La submersion

 

La submersion est une asphyxie m√©canique aigu√ę, la mort survient par inondation des voies respiratoires par l'eau ou par syncope dans l'eau. Cr√©ant rapidement des l√©sions c√©r√©brales irr√©versibles apr√®s 4 mn d'arr√™t circulatoire.

CIRCONSTANCE M√ČDICO-L√ČGALE :

Submersion accidentelle :

La submersion est une grande cause de mort accidentelle surtout en saison estivale, dans la mer, les lacs, les rivières comme accident domestique ( baignoires, bassines) surtout chez l'enfant elle peut être incomplète par simple immersion de la face ( flaque d'eau ) chez l'alcoolique ( intérêt du dosage de l'alcoolémie ), l'épileptique.

Submersion suicide :

C'est la forme de suicide la plus fréquent après la pendaison on peut retrouver une certaine mise en scène : pieds et poings liés attachés à un objet lourd, vêtements soigneusement pliés sur la berge.

La fréquence augmente du mois de mai à septembre

Submersion homicide :

Difficile à affirmer, la présence de lésions de violence peut apporter de éléments positifs, c'est un mode d'infanticide actuellement rare.

La submersion homicide survient au cours de la torture ( supplice de la baignoire ).

Diff√©rencier la submersion de l'immersion de cadavre constitue un des grands probl√®mes m√©dico¬Ėl√©gaux.

Physiopathologie de la submersion :

On distingue l'inondation broncho¬Ėalv√©olaire vraie et la submersion secondaire √† une syncope primitive d'origine diverse.

1/ LA SUBMERSION PRIMITIVE :

Inondation bronchique alv√©olaire ( noyade vraie ) qui aboutit √† l'arr√™t cardio¬Ėrespiratoire.

Au cours de la noyade vraie, le sujet tombé à l'eau se met en apnée réflexe ou volontaire, puis les mouvements respiratoires désordonnés introduisent l'eau dans les voies respiratoires.

L'envahissement des poumons par l'eau va entra√ģner des modifications du sang et un O A P. a)

a - Modification du sang : l'eau pr√©sente dans les poumons va passer dans la circulation g√©n√©rale entra√ģnant des modifications particuli√®res selon que la submersion survienne en eau douce ou en eau sal√©e.

¬ē En eau douce : l'eau, hypotonique passe √† travers les alv√©oles par osmose augmentant ainsi le volume sanguin, ce qui entra√ģne une h√©modilution avec surcharge circulatoire.

¬ē En eau de mer : l'hypertonie de l'eau de mer va entra√ģner le passage du plasma par la membrane alv√©olo-capillaire provoquant ainsi un envahissement des alv√©oles, une h√©moconcentration, une hypovol√©mie.

b - L' OAP : survient :

¬ē Par surcharge circulatoire dans les noyades en eau douce

¬ē Par d√©faillance ventriculaire gauche due √† l'anoxie.

¬ēPar agression √©pith√©liale : agression directe des liquides sur l'√©pith√©lium Exsudation alv√©olaire.

2/ LA SYNCOPE PRIMITIVE :

la mort n'est pas due à la pénétration de l'eau dans les poumons mais à une syncope mortelle car survenant dans l'eau, on distingue :

a) Syncopes d'origine médicale : épilepsie; hypoglycémie; accident vasculaire

b) Syncope d'origine traumatique : choc √©pigastrique; oculaire;  choc cervical (plongeon).

c) Hydrocution : syncope thermo-différentielle par différente thermique entre la température de l'eau et la température cutanée ( exposition prolongée- effort physique intense période digestive ).

3/ LES ACCIDENTS DE PLONG√ČES :

Dus √† des perturbations entra√ģn√©es par la pression, la noyade est secondaire barotraumatisme ( syncope r√©flexe d'origine labyrinthique ), d√©pression intrathoracique, prolong√©e libre en apn√©e, appareillages d√©fectueux ( accidents de compression des gaz, narcose √† l'azote et intoxication √† l'02

Diagnostique de la submersion :

EXAMEN EXTERNE :

Temps capital de l'examen d'un cadavre présumé noyé, nous envisagerons l'examen d'un noyé frais c'est à physionomiquement identifiable et d'un noyé putréfié. )

a) Noyé frais : on note la présence

- d'une cyanose, la face est violac√©e, les conjonctives sont hyperh√©mi√©es, la cyanose est marqu√©e au visage mais s'√©tend sur tout le corps, elle peut ne pas exister et √™tre remplac√©e par une blancheur cireuse des noy√©s par syncope ( noy√© blanc) ce n'est que le signe d'une asphyxie aigu√ę.

- d'un champignon de mousse : au niveau de la bouche et du nez, c'est une spume blanche tenace qui se continue dans la cavité buccale et les voies respiratoires, la compression du thorax provoque son issue par ces orifices.

C'est un m√©lange d'air, d'eau et de mucus. Cette spume appara√ģt 2 √† 3 heures apr√®s l'extraction du cadavre et dispara√ģt avec la putr√©faction ¬ó elle constitue un signe d√©cisif de submersion vitale.

- Ecorchures des mains et du front : ¬ę panting ¬Ľ agonique signe de submersion vitale

- la macération des pieds et des mains est constante

- les lividités sont pales

- la tonicité des globes oculaires est conservée ( pas de tache noire scléroticale ) ils font saillie entre les paupières

- les lésions de charriage :plaies cutanées dues au frottement au niveau des fonds et à la voracité de la faune.

Elle siègent à la face dorsale des mains.

Du front, des genoux, des pieds chez l'homme ; de l'occiput, fesses et talons chez la femme.

Ces lésions ne présentent pas les caractères des plais vitales.

b) Noyé putréfié :

Après un long séjour dans l'eau ou repêché frais et abandonné, la putréfaction est très rapide, les gaz de putréfaction font quitter le fond au noyé, la flottaison est inéluctable, sauf en cas de lestage lourd

- odeur nauséabonde

- couleur verd√Ętre

- dilatation de la face qui n'est plus identifiable ( tête de nègre )

- gonflement du tronc et du scrotum

- phlyctènes et vastes décollement épidermiques.

La putr√©faction va √©voluer et entra√ģner :

* vers la fin du 1er mois : l'√©piderme de la plante des pieds, et de la paume des mains devient blanch√Ętre et rid√©, il se d√©tache en bloc ( doigt de gants et semelles ).

* 2erne et 3eme mois : les graisses de transforment en adipocire gorgée d'eau vers le 4eme mois : incrustations calcaires au niveau des cuisses.

* 4eme et 5eme mois : destruction du cuir chevelu, crane à nu, le corps est détruit par différentes agressions mécaniques

* 2 ans : il n'y a plus de tissus.

AUTOPSIE :

Fluidité remarquable du sang

- les poumons sont gorgés d'eau, lourds, distendus et oedémateux augmentés de volume.

- ecchymoses sous pleurales du syndrome asphyxique.

- les branches sont vides à la dissection, le film liquidien à la face interne présente parfois de la vase, du sable, des algues, ou le liquide de submersion hormis de l'eau. L'existence des éléments figurés au delà des bronches de 2 'nie division indique qu'il s'agit d'une submersion vitale.

- le larynx est congestif ainsi que la thyro√Įde.

- le coeur présente des petites ecchymoses au niveau de l'épicarde (asphyxie)

- l'estomac contient de l'eau avec suspension d'algue, de sables de diatomées, sa valeur diagnostic est inversement proportionnelle à la durée de séjour dans l'eau.

La pr√©sence d'eau dans l'intestin gr√™le est plus significative avant la phase putr√©factive qui rel√Ęche le pylore.

- le foie a un aspect noir violacé, hypertrophié, sensation de tension de la capsule de glissons, est poids est augmenté.

Ceci s'explique par l'insuffisance ventriculaire droite aigu√ę par barrage de la circulation pulmonaire et h√©modilution.

les reins sont congestifs.

EXAMENS COMPL√ČMENTAIRES :

Auxiliaires puissants, preuves accessoires qui jointes aux données de al microscopie permettent à l'expert de se faire une conviction plus formelle.

a) Histologie :

pseudo-emphysème aigu traumatique par rupture des cloisons interalvéolaires.

Aspect d'alvéolise hémorragique par congestion capillaire importante au niveau des zones les moins traumatisées.

¬Ćd√®me du √† la p√©n√©tration de l'eau.

L'association de ces trois signes histologiques est hautement évocatrice de submersion vitale.

b) Mise en évidence du plancton végétal :

Sa présence dans le milieu intérieur des noyés et aux parties superficielles des parenchymes ( après s'être assuré de leur présence constante dans le milieu de noyade ).

Est un critère des plus surs de la submersion vitale.

1l est recherché dans la moelle osseuse ( algues monocellulaires siliceuses )

c) Mise en évidence de diatomées :

Algue monocellulaire siliceuse résistante à la putréfaction , dans la moelle osseuse, grand intérêt pour les noyés putréfiés.

d) Mise en √©vidence de l'h√©modilution par √©tude de la densit√© du delta cryoscopique du sang ( point de cong√©lation du sang humain 0.56¬įC ) une solution cong√®le d'autant plus difficilement que sa concentration mol√©culaire est √©lev√©e.

Problèmes médico-légaux :

1/ PROBL√ąME D'IDENTIFICATION :

L'identification est impossible quand la putréfaction a commencé la physionomie du noyé étant totalement modifiée elle se fera sur la base :

- des objets personnels éventuellement retrouvés

- de la formule dentaire

- des empreintes digitales après traitement de l'épiderme macéré.

2/ PROBL√ąME D'ESTIMATION DE LA DUR√ČE DE S√ČJOUR DANS L'EAU :

selon l'importance de la putréfaction existence de l'adipocire

présence des incrustations calcaires.

3/ D√ČTERMINATION DE LA FORME M√ČDICO-L√ČGALE DE LA SUBMERSION :

elle se fera selon :

- les données de l'enquête

- les données de l'autopsie

- la recherche de plaies ante mortem à distinguer les plaies post-mortem.
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