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Appareil locomoteur
Instabilités et luxations glénohumérales (Suite)
Cours de l'appareil locomoteur
 


 

Instabilité antérieure chronique :

A - TABLEAUX CLINIQUES :

L’instabilité antérieure chronique peut se manifester selon trois modalités : les luxations récidivantes, les subluxations récidivantes, et les épaules douloureuses pures par accident d’instabilité.

L’expression clinique de l’instabilité va dépendre du terrain et des lésions capsuloligamentaires.

1- Luxations récidivantes :

La confirmation d’au moins deux épisodes de luxations vraies, confirmées par des radiographies ou ayant nécessité une réduction par un tiers, est nécessaire pour parler de luxations récidivantes.

Il faut rechercher la notion de premier épisode, en préciser la nature (traumatique ou non) et les modalités du traitement (réduction par un tiers ou non, avec ou sans anesthésie générale, avec ou sans immobilisation).

L’existence d’un premier épisode non traumatique doit faire rechercher une hyperlaxité constitutionnelle.

Comme lors du premier épisode, il faut rechercher, par l’interrogatoire, les éléments qui ont pu favoriser la récidive.

Des formes mixtes peuvent exister, faisant se succéder des épisodes de luxation vraie et des épisodes de subluxation.

2- Subluxations récidivantes :

Le patient signale des épisodes douloureux aigus avec sensations de ressaut, de déboîtement, de blocage qui cèdent spontanément après une manoeuvre d’autoréduction.

Le mode de début est le plus souvent traumatique, avec ou sans véritable luxation.

L’épisode aigu est suivi d’une douleur qui cède après quelques jours.

Il peut s’accompagner d’une sensation de « bras mort » ou dead arm syndrome décrit par Rowe.

Les épisodes se reproduisent à des intervalles variables, et retentissent sur les activités sportives ou professionnelles.

La découverte d’une encoche humérale ou d’une lésion de la glène permet d’établir le diagnostic.

À l’arthroscopie, il s’agit le plus souvent de lésions capsuloligamentaires antérieures pures.

3- Épaule douloureuse pure par accident d’instabilité passé inaperçu :

Cette entité a été décrite par Patte.

Il s’agit d’un syndrome purement douloureux où l’interrogatoire, même policier, ne retrouve aucune sensation de déboîtement ou de ressaut.

À l’examen clinique, on retrouve une douleur en abduction rotation externe reconnue par le patient.

Les douleurs à l’armé du bras peuvent être l’expression de nombreuses pathologies au niveau de l’épaule : lésions de type SLAP, conflit glénoïdien postérosupérieur, instabilité postérieure ou multidirectionnelle.

Ce sont les examens complémentaires qui permettent de rapporter ces douleurs à l’instabilité antérieure lorsqu’ils montrent une encoche, une lésion de la glène ou une lésion ligamentaire typique.

La découverte de ces lésions à l’imagerie ou à l’arthroscopie est indispensable pour rattacher ces symptômes à une instabilité antérieure chronique.

À l’arthroscopie, il s’agit le plus souvent de lésions capsulolabrales antérieures étendues vers le haut.

B - EXAMEN CLINIQUE :

Quels que soient les symptômes ressentis et décrits par le patient, l’examen clinique est conduit de la même manière.

Il s’agit de réaliser un examen clinique complet et programmé de l’épaule, orienté vers l’instabilité.

Il faut distinguer les tests d’instabilité, qui cherchent à reproduire la sensation perçue par le patient, des tests de laxité, qui recherchent un mouvement anormal.

1- Inspection :

Ce temps comporte la recherche d’une amyotrophie et l’appréciation de la mobilité active dans les différents secteurs de mobilité.

L’existence de cicatrice large témoigne d’anomalies constitutionnelles des tissus.

L’examinateur mesure ensuite les amplitudes passives et recherche des points douloureux.

Un testing de la coiffe des rotateurs et du deltoïde est systématique.

Puis l’examen est plus orienté vers la recherche d’une instabilité, et d’une laxité anormale.

2- Test d’appréhension ou signe de l’armé :

C’est le signe essentiel et pathognomonique.

Le patient est en position assise, l’examinateur est placé derrière lui, saisit le coude en portant le bras en abduction-rotation externe.

L’autre main de l’examinateur est placée sur l’épaule, les doigts en avant et le pouce en arrière.

Le test s’effectue en accentuant doucement la rotation externe et la rétropulsion tandis que le pouce imprime une poussée vers l’avant.

L’appréhension est immédiatement ressentie par le patient qui grimace.

Plus que la douleur, c’est la crainte du patient de voir son épaule « se déboîter » qui rend le test positif.

Les doigts de l’examinateur doivent contrôler l’avancée de la tête humérale pour éviter de reproduire la luxation.

Pour les mêmes raisons, il faut éviter de relâcher le bras trop brutalement.

Cette manoeuvre peut être réalisée sur un patient couché, et correspond au fulcrum test des Américains.

Le test du lancer de Gerber correspond à un mouvement d’armé contré du bras en position couchée.

Le membre est en abduction avec une rotation externe maximale.

L’examinateur demande au patient d’exercer un mouvement de lancer en maintenant le poignet.

Ce test ne doit être effectué que si le test d’appréhension est négatif, car le risque de reproduire une luxation est important.

3- Test de recentrage de Jobe (« relocation test ») :

Ce test consiste à rechercher une appréhension en abduction-rotation externe, en position couchée comme pour le fulcrum test. Pour Jobe, le test est réalisé en rotation externe maximale, alors que pour Speer, il est réalisé à 90° de rotation externe, de manière à être comparable d’un sujet à l’autre.

Lorsque l’examinateur imprime une pression d’arrière en avant, le patient exprime une appréhension, ou une douleur en cas d’instabilité antérieure.

Cette appréhension ou cette douleur disparaissent quand l’examinateur repousse la tête vers l’arrière.

Ce test a été proposé par Jobe pour différencier les épaules douloureuses par conflit, qui n’ont pas de modifications de la douleur en position de réduction, des douleurs liées à une instabilité, qui disparaissent en position de réduction.

Speer a montré que ce test n’est pas discriminant lorsque l’on considère la douleur.

En revanche, la disparition de l’appréhension lors de la manoeuvre de réduction est corrélée à l’existence de lésions d’instabilité antérieure.

Il est donc important de bien faire comprendre au patient la différence entre douleur et appréhension.

Hamner a utilisé le relocation test en rotation externe maximale dans différents degrés d’abduction (90°, 110°, 120°) en tenant compte de la douleur.

Pour l’auteur, un test positif à 110° et 120° d’abduction témoigne d’une rupture de la face profonde de la coiffe associée à des lésions labrales postérosupérieures.

4- Recherche d’une laxité :

* Tiroir antérieur :

Ce test peut être réalisé de deux manières : selon Rodineau, sur un patient penché vers l’avant, ou sur un sujet assis selon Rockwood.

L’examen doit être bilatéral et comparatif. L’existence d’un tiroir postérieur est physiologique.

Avant de débuter le test, il faut s’assurer que la tête est bien initialement en place en plaçant le membre en position neutre.

Le test est positif lorsqu’il existe une excursion anormale de la tête, un craquement ou un ressaut.

Une légère translation antérieure est physiologique lorsqu’elle s’accompagne d’un arrêt dur comme on peut le rencontrer au niveau du genou.

Gerber a proposé, en 1984, de rechercher un tiroir antérieur en position couchée, bras en abduction (anterior drawer test).

Ce test est réalisé lorsque le test d’appréhension est négatif.

Il s’agit d’un test mixte qui déclenche une appréhension lorsqu’il existe une instabilité, et qui permet d’apprécier la laxité antérieure en cas de subluxation asymptomatique.

Ce test permet d’apprécier la laxité antérieure de façon équivalente au test de Lachman au niveau du genou.

Cofield et Hawkins ont montré qu’il existait une bonne corrélation entre la laxité, évaluée cliniquement, et la laxité, mesurée sous anesthésie générale.

La laxité est de grade I lorsque le déplacement est nul ou minime.

Dans le grade II, une translation est notée, mais insuffisante pour que la tête passe le rebord glénoïdien.

Dans le grade III, la translation amène la tête au-delà du rebord glénoïdien, et dans le grade IV la luxation de la tête est complète.

* Hyperlaxité inférieure (« sulcus sign » de Neer) :

La recherche d’une laxité inférieure est systématique.

Le patient est assis avec le bras relâché le long du corps.

L’examinateur tire le membre vers le bas.

L’existence d’une subluxation inférieure, marquée par l’apparition d’un sillon sous-acromial, témoigne d’une laxité inférieure toujours bilatérale.

Pour Gerber, si la subluxation disparaît en rotation interne, il s’agit d’une laxité inférieure isolée ; si le sillon persiste en rotation interne, il s’agit d’une hyperlaxité inférieure et postérieure.

Récemment, Tillander a proposé une mesure peropératoire instrumentale de la laxité inférieure, qui est plus précise et plus reproductible que les mesures qualitatives (0, +, ++) ou quantitatives (hauteur du sillon en centimètres) habituellement utilisées.

Lors du symposium de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique (SOFCOT) en 1999, l’appréciation du sulcus test est apparue trop subjective et les auteurs ont retenu, comme critère d’hyperlaxité, une rotation externe coude au corps supérieure à 85°.

* Test d’hyperabduction de Gagey :

À partir d’une étude cadavérique et clinique, Gagey propose d’apprécier la laxité inférieure, et plus spécifiquement la distension du LGHI, grâce au test d’hyperabduction passive.

Le patient est en position assise ; l’examinateur bloque la scapula et mobilise le bras en abduction passive.

Une hyperabduction passive supérieure à 105° témoigne d’une laxité du LGHI.

C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES :

1- Radiographie standard :

Son but est de rechercher des lésions caractéristiques, permettant de rattacher les symptômes à une instabilité antérieure, et de rechercher des fractures associées.

Quatre incidences radiographiques sont nécessaires et suffisantes dans le cadre d’une instabilité antérieure.

Bernageau y ajoutait un profil axillaire en rotation externe, que nous avons abandonné car il ne permet pas de visualiser les lésions du rebord inférieur de la glène :

– incidence de face en rotation neutre : analyse du bord inférieur de la glène, de la congruence articulaire ;

– incidence de face en rotation interne : recherche d’une encoche céphalique ;

– incidence de profil glénoïdien « dépassé » de Bernageau : permet d’analyser parfaitement les deux tiers inférieurs du rebord glénoïdien antérieur ;

– incidence apicale oblique de Garth : cette incidence a l’avantage de pouvoir être toujours réalisée car le membre du patient est en rotation interne, sur le thorax, comme dans une écharpe.

Elle permet de faire le diagnostic, à la fois des lésions du bord inférieur de la glène et de l’encoche céphalique.

L’incidence de West point, l’incidence stryker Notch et les clichés dynamiques sont moins utilisés.

2- Scanner :

Le scanner sans injection intra-articulaire permet de détecter des lésions osseuses non visualisées sur des clichés standards, en particulier au niveau du rebord glénoïdien et de l’encoche humérale.

Il est plus performant que l’arthroscanner dans le dépistage des lésions strictement osseuses.

L’existence de ces anomalies est suffisante pour affirmer le diagnostic et le sens du déplacement.

3- Arthroscanner, IRM et arthro-IRM :

L’arthroscanner permet de visualiser les lésions capsuloligamentaires, surtout lorsqu’elles sont déplacées, les encoches céphaliques, les ruptures de la coiffe, transfixiantes ou partielles (face profonde).

Les acquisitions spiralées permettent des reconstructions coronales et sagittales.

L’IRM, et surtout l’arthro-IRM, est un examen supérieur à l’arthroscanner pour identifier des lésions du labrum, en particulier lorsque celles-ci sont non déplacées.

Un des avantages de l’IRM est de permettre une analyse multiplanaire du labrum.

La mobilisation en abduction-rotation externe lors de l’arthro-IRM est proposée par certains, pour mieux détecter les lésions du labrum antéro-inférieur.

L’arthro-IRM est actuellement l’examen le plus performant.

En France, l’utilisation du gadolinium en intraarticulaire n’est pas autorisée, et l’arthro-IRM est réalisée avec un produit de contraste iodé.

Ces examens ne sont pas justifiés si des radiographies simples ou un scanner montrent des lésions osseuses caractéristiques qui sont en accord avec le tableau clinique.

4- Arthroscopie diagnostique :

Lorsque l’imagerie est négative et qu’une instabilité antérieure est évoquée, l’arthroscopie diagnostique garde une place.

Sa réalisation est particulièrement intéressante dans les douleurs à l’armé du bras du sportif, qui n’ont pas fait la preuve de leur origine à l’imagerie.

On s’attache particulièrement à rechercher une atteinte cartilagineuse postérieure de la tête, équivalente d’une encoche de Malgaigne, une atteinte du complexe capsulolabral antéro-inférieur et une hyperlaxité anormale inférieure.

L’évaluation arthroscopique doit bien sûr tenir compte des nombreuses variations anatomiques que nous avons vues précédemment.

Dans les douleurs à l’armé du bras, l’arthroscopie permet de faire le diagnostic différentiel entre instabilité antérieure fruste, instabilité postérieure, lésion de type SLAP, rupture partielle de la coiffe des rotateurs, conflit glénoïdien postérosupérieur.

L’arthroscopie diagnostique a l’avantage d’être un examen dynamique, et peut être le préalable à un geste chirurgical, réalisé ou non sous arthroscopie.

D - FORMES PARTICULIÈRES :

1- Instabilité antérieure avec hyperlaxité inférieure :

Il s’agit d’une forme touchant préférentiellement la femme jeune.

Le mode de début est variable, atraumatique ou traumatique.

À l’examen clinique, on retrouve un sulcus test positif bilatéral et des signes d’hyperlaxité tissulaire diffuse constitutionnelle : recurvatum du coude et des genoux, hyperextension de l’index, contact pouceavant-bras, augmentation de la flexion dorsale de la cheville (critères de Wilkinson).

À l’imagerie, on retrouve rarement des stigmates francs d’instabilité antérieure.

L’arthroscopie peut mettre en évidence une encoche céphalique, le plus souvent superficielle, des lésions capsulolabrales antérieures variables, et retrouve toujours une subluxation inférieure de la tête humérale lors de la traction, avec une détente du LGHI.

Cette détente ligamentaire est la conséquence du traumatisme initial ou de microtraumatismes répétés lors de la pratique sportive.

Une lésion de Bankart était retrouvée dans 40 % des cas par Altchek.

Le testing sous anesthésie générale confirme la laxité inférieure et antérieure.

Neer a été le premier à décrire cette entité en 1980 sous le terme de multidirectional instability.

En fait, Neer regroupe sous ce terme des instabilités bidirectionnelles, des instabilités antérieures ou postérieures avec hyperlaxité inférieure, et de véritables instabilités multidirectionnelles, avec des luxations ou subluxations dans toutes les directions.

On retrouve cette même confusion dans la plupart des articles américains à propos des traitements à ciel ouvert ou arthroscopiques dans ce contexte.

Les instabilités antérieures avec hyperlaxité inférieure nous paraissent devoir être isolées des instabilités postérieures avec hyperlaxité, ou des véritables instabilités multidirectionnelles.

2- Instabilité antérieure non traumatique habituelle :

Il s’agit d’une instabilité qui se reproduit de façon répétitive dans certains mouvements.

L’interrogatoire ne retrouve pas d’élément en faveur d’une luxation volontaire.

Cette luxation ou subluxation est liée à une anomalie de la balance musculaire, et se produit le plus souvent en arrière.

Dans 22 % des cas pour Takwale, la luxation se produit en avant.

Parfois, il peut s’agit d’une luxation volontaire au départ.

Peu à peu, le patient prend conscience du problème et ne se « déboîte » plus volontairement l’épaule.

Cependant, il évolue vers une instabilité réelle involontaire qui se reproduit régulièrement.

3- Instabilité antérieure volontaire :

Elle mérite d’être isolée car, dans ce contexte, le traitement chirurgical est décevant et doit être évité.

L’instabilité antérieure volontaire est beaucoup plus rare que l’instabilité postérieure volontaire.

Le patient est capable de reproduire une subluxation en avant ou en bas sous l’effet du grand pectoral, ou en avant et en haut sous l’effet du deltoïde.

Ce type d’instabilité survient chez des sujets hyperlaxes, dans un contexte psychologique particulier.

Pour Gerber, ces manifestations ne sont pas véritablement des instabilités, car les sujets sont capables de contrôler le positionnement de leur épaule.

4- Instabilité antérieure chronique après 40 ans :

Nous avons déjà vu que l’évolution vers l’instabilité chronique après un premier épisode de luxation était beaucoup plus rare à cet âge que chez les sujets jeunes.

Ce premier épisode est le plus souvent d’origine traumatique.

Pourtant, un certain nombre de patients de plus de 40 ans vont évoluer vers l’instabilité chronique.

Dans ce cas, les luxations récidivantes sont plus fréquentes que les subluxations.

L’atteinte est plus souvent unilatérale.

Cette tranche d’âge est caractérisée par un taux élevé de ruptures de la coiffe des rotateurs.

5- Récidives postopératoires :

La récidive postopératoire après chirurgie de l’instabilité est la principale complication, quelle que soit la technique opératoire initiale.

Les facteurs exposant à un risque de récidive postopératoire sont : l’existence d’une atteinte controlatérale, d’une hyperlaxité, d’une instabilité volontaire, des erreurs techniques initiales (butée debout mal positionnée, mauvaise réparation d’une lésion de Bankart….).

Il faut distinguer les récidives précoces, souvent atraumatiques, liées à une hyperlaxité et parfois multidirectionnelles, des récidives tardives, plus souvent traumatiques et unidirectionnelles.

Dans les récidives atraumatiques, on retrouve rarement une lésion de Bankart mais la distension du LGHI est constante, alors que, dans les récidives traumatiques, les lésions de Bankart sont plus fréquentes.

E - PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT :

1- Objectifs :

Il existe de nombreuses techniques de stabilisation pour traiter une instabilité antérieure.

Le but de tous les gestes proposés est d’obtenir le taux le plus faible de récidive, avec le moins de complications possibles et avec une technique reproductible.

Schématiquement, on peut classer les interventions en plusieurs types.

Nous ne détaillons que les plus fréquemment utilisées, avec leurs avantages et leurs inconvénients.

2- Méthodes :

* Réinsertions du labrum et du LGHI :

+ Intervention de Bankart :

Elle consiste à réaliser une réinsertion du décollement capsulolabral antérieur par des points transosseux sur le rebord glénoïdien.

Il s’agit donc d’une intervention qui s’adresse directement à la lésion, et dont l’objectif est une restitutio ad integrum de l’anatomie initiale.

La difficulté essentielle de l’intervention, telle qu’elle était décrite initialement, était la réalisation des points transosseux sur le rebord glénoïdien.

Certains ont donc proposé l’utilisation de vis, de rivets, d’agrafes, ou encore de sutures transglénoïdiennes.

La technique a été largement facilitée par le développement d’ancres métalliques, permettant d’éviter le temps fastidieux de préparation des trous d’ancrage.

Les détracteurs de la technique lui reprochent un taux de récidive élevé, qui a amené certains à associer un geste de retension capsulaire.

Ce geste de retension capsulaire entraîne une perte de rotation externe qui est corrélée, à long terme, à la survenue d’une arthrose.

L’intervention de Bankart est logique et efficace lorsqu’il existe une véritable lésion de Bankart, mais elle est insuffisante lorsqu’il existe une hyperlaxité inférieure associée, acquise ou constitutionnelle, et lorsque la lésion de Bankart est absente.

Elle est discutable en présence d’une fracture de la glène.

Des modifications ont donc été apportées avec la réalisation de plasties capsulaires qui cherchent à remettre le LGHI en tension.

+ Traitement arthroscopique :

L’avènement de l’arthroscopie a permis non seulement de mieux visualiser et décrire les différentes lésions rencontrées, mais aussi de transposer les interventions réalisées à ciel ouvert vers les techniques moins invasives.

Les premiers résultats obtenus étaient décevants, avec des taux de récidives importants.

Ainsi, lors du symposium de la SFA en 1993, l’analyse des résultats, sur 316 cas, avec un recul de 24 mois, retrouvait un taux d’échec de 35 % avec 15,4 % de récidives de luxations.

En fait, les résultats dépendent de la technique utilisée, de l’expérience du chirurgien et surtout de la sélection des patients.

Technique d’agrafage.

C’est une des premières techniques appliquées à l’arthroscopie.

Les résultats sur la stabilité étaient variables selon les séries, avec un taux de récidives de 15 à 33 % d’après Nelson.

Le problème essentiel était représenté par des migrations du matériel dans 15 % des cas dans la série de Lane, et un taux de reprise pour douleur de 38 % dans la série de la SFA.

L’utilisation d’agrafage métallique est actuellement abandonnée. Sutures transglénoïdiennes.

Il s’agit de la technique développée par Caspari puis par Morgan, qui utilise un fil passé au travers de la glène, qui est ensuite serré en arrière.

Les résultats rapportés par les promoteurs de la technique étaient encourageants mais des taux élevés de récidives ont été rapportés, ainsi que des douleurs postérieures sur les points de suture et des complications neurologiques au niveau du nerf suprascapulaire.

Au vu des résultats de la littérature, les techniques arthroscopiques utilisant des sutures transglénoïdiennes donnent des résultats inférieurs aux techniques à ciel ouvert, en particulier chez les sujets jeunes, sportifs, ou lorsqu’il existe une hyperlaxité.

Chevilles résorbables.

Le principe est semblable à celui utilisé dans les agrafages, mais les chevilles résorbables permettent d’éviter les complications mécaniques rencontrées avec les agrafes.

Le complexe capsulolabral est remis en tension par traction, puis fixé au rebord antérieur de la glène après avivement. Les résultats rapportés avec cette technique sont variables.

Dora retrouve 20 % de récidives de luxations et 10 % d’instabilités résiduelles à 3 ans de recul, avec de meilleurs résultats sur les épaules douloureuses que sur les luxations ou subluxations récidivantes.

Sur une population sélectionnée, Flurin et Allard dénombrent seulement 6,8 % de récidives avec un recul moyen de 5 ans.

Pour l’auteur, cette technique utilisée isolément est insuffisante en cas d’hyperlaxité. Resch a proposé une modification technique en plaçant la cheville en situation extra-articulaire au travers du subscapulaire, et retrouve un taux de récidive de 9 % sur 98 cas.

Deux séries récentes prospectives ont comparé les résultats des stabilisations arthroscopiques avec des interventions à ciel ouvert.

Cole note un taux d’échec de 24 % après traitement arthroscopique contre 18 % après intervention de Bankart à ciel ouvert, sur une série de 63 instabilités antérieures post-traumatiques.

La série n’est pas randomisée, et le choix de la technique a été établi lors d’une arthroscopie (traitement arthroscopique pour les lésions de Bankart peu importantes isolées, et capsulorraphie pour les instabilités avec hyperlaxité, pour les lésions intraligamentaires ou lorsque la capsule était de mauvaise qualité).

Il conclut qu’une telle sélection des patients permet d’avoir des résultats équivalents avec les deux techniques.

L’étude de Sperber est prospective et randomisée.

Le taux de récidives est de 12 % après Bankart à ciel ouvert, contre 23 % après stabilisation arthroscopique par cheville résorbable.

Le traitement arthroscopique entraîne moins de douleur et moins de perte de rotation externe que l’intervention à ciel ouvert.

Sutures appuyées sur ancres.

Le principe est basé sur l’utilisation d’ancres métalliques ou résorbables qui permettent de réinsérer le complexe capsulolabral après avoir remis en tension le LGHI. Ici encore les résultats sont variables en fonction des équipes et du matériel utilisé.

Kempf rapporte un taux de récidives de 23 % avec un système d’ancres métalliques vissées ; Lafosse note un taux de récidive de 13 % avec un harpon métallique.

Pour Tauro, les résultats des sutures arthroscopiques par ancres sont nettement supérieurs à ceux obtenus avec les sutures transglénoïdiennes.

Les conclusions du symposium de la SFA 2000 montrent une amélioration des résultats par rapport aux résultats rapportés en 1993.

Le taux de récidives est de l’ordre de 10 % si on considère les épaules douloureuses pures, et de 15 à 25 % pour les subluxations et les luxations sans hyperlaxité.

Les facteurs de mauvais pronostic du traitement arthroscopique sont : l’âge inférieur à 25 ans, la pratique d’un sport à haut risque avec armé du bras et contact, le nombre de luxations supérieur à cinq, une hyperlaxité, une encoche humérale de grande taille ou une lésion de type SLAP.

* Butées osseuses :

Les butées extra-articulaires avaient pour objectif de fermer la poche de décollement antérieure en basculant la coracoïde après ostéotomie de son pied.

Il s’agissait de l’intervention de Trillat, qui donnait de bons résultats sur la stabilité mais un taux élevé d’arthrose.

Les butées intra-articulaires sont utilisées pour améliorer la stabilité en augmentant la surface glénoïdienne.

La technique de Latarjet a été, pendant longtemps, la technique de référence en France, et est équivalente à la technique de Bristow des Anglo-Saxons.

Les modifications apportées par Patte permettent d’assurer un triple verrouillage antérieur : osseux grâce à la butée, capsulaire grâce à la suture du lambeau capsulaire externe, et musculaire par un effet de hamac sur le subscapulaire.

L’analyse des résultats montre un faible taux de récidives (3 % dans la série de la SOFCOT).

Les résultats à long terme montrent un maintien du résultat fonctionnel à plus de 10 ans, avec une incidence de l’arthrose équivalente à celle constatée après intervention de Bankart.

Dans une série récente à plus de 15 ans de recul, Hovelius confirme que la butée n’est pas plus arthrogène que l’intervention de Bankart.

Les butées apparaissent supérieures aux capsulorraphies en termes de récupération de la mobilité et en termes de récidive sur les épaules hyperlaxes (2,5 % de récidives après butée contre 11,5 % après Bankart).

* Interventions indirectes :

Nous ne décrivons pas ici en détail les différentes interventions dont l’utilisation est anecdotique.

Il s’agit d’interventions agissant sur les éléments osseux (ostéotomie de dérotation humérale, ostéotomie de la glène), sur les éléments musculaires (myoplastie du subscapulaire, transfert du coracobiceps selon Boytchev).

* Retensions capsulaires :

Les techniques de retension capsulaires à ciel ouvert ou sous arthroscopie s’adressent au traitement des épaules hyperlaxes ou des instabilités multidirectionnelles.

À ciel ouvert, le but de l’intervention est d’effacer le récessus inférieur, de manière à remettre le LGHI en tension.

Les techniques sont dérivées de celle décrite par Neer et Foster (inferior capsular shift) utilisant une plastie en « T » de la capsule.

Elles s’en différencient par la localisation de l’incision et par le positionnement des lambeaux capsulaires.

Sous arthroscopie, une remise en tension peut être effectuée selon les mêmes principes ou par capsulorraphie thermique (shrinkage).

Le principe de la retension capsulaire thermique est d’induire des modifications histologiques ligamentaires à type de rétraction, par laser ou radiofréquence.

2- Résumé des indications :

Le traitement des luxations ou subluxations sans hyperlaxité fait appel, selon les habitudes du chirurgien, à la technique de Bankart ou aux butées, avec des résultats équivalents à long terme.

Les résultats des techniques arthroscopiques permettent de proposer ces techniques entre des mains expérimentées.

Dans les formes associées à une hyperlaxité, le traitement médical doit toujours être entrepris avant d’envisager un geste chirurgical.

Le traitement chirurgical, utilisant des techniques conventionnelles (butée ou Bankart), expose à un taux de récidive de 40 % dans la série de Walch et 44 % d’instabilité résiduelle lors du symposium de la SOFCOT 1999. De la même manière, l’hyperlaxité est considérée comme un facteur de mauvais pronostic du traitement arthroscopique.

La réalisation de geste capsulaire spécifique visant à réduire la distension inférieure à ciel ouvert ou sous arthroscopie semble donner de meilleurs résultats.

Dans le contexte d’hyperlaxité, les interventions par butée ont donné des résultats meilleurs que les interventions de Bankart ou les stabilisations sous arthroscopie lors de l’étude multicentrique de la SOFCOT.

Pour Gartsman, la réalisation d’un geste de fermeture de l’intervalle des rotateurs permet de réduire la laxité inférieure et d’améliorer les résultats des interventions stabilisatrices.

Les résultats obtenus par la chirurgie arthroscopique, associant geste de stabilisation antérieure et retension capsulaire thermique, sont encourageants.

Les épaules douloureuses pures par accident d’instabilité passées inaperçues posent surtout un problème diagnostique.

Lorsque les lésions sont confirmées, le problème rejoint celui des subluxations avec les mêmes précautions en cas d’hyperlaxité.

Les luxations ou subluxations antérieures habituelles relèvent d’abord d’un traitement médical avec une rééducation adaptée, qui permettent la disparition des symptômes dans la majorité des cas.

Pour Kuroda, un des éléments essentiels du traitement est l’adaptation de la pratique sportive avec la suppression des sports sollicitant l’épaule dans la position luxante (sport de lancer par exemple).

Pour l’auteur, le traitement chirurgical ne doit être envisagé qu’après au moins 2 ans de traitement médical, si l’épaule reste douloureuse ou si les épisodes de subluxation se répètent dans les activités quotidiennes.

Les luxations volontaires relèvent d’un traitement de rééducation, et éventuellement d’une prise en charge psychiatrique.

Le traitement chirurgical peut se discuter, avec la plus grande prudence, dans les formes devenues secondairement involontaires.

Après 40 ans, le résultat après traitement chirurgical est influencé négativement par l’existence de douleurs associées à l’instabilité, d’une arthrose préopératoire, même peu importante, et par l’absence de pratique sportive.

En revanche, l’existence d’une rupture de la coiffe des rotateurs n’est pas péjorative, à condition que le geste chirurgical comprenne une réinsertion de la coiffe.

Les critères habituels de réparabilité de la coiffe doivent être pris en compte : âge du patient, taille et étendue de la lésion, dégénérescence graisseuse du muscle. Les résultats du symposium de la SOFCOT, en 1999, ont confirmé l’attitude proposée par Walch en 1987 : avant 60 ans le traitement doit comporter de préférence une réparation de la coiffe associée à un geste de stabilisation, après 60 ans une intervention stabilisatrice isolée par butée aboutit à un résultat satisfaisant dans 90 % des cas.

Les reprises chirurgicales après échec d’une première intervention donnent des résultats satisfaisants dans 60 à 90 % des cas.

Dans toutes les séries, les résultats sont meilleurs dans les récidives traumatiques unidirectionnelles antérieures.

Le taux d’échec augmente avec le nombre d’interventions réalisées auparavant.

Le pronostic d’une intervention stabilisatrice itérative, après échec d’une stabilisation arthroscopique, est bon.

Instabilités postérieures :

Les instabilités postérieures sont beaucoup moins fréquentes que les instabilités antérieures, et posent des problèmes spécifiques en termes de physiopathologie, d’expression clinique, de prise en charge et d’évolution.

Il s’agit d’une autre affection de l’épaule, et on ne peut pas transposer les connaissances sur l’instabilité antérieure à l’instabilité postérieure.

Classifications :

Le terme d’instabilité postérieure regroupe des entités bien différentes, tant par leur expression clinique, que par leur mécanisme lésionnel ou le traitement qui est proposé. Nous distinguons :

– les luxations postérieures aiguës traumatiques ;

– les luxations postérieures invétérées ;

– les luxations ou subluxations postérieures récidivantes.

Lésions anatomiques :

A - LÉSIONS OSSEUSES :

Lors des luxations postérieures, la tête humérale peut présenter une fracture par impaction antérieure (75 % des cas pour Bernageau) selon le même mécanisme que la lésion de Malgaigne pour les luxations antérieures.

L’appréciation du volume de cette encoche, dite de McLaughlin, est un élément important qui conditionne le traitement.

L’importance de la surface fracturée est établie sur les clichés radiographiques en profil axillaire, ou mieux par le scanner.

L’existence de l’encoche, située juste en dedans du tubercule mineur, n’est notée que dans les luxations traumatiques récentes ou invétérées.

Les lésions osseuses ne sont pas retrouvées dans les subluxations habituelles atraumatiques ou dans les formes volontaires.

L’existence d’une fracture du col chirurgical de l’humérus est fréquente lors du traumatisme, ou secondaire à des manoeuvres de réduction intempestives (fracture de l’encoche).

Elle entre dans le cadre des fractures-luxations de l’extrémité supérieure de l’humérus, qui justifient d’un traitement spécifique qui n’est pas détaillé ici.

La traction exercée par le subscapulaire sur le tubercule mineur lors de la luxation, et la fragilisation liée à l’encoche peuvent aboutir à une fracture.

La découverte d’une fracture isolée du tubercule mineur doit faire suspecter une luxation postérieure spontanément réduite.

Sur le versant glénoïdien, la fréquence des fractures du rebord glénoïdien postérieur est de 9 % pour Dubousset dans les formes traumatiques.

Elles sont rarement volumineuses mais représentent un facteur de risque de récidive lorsque la hauteur du fragment est supérieure à 12 mm.

B - LÉSIONS TENDINOMUSCULAIRES :

Lors des luxations postérieures expérimentales, des lésions des tendons de l’infraépineux ou du petit rond ont été décrites.

L’existence de lésions du petit rond a été confirmée à l’IRM par Hottya.

Des lésions étendues de la coiffe des rotateurs peuvent être retrouvées chez des sujets âgés, mais sont plutôt la cause, que la conséquence, de la luxation.

C - LÉSIONS CAPSULOLABRALES :

Les lésions du labrum et de la capsule sont constantes dans les luxations aiguës.

Dans les formes atraumatiques, une distension capsulaire est constante.

Antoniou retrouve, en plus des lésions du complexe capsulolabral postéro-inférieur, dans 83 %, des cas d’instabilité postérieure sous la forme d’avulsion du labrum (12 %), d’érosion du labrum (17 %), d’avulsion capsulaire (22 %) ou de rupture du labrum (31 %).

Dans les luxations postérieures invétérées, il faut signaler l’existence de rétraction capsulaire et musculotendineuse antérieure qui constitue un obstacle à la réduction.

Luxations postérieures aiguës traumatiques :

A - ÉPIDÉMIOLOGIE :

Elles sont rares et ne représentent que 1 à 4% des luxations de l’épaule.

Elles sont méconnues dans deux tiers des cas et évoluent alors vers des luxations invétérées.

Elles se rencontrent plus fréquemment chez l’homme dans deux circonstances :

– les crises d’épilepsie, le delirium tremens, l’électrocution ou l’électrothérapie, qui entraînent une tétanisation musculaire ; elles sont alors volontiers bilatérales.

La prépondérance des rotateurs internes sur les rotateurs externes explique le déplacement en arrière de la tête humérale ;

– les accidents de la voie publique avec des traumatismes violents sur le membre supérieur en rotation interne ; dans ce cas, elles sont plus souvent unilatérales.

B - TABLEAUX CLINIQUES :

À l’interrogatoire, il faut systématiquement rechercher les circonstances déclenchantes qui vont orienter le diagnostic.

L’élément clinique le plus constant et le plus caractéristique est l’attitude en rotation interne fixée avec un déficit de rotation externe active et passive.

« Toute perte de rotation externe dans les suites d’un accident ou d’une crise convulsive doit être considérée comme une luxation postérieure jusqu’à preuve du contraire ».

L’examen clinique réalisé précocement peut retrouver, de façon moins constante, une saillie antérieure de la coracoïde, un aplatissement du deltoïde antérieur, une saillie postérieure de la tête.

Le patient peut garder une flexion active du bras, mais ne peut placer sa main en supination lorsque le coude est en extension (signe de l’aumône).

C - BILAN RADIOGRAPHIQUE :

Deux incidences au moins doivent être réalisées : une incidence de face et une incidence de profil (Lamy et/ou profil axillaire).

Les anomalies radiographiques sur le cliché de face sont subtiles mais très évocatrices : disparition ou élargissement asymétrique de l’interligne glénohuméral, rotation interne de l’humérus sur toutes les incidences, diminution de l’espace acromiohuméral, perte de sphéricité de la tête avec aspect en double contour.

Le cliché de profil de Lamy permet de confirmer la luxation postérieure.

Un cliché de profil axillaire ou une incidence de Bloom et Obata a l’avantage de visualiser la taille de l’encoche céphalique.

Le scanner n’est pas indispensable, et sa réalisation ne doit pas retarder le geste de réduction.

À partir du moment où le diagnostic est établi, il est nécessaire de bien différencier une luxation récente d’une luxation invétérée.

D - LUXATION POSTÉRIEURE INVÉTÉRÉE :

Une luxation peut être considérée comme invétérée au-delà de 3 semaines.

Les circonstances étiologiques et la présentation clinique sont identiques à celles d’une luxation aiguë traumatique, mais les douleurs sont peu importantes et la mobilité est parfois étonnamment conservée en élévation.

Radiologiquement, on retrouve les mêmes aspects, mais quelques éléments permettent d’orienter vers une lésion ancienne : présence d’ossifications postérieures, contours émoussés au niveau de l’encoche.

Dans tous les cas, un bilan scanographique est nécessaire, qui confirme le diagnostic et précise la taille de l’encoche et l’état de la glène.

Luxations ou subluxations postérieures récidivantes :

Il existe un problème de terminologie dans les différentes classifications proposées. Le terme de « luxation récidivante » s’applique aux patients qui ont présenté au moins deux épisodes confirmés de luxation.

Le terme de « volontaire » suppose que le patient contrôle lui-même et consciemment le déplacement.

Il faut bien distinguer une luxation volontaire d’une luxation reproductible.

Le terme de luxation « habituelle » correspond à un déplacement qui s’effectue de façon régulière dans une position donnée.

Pour Hawkins, une luxation postérieure habituelle est toujours volontaire. Nous préférons la définition de Fukuda qui considère qu’une luxation est habituelle quand elle se reproduit régulièrement dans certaines positions.

Cette luxation peut être volontaire ou involontaire.

A - LUXATION RÉCIDIVANTE INVOLONTAIRE :

Les formes récidivantes vraies sont rares.

On retrouve toujours la notion d’un premier épisode traumatique, avec des luxations itératives qui sont survenues ensuite plus facilement lors de traumatismes ou de gestes courants.

Le diagnostic est porté lorsqu’on retrouve au moins deux épisodes confirmés par des radiographies, ou ayant nécessité un geste de réduction sous anesthésie générale.

Les épisodes de luxations sont toujours ressentis douloureusement par le patient.

L’examen clinique comprend la recherche de signes de laxité postérieure.

– Appréhension en flexion-rotation interne et adduction.

Dans cette position, les pressions exercées par l’examinateur d’avant en arrière entraînent une sensation désagréable qui est constante dans les luxations postérieures involontaires.

– Tiroir postérieur.

Il est recherché selon la technique de Rodineau ou de Rockwood, et d’interprétation difficile.

Il existe physiologiquement un tiroir postérieur.

Une laxité postérieure a été retrouvée dans 5 % des cas par Mc Farland sur une population de sujets jeunes, sportifs et asymptomatiques.

La recherche d’une hyperlaxité inférieure par le sulcus test est systématique.

Comme pour les laxités antérieures, certains accordent beaucoup d’importance à l’examen sous anesthésie générale.

– Ressaut postérieur ou jerk test.

Il s’effectue sur un patient assis pour Fukuda, ou en décubitus (drawer test de Gerber).

Un premier ressaut est perçu lors du déplacement brutal de la tête.

Un deuxième ressaut peut être perçu lorsque le bras est ramené de la position de flexion à la position d’abduction.

Ce ressaut correspond à la réintégration de la tête. Le bilan radiographique est le même que pour une instabilité antérieure, complété d’un arthroscanner.

Dans cette forme, une encoche céphalique antérieure est toujours présente, plus ou moins associée à des lésions de passage sur le rebord glénoïdien ou le labrum.

B - SUBLUXATION OU LUXATION POSTÉRIEURE HABITUELLE VOLONTAIRE :

Cette forme se rencontre préférentiellement chez les jeunes filles, mais peut persister à l’âge adulte.

La luxation est provoquée volontairement, consciemment.

Cette luxation est reproduite par le patient lors de l’examen clinique, à plusieurs reprises, sans aucune douleur ni sensation désagréable, mais au contraire avec un sourire de satisfaction.

L’examen clinique retrouve toujours une hyperlaxité bilatérale, postérieure, inférieure et même antérieure.

Le bilan radiographique est normal.

C - SUBLUXATION POSTÉRIEURE HABITUELLE INVOLONTAIRE :

Le contexte de survenue est bien différent.

Il s’agit de patients sportifs qui consultent pour une gêne lors des activités sportives ou professionnelles, associée à des douleurs.

La subluxation peut être reproduite activement par le patient, mais elle est toujours désagréable ou douloureuse.

L’interrogatoire doit éliminer l’existence d’une luxation volontaire vraie.

Parfois, le patient signale des antécédents de luxation volontaire dans l’enfance, qu’il a complètement abandonnés.

Il est parfaitement équilibré psychologiquement, mais signale des subluxations douloureuses, se reproduisant systématiquement et involontairement, dans une position donnée qu’il peut reproduire.

Une origine traumatique initiale est parfois rapportée, sans luxation vraie.

L’examen clinique retrouve des signes d’hyperlaxité postérieure et inférieure.

Le test d’appréhension en flexion-rotation interne est douloureux et reproduit parfois une subluxation.

Fukuda propose une classification en deux grades.

Le grade I correspond aux subluxations qui ne surviennent que lors d’un stress externe à l’examen clinique, et le grade II correspond aux cas où la subluxation et la réduction sont reproductibles sans stress.

Le bilan radiographique standard peut retrouver une érosion du bord postérieur de la glène et un méplat sur la tête, correspondant à une encoche a minima.

L’existence d’une calcification capsulaire postérieure, ou lésion de Bennett, témoigne des tractions répétées sur la capsule, et est un signe indirect d’instabilité postérieure.

L’arthroscanner ou l’IRM peuvent montrer les lésions du labrum et de la capsule postérieure.

L’arthroscopie diagnostique peut être justifiée si l’ensemble du bilan d’imagerie est négatif ou discordant.

Les lésions osseuses ou capsulolabrales postérieures sont plus fréquentes dans les formes post-traumatiques.

D - ÉPAULE DOULOUREUSE PURE PAR INSTABILITÉ POSTÉRIEURE FRUSTE :

Il s’agit de sujets sportifs qui présentent des douleurs ou une gêne dans les activités sportives, en particulier lors des lancers.

Les douleurs apparaissent plutôt à la fin du geste, mais sont parfois présentes à l’armé du bras.

L’examen clinique peut retrouver une douleur en flexion rotation interne, sans appréhension vraie.

On retrouve fréquemment une hyperlaxité unilatérale.

Le jerk test est négatif.

Le bilan radiographique et l’imagerie sont souvent normaux, et c’est l’arthroscopie qui confirme le diagnostic en montrant des lésions postérieures au niveau du labrum qui peuvent justifier d’un traitement chirurgical.

E - PRINCIPES DU TRAITEMENT :

1- Méthodes :

* Réduction. Immobilisation :

Si la luxation récente est confirmée, la réduction est réalisée sous anesthésie générale par traction dans l’axe en adduction en imprimant progressivement une rotation externe.

Le bras est ensuite maintenu en position de rotation neutre pour une durée de 3 à 4 semaines, avec limitation de la rotation interne jusqu’à la sixième semaine.

Une radiographie de contrôle doit bien sûr toujours être réalisée.

Un scanner après réduction permet d’évaluer la taille de l’encoche qui modifiera l’attitude thérapeutique.

* Traitements chirurgicaux :

+ Comblements de l’encoche :

Lorsque l’encoche humérale est volumineuse, elle peut être comblée par relèvement-greffe, transfert du subscapulaire, transfert du tubercule mineur ou allogreffe osseuse.

+ Ostéotomies :

Elles visent à corriger l’orientation des pièces osseuses.

Elles concernent la glène (ostéotomie d’ouverture postérieure) ou l’humérus (ostéotomie de dérotation).

+ Butées postérieures :

L’objectif est de créer un obstacle au déplacement postérieur de la tête par la mise en place d’un fragment iliaque ou par transposition d’un fragment acromial pédiculé.

+ Gestes capsulaires :

Ils visent à réinsérer le labrum détaché ou à retendre la capsule postérieure, à ciel ouvert, ou sous arthroscopie.

Un geste spécifique doit être réalisé lorsqu’il existe une hyperlaxité inférieure associée, soit par voie postérieure, soit par voie antérieure.

Les techniques de retension capsulaire thermique peuvent être utilisées.

2- Indications :

Dans les luxations postérieures aiguës traumatiques, la réduction sous anesthésie générale doit toujours être tentée.

Si la luxation est associée à une fracture du tubercule mineur ou à une fracture du col huméral, une réduction sanglante avec ostéosynthèse est réalisée.

Si la luxation est irréductible, le problème s’apparente à celui d’une luxation invétérée.

Lorsque la luxation est incoercible ou si la taille de l’encoche est supérieure à 30 % de la surface humérale, un abord chirurgical est souhaitable par voie deltopectorale, pour réaliser un relèvement-greffe de la zone impactée.

D’autres proposent de réaliser un transfert du subscapulaire ou du tubercule mineur, comme dans les luxations invétérées.

En postopératoire, une immobilisation en rotation externe est maintenue pour 1 mois.

Pour les luxations postérieures invétérées, l’abstention thérapeutique peut être proposée chez les patients âgés ou à faible demande fonctionnelle.

La réduction orthopédique peut être tentée jusqu’à 6 semaines.

Au-delà, une réduction sanglante est réalisée, avec comblement de l’encoche par transfert du subscapulaire ou du tubercule mineur pour les encoches inférieures à 40 %, par allogreffe ou prothèse lorsque l’encoche est plus volumineuse.

Les luxations récidivantes involontaires sont traitées par butée postérieure ou par capsulorraphie postérieure.

Le geste chirurgical doit comporter une remise en tension du LGHI en cas d’hyperlaxité inférieure associée.

Les subluxations ou luxations postérieures habituelles volontaires relèvent d’une prise en charge psychiatrique, et représentent une contre-indication au traitement chirurgical.

Dans les subluxations ou luxations postérieures habituelles involontaires, le traitement fonctionnel est décevant et le traitement chirurgical est préférable pour les formes traumatiques.

Dans les formes atraumatiques et chez les sujets hyperlaxes, le traitement fonctionnel est entrepris dans un premier temps avec 50 à 80 % de bons résultats.

Le traitement chirurgical n’est proposé qu’après échec du traitement fonctionnel, et doit traiter l’hyperlaxité.

L’épaule douloureuse pure par accident d’instabilité postérieure fruste pose surtout un problème diagnostique.

En cas de lésions labrales postérieures isolées, un débridement simple peut être réalisé. Dans tous les cas, le traitement fonctionnel doit être proposé.

En cas d’échec et de lésions avérées d’instabilité postérieure, une stabilisation par butée ou capsulorraphie postérieure peut être proposée.

Instabilités multidirectionnelles :

Ce terme est largement utilisé dans la littérature pour décrire des subluxations ou luxations symptomatiques survenant dans plus d’une direction.

Cette entité comprend donc des instabilités antérieures avec hyperlaxité inférieure, des instabilités postérieures avec hyperlaxité inférieure, et plus rarement, de véritables luxations antérieures et postérieures, qui surviennent toujours dans un contexte d’hyperlaxité.

Le point commun de ces pathologies est le fort taux d’échec des interventions qui ne tiennent pas compte de l’hyperlaxité.

Il est donc indispensable de détecter systématiquement une hyperlaxité et de la traiter.

Dans la plupart des cas, il existe un sens de déplacement prédominant, et l’instabilité dite multidirectionnelle n’est qu’une forme clinique d’une instabilité antérieure ou postérieure que nous avons déjà décrite.

Pagnani et Warren ont proposé une classification qui rend bien compte des différentes situations rencontrées :

– le type I correspond à des laxités globales avec subluxation ou luxation antérieure, postérieure et inférieure rencontrée dans les maladies du tissu élastique de type Marfan ou Ehlers-Danlos ;

– le type II correspond aux instabilités antérieures avec laxité inférieure ;

– le type III correspond aux luxations ou subluxations postérieures avec une hyperlaxité acquise par microtraumatisme ou après un traumatisme mineur ;

– le type IV, qui est défini par l’existence d’une instabilité antérieure et postérieure sans hyperlaxité inférieure, n’a jamais été décrit.

Le traitement de ces hyperlaxités est basé sur une remise en tension du LGHI par capsulorraphie à ciel ouvert, capsulorraphie arthroscopique ou par rétraction thermique.

En fonction du type de laxité associée, les gestes sont réalisés par voie antérieure ou postérieure.

D’autres proposent d’agir indirectement par fermeture de l’intervalle des rotateurs plutôt que d’agir directement sur la capsule distendue.

Dans tous les cas, le traitement chirurgical est décidé avec prudence, surtout en l’absence de lésions franches au bilan d’imagerie ou à l’arthroscopie.

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