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Appareil locomoteur
Lésions ligamentaires et méniscales du genou
Cours de l'appareil locomoteur
 

 

Lésions ligamentaires du genou :

Le problème posé par les lésions ligamentaires du genou est différent selon qu’il s’agit d’une atteinte traumatique des ligaments ou de leur dégénérescence secondaire à une maladie articulaire ou synoviale (arthrose, arthrite).

Dans le deuxième cas, la perte de mobilité et la douleur généralement associées à la maladie causale limitent la symptomatologie proprement ligamentaire.

Leur dépistage est néanmoins fondamental pour la conduite thérapeutique, en particulier en cas d’arthroplastie, et les tests cliniques sont les mêmes que pour un genou traumatique.

A - Anatomie fonctionnelle et physiopathologie :

1- Anatomie fonctionnelle :

L’articulation fémoro-tibiale, qui porte le poids du corps lors de la marche, est constituée de surfaces articulaires non encastrées et même incongruentes.

Les ménisques améliorent la congruence articulaire et les ligaments assurent la cohésion de l’articulation lors des mouvements.

Le système ligamentaire du genou comprend des structures périphériques et un pivot central.

• Le pivot central est composé des ligaments croisés antérieur et postérieur qui se croisent et s’enroulent l’un sur l’autre dans l’échancrure intercondylienne.

Ils sont formés tous les deux de trois faisceaux, et sont précontraints, c’està- dire que l’un des faisceaux est toujours tendu, donc stabilisateur, quel que soit le degré de flexion du genou.

Cela explique qu’un ligament rompu ne cicatrisera pas, ses deux extrémités n’étant plus en contact.

Le rôle du ligament croisé antérieur est de limiter la translation antérieure du tibia sous le fémur (tiroir antérieur) et de contrôler le « roulement-glissement » des condyles sur le plateau tibial.

Le croisé postérieur empêche le tiroir postérieur et participe de la même façon à la cinétique articulaire du genou.

• Les formations périphériques englobent toutes les structures stabilisatrices périarticulaires du genou : ligaments latéraux et structures postéro-latérales (points d’angles) :

– le ligament latéral interne (lig. collatéral tibial) est une longue bandelette aplatie, oblique en bas et en avant ; il est peu résistant et souvent le siège d’élongation ou de rupture.

Sa cicatrisation s’obtient facilement par simple immobilisation.

Le rôle de ce ligament est d’empêcher le valgus tibial ;

– le ligament latéral externe (lig. collatéral fibulaire) est arrondi et très solide ; il va du condyle latéral en bas et en arrière s’insérer sur la tête du péroné.

Il contrôle le varus tibial, et sa rupture, exceptionnellement isolée, témoigne d’un traumatisme violent ;

– les points d’angles postéro-interne (PAPI) et postéroexterne (PAPE) sont des ensembles de structures anatomiques très résistantes, situées en arrière des ligaments latéraux, qui empêchent non seulement le varus et le valgus en extension mais aussi les translations antérieures rotatoires : tiroir antérieur pied en rotation externe (PAPI) et en rotation interne (PAPE).

Le point d’angle postéro-externe est formé du tendon du poplité, du complexe arqué, et de la corne postérieure du ménisque externe.

Le point d’angle postéro-interne est quant à lui formé du tendon du semi-membraneux, du ligament postérieur oblique et de la corne postérieure du ménisque interne.

2- Physiopathologie :

Les structures ligamentaires peuvent être lésées de façon plus ou moins graves lors de traumatismes du genou, en particulier lors de la pratique sportive (ski : 56 %, football : 19 %).

Il est fondamental de préciser le mécanisme lésionnel qui oriente d’emblée sur le ou les ligaments atteints.

On précisera également la physiopathologie de la symptomatologie clinique.

Les mécanismes lésionnels élémentaires sont :

• le valgus ou le varus pur qui commence à léser les ligaments latéraux, freins primaires au varus-valgus, puis si les forces se poursuivent, les points d’angles et enfin les ligaments croisés antérieur et postérieur ;

• la rotation pure (« en me retournant, mon pied est resté bloqué ») : la rotation externe lèse les éléments périphériques, alors que la rotation interne lèse le pivot central en commençant par le ligament croisé antérieur ;

• l’hyperextension (shoot dans le vide) rompt d’abord le ligament croisé antérieur puis le point d’angle postéroexterne ;

• le tiroir postérieur, par un traumatisme direct sur la face antérieure de l’extrémité supérieure du tibia, provoque une rupture du ligament croisé postérieur.

C’est le classique accident du tableau de bord. En fait, ces mouvements élémentaires sont souvent intriqués et aboutissent à des associations lésionnelles (triades, pentades). Les mécanismes les plus fréquents sont :

• le valgus-flexion-rotation externe (VFE) : mouvement rencontré en particulier lors des chutes de ski (« mon genou s’est tordu, car ma fixation de ski n’a pas cédé »).

Ce mouvement lèse d’abord le ligament latéral interne, puis le point d’angle postéro-interne, puis le ligament croisé antérieur et souvent le ménisque interne réalisant ainsi la triade antéro-interne.

Lorsque les mêmes forces sont encore plus violentes, le ligament croisé postérieur cède à son tour réalisant une pentade interne ;

• le varus-flexion-rotation interne (VFI) : mouvement souvent retrouvé lors des chutes de moto ou lors de la réception de sauts (« à la réception du saut, je suis tombé sur le pied d’un autre joueur »).

Ce mouvement lèse successivement le ligament croisé antérieur, puis le ligament latéral externe et enfin le point d’angle postéro-externe.

Des lésions du ménisque externe s’y associent souvent, réalisant la triade externe, et là aussi un mécanisme plus violent peut rompre le ligament croisé postérieur aboutissant à une pentade externe.

B - Diagnostic :

Les lésions traumatiques des ligaments du genou sont fréquentes et atteignent préférentiellement les sujets jeunes et sportifs.

La lésion aiguë, parfois évidente, peut ne pas être diagnostiquée, ou être négligée par le patient ce qui peut aboutir à des lésions et à une symptomatologie chronique.

La conduite de l’examen clinique est la même dans les cas aigus et chroniques, à ceci près qu’une lésion récente présente une hémarthrose et est plus douloureuse, donc plus difficilement examinable, nécessitant parfois un testing sous anesthésie générale.

1- Interrogatoire :

Il oriente d’emblée vers les structures susceptibles d’être atteintes et précise l’âge, la profession, le niveau d’exigence sportif ; les caractéristiques du traumatisme initial : date de survenue, circonstances exactes du traumatisme ; la notion de survenue d’un craquement au cours de l’épisode initial ; la notion de la survenue d’un gonflement articulaire : pour le traumatisme initial, il faut préciser si le gonflement global du genou est survenu dans les quelques heures qui suivent le traumatisme, signant alors la présence d’une hémarthrose.

La présence d’une hémarthrose fait craindre la rupture du ligament croisé antérieur dans 72% des cas (Noyes) ; en cas de lésion ancienne, on précisera en outre la fréquence des épisodes d’instabilité, et leur retentissement dans la vie sportive, professionnelle et quotidienne.

2- Examen clinique :

Il est le même pour une entorse récente et pour une laxité chronique. Une entorse vue très tôt (première demi-heure) peut être examinable grâce à l’absence de phénomènes inflammatoires.

Vu plus tard, le genou est parfois très augmenté de volume et l’examen plus difficile doit être conduit en milieu spécialisé.

Une ponction articulaire et (ou) un examen sous anesthésie générale sont parfois nécessaires.

En cas de lésion vue au stade aigu, l’examen est fait après des radiographies simples, faites pour éliminer une fracture ou un arrachement osseux.

L’examen clinique est bilatéral et comparatif.

La palpation recherche une douleur exquise sur les trajets ligamentaires et sur les reliefs osseux ; un éventuel choc rotulien, qui témoignerait d’un épanchement articulaire.

L’examen recherche ensuite les mouvements anormaux.

• Mouvements anormaux dans un plan frontal :

– le varus et le valgus forcés à 30° de flexion explorent les ligaments latéraux.

Une douleur provoquée lors de ces manoeuvres, mais sans laxité, indique une élongation ou une rupture partielle du ligament.

Une laxité franche témoigne quand à elle de la rupture ligamentaire.

Si la laxité persiste lorsque le genou est en extension (position de verrouillage articulaire), il faut craindre une rupture étendue des structures périphériques incluant point d’angle et capsule articulaire.

• Mouvements anormaux dans un plan sagittal :

– un tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion (signe de Lachman) avec un arrêt mou est le signe le plus évocateur de rupture du ligament croisé antérieur.

La présence de ce tiroir antérieur augmenté à 20° de flexion, mais avec un arrêt dur, est évocateur soit d’une rupture incomplète du ligament croisé antérieur, soit d’une rupture du ligament croisé postérieur (il s’agit alors de la réduction du tiroir postérieur permanent lié à l’absence du croisé postérieur) ;

– les tiroirs à 90° de flexion : un tiroir antérieur direct (pied en position neutre) est évocateur d’une rupture du ligament croisé antérieur. Un tiroir antérieur rotatoire témoigne d’une rupture du point d’angle postéro-interne (pied en rotation externe) ou postéro-externe (pied en rotation interne).

Un tiroir postérieur à 90° de flexion signe une rupture du ligament croisé postérieur (il est au mieux visualisé par l’avalement de la tubérosité tibiale antérieure) ;

– un récurvatum est un signe grave qui témoigne de l’atteinte d’au moins un croisé et d’un point d’angle (le plus souvent postéro-externe).

• Mouvements anormaux dans un plan horizontal :

– le ressaut rotatoire interne (ou pivot shift de Mac Intosh) est pathognomonique d’une rupture du ligament croisé antérieur.

L’examinateur saisit le pied en légère rotation interne et applique avec l’autre main une contrainte en valgus forcé sur le tiers supérieur de la jambe, tout en fléchissant progressivement le genou.

À 30° de flexion, l’examinateur et le patient ressentent un ressaut, qui correspond à la réduction de la subluxation antérieure du plateau tibial externe qui était due à l’absence du LCA ;

– le ressaut en rotation externe : l’examinateur fléchit le genou et imprime une contrainte en varus et rotation externe.

Lors de la remise en extension, un ressaut peut être ressenti.

La signification pathogénique de ce ressaut est discutée, car il peut être présent sur des genoux normaux.

• À l’issue de cet examen clinique complet il est possible de différencier :

– les entorses bénignes : il n’existe pas d’atteinte du pivot central, les lésions sont strictement périphériques sans rupture ligamentaire complète ;

– les entorses de moyenne gravité : il n’existe pas de rupture du pivot central, il y a rupture d’une structure périphérique ;

– les entorses graves : il y a atteinte d’un ou deux ligaments croisés.

C - Examens complémentaires :

1- Examen d’imagerie :

• La radiologie simple est importante pour le diagnostic des lésions osseuses associées (arrachement osseux, fractures épiphysaires ou diaphysaires).

Une incidence de face et de profil est alors réalisée.

Ces simples clichés permettent parfois de faire le diagnostic certain de rupture du ligament croisé antérieur quand il existe une fracture de Segond (fracture du rebord antérieur du plateau tibial externe).

• Les clichés dynamiques consistent à authentifier les laxités dans les plans frontaux et sagittaux. Ainsi sont réalisés des clichés en varus, valgus, tiroir antérieur et postérieur.

Ces clichés, quand ils sont réalisés dans de bonnes conditions techniques, permettent une quantification précise des laxités.

Ils orientent vers le ou les types d’intervention chirurgicale à réaliser.

• L’imagerie par résonance magnétique permet de visualiser les différentes lésions ligamentaires, et de rechercher les lésions associées c’est-à-dire les lésions méniscales, et les contusions osseuses.

Sa réalisation n’est pas indispensable avant une décision chirurgicale.

2- Mesure des laxités :

Le principe est de mesurer les déplacements du tibia sous le fémur grâce à un appareillage spécifique (KT 1000).

Ces mesures sont essentiellement importantes dans l’évaluation des résultats de la chirurgie de reconstruction du ligament croisé antérieur.

D - Évolution et principes du traitement :

Une entorse bénigne du genou est le plus souvent traitée orthopédiquement, soit par immobilisation articulée, soit par traitement fonctionnel et rééducation immédiate.

Les lésions cicatrisent, et même si les suites sont parfois marquées de phénomènes douloureux, le pronostic à long terme est bon.

Une entorse grave et récente du genou peut être traitée chirurgicalement ou de façon conservatrice.

La décision est prise par le chirurgien orthopédiste en accord avec le patient, après avoir pris en compte tous les facteurs risquant d’influencer le résultat d’une intervention (âge, symptômes, exigences fonctionnelles du patient).

Si la décision opératoire est prise, l’intervention se fait rarement en urgence mais au mieux après quelques semaines de rééducation.

Une entorse grave, négligée ou volontairement traitée orthopédiquement, entraîne toujours une laxité.

Les conséquences de cette laxité sont doubles : à court et moyen terme, une symptomatologie d’instabilité chronique plus ou moins gênante survient de façon inconstante ; à long terme, une arthrose du genou peut survenir.

La stabilisation du genou par une intervention chirurgicale n’a pas été démontrée comme empêchant cette évolution.

Lésions méniscales du genou :

Les lésions méniscales sont fréquentes et d’origine essentiellement traumatique.

La médiane de survenue des lésions traumatiques est de 36 ans avec une décroissance quasi totale après 60 ans où la pathologie dégénérative pure prend le relais.

Les sports incriminés sont surtout le football et le ski, mais certaines professions, où l’on rencontre une hyperflexion prolongée (mineurs, carreleurs) ou des microtraumatismes répétés peuvent favoriser les lésions méniscales.

Le ménisque interne est en cause dans plus de 70% des lésions méniscales.

A - Anatomie fonctionnelle et physiopathologie :

Les ménisques sont des fibrocartilages semi-lunaires triangulaires à la coupe, peu vascularisés, dont le rôle est d’améliorer la congruence fémoro-tibiale, de répartir les contraintes mécaniques et de concourir à la stabilisation du genou.

Ils sont amarrés à la capsule articulaire par leur bord périphérique et au plateau tibial par leurs cornes.

Les ménisques sont aussi amarrés aux points d’angles postéro-interne et postéro-externe à tel point qu’ils sont à ce niveau anatomiquement et fonctionnellement indissociables des points d’angles.

Les faces supérieures et inférieures des ménisques sont par contre libres de toute insertion leur permettant d’avancer et de reculer, participant ainsi au bon déroulement du « roulement-glissement » des condyles sur le plateau tibial.

La circonstance la plus fréquente de survenue d’une lésion du ménisque interne est la rotation externe du tibia sur un genou légèrement fléchi, pied fixé au sol en appui monopode (football).

L’autre mécanisme est l’hyperflexion suivie d’un relèvement brutal (carreleur).

Il résulte de ces deux mécanismes des contraintes divergentes sur le segment postérieur qui est à la fois comprimé (et donc maintenu) par le condyle fémoral et attiré en avant par ses insertions capsulaires.

Il en résulte une fente longitudinale de la partie postérieure du ménisque qui peut se prolonger en avant réalisant ainsi la classique anse de seau.

Cette anse de seau peut alors se luxer dans l’échancrure intercondylienne et provoquer un blocage articulaire caractéristique.

B - Diagnostic clinique et paraclinique :

Un interrogatoire et un examen clinique rigoureux ont une fiabilité diagnostique proche de 90 %.

Néanmoins, en urgence, devant un gros genou douloureux, les symptômes sont masqués par la douleur ou par les lésions ligamentaires associées.

Il faudra donc revoir le patient après un traitement fonctionnel antalgique.

À l’inverse, devant un patient présentant un genou dont l’extension complète est impossible (blocage méniscal) avec une douleur exquise sur l’interligne antéro-interne ou antéro-externe lors de l’extension forcée, le diagnostic est certain et ne nécessite aucun examen complémentaire.

Le plus souvent, le patient est vu à distance de l’accident initial avec des motifs de consultation variés qu’il faut savoir rattacher à une pathologie méniscale.

1- Interrogatoire :

Après avoir fait préciser l’âge, le niveau d’activité sportive et les exigences fonctionnelles du patient, il faut s’attacher à chercher un traumatisme initial causal et surtout à préciser les modalités évolutives des symptômes.

Ceux-ci surviennent en général pour un même mécanisme à des intervalles variables.

Ces symptômes sont par ordre de fréquence :

• la douleur, quasi constante, est horizontale sur l’interligne articulaire en arrière du ligament latéral interne pour le ménisque interne.

Les douleurs méniscales externes sont souvent plus bâtardes et mal systématisées ;

• l’hydarthrose peut être inaugurale puis récidivante, de type mécanique ;

• le blocage est une limitation de l’extension avec sensation de résistance élastique et impotence fonctionnelle totale.

Le blocage ne limite pas la flexion.

Le déblocage, spontané ou obtenu par les manoeuvres de réduction, s’accompagne d’un ressaut ou d’un claquement suivi d’un épanchement ;

• la sensation d’instabilité est due au passage entre le condyle fémoral et le plateau tibial d’un fragment méniscal provoquant douleur et instabilité réflexe ;

• les autres signes moins caractéristiques sont les sensations de claquement, de dérangement interne, de ressauts.

2- Examen clinique :

Il doit être bilatéral et comparatif ; on notera le morphotype du patient (axé, genu varum ou valgum) et d’éventuels signes de souffrance articulaire : amyotrophie du quadriceps, hydarthrose (choc rotulien).

Les signes d’atteinte méniscale sont :

• le cri méniscal : douleur exquise à la palpation de l’interligne articulaire, augmentée par les mouvements de flexion/extension du genou ;

• le ressaut du ménisque interne associé à une douleur lors du passage de la flexion à l’extension lui-même associé à une contrainte en rotation externe du squelette jambier (manoeuvre de Mac Murray) ;

• le « grinding test » : douleur provoquée par la compression et la rotation alternative du tibia sur le fémur, patient en décubitus ventral, genou fléchi à 90°. Un examen ligamentaire complet tel qu’il a été décrit plus haut est toujours associé à l’examen des ménisques.

3- Examens complémentaires :

• La radiographie conventionnelle (face, profil) fait partie du bilan systématique pour écarter une cause osseuse ou ostéochondrale aux symptômes.

• L’arthrographie permet de visualiser le contour des ménisques par injection de produit radio-opaque dans l’articulation.

Longtemps considérée comme l’examen de référence dans les cas cliniquement douloureux, elle a tendance à être supplantée par l’imagerie par résonance magnétique, moins douloureuse et moins invasive.

• L’imagerie par résonance magnétique permet l’exploration des ménisques dans le plan frontal et sagittal.

Elle a la même fiabilité que l’arthrographie, avec néanmoins plus de faux positifs.

Son coût encore élevé ne la fait justifier que dans les cas cliniquement douteux.

• L’arthroscopie n’est pas un examen diagnostique mais permet de confirmer les lésions et surtout d’avoir un rôle thérapeutique.

4- Diagnostic différentiel :

Il est reconnu par un interrogatoire et un examen clinique rigoureux, associés à des radiographies simples.

Citons : les blocages par corps étrangers ; les chondropathies rotuliennes ou l’instabilité rotulienne ; les plicas synoviales ; les synovites villo-nodulaires ; les kystes du ménisque externe facilement reconnaissables cliniquement ; les ménisques externes discoïdes diagnostiqués sur l’imagerie par résonace magnétique.

C - Évolution et principe du traitement :

Nous avons vu que l’accident initial passait souvent inaperçu et que la symptomatologie était alors chronique, le plus souvent récurrente.

Un diagnostic de lésion méniscale évidente conduit à un traitement arthroscopique sans autres examens complémentaires que des radiographies simples.

Les cas cliniquement plus difficiles conduisent à réaliser une imagerie par résonance magnétique puis un traitement adapté.

Le concept « d’économie méniscale » qui est maintenant adopté par tous, a fait abandonner les méniscectomies totales à ciel ouvert pour privilégier le traitement arthroscopique conservateur (méniscectomie partielle, réparation méniscale).

La résection méniscale isolée ou surtout associée à des lésions ligamentaires du pivot central est génératrice d’arthrose du genou à long terme.

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