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Pneumologie
Infections respiratoires basses communautaires de l’adulte (immunodépression exclue) (Suite)
Cours de pneumologie
 

 

Bronchites aiguës :

La bronchite aiguë du sujet sain est une affection fréquente caractérisée par une inflammation des bronches et/ou bronchioles, souvent associée à une hypersécrétion de mucus.

Elle survient plus souvent en automne ou en hiver et est généralement précédée d’un épisode d’infection virale des voies aériennes supérieures.

L’étiologie est virale dans la très grande majorité des cas, les virus en cause étant principalement les virus influenza A, B et C (virus de la grippe), le virus para-influenza, le rhinovirus, l’adénovirus et le virus respiratoire syncytial, mais aussi les entérovirus, les échovirus, ou le virus coxsackie.

D’autres virus ont également été impliqués comme le virus de la rougeole, de la varicelle, l’herpes simplex virus, le cytomégalovirus et le virus Epstein-Barr.

D’autres pathogènes peuvent être à l’origine d’une bronchite aiguë : il s’agit des bactéries à développement intracellulaire, Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae, dont la fréquence peut atteindre 18 %.

Les bactéries telles que Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont plutôt incriminées dans les surinfections de bronchites aiguës d’origine virale que dans d’authentiques bronchites aiguës.

Cependant, la réalité clinique de telles surinfections est débattue.

Enfin, la coqueluche est une affection fréquente dans les populations non vaccinées.

Elle évolue sur le mode endémique avec des pics épidémiques tous les 2 à 5 ans. L’agent étiologique, Bordetella pertussis, est un bacille à Gram négatif aérobie.

La vaccination des enfants a réduit l’incidence de cette affection mais l’immunité conférée par le vaccin s’atténue avec le temps, expliquant une incidence de 12 à 32 % retrouvée dans des études sur les toux prolongées de l’adulte.

Dans une étude américaine récente, sur 319 cas de toux évoluant depuis plus de 5 jours, une coqueluche a pu être diagnostiquée dans 47 cas (15 %) sur prélèvements sérologiques.

Le diagnostic peut être fait par culture sur milieu spécifique (sensibilité : 15,2 %, spécificité : 100 %), IFD (immunofluorescence directe) (sensibilité : 52,2 %, spécificité : 98,2 %), par PCR (sensibilité : 93,5 %, spécificité : 97,1 %), ou par sérologie retrouvant une ascension du taux des anticorps spécifiques à 2 semaines d’intervalle.

La symptomatologie d’une bronchite aiguë « banale » associe une élévation thermique, une toux sèche ou productive entraînant parfois une douleur ou brûlure rétrosternale.

Point important, la purulence des crachats n’est pas spécifique d’une surinfection bactérienne.

En effet, les infections virales induisent aussi un recrutement de polynucléaires neutrophiles.

La symptomatologie bruyante contraste avec un examen clinique normal ou révélant parfois des ronchi, voire des sibilances dans les formes spastiques.

L’absence de signes de condensation pulmonaire témoigne de l’absence de participation parenchymateuse et n’incite donc pas à pratiquer de radiographie pulmonaire (qui serait normale et non contributive).

Aucun autre examen complémentaire n’est nécessaire.

La bronchite aiguë est une affection autolimitée, régressant en quelques jours et ne justifiant pas d’antibiothérapie chez le sujet sain.

Une méta-analyse récente, reprenant les essais randomisés contre placebo, a conclu à une discrète réduction de durée de la toux productive (0,56 jour) mais pas de la durée totale de la toux.

Il n’y avait pas de différence concernant la limitation des activités.

Le seul traitement à proposer est donc symptomatique : antipyrétiques et antitussifs en cas de toux sèche, insomniante ou émétisante.

Des bronchodilatateurs peuvent être utilisés dans les formes spastiques.

Cependant, malgré la non-recommandation de l’antibiothérapie dans toutes les recommandations sur la bronchite aiguë, les antibiotiques restent largement prescrits dans cette indication : dans une étude réalisée simultanément dans cinq pays européens (France, Allemagne, Italie, Espagne et Grande-Bretagne), le taux de prescriptions d’antibiotiques était de 87 % dans les bronchites aiguës !

Dans la coqueluche, l’utilisation de macrolides n’a pas d’influence sur le cours de la maladie.

Le but est de réduire la durée du portage et donc le risque de contamination de l’entourage : une étude récente, randomisée contre placebo, a mis en évidence que l’utilisation d’érythromycine, à la dose de 40 mg/kg, réduisait les cas de coqueluche prouvée par culture dans l’entourage, mais non l’incidence des symptômes respiratoires compatibles avec le diagnostic de coqueluche.

L’impact médicoéconomique de la recherche et du traitement des coqueluches de l’adulte face à des tableaux cliniques de « bronchite traînante » reste à démontrer.

Quelquefois, une toux peut persister plusieurs semaines après la résolution de l’épisode aigu.

Dans de tels cas, une hyperréactivité bronchique transitoire est souvent présente.

De même, un banal épisode de bronchite aiguë chez un patient sain peut constituer un mode d’entrée dans une maladie pulmonaire chronique ainsi qu’il a été suggéré dans une étude récente de 95 personnes sans antécédent respiratoire connu qui avaient consulté pour bronchite aiguë.

Un questionnaire leur a été adressé 3 ans plus tard et les malades se sont vu proposer des épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) avec test à la métacholine.

Les auteurs ont pu ainsi mettre en évidence, dans 34 % des cas, des signes de bronchite chronique ou un asthme.

Ils suggèrent en conséquence de toujours envisager la possibilité d’un asthme, d’une hyperréactivité bronchique ou d’une bronchite chronique devant un épisode de bronchite aiguë et de profiter systématiquement de cette occasion pour conseiller une éviction des facteurs aggravants tels que le tabagisme.

En pratique, les investigations complémentaires peuvent être envisagées après 1 mois de persistance de la toux.

Prise en charge des infections respiratoires basses :

Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique d’un sujet consultant pour infections respiratoires basses, différentes situations peuvent se présenter constituant la base des recommandations récemment publiées en France :

– adulte jeune, sans facteurs de risque d’acquisition d’un germe inhabituel, sans facteur de risque d’évolution défavorable, vierge de toute antibiothérapie et sans signes en foyer à l’examen clinique : le tableau est compatible avec celui d’une bronchite aiguë.

Aucune exploration n’est nécessaire.

En particulier, la radiographie thoracique n’est pas recommandée.

L’antibiothérapie est inutile ; une simple surveillance au domicile est suffisante, avec conseil de consulter à nouveau si l’évolution n’est pas rapidement favorable avec persistance de la fièvre ;

– adulte jeune sans facteur de risque mais avec persistance de la fièvre après plusieurs jours d’un traitement symptomatique, ou après antibiothérapie : que l’examen objective ou non un syndrome de condensation alvéolaire, la radiographie thoracique est recommandée.

L’attitude thérapeutique dépend alors de l’existence ou non d’une opacité radiologique ;

– en cas de terrain particulier, c’est-à-dire en cas de facteurs augmentant le risque de survenue d’une infection à germe inhabituel ou d’une infection grave, ou si l’on retrouve des signes de condensation parenchymateuse à l’examen clinique, la radiographie thoracique s’impose.

Avec l’interrogatoire (existence ou non d’une bronchite chronique avec ou sans dyspnée), elle permet d’individualiser deux situations nécessitant une prise en charge particulière : la pneumonie et l’exacerbation de BPCO.

A - CRITÈRES D’HOSPITALISATION :

La première étape dans la prise en charge est le choix du lieu du traitement : hospitalisation ou retour au domicile ?

Pour la SPLF et l’European Respiratory Society (ERS), les critères d’hospitalisation lors d’une infection respiratoire basse sont mentionnés dans le chapitre « Diagnostic étiologique ».

Selon l’ATS, ces critères diffèrent en cas de pneumonie ou d’exacerbation de bronchite chronique sans pneumonie.

Ils sont résumés dans les encadrés suivants.

B - INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE :

L’antibiothérapie est inutile en cas de bronchite aiguë, mais indispensable en cas de pneumonie où elle doit être instituée précocement.

En cas d’exacerbation de bronchite chronique chez un malade présentant un syndrome ventilatoire obstructif (VEMS < 80 %), elle se justifie si l’origine bactérienne est présumée, c’est-à-dire quand la symptomatologie comporte, outre une majoration de la dyspnée, une augmentation de la purulence des crachats et de la fièvre.

En cas de bronchite chronique simple, c’est-à-dire non associée à un syndrome ventilatoire obstructif, le traitement de la surinfection bronchique n’est pas systématique, mais une antibiothérapie peut parfois se justifier en cas de non-résolution des symptômes après 5 jours d’évolution.

C - CHOIX DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE :

Le choix de l’antibiothérapie doit correspondre à plusieurs critères :

– activité in vitro contre les principaux agents pathogènes incriminés, c’est-à-dire essentiellement Streptococcus pneumoniae pour les PAC, en prenant en compte l’émergence de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline ;

– inclusion des légionelles dans le spectre d’activité antibactérienne en cas de présentation sévère ;

– spectre élargi en cas de suspicion d’infection à germe inusuel ;

– bonne diffusion systémique et tissulaire (bronchopulmonaire) ;

D - ANTIBIOTHÉRAPIE POUR UNE PNEUMONIE AIGUË COMMUNAUTAIRE :

1- Traitement au domicile :

La stratégie est habituellement empirique, sans aucun examen à visée de documentation bactériologique : moins de 5 % des malades traités en externe aux États-Unis et 7 % en Europe bénéficient d’un prélèvement pour ECBC.

2- En cas d’hospitalisation :

Il est recommandé de rechercher une documentation bactériologique, au minimum par deux hémocultures, une ponction pleurale en cas d’épanchement accessible et une antigénurie légionnelle en cas de présentation sévère.

Un ECBC (de bonne qualité) peut être effectué.

Des prélèvements bactériologiques protégés par fibroscopie bronchique seront discutés selon le terrain et la présentation clinique.

La recherche d’une documentation bactériologique ne doit cependant en aucun cas retarder l’administration d’antibiotiques car le retard thérapeutique influe sur le pronostic.

En présence de signes de sévérité, l’antibiothérapie doit être double et par voie parentérale.

Le choix de l’antibiothérapie initiale dépend du terrain.

3- Place des fluoroquinolones actives sur « Streptococcus pneumoniae » :

Ces agents ont plusieurs avantages : ils sont actifs contre la plupart des pathogènes de l’arbre respiratoire, y compris Streptococcus pneumoniae (indépendamment de sa sensibilité aux pénicillines), Haemophilus influenzae et les germes intracellulaires (atypiques), ils sont bien tolérés et sont d’un maniement facile car ils sont administrables en une prise par voie orale ou parentérale.

Le risque de voir apparaître des résistances aux fluoroquinolones peut être minimisé en limitant les indications de ces nouvelles molécules (les PAC ne comptent que pour moins de 3 % des prescriptions d’antibiotiques).

Ainsi, l’Infectious Disease Society of America (IDSA) recommande leur emploi dans le traitement des PAC en ambulatoire ou en cas d’hospitalisation.

Dans les formes sévères de pneumonie nécessitant une hospitalisation en soins intensifs, les quinolones devront être prescrites en association avec une b-lactamine étant donné le peu d’information validant leur utilisation chez les malades ventilés.

4- Cas particuliers :

En cas de suspicion d’inhalation, le choix se porte préférentiellement sur l’association amoxicilline-acide clavulanique, ou amoxicilline et imidazole.

La clindamycine peut être utilisée.

En cas d’allergie à l’amoxicilline, si la voie orale est possible, l’alternative est une streptogramine (pristinamycine) dont le spectre antibactérien couvre Streptococcus pneumoniae (y compris Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée aux b-lactamines) et les germes intracellulaires.

Par voie veineuse, on a recours aux céphalosporines de 3e génération associées à l’imidazole en cas de suspicion d’infection par des anaérobies (mauvais état buccodentaire, abcès pulmonaire ou inhalation).

5- Évaluation de l’efficacité :

L’efficacité doit impérativement être évaluée à la 48–72e heure.

Il convient de vérifier l’amélioration clinique avec retour à l’apyrexie et absence d’aggravation radiologique.

En cas de non-réponse, il faut s’efforcer de rechercher un foyer septique secondaire (pleurésie, méningite, endocardite…), et de nouvelles explorations doivent être envisagées : endoscopie bronchique pour prélèvements bactériologiques, ponction pleurale ou lombaire en fonction de la situation clinique, prélèvements sérologiques, recherche d’antigènes urinaires de Legionella pneumophila.

Il faut toujours évoquer la possibilité d’une tuberculose et enfin, ne pas méconnaître une étiologie autre que la fièvre : infection au point de ponction veineuse, infection nosocomiale, maladie thromboembolique, allergies médicamenteuses.

6- Passage à la voie orale :

Cette transition conditionne la durée de l’hospitalisation et donc le coût de la prise en charge.

Les critères du passage à la voie orale ne sont pas bien définis.

En règle générale, la voie orale est possible « dès que l’état clinique du malade le permet », c’est-à-dire que l’efficacité du traitement est acquise et que la voie orale est possible (absence de vomissements, de troubles de la déglutition ou de la conscience).

Les critères de l’IDSA sont plus stricts : amélioration clinique avec bonne tolérance gastro-intestinale aux traitements oraux, pouls < 100/min, pression artérielle systolique > 90 mmHg, fréquence respiratoire < 24/min, température maximale < 38 °C et saturation en oxygène > 92 %.

7- Durée de l’antibiothérapie :

Elle est habituellement de 7 à 14 jours dans les pneumonies non compliquées, de 10 à 14 jours dans les pneumonies à Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, de 21 jours en cas de pneumonie à légionelles ou à Staphylococcus aureus.

E - ANTIBIOTHÉRAPIE POUR EXACERBATION DE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE D’ORIGINE BACTÉRIENNE :

Dans les cas où l’antibiothérapie est indiquée, aucune molécule ou famille de molécules n’a fait la preuve de sa supériorité par rapport aux autres.

C’est pourquoi le choix doit porter sur des agents :

– dont le spectre est adapté aux bactéries habituellement en cause (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis) ;

– bien tolérés ;

– peu coûteux ;

– exerçant une faible pression de sélection.

Sur le plan du spectre antibactérien, il faut actuellement tenir compte de la fréquence croissante d’Haemophilus influenzae producteur de b-lactamases, particulièrement en cas d’antibiothérapies ou d’hospitalisations multiples.

La durée de traitement est habituellement de 10–14 jours, l’efficacité de la prise en charge devant être évaluée à 7 jours au plus.

En cas de nonefficacité, il est toujours nécessaire de s’interroger sur la possibilité d’une étiologie non infectieuse de l’exacerbation.

Le traitement antibiotique ne doit pas faire oublier les autres mesures à prendre pour le traitement de l’exacerbation : bronchodilatateurs, oxygénothérapie et kinésithérapie respiratoire, éventuellement corticothérapie systémique.

F - STRATÉGIES PRÉVENTIVES :

La fréquence des infections respiratoires basses, leur gravité potentielle et le retentissement socioéconomique engendré posent le problème d’une prévention efficace.

1- Vaccination antipneumococcique :

Les vaccins antipneumococciques, préparés à partir de capsule polysaccharidique, existent depuis les années 1930.

Le vaccin actuellement disponible (23-valent) est fabriqué à partir de polysaccharides capsulaires de 23 sérotypes de Streptococcus pneumoniae qui sont responsables de 85 à 90 % des infections pneumococciques et de plus de 90 % des infections dues aux souches de sensibilité diminuée à la pénicilline.

Il s’agit des sérotypes 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F.

Ce vaccin est bien toléré en dehors de quelques rares réactions allergiques.

En raison de la nature polysaccharidique des antigènes en cause, l’immunité conférée est uniquement humorale et les rappels sont nécessaires tous les 5 à 8 ans.

Les vaccins conjugués, actuellement en développement avancé, font appel à des protéines porteuses conjuguées à des polysaccharides capsulaires.

Ils stimulent aussi l’immunité cellulaire médiée par les lymphocytes T.

La réponse immune devrait donc être de meilleure qualité et ils devraient pouvoir être utilisés chez l’enfant de moins de 2 ans, ce qui n’est pas le cas avec le vaccin polysaccharidique actuel.

L’efficacité vaccinale a été évaluée par des études randomisées, ainsi que par des études de cohorte ou « cas-témoins ».

Les méta-analyses sur le sujet ont pour limite une absence d’homogénéité entre les vaccins utilisés.

En effet, le vaccin 14-valent ne recouvrait que 75 % des sérotypes habituellement retrouvés dans les infections pulmonaires.

L’hétérogénéité des critères de jugement est une autre limite à ce type d’analyse : selon les travaux, le critère principal a été la diminution de l’incidence des pneumonies dans leur ensemble, ou des pneumonies pneumococciques, ou des pneumonies à Streptococcus pneumoniae de sérotype contenu dans le vaccin, ou des surinfections bronchiques ou enfin, des infections pneumococciques en général.

Une étude récente, de type cas-témoins, réalisée aux États-Unis, a retrouvé une efficacité vaccinale globale de 56 % (61 % chez les malades immunocompétents).

L’efficacité diminuait avec l’âge et le temps après vaccination.

L’étude de cohorte du Center of Diseases Control (CDC) (14 ans de surveillance) a retrouvé une efficacité de 57 % pour la prévention des infections invasives par les souches de Streptococcus pneumoniae contenues dans le vaccin.

Cette efficacité était retrouvée dans le sous-groupe des malades ayant un diabète, une coronaropathie, une insuffisance cardiaque, une pathologie pulmonaire chronique, une asplénie, et chez les malades de plus de 65 ans immunocompétents.

En revanche, la vaccination était inefficace en cas de cirrhose, d’insuffisance rénale, d’hémopathie maligne, de drépanocytose ou d’alcoolisme.

Une méta-analyse récente a repris 13 études (plus de 65 000 malades) et a conclu que la vaccination réduisait l’incidence des infections systémiques dues aux souches vaccinales de 83 % et des infections systémiques à Streptococcus pneumoniae toutes souches confondues de 73 %.

Il n’y a pas eu de preuve que cette vaccination était inefficace chez les personnes âgées, vivant en institution ou présentant une pathologie chronique.

Chez le malade atteint par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des études récentes ont montré que la production d’anticorps pouvait être suffisante si la vaccination était réalisée tôt dans le cours de la maladie.

L’efficacité vaccinale est plus discutable dans les formes plus avancées de la maladie.

L’utilisation au long cours de fortes doses de corticostéroïdes (équivalent dose de 2 mg/kg de prednisolone) peut altérer l’efficacité du vaccin mais n’en constitue pas une contre-indication, contrairement aux vaccins viraux vivants.

À des doses inférieures à 1 mg/kg/j, la réponse immune ne semble pas affectée par la corticothérapie.

Il est donc raisonnable de recommander la vaccination antipneumococcique chez toute personne âgée de plus de 65 ans en cas d’antécédent de pneumonie à Streptococcus pneumoniae, et indépendamment de l’âge s’il existe des facteurs de risque d’infection pneumococcique : maladie cardiovasculaire ou pulmonaire, diabète, alcoolisme, cirrhose, brèche méningée, immunodépression (infection VIH, insuffisance rénale chronique, transplantation, hémopathie, asplénisme, drépanocytose, traitement immunosuppresseur).

2- Vaccination antigrippale :

Le vaccin antigrippal est un vaccin polyvalent préparé à partir de trois types de virus supposés être le plus fréquemment en cause lors de l’épidémie de l’année à venir.

En raison des variations phénotypiques observées d’une année sur l’autre, une revaccination est nécessaire tous les ans. Les études sur l’efficacité vaccinale ont principalement été des études contrôlées et des études cas-témoins.

Les critères de jugement ont été, soit la protection contre la grippe conférée par le vaccin, soit la diminution de la mortalité et de la morbidité attribuables à la grippe chez les malades à haut risque.

Une analyse de cohorte réalisée aux États-Unis durant une épidémie de grippe due au virus influenza A entre 1982 et 1983 a montré que parmi des sujets institutionnalisés, les personnes non vaccinées développaient plus souvent la grippe que les personnes vaccinées (risque relatif [RR] : 2,9).

Le risque de décéder était également plus important (RR : 5,6), ainsi que le risque de développer une pneumonie (RR : 2,9) ou d’être hospitalisé (RR : 2,4).

Une étude japonaise a été menée entre novembre 1998 et mars 1999 chez 22 642 personnes résidant en long séjour, parmi lesquelles 10 739 ont été vaccinées.

Les auteurs ont observé une différence significative concernant l’incidence de la grippe, des admissions hospitalières pour infection sévère et des décès dus à la grippe entre les deux groupes, en faveur du groupe vacciné.

Enfin, dans une étude castémoins canadienne, la vaccination a réduit le risque d’hospitalisation pour grippe ou pneumonie de 32 à 39 % chez des personnes non institutionnalisées, âgées de plus de 45 ans.

De plus, il a été observé une réduction de la mortalité à l’hôpital de 43 à 63 % pour les causes respiratoires et de 27 à 30 % pour la mortalité, toutes causes confondues.

3- Immunisation orale :

Le concept des immunomodulateurs est l’obtention d’une immunité locale (IgA sécrétoires) en stimulant le système lymphocytaire par des extraits bactériens provenant des pathogènes les plus fréquemment rencontrés dans les infections respiratoires basses.

Plusieurs études se sont intéressées au sujet.

En 1992, Emmrich montrait que la préparation OM-85BV (Imocurt) augmenterait le nombre de lymphocytes T, l’activité macrophagique alvéolaire et la concentration de l’interféron c.

L’étude menée par Orcel et al en 1994 s’est intéressée au rôle du même lyophilisat OM-85BV (Imocurt) dans la prévention des infections chez les malades âgés : 365 malades porteurs d’une BPCO, âgés de plus de 65 ans et résidant en institution ont été inclus.

Tous avaient reçu un vaccin antigrippal 8 jours avant le début de l’étude.

La moitié de ces malades a également reçu 7 mg d’extrait bactérien une fois par jour les 10 premiers jours de la durée de l’étude (6 mois).

L’autre moitié a reçu un placebo.

Les résultats ont été une réduction de l’incidence des surinfections bronchiques de 40 % (p < 0,01) ; 21 décès ont été observés dans le groupe placebo (11 par infection respiratoire) contre 18 dans le groupe traité (cinq par infection respiratoire). Cependant, aucune étude n’a pu montrer une réduction d’incidence des infections respiratoires sévères (pneumonies).

4- Antibioprophylaxie :

La seule justification de traitement antibiotique pour prévenir les infections respiratoires basses concerne les malades ayant des bronchectasies avec de fréquentes exacerbations dans l’année ou en cas de portage chronique de pyocyanique où l’antibiothérapie peut être administrée en cures systématiques plutôt qu’au « coup par coup » pendant les épisodes infectieux, par analogie avec les malades porteurs de mucoviscidose.

De même, les malades ayant une bronchite chronique obstructive avec au moins quatre exacerbations par an d’origine infectieuse pourraient bénéficier d’une antibioprophylaxie.

Conclusion : impact de l’antibioprophylaxie sur les exacerbations de BPCO

La diminution de la mortalité par les infections respiratoires basses et la maîtrise du retentissement socioéconomique de celles-ci passent par un traitement précoce et adapté de ces infections.

Le respect des recommandations quant au choix des molécules et à la posologie administrée peut faire espérer une stabilisation, voire un recul des phénomènes de résistances bactériennes aux antibiotiques.

L’antibiothérapie de première intention, en cas de pneumonie sans signes de gravité, est l’amoxicilline.

Cette antibiothérapie est double et parentérale pour les formes sévères et fait appel à l’amoxicilline ou à l’association amoxicilline-acide clavulanique et à un macrolide ou à une quinolone de nouvelle génération.

Dans les exacerbations de bronchite chronique, on retient en première intention, soit l’association amoxicilline-acide clavulanique, soit la pristinamycine.

Les bronchites aiguës ne nécessitent pas d’antibiothérapie dans la très grande majorité des cas.

Un effort reste à faire en matière de prévention, reposant essentiellement sur une mise en oeuvre plus large des vaccinations antigrippale et antipneumococcique.

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