recours à des plasties au biceps, au fascia lata, afin de reconstituer le LLE est exceptionnel à la phase aiguë. Il n’y pas de place à ce stade pour les ostéotomies.

I - LUXATIONS DU GENOU :

La prise en charge doit répondre à des priorités qui sont le dépistage et la prise en charge des complications, et doit également répondre aux objectifs concernant le traitement des lésions ligamentaires proprement dites.

1- Traitement en urgence :

La recherche de complications immédiates, notamment vasculaires (pédicule poplité) est fondamentale, et va déterminer l’arbre décisionnel en urgence du patient. Cette prise en charge est multidisciplinaire entre chirurgiens orthopédiste et vasculaire d’une part, et médecin radiologue d’autre part.

Après réduction par manoeuvres externes et contention du membre, la prise des pouls tibial postérieur et pédieux est impérative.

L’existence d’un syndrome hémorragique (extériorisé dans les lésions exposées, ou sous forme d’hématome), ou ischémique complet (associant douleur, pâleur, paralysie, absence de pouls), ou partiel (tétrade de Griffith incomplète) du membre inférieur doit conduire à la réalisation d’une artériographie sans délai sur table au bloc opératoire.

L’artériographie, systématique, est réalisée dans le service de radiologie en cas de tableau clinique douteux ou d’un examen vasculaire normal.

Elle permet de dépister des lésions intimales initialement asymptomatiques. L’angio-IRM, permettant de réaliser un bilan complet vasculaire et ligamentaire, n’est malheureusement que très rarement disponible en urgence.

Le traitement des lésions vasculaires doit primer sur les autres traitements, et doit être entrepris dès la luxation réduite.

La stabilisation est assurée par une broche d’olécranisation ou par un fixateur externe si la luxation est exposée.

La suture ou le pontage vasculaire sont suivis d’une quadruple aponévrotomie.

Un traitement chirurgical en urgence doit être conduit également en cas d’irréductibilité (surtout luxations postérieures), d’incoercibilité, ou de luxation exposée.

Les ruptures de l’appareil extenseur et les fractures articulaires représentent des urgences différées.

En cas de luxation « simple » du genou, le traitement orthopédique isolé en urgence est recommandé par certaines équipes.

2- Traitement des complications :

La présence d’une ou de plusieurs complications implique leur traitement en urgence.

* Luxation irréductible :

En cas de luxation postérieure, l’effraction du condyle interne à travers la capsule antéro-interne rend toute réduction par manoeuvres externes impossible.

L’abord chirurgical et l’ouverture de la capsule sont alors indispensables à la réduction.

* Rupture de l’appareil extenseur :

Le traitement chirurgical est impératif. Les fractures de rotule sont ostéosynthésées.

Une réinsertion transosseuse du tendon quadricipital ou du ligament patellaire est nécessaire en cas d’avulsion. Une fracture-arrachement de la tubérosité tibiale antérieure nécessite une fixation par vis ou agrafes.

Les ruptures interstitielles du ligament patellaire sont traitées par suture directe et renforcement, à l’aide de matériel résorbable plutôt que de cadrage métallique.

* Fractures articulaires :

La réduction, du fait du potentiel arthrosique surajouté par les lésions ligamentaires, doit être la plus anatomique possible.

* Ouverture cutanée :

La fermeture cutanée doit être réalisée après lavage abondant et mise en place d’un drainage.

Elle ne pose en principe pas de problème.

* Complications neurologiques :

Elles comprennent les atteintes des nerfs sciatiques poplités interne (SPI) et externe (SPE).

Elles doivent être traitées secondairement après un délai de 3 mois environ, par réalisation de greffes nerveuses.

La récupération peut être tardive, jusqu’à 2 ans après la réparation chirurgicale.

La réparation chirurgicale du SPE est contre-indiquée en cas de déficit de la flexion dorsale du pied (indication d’arthrodèse) ou de lésion vasculaire initiale (indication de transfert tendineux).

En cas d’atteinte des deux troncs nerveux et d’une dévascularisation de la jambe, une amputation peut être indiquée.

3- Traitement des lésions ligamentaires :

* Pivot central :

La rupture du ligament croisé postérieur implique une modification du centre de rotation du genou à partir de 30° de flexion (translation tibiale postérieure), empêchant la cicatrisation en bonne position des formations périphériques.

La réparation du ligament croisé postérieur est la seule indiquée pour ces lésions bicroisées, et obéit aux mêmes principes que la rupture isolée du LCP.

On situe le point d’équilibre antéropostérieur par l’alignement plateau interne et condyle interne.

La réparation du LCA doit se discuter uniquement s’il existe une fracture de la surface préspinale.

Dans les autres cas, s’il existe une laxité antérieure chronique, une instabilité importante et gênante chez un sujet jeune, une plastie du ligament croisé antérieur peut être proposée.

Le tableau clinique à la phase chronique est cependant dominé par la douleur plus que par l’instabilité.

À noter qu’une broche d’olécranisation n’est pas efficace dans le cadre des luxations antérieures (pas de frein à la translation antérieure), et il faut savoir utiliser dans ce cas une broche fémorotibiale.

* Formations périphériques :

À partir du moment où le ligament croisé postérieur est réparé et que la position d’équilibre est trouvée, la cicatrisation des formations périphériques peut se produire en bonne position.

Pour les lésions par décollement, il y a peu de laxité après réduction, contrairement aux lésions par bâillement qui s’accompagnent d’une solution de continuité ligamentaire.

Les arrachements osseux doivent être refixés (vis, ancres, agrafes, haubans).

Les lésions intraligamentaires sont suturées par affrontement. L’interposition du faisceau profond du LLI est une indication chirurgicale.

Les plasties ligamentaires périphériques ne sont pas réalisées en urgence.

Il faut reconstruire en priorité le LLE et le point d’angle postéroexterne et réinsérer, en cas de lésion, le popliteus, le biceps femoris, voire le fascia lata car le traitement au stade chronique donne de mauvais résultats.

Une plastie au biceps femoris peut exceptionnellement être réalisée en cas de dilacération du LLE.

Si l’on décide un traitement orthopédique exclusif recommandé par certaines équipes, le membre doit être immobilisé en flexion en cas de luxation antérieure, et en extension en cas de luxation postérieure.

Le traitement chirurgical (hormis le traitement en urgence des complications), s’il est décidé, doit être fait rapidement sous peine de voir apparaître un oedème important ainsi que des complications thromboemboliques faisant différer l’intervention.

Les radiographies après traitement orthopédique ou chirurgical doivent montrer une bonne congruence articulaire, l’absence de bâillement interne ou externe, et une correction de la translation postérieure de profil.

En bref : la luxation du genou est une urgence chirurgicale.

La fréquence des lésions vasculaires impose un examen clinique rigoureux après réduction, ainsi qu’une artériographie systématique.

La prise en charge des lésions vasculaires est une priorité absolue.

Certaines situations imposent un geste orthopédique en urgence (irréductibilité, incoercibilité, ouverture cutanée), ou différé (fracture articulaire, rupture de l’appareil extenseur).

Dans les autres cas, la réparation du LCP ainsi que des lésions périphériques doit être envisagée.

La prise en charge chirurgicale nécessite des mains expertes dans la chirurgie du genou, et doit être mise en balance avec le traitement orthopédique prôné par certaines équipes.

J - LÉSIONS LIGAMENTAIRES DE L’ENFANT :

1- Fracture-avulsion du massif des épines tibiales :

Les fractures de stade I (non déplacées) sont traitées orthopédiquement par un plâtre en flexion à 20° pendant 6 semaines.

Certaines équipes entreprennent la mobilisation d’emblée, avec des risques de déplacement secondaire et de pseudarthrose inutiles, car il n’y a en principe pas de raideur séquellaire chez l’enfant après ce type de lésion.

Les fractures de stade II (bec de canard) sont immobilisées en hyperextension.

On réalise sous anesthésie une évacuation de l’hémarthrose, une réduction en hyperextension sous amplificateur de brillance (réduction par le toit de l’échancrure).

Le traitement chirurgical est indiqué si la réduction n’est pas anatomique, ou si la fracture n’est pas réductible du fait d’une incarcération de la corne antérieure du ménisque interne.

Le traitement chirurgical dans les stades II est indiqué par certaines équipes, afin de retendre le LCA qui subit une distension intraligamentaire préfracturaire pendant l’accident.

La tendance actuelle est d’opérer toutes les fractures déplacées.

Ceci permet un bilan articulaire complet (arthroscopie) et une retension du LCA (creusement d’une logette).

Les fractures de stades III et IV doivent être réinsérées.

On réalise le plus souvent un laçage au fil métallique transphysaire par arthrotomie ou sous arthroscopie, à l’aide de viseurs. Le risque d’épiphysiodèse est très faible avec cette technique.

Certains réalisent une réinsertion par broches pour éviter de transfixier la plaque épiphysaire.

2- Rupture intraligamentaire :

Le traitement fonctionnel attentiste de ces lésions prévalait il y a quelques années du fait de la bonne tolérance fonctionnelle, et de la rareté des évaluations objectives de la laxité résiduelle.

Depuis l’évaluation précise de la laxité montrant l’importance de la laxité résiduelle, ainsi que le nombre de lésions méniscales et cartilagineuses secondaires, l’attitude est résolument plus chirurgicale.

Cette attitude se défend d’autant plus que l’activité des enfants est difficile à contrôler, et que les accidents d’instabilité sont en fait fréquents.

Les ruptures partielles doivent être traitées de façon fonctionnelle, avec une courte période d’immobilisation, puis une reprise des activités sportives sans orthèse.

Il faut avertir les patients de l’évolution possible vers une rupture complète, et revoir l’enfant après un épisode d’instabilité.

En cas de rupture complète, le traitement fonctionnel comprend le port d’une orthèse lors du sport, en interdisant les sports avec pivot et contact.

Les sutures chirurgicales sont décevantes et ne sont plus indiquées actuellement, de même que les plasties extra-articulaires isolées.

Les enfants ayant moins de 1 cm de croissance résiduelle sont traités comme les adultes.

Lorsqu’il y a plus de 1 cm de croissance résiduelle, on peut réaliser des techniques transphysaires avec des transplants plus isométriques, mais avec un risque d’épiphysiodèse secondaire.

Ces techniques doivent utiliser des tunnels de moins de 8 mm de diamètre (patte d’oie, fascia lata), éviter les transplants avec baguette osseuse et la fixation par vis d’interférence.

Les procédés extraphysaires peuvent également troubler la croissance (dégât de la virole périchondrale).

Le technique « tomato stake » de Bergfeld utilisant le tendon rotulien respecte la plaque de croissance mais, comme la technique de Clocheville, n’est pas isométrique.

L’attitude thérapeutique doit être plus chirurgicale face aux ruptures intraligamentaires du LCA chez l’enfant.

La ligamentoplastie en urgence différée doit se discuter en présence de lésions méniscales.

Elle est suivie d’une immobilisation plâtrée.

S’il s’agit d’une désinsertion périphérique de la corne postérieure du ménisque interne, l’attitude peut être attentiste, étant donné le potentiel de cicatrisation.

En cas de désinsertion plus étendue, l’option chirurgicale (ligamentoplastie et suture méniscale) doit être retenue.

En l’absence de lésion méniscale, un traitement fonctionnel d’attente est débuté, la ligamentoplastie doit être discutée secondairement, en cas d’accidents d’instabilité ou de laxité supérieure à 8-9 mm.

En bref : les fractures des épines tibiales de stade II avec une réduction non anatomique en extension, et les fractures de stades III et IV doivent être traitées par laçage.

Les ruptures intraligamentaires avec un potentiel de croissance de moins de 1 cm seront traitées comme chez l’adulte.

S’il existe plus de 1 cm de potentiel de croissance, la présence d’une lésion méniscale étendue nécessite une ligamentoplastie intra-articulaire associée à une suture méniscale en urgence différée.

Conclusion :

Rationalité, sens des priorités et sagesse doivent être quelques principes pour la prise en charge des lésions ligamentaires récentes du genou.

Rationalité, car la prise en charge, quel que soit le tableau clinique, doit comprendre un examen clinique complet, systématique, qui sous-entend une parfaite connaissance de l’anatomie, des mécanismes et des associations lésionnelles possibles.

Un bilan radiographique minimum doit toujours être réalisé, les autres examens paracliniques, avec au premier plan l’IRM, sont demandés selon les cas.

Sens des priorités, car certains tests cliniques sont essentiels.

Ils permettent de dépister des complications vasculonerveuses dans le cadre des lésions complexes (pentades et luxations), ou de tester des structures ligamentaires spécifiques qui impliquent un geste chirurgical à la phase aiguë.

Sagesse, car il vaut mieux entreprendre un traitement orthopédique temporaire ou définitif bien conduit, ou savoir différer une intervention, plutôt que de réaliser un geste chirurgical imparfait pouvant aggraver les lésions initiales.

Cette sagesse ne doit pas faire oublier que certaines lésions doivent être traitées orthopédiquement, alors que d’autres représentent des indications chirurgicales formelles.

L’analyse clinique et paraclinique initiale, l’évaluation des différents résultats et notamment des échecs, doivent permettre d’affiner les indications et les méthodes thérapeutiques, afin d’améliorer le pronostic et l’évolution de ces lésions.

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