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Urologie
Infections de l’appareil urinaire
Cours d'urologie
 

 

L’urine normale est stérile.

La présence de germes dans l’urine émise par miction ne signifie cependant pas nécessairement qu’existe une infection de l’appareil urinaire, car le méat et les premiers centimètres de l’urètre sont occupés par des germes saprophytes.

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Le prélèvement ne se faisant en routine que par miction spontanée, on est obligé d’accepter un certain nombre de germes sans pour autant qu’il s’agisse d’une infection de l’appareil urinaire.

Ses conditions doivent cependant être codifiées et le nombre de germes présents par millilitre d’urine interprété en fonction de leur nombre, de leur nature et de la présence ou de l’absence de leucocytes.

Diagnostic :

A - Méthodes de prélèvement :

1- Examen cytobactériologique :

Les urines prélevées après toilette locale, en milieu de jet, doivent être immédiatement étudiées au laboratoire, ou conservées à 4 °C pour éviter la multiplication des germes.

L’examen cytobactériologique des urines (ECBU) doit comporter une numération des germes et des leucocytes par mL. Les valeurs normales sont inférieures ou égales à 105 colibacilles et 104 leucocytes/mL.

Cependant, si la culture découvre des germes autres que des saprophytes normaux de l’orifice urétral, le diagnostic d’infection peut être retenu.

C’est le cas du Pseudomonas, de la famille Klebsiella-Enterobacter- Serratia, des Moraxella, etc. et cela particulièrement dans un environnement hospitalier et (ou) après une manoeuvre urologique.

La présence de leucocytes (> 10 000/mL) est indispensable pour affirmer l’infection de l’appareil urinaire.

La présence de germes, et notamment de plusieurs souches simultanément, en l’absence de leucocyturie est l’expression d’une simple souillure.

Dans certaines cystites au tout début on peut trouver un nombre de colonies de colibacilles faible, de 102 à 104 par mL.

Un cas de figure particulier est représenté par l’existence d’une leucocyturie sans germes. Il en est de nombreuses causes, dominées par un traitement antibiotique ayant précédé le prélèvement.

Il en est d’autres, dont la présence d’un calcul ou d’une tumeur urothéliale, l’infection à des organismes ne poussant pas sur les milieux usuels (Chlamydiæ, Ureaplasma urealyticum), une néphrite interstitielle chronique et, enfin, la tuberculose.

2- Bandelettes réactives :

Les bandelettes réactives détectent la présence de leucocytes et de nitrites.

C’est une bonne méthode de débrouillage qui comporte peu de faux négatifs (sensibilité 95 %, spécificité 75 %, valeur prédictive positive 30 à 40 %, valeur prédictive négative 99 %).

Elle doit cependant être suivie d’un examen cytobactériologique des urines et d’un antibiogramme.

B - Germes urinaires :

La plupart des germes responsables des infections spontanées sont des entérobactéries communautaires, dominées par Escherichia coli.

Il peut s’agir de Proteus mirabilis et beaucoup plus rarement d’entérocoques ou de staphylocoques (notamment S. saprophyticus résistant à la novobiocine).

En cas d’infection iatrogénique, après sondage, endoscopie, chirurgie ou chez un porteur de sonde, tous les germes peuvent être en cause, souvent polyrésistants.

C - Cystite ou infection d’un organe plein ?

1- Clinique :

L’invasion tissulaire s’accompagne d’une fièvre > 38 °C, de frissons, souvent de douleurs et d’une altération de l’état général.

Il peut exister des signes de gravité témoignant d’une septicémie : baisse tensionnelle, hypothermie.

Ces formes graves s’observent en cas d’obstacle, ne sont pas exceptionnelles dans une prostatite aiguë et se voient sur les terrains immunodéprimés, notamment les diabétiques.

2- Biologie :

L’invasion tissulaire s’accompagne de signes d’inflammation : vitesse de sédimentation (VS) > 20 mm à la 1re heure et protéine C réactive (CRP) > 20 mg/L.

Il existe souvent une bactériémie, parfois une septicémie.

3- Imagerie :

L’échographie permet de confirmer l’atteinte du tissu rénal et (ou) prostatique.

L’urographie intraveineuse ne montre pas les lésions tissulaires mais peut objectiver l’anomalie de la voie excrétrice responsable de l’infection.

Si elle trouve une anomalie du haut appareil ou un reflux vésico-urétéral, l’infection est très probablement haute.

Tomodensitométrie et scintigraphie ne sont pas de pratique courante ou systématique.

D - Infections urinaires de la femme :

1- Cystite :

Ce terme doit être réservé à la femme, car chez un homme une cystite s’accompagne d’une prostatite.

Les signes comportent brûlures urinaires, pollakiurie, parfois hématurie due à un purpura de la muqueuse vésicale, absence de fièvre, vitesse de sédimentation et protéine C réactive normales, présence dans les urines de germes et de leucocytes.

Il faut distinguer les cystites uniques ou survenant à intervalles très espacés et les cystites récidivant plus de 3 ou 4 fois dans l’année.

• La cystite aiguë ou à rechutes espacées est une affection fréquente, en règle due à un colibacille communautaire sensible à la plupart des antibiotiques urinaires (en dehors de l’ampicilline et du cotrimoxazole) et n’appelle pas d’autre examen qu’un examen cytobactériologique des urines et un antibiogramme.

Le traitement, commencé avant les résultats de l’examen cytobactériologique peut être court, limité à 4 j.

Toutefois, au décours d’une cystite traitée 4 j, la récidive à court terme de la bactériurie peut indiquer qu’il existait un foyer méconnu de pyélonéphrite.

• Les cystites récidivantes peuvent survenir parce que le traitement n’était pas adapté. Certaines femmes souffrent de récidives multiples allant de 2 à 3 dans l’année jusqu’à une par mois ou plus.

Elles peuvent être dues à une anomalie de l’appareil urinaire et justifient d’abord un examen local, surtout si elles sont rythmées par les rapports sexuels.

Il faut inspecter le méat urétral, ce qui peut permettre de découvrir des brides hyménéales qui provoquent une béance de l’urètre lors du coït.

Une goutte de pus à la pression latérale de l’urètre indique une rétention purulente dans une glande sous-urétrale.

Ces anomalies appellent un petit geste chirurgical.

Si l’examen local est normal, une urographie avec étude de la vessie et de l’urètre peut être nécessaire.

Chez une femme âgée, une échographie, éventuellement une cystoscopie, doivent rechercher une tumeur vésicale.

2- Pyélonéphrite aiguë :

Une pyélonéphrite aiguë est une inflammation microbienne du bassinet associée à l’envahissement de l’interstitium par des traînées supuratives.

Il faut distinguer la « pyélonéphrite primitive » (sans lésions urologiques) de la « pyélonéphrite secondaire » (consécutive à une uropathie ou un obstacle).

Le tableau clinique peut cependant être très voisin et les lésions du parenchyme rénal sont semblables (oedème inflammatoire, nappes de polynucléaires, lésions tubulaires, cylindres leucocytaires dans les lumières tubulaires et suffusions hémorragiques).

Dans certaines zones, elles évoluent vers la nécrose avec abcédation.

Des nécroses papillaires peuvent apparaître, mais surtout en cas d’obstacle avec hyperpression, ou chez le diabétique.

• La pyélonéphrite primitive simple chez la femme jeune est une affection fréquente.

Les facteurs favorisants tiennent à la fois à l’hôte et au germe.

L’hôte : l’élément pathogénique principal à considérer est la façon dont les germes accèdent de la vessie au haut appareil.

Selon toute vraisemblance, tout commence par une infection vésicale, qui peut être asymptomatique, sans signes cliniques de cystite.

Les germes grâce à leurs adhésines gagnent le haut appareil et envahissent la médullaire rénale.

Le germe : il est établi que certaines souches d’entérobactéries, essentiellement des colibacilles, sont plus uropathogènes que d’autres et notamment les germes porteurs de fimbriæ.

Clinique et laboratoire : une pyélonéphrite est caractérisée par l’apparition brutale d’un tableau infectieux sévère avec fièvre à 40 °C, violents frissons et douleurs lomboabdominales unilatérales accompagnées de nausées et parfois de vomissements.

La fosse lombaire est très douloureuse.

Il existe une pyurie et une bactériurie, une hyperleucocytose, une vitesse de sédimentation élevée et une élévation de la protéine C réactive.

Les hémocultures peuvent être positives au même germe que celui trouvé dans l’urine. Neuf fois sur dix, il s’agit d’E. coli.

En l’absence d’inoculation iatrogénique, ces colibacilles sont le plus souvent sensibles à la plupart des antibiotiques, encore que les souches d’emblée résistantes à l’ampicilline et au Bactrim soient actuellement de plus en plus fréquentes.

Imagerie : lorsqu’il s’agit d’une première pyélonéphrite sans antécédent urinaire chez une femme jeune, il est inutile de demander une urographie intraveineuse, mais il faut pratiquer des clichés de l’arbre urinaire sans préparation et une échographie pour ne pas passer à côté d’un calcul ou d’une dilatation de la voie excrétrice.

L’échographie montre bien les cavités excrétrices quand elles sont dilatées.

En revanche, en dehors d’un abcès, elle apporte peu de renseignements sur ce qui se passe dans le parenchyme rénal.

La tomodensitométrie est un examen intéressant quoique non absolument nécessaire dans cette forme.

Sa valeur vient du fait qu’elle montre clairement des images hypodenses après injection de produit iodé, ou un abcès.

Évolution et pronostic : une pyélonéphrite aiguë primitive chez une femme jeune est bénigne.

Sous antibiothérapie adaptée, les urines sont stérilisées en quelques heures, la fièvre et la douleur cèdent pour disparaître en 3 à 4 j, les signes biologiques d’inflammation s’effacent en 8 à 15 j.

La persistance d’une leucocyturie aseptique durant 2 ou 3 semaines est banale et n’indique pas un échec du traitement.

• La pyélonéphrite secondaire, compliquée est caractérisée par une anomalie de l’arbre urinaire entraînant une stase, facteur favorisant l’infection et son ascension dans le bassinet puis la médullaire rénale.

Les colibacilles sont là encore la flore prédominante.

En cas d’infection à P. mirabilis peuvent se constituer de volumineux calculs coralliformes, constitués de phosphates ammoniacomagnésiens (struvite), pétris de germes au sein de leur matrice protéique.

Le calcul infectieux entretient la stase et la stase entretient l’infection.

Toutes les uropathies malformatives, le reflux vésicourétéral, la lithiase rénale, les obstacles cervicoprostatiques, les vessies neurologiques, etc. peuvent se compliquer d’une pyélonéphrite, notamment après sondage ou endoscopie.

L’infection peut être bilatérale et la suppuration d’urines sous tension fait courir un danger de septicémie à germes gram-négatifs, avec son risque de choc et de coagulation intravasculaire disséminée, d’anurie.

Il peut se constituer des lésions rapidement mutilantes du parenchyme rénal.

Le drainage de voies excrétrices est indispensable et urgent, tandis que l’antibiothérapie parentérale est entreprise simultanément.

Les pyélonéphrites associées à une lésion urologique sont celles qui comportent le plus de risques de néphrite interstitielle chronique avec cicatrices corticales si le traitement chirurgical a été tardif et si l’anomalie de l’appareil excréteur persiste.

La suppression de la lésion entretenant l’infection et (ou) l’hyperpression dans la voie excrétrice, accompagnée et suivie d’un traitement antibiotique adéquat, est le meilleur moyen de stabiliser la fonction rénale.

• L’abcès rénal se traduit essentiellement par un tableau de pyélonéphrite à germes gram-négatifs, soit en apparence primitive, soit compliquant une lésion urologique telle une lithiase.

Le tableau clinique ne diffère pas de celui d’une pyélonéphrite aiguë en dehors du fait que sous traitement approprié la fièvre et l’hyperleucocytose persistent plus longtemps, chez un malade dont l’état général décline.

L’abcès se traduit par un effet de masse d’aspect tumoral à l’urographie intraveineuse.

L’échographie montre une cavité à parois épaisses, remplie de liquide, difficile à distinguer de l’image d’un cancer du rein excavé.

Le scanner localise parfaitement l’abcès.

Le traitement est essentiellement médical, le même que celui d’une pyélonéphrite.

Dans certains cas, la cavité peut être drainée par un cathéter inséré sous échographie et par lequel on irrigue l’abcès par des antibiotiques.

Les formes graves peuvent nécessiter une néphrectomie « de sauvetage ».

E - Infections urinaires chez l’homme :

Les infections urinaires masculines sont rarement « primitives ».

Elles justifient donc toujours une enquête uro-radiologique à la recherche d’une anomalie de l’appareil urinaire.

1- Prostatite aiguë :

Fréquente et facilement méconnue, elle est souvent consécutive à une infection urétrovésicale à entérobactéries (essentiellement colibacilles).

Elle peut également faire suite par voie hématogène à une infection à distance, staphylococcique ou autre.

Le diagnostic se pose chez un homme chez qui apparaît brusquement une fièvre à 40 °C accompagnée de frissons et d’un grand malaise général. Des signes de cystite, des brûlures urinaires, l’émission d’urines purulentes, une épididymite, orientent rapidement vers le diagnostic et conduisent à un examen cytobactériologique des urines.

La dysurie peut aller jusqu’à la rétention d’urine complète qui interdit le sondage par voie urétrale et impose un drainage par cathéter sus-pubien.

Cependant, ces signes peuvent manquer et conduire à un diagnostic de « grippe », avec ce que cela implique de retard de traitement.

C’est dans ces prostatites négligées que peut apparaître un choc à gram-négatif et plus tard des localisations secondaires, sous forme par exemple d’une spondylodiscite à colibacilles.

Au toucher rectal (doux pour ne pas provoquer de décharge bactériémique), la prostate est douloureuse et oedématiée.

Le diagnostic se fonde sur la présence de germes dans les urines ou à l’écoulement urétral et l’existence de signes d’inflammation (vitesse de sédimentation et protéine C réactive).

Tout frisson impose des hémocultures et la recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée débutante (thrombopénie).

Une prostatite impose une échographie de tout l’appareil urinaire comportant un examen par sonde endorectale à la recherche de calcifications et d’abcès.

Après quelques jours de traitement, une urographie intraveineuse et une étude du bas appareil doivent être faites, en particulier de l’urètre.

2- Prostatite chronique :

Les prostatites chroniques font suite à une prostatite aiguë ou apparaissent progressivement sans que l’on puisse en dater le début.

Elles sont associées à des lésions infectieuses de l’urètre et des voies spermatiques que montrent les examens uro-radiologiques.

Au toucher, la prostate est hypertrophique, parfois oedémateuse ou pseudo-adénomateuse et surtout douloureuse.

Un soigneux examen uro-radiologique du canal urétral est important, car on découvre souvent un rétrécissement de l’urètre.

L’examen des urines donne des résultats divers, tantôt mettant en évidence un germe, tantôt négatif.

Le traitement au moment des poussées est analogue à celui d’une prostatite aiguë.

Les formes chroniques, sans germe mis en évidence, répondent parfois à des traitements antibiotiques et anti-inflammatoires prolongés.

Il vient souvent un moment où la part psychologique et la part organique des troubles de « prostatisme » devient difficile à faire.

F - Infections rénales et immunodépression :

1- Pyélonéphrites des diabétiques :

Les diabétiques ont souvent une bactériurie asymptomatique qui, en raison de la glycosurie, de la parésie vésicale et des troubles des fonctions granulocytaires de ces malades, peut se compliquer d’une pyélonéphrite sévère, souvent septicémique.

Une complication particulière à ce terrain est la nécrose papillaire.

Le tableau est celui d’une pyélonéphrite grave, septicémique, pas toujours douloureuse, car il existe une neuropathie autonome.

Deux signes peuvent attirer l’attention : des hématuries macroscopiques et l’élimination dans les urines de fragments tissulaires.

L’étude histologique de ces fragments nécrotiques recueillis par tamisage des urines permet d’affirmer le diagnostic.

La pyélonéphrite diabétique peut entraîner une acidocétose.

Souvent grave, elle impose l’hospitalisation en réanimation.

2- Pyélonéphrites des transplantés rénaux :

Les transplantés rénaux sont susceptibles de faire des pyélonéphrites, surtout dans les deux mois suivant la transplantation.

Le rein transplanté étant coupé de ses connexions nerveuses, la pyélonéphrite peut être indolore.

Cette infection peut favoriser un rejet du transplant.

3- Pyélonéphrites du sujet âgé :

Les vieillards, surtout alités, ont fréquemment des pyélonéphrites aiguës, qu’ils soient porteurs d’une hypertrophie prostatique ou qu’ils n’aient aucune anomalie urologique.

Les signes sont souvent graves : 30% des septicémies du vieillard sont d’origine urinaire, surtout en milieu hospitalier.

Le diagnostic peut ne pas être fait rapidement en raison de l’absence de douleurs lombaires ou de troubles de la conscience.

Toute fièvre chez un vieillard alité doit, entre autres examens, motiver une uroculture.

L’évolution de ces septicémies urinaires des gens âgés est assez souvent mortelle, surtout si l’on n’y pense pas et si le traitement est tardif.

4- Pyélonéphrites de la femme enceinte :

La grossesse est un état physiologique d’immunodépression acquise.

Une femme enceinte perd les capacités normales d’élaboration d’anticorps sériques et urinaires dirigés contre les entérobactéries.

Les pyélonéphrites gravidiques surviennent essentiellement chez des femmes porteuses d’une bactériurie asymptomatique, qui devrait être l’objet d’un dépistage et d’un traitement systématiques au cours de la grossesse.

La fièvre et l’infection entraînent des contractions utérines qui peuvent aboutir à un accouchement prématuré.

Les antibiotiques autorisés chez une femme enceinte sont en nombre restreint.

Ce sont essentiellement les bêtalactamines.

G - Infections urinaires chez l’enfant :

Les infections urinaires de l’enfant forment un problème à part.

Le recueil de l’urine est difficile chez le nouveau-né et nécessite des poches, source de souillures.

Il y a là parfois l’indication d’un prélèvement par ponction vésicale sus-pubienne par une main exercée.

La flore est dominée par le colibacille chez les filles. Chez le garçon il ne représente que 40 % des isolats.

En effet le prépuce contient une réserve de germes, notamment des Proteus.

1- Infections urinaires néonatales :

Une infection urinaire peut exister à la naissance, pas toujours expliquée par une uropathie malformative.

Elle survient surtout chez les garçons et se traduit par une perte de poids, une cyanose, un ictère, un gros foie et parfois une méningite.

Les hémocultures sont positives dans 30 % des cas.

Ces formes septicémiques peuvent être graves et appellent un traitement précoce.

La recherche d’une uropathie malformative est systématique.

2- Infections urinaires de l’enfant :

Cette rubrique est dominée par la fréquence des uropathies malformatives et plus particulièrement du reflux vésicourétéral.

Cependant il faut savoir que chez la petite fille existent des cystites simples, expliquées par l’hygiène approximative de cet âge.

Les infections survenant chez le garçon sont pour la plupart dues à une anomalie urologique.

Toute infection urinaire fébrile de l’enfant exige échographie, urographie intraveineuse et cystographie rétrograde.

Cette dernière peut être faite par une technique isotopique (99m Technétium-DMSA pour Di-mercapto-succinic acid).

Elle irradie très peu et permet une observation prolongée pour détecter un reflux intermittent.

Le reflux vésico-urétéral est la malformation la plus fréquente.

La première pyélonéphrite sur reflux peut entraîner des cicatrices corticales.

Toute pyélonéphrite sur reflux appelle un traitement immédiat et prolongé suivi d’une intervention anti-reflux.

Le maintien de la stérilité des urines doit être vérifié régulièrement.

Un reflux négligé accompagné d’infection urinaire expose à des cicatrices, à l’arrêt de la croissance du rein et, plus tard, à une néphrite interstitielle chronique.

L’infection peut être due à n’importe quelle malformation des voies excrétrices, notamment chez les garçons.

Ce sont les obstacles de la jonction pyélo-urétérale, ceux de la jonction urétéro-vésicale et les valves de l’urètre postérieur, facilement méconnues et responsables d’une vessie de lutte surmontée d’une dilatation des voies excrétrices.

Traitement :

Le traitement fait appel à des antibiotiques : bactéricides ; ayant une absorption rapide, un pic plasmatique précoce, une élimination urinaire prédominante et de fortes concentrations dans le rein et les urines ; couvrant le spectre de la majorité des germes habituels des infections urinaires ; ne sélectionnant pas rapidement les souches résistantes ; bien tolérés.

À ces propriétés générales s’ajoutent des considérations de voies d’administration (orale ou parentérale) et de prix.

Les principaux antibiotiques utilisés dans les infections urinaires sont analysés dans le tableau.

A - Cystite :

Une cystite primitive de la femme jeune appelle un traitement court, de 3 à 4 j, avec un antibiotique approprié.

Un autre mode de traitement consiste à prescrire une seule prise d’un antibiotique à élimination urinaire prolongée (2 comprimés de péfloxacine ou un sachet de fosfomycine).

Les cystites récidivantes (plus de 4 par an) sont l’indication d’un traitement « prophylactique », consistant en la prise, 3 soirs par semaine au coucher, d’une petite dose (subinhibitrice) d’un antibiotique, tel l’acide pipémidique (Pipram faible), ou d’un nitrofurane (Furadantine), pendant 6 mois à un an.

B - Pyélonéphrite :

Le traitement ne doit être entrepris qu’après des prélèvements d’urines et des hémocultures qui permettent ensuite d’adapter l’antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme et du terrain.

Avant les résultats, on entreprend une antibiothérapie double associant un aminoglycoside et un autre antibiotique, bactéricide sur les entérobactéries, à élimination urinaire prédominante et fortement concentré dans le rein.

Les antibiotiques répondant à ces critères sont les quinolones fluorées (les plus largement utilisées) mais également les céphalosporines de 3e génération, l’association amoxicilline + acide clavulanique, ou ticarcilline + acide clavulanique, ou encore l’aztréonam.

Au bout de 4 j de bithérapie, la patiente doit être laissée en monothérapie par voie orale pendant une dizaine de jours pour s’assurer de la stérilisation du parenchyme rénal.

La surveillance bactériologique des urines est faite dans le mois suivant la fin du traitement pour dépister la réapparition éventuelle d’une bactériurie.

Sous antibiotiques, on assiste à une défervescence rapide, en 3 ou 4 j, avec disparition de la douleur lombaire.

Si les urines sont stériles en quelques heures, la leucocyturie régresse plus lentement.

La persistance de la fièvre après 5 à 6 j, ou la récidive à court terme de la pyélonéphrite doit conduire à discuter un abcès rénal passé inaperçu ou encore une cause urologique responsable de l’infection.

C’est là qu’il faut demander une urographie intraveineuse, ou une tomodensitométrie suivie d’un temps urographique et éventuellement une cystographie rétrograde à la recherche d’un reflux.

Dans certains cas, la persistance de la fièvre au delà du 5e j en dépit d’urines stériles témoigne d’une allergie médicamenteuse et peut nécessiter un changement d’antibiotique.

Dix à 15 jours après l’arrêt du traitement, il faut vérifier que les urines sont toujours stériles, que la leucocyturie continue de diminuer et que vitesse de sédimentation et protéine C réactive sont redevenues normales.

La réapparition d’une pyurie, même asymptomatique, conduit à rechercher une anomalie urologique et (ou) un foyer suppuré à traiter.

S’il existe une résistance microbienne aux antibiotiques antérieurement utilisés, il faut reprendre le traitement, guidé par le nouvel antibiogramme.

C - Prostatite aiguë :

Le traitement comporte au début une double antibiothérapie par voie veineuse, associant un aminoglycoside à un antibiotique bactéricide à bonne pénétration prostatique (trimétroprime-sulfaméthoxazole ou quinolone fluorée).

On y associe en général un anti-inflammatoire non stéroïdien.

La phase aiguë passée, le traitement par voie orale doit être poursuivi pendant longtemps, c’est-à- dire 1, voire 2 mois, car le tissu prostatique est difficile à stériliser.

Un traitement trop court expose à des poussées de réchauffement et au passage à la prostatite chronique.

D - Prostatite chronique :

Le traitement est difficile, car on ne trouve souvent pas de germes permettant de faire un antibiogramme.

Après avoir affirmé l’absence de cause urologique, on prescrit habituellement un antibiotique urinaire au long cours.

E - Cas particulier de l’enfant :

Tous les antibiotiques autorisés chez l’adulte ne sont pas utilisables chez l’enfant.

Les fluoroquinolones sont interdites avant la fin de la croissance. L’acide nalidixique est parfois responsable d’un oedème cérébral et doit être évité chez le nourrisson.

• Cystite simple de la fillette : un court traitement par amoxicilline ± acide clavulanique, Nitrofurantoïne ou Bactrim est suffisant.

Il faut instruire la famille de vérifier la toilette locale et d’indiquer à l’enfant comment s’essuyer d’avant en arrière après les selles.

• Cystite simple mais récidivante : le traitement prophylactique est conduit selon les mêmes modalités que chez l’adulte, en utilisant l’un des antibiotiques suivants : Nibiol, Furadantine, Bactrim.

• Pyélonéphrite : le traitement d’attaque comporte plusieurs jours d’une association aminoglycoside + céphalosporine.

La voie veineuse est nécessaire les premiers jours.

La durée du traitement est de 5 j pour l’aminoglycoside, de 10 j pour la céphalosporine.

En cas de septicémie on recommande une bithérapie d’au moins 15 j.

• Malformation de l’appareil urinaire : le traitement d’attaque de la phase aiguë doit être suivi d’un traitement d’entretien pour garder les urines stériles jusqu’à la chirurgie correctrice.

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