Lipothymie, syncope et perte de connaissance brève

 

 

La syncope ou perte de connaissance brève est un symptôme fréquent mais qui recouvre des entités pathologiques très diverses qui vont de la plus banale syncoque vasovagale à la dramatique « mort avortée ». Démêler le banal du dramatique sera la tâche du praticien en sachant qu’il devra compter en priorité sur l’interrogatoire et l’examen clinique pour y parvenir. La panoplie des examens complémentaires s’est enrichie depuis quelques années du test d’inclinaison qui a fait reculer de façon sensible le pourcentage de syncopes « sans cause ».

C’est très souvent un signe fonctionnel qui justifie la consultation de cardiologie et la syncope, si elle n’est pas le plus fréquent, en est souvent l’un des plus inquiétants… parfois pour le malade, souvent pour le praticien et toujours pour l’entourage. Elle peut en effet recouvrir des situations diagnostiques et pronostiques très diverses qui vont de la banale réaction vasovagale quasi « physiologique » à la mort subite « avortée ». Démêler le banal du dramatique, décider l’abstention thérapeutique ou l’intervention lourde sera la tâche difficile qui attend le cardiologue face à un patient qui consulte pour syncope. Cette tâche sera d’autant plus rude que le diagnostic devra bien souvent être fondé sur les seules données de la clinique sans le recours considéré, en cette fin de vingtième siècle, comme rassurant aux examens complémentaires.

Lipothymie :

Vouloir donner une définition de ce terme relève de l’impossible : aucun malade ne l’emploie et aucun médecin non plus, l’un et l’autre utilisant le mot « malaise ». La question devient insoluble lorsque l’on sait qu’il n’existe aucun début d’explication médicale de ce dernier terme… et pourtant des malades consultent pour « cela ». Sans vouloir trancher un débat qui nécessiterait des heures de discussion pour probablement ne pas l’être, il me semble que deux situations méritent d’être individualisées :

– le « malaise » est d’apparition progressive, de durée prolongée et de disparition lente. Ce terme n’est alors employé que pour «cacher» d’autres symptômes médicaux plus précis : vertiges, dyspnée, angoisse, etc. L’origine cardiaque est très peu probable et, en fonction de l’interrogatoire qui reste le temps essentiel, il faut orienter le malade vers l’ORL ou le psychiatre ou un autre spécialiste.

– le « malaise » est brutal, bref avec retour immédiat à un état de conscience habituel ; l’origine cardiaque est possible, le « malaise » n’étant alors qu’une syncope « avortée » et nécessitant la même conduite diagnostique.

Syncope :

DÉFINITION :

La syncope se définit comme une perte de connaissance totale à début brusque responsable d’une perte du tonus postural avec retour spontané à un état de conscience normale. Cette définition peut paraître précise mais, en fait, elle prête à discussion sur ses quatre notions principales :

– « perte de connaissance totale » élimine du cadre des syncopes les lipothymies qui, elles, n’ont aucune définition même si les médecins savent « en gros » de quoi il s’agit. La distinction entre ces deux entités est en pratique difficile surtout chez les sujets âgés aux réponses hésitantes, d’autant que peuvent coexister chez un même patient syncope et « malaise » qui n’est alors qu’une forme avortée de syncope.

– « début brusque » pose la question de la définition de « brusque ». Est-ce « instantané » ? mais alors nombre d’authentiques syncopes seront considérées comme « autre chose » et, si ce n’est pas le cas, quel délai faut-il admettre pour cette « brusquerie » ? quelques secondes et certainement pas plus mais combien ?

– « retour spontané » exclut théoriquement du cadre des syncopes les morts subites « récupérées ». Mais peut-on empêcher les témoins, éventuellement formés aux gestes de réanimation élémentaires, de porter secours à un proche qui perd connaissance et alors artificiellement et a posteriori de le faire entrer dans un cadre plutôt que dans un autre ? À mon avis, seuls les patients ayant bénéficié d’un choc électrique pour un trouble du rythme ventriculaire dûment documenté font partie des morts subites récupérées… les autres, sont des syncopes même si ils ont été « aidés » pour reprendre connaissance.

– « retour à un état de conscience normal » est une notion introduite pour distinguer la syncope de l’épilepsie. Cette dernière pathologie provoquant habituellement une obnubilation de plusieurs minutes après l’accès… mais elle peut se rencontrer après un arrêt circulatoire prolongé qu’elle qu’en soit la cause. Cette discussion n’a pas pour but de déboucher sur une autre définition de la syncope qui serait tout aussi discutable mais d’insister sur l’importance de l’interrogatoire dans le diagnostic positif du symptôme lui même. Finalement, l'interprétation de la définition se fera soit sur un mode « libéral » qui n’élimine aucune syncope mais risque d’inclure quelques lipothymies, voire épilepsie, soit sur un mode strict qui élimine tout ce qui n’est pas syncope mais au prix de l’exclusion de quelques-unes d’entre elles. Selon le mode choisi, qui peut varier d’un malade à l’autre, la conduite diagnostique peut et devrait même être différente.

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DÉFINITION :

On considère que le taux actuariel de décès imputables à une cause cérébrovasculaire est de 0,8 sur 1 000 patients années dans le groupe indemne de claudication et de 2,5 pour 1 000 patients années dans le groupe des claudicants. Ces données confirment l’importance de l’identification d’une artériopathie des membres inférieurs pour le pronostic général et de la nécessité de rechercher une lésion carotidienne lors du bilan lésionnel de tout artéritique. Elle est fondée en première analyse sur la recherche d’antécédents neurologiques, la recherche d’un souffle sur le trajet carotidien à l’auscultation et sur l’échographie doppler. Par cet examen, la présence d’une sténose supérieure à 50 % de la carotide interne est retrouvée chez plus de 20 % des sujets claudicants, asymptomatiques sur le plan cervico-céphalique. La découverte d’une lésion significative à l’échodoppler, c’est-à-dire supérieure à 70 %, impose la réalisation d’un scanner cérébral à la recherche de zones ischémiques témoignant d’accidents vasculaires cérébraux à bas bruit. Une intervention chirurgicale préventive sur les carotides est justifiée chez les patients asymptomatiques porteurs d’une sténose serrée de plus de 70 % de la carotide interne. L’angiographie par résonance magnétique se substitue progressivement à l’angiographie par rayons X pour le bilan morphologique pré-chirurgical.

3.Atteinte de l’aorte et des artères à destinée viscérale :

Le dépistage de l’anévrisme de l’aorte abdominale doit être systématique. On retrouve dans les études une incidence d’anévrisme entre 10 et 15 % en présence d’une artériopathie des membres inférieurs. Les performances de l’examen clinique sont limitées et la réalisation d’un examen échographique de l’aorte abdominale est d’autant plus justifié que le sujet est un homme de plus de 55 ans, hypertendu ou qu’il existe d’autres localisations anévrismales. L’artérite des membres inférieurs est également un excellent marqueur d’une sténose anatomique des artères rénales. La recherche d’une sténose des artères rénales chez les hypertendus artéritiques mérite d’être systématique mais la mise en évidence d’une sténose ne dispense pas de la recherche des arguments d’imputabilité. Le doppler couplé à l’échographie semble l’examen de dépistage le plus satisfaisant mais sa sensibilité est inférieure à celle observée pour l’exploration des artères des membres inférieurs. L’indication d’un angioscanner voire d’une angiographie par résonance magnétique peut se discuter chÉpidémiologiegie;artéritique hypertendu, mal contrôlé par le traitement médical antihypertenseur.

4.Diagnostic du terrain :

Les pathologies cancéreuses représentent la deuxième cause de mortalité des sujets avec une artériopathie des membres inférieurs. Cela semble en grande partie imputable à l’effet du tabac. Les localisations pulmonaires, vésicales et ORL sont les plus fréquentes, le bilan clinique doit intégrer la recherche de ces pathologies, une radiographie pulmonaire de dépistage apparaît licite chez le fumeur.

Traitement :

CORRECTION DES FACTREURS DE RISQUE :

Elle est indiquée quel que soit le stade évolutif de l’artérite.

1.Arrêt du tabac :

Il est impératif, il permet non seulement d’augmenter la distance de marche des malades mais surtout de diminuer le risque d’amputation ou d’évolution vers un stade plus avancé de la maladie. Les aides à l’arrêt de l’intoxication tabagique ont progressé avec la commercialisation de traitements substitutifs, gomme à mâcher contenant de la nicotine, dispositif transdermique ou patch à la nicotine.

2.Lutte contre la sédentarité :

Par la pratique régulière de la marche, cet entraînement à l’exercice physique est réalisé librement par le malade ou selon une méthode quantifiée. Les progrès constatés perceptibles après quelques mois sont d’autant plus importants que la personne est plus avancée en âge. On peut rattacher à ce chapitre l’importance de l’hygiène et des soins apportés aux pieds. Tout patient artériopathe, notamment diabétique, doit être éduqué en ce sens.

3.Correction des troubles du métabolisme lipidique :

En pratique, devant une artérite confirmée, il faut essayer d’abaisser le cholestérol total vers 2 g/L. En fait, l’important est d’abaisser le LDL-cholestérol (low density lipoprotein) vers 1 g/L. Si l’effet du régime s’avère insuffisant, il ne faut pas hésiter à utiliser les statines. De même, la présence d’une hypertriglycéridémie peut nécessiter la prescription d’un fibrate.

4.Traitement de l’hypertension artérielle :

Il doit tenir compte de plusieurs paramètres, la sévérité respective de l’hypertension et de l’artériopathie, la possibilité d’autres localisations de la maladie athéroscléreuse et la cause présumée de l’hypertension. Aucun antihypertenseur n’est formellement contre-indiqué chez l’artéritique hypertendu. Les résultats contradictoires de l’effet des bêta-bloquants sur le périmètre de marche doivent faire privilégier les inhibiteurs de l’enzyme de conversion qui permettent d’obtenir à la fois une baisse tensionnelle et la préservation des distances de marche.

5.Traitement du diabète :

Un bon équilibre glycémique influence favorablement les paramètres hémorhéologiques et lipidiques. Le traitement du diabète est fondé sur les mesures diététiques associées aux hypoglycémiants oraux ou à l’insuline.

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUES :

1. Antithrombotiques :

Les effets bénéfiques des antiagrégeants plaquettaires sont démontrés, notamment ceux qui concernent l’aspirine, la ticlopidine et le clopidogrel. La dernière classe des antiagrégeants plaquettaires vise à bloquer l’agrégation en agissant sur l’étape ultime c’est-à-dire sur le complexe GP IIbIIIa déjà utilisé par voie veineuse dans les cardiopathies ischémiques. Le développement et l’évaluation des formes orales des antagonistes anti-GP IIbIIIa non peptidiques dans l’artériopathie est actuellement en cours.

•L’aspirine inhibe la cyclo-oxygénase, enzyme de la voie de synthèse du thromboxane A2. Il n’est pas certain que la prise d’aspirine modifie l’histoire naturelle des membres inférieurs mais comme les artéritiques ont également un risque élevé d’autres événements vasculaires (infarctus et accident vasculaire cérébral) vis-à-vis desquels une action bénéfique de l’aspirine a été démontrée, il est habituel de proposer à ces patients un traitement de longue durée en l’absence de contre indication. La dose préconisée se situe entre 100 et 300 mg/j en prise unique.

•La ticlopidine (Ticlid), puissant inhibiteur de l’agrégation plaquettaire dépendant de l’acide adénosine diphosphorique (ADP), est également utilisée pour réduire la fréquence des événements cardiovasculaires chez l’artéritique à la dose de 500 mg/j (2 comprimés). L’utilisation de ce médicament nécessite une surveillance de l’hémogramme en raison du risque de neutropénie voire d’agranulocytose et de thrombocytémie dans les 3 premiers mois du traitement, réversible à l’arrêt du médicament. L’administration de ticlopidine doit être interrompue 8 jours avant la date d’une intervention chirurgicale programmée ou d’une artériographie.

•Le clopidogrel est une autre thiénopyridine, comme la Ticlopidine, au moins aussi efficace dans ses activités antiplaquettaires et surtout avec moins d’effets secondaires hématologiques. Comparativement à l’aspirine, le clopidogrel semble donner des résultats plus favorables dans le groupe ayant une artériopathie oblitérante des membres inférieurs en termes de prévention des accidents coronaires ou vasculaires. Au total, la prescription d’aspirine, de ticlopidine ou de clopidogrel doit être la règle face à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

2. Vaso-actifs :

Certains vaso-actifs possèdent l’indication de traitement symptomatique de la claudication : la pentoxifylline ou Torental, naftidrofuryl ou Praxilène, l’extrait de ginkgo biloba ou Tanakan, le buflomédil ou Fonzylane. Ces vasoactifs entraînent une élévation du débit artériel périphérique par vasodilatation artériolaire. Leur utilisation optimale repose sur quelques règles simples :

–n’utiliser qu’un vaso-actif à la fois.

–toujours associer aux vaso-actifs un entraînement régulier à la marche qui semble en améliorer l’efficcité.

–réduire autant que possible les autres facteurs de risque, surtout le tabagisme invétéré qui peut minimiser l’effet des vaso-actifs. Les prostanoïdes injectables sont utilisés comme traitement antalgique en cas d’ischémie permanente stades 3 et 4 lorsque toute possibilité de revascularisation a été éliminée ou comme aide à la cicatrisation en cas de troubles trophiques. Une piste thérapeutique très prometteuse est celle de la thérapie génique utilisant le transfert du gène codant pour le VEGF (vascular endothelial growth factor) chez les patients en ischémie critique avec pour objectif de favoriser le développement de la collatéralité ; ce mode de traitement pourrait représenter une alternative à l’amputation chez les patients en ischémie critique considérée comme au-delà de toute ressource thérapeutique.

3. Fibrinolyse in situ et thrombolytiques :

La thrombolyse thérapeutique est une méthode efficace et agressive lorsque l’agent thrombolytique [urokinase, rt-PA (recombinant-tissue-type plasminogen activator) ou Actilyse] est administré au contact du thrombus pendant plusieurs heures à l’aide d’un cathéter. Les complications liées au risque de fibrinogénolyse systémique ne sont pas exceptionnelles (hémorragies à distance ou locales, embolisation). Elle est essentiellement indiquée en présence d’une oblitération artérielle aiguë, bien tolérée (ischémie aiguë grades I ou II) liée à une thrombose extensive sur une lésion sténosante préexistante.

TRAITEMENT DES TROUBLES TROPHIQUES :

1. Soins locaux :

Ils sont dominés par la détersion manuelle du trouble trophique, douce et patiente, à l’aide d’une curette, d’un bistouri ou d’un vaccinostyle stérile. Les troubles trophiques sont nettoyés par des compresses imbibées de sérum physiologique. L’application de corps gras (compresses imbibées d’huile de vaseline préférables au tulle gras allergisant) est souvent utile en début de traitement. Les détergents, crèmes, pommades, onguents, cicatrisants sont inutiles, voire dangereux. Une fois obtenu le bourgeonnement des troubles trophiques, des greffes de peau soit en résilles, soit plus simplement en pastilles selon la méthode de Reverdin, peuvent raccourcir la durée de la cicatrisation. Ces greffes en pastilles sont réalisées au lit du malade sous simple anesthésie locale.

2. Antibiothérapie :

Une antibiothérapie est parfois prescrite par voie générale, adaptée à l’antibiogramme du germe isolé lors du prélèvement bactériologique qui précède les soins locaux. Elle est généralement de courte durée, non systématique, mais cependant nécessaire en cas de complication bactérienne locorégionale ou générale (lymphangite, cellulite, ostéarthrite, septicémie).

3. Prévention du tétanos :

La prévention du tétanos est systématique.

4. Traitement préventif :

La gravité potentielle des troubles trophiques développés chez un artéritique souligne l’importance du traitement préventif :

–souliers suffisamment larges.

–protection rigoureuse des talons en cas d’alitement prolongé.

–prévention de toute agression thermique.

–hygiène locale parfaite avec bains de pied quotidiens.

REVASCULARISATION ENDOLUMINALE OU CHIRURGICALE :

La revascularisation dans le cadre de l’artériopathie des membres inférieurs vise à rétablir une fonction plus qu’une anatomie. Elle s’adresse donc aux patients chez qui l’artériopathie reste très invalidante sur le plan fonctionnel après un traitement médical bien conduit (stade 2 avec périmètre de marche limité chez un sujet actif, cas le plus fréquemment observé en cas de lésion haute sus inguinale) et à ceux chez qui l’artériopathie met en jeu la conservation d’un membre inférieur, c’est le cas des ischémies critiques pour lesquelles il faut évoquer rapidement une indication de revascularisation et en vérifier les possibilités par une artériographie de l’aorte sous rénale et des artères des membres inférieurs. Cette revascularisation peut s’obtenir soit par des techniques endoluminales percutanées, visant à dilater une zone sténosée ou à recanaliser une zone oblitérée, soit par des techniques traditionnelles chirurgicales, les interventions le plus souvent réalisées dans ce domaine étant des pontages entre des zones saines d’amont et un lit d’aval satisfaisant.

Ses modalités sont adaptées au profil lésionnel et au contexte général.

REVASCULARISATION PAR TECHNIQUE ENDOVASCULAIRE PERCUTANÉE :

Actuellement la technique de choix lorsqu’elle est techniquement possible car grevée d’une morbidité moindre que la chirurgie traditionnelle et d’une efficacité à distance comparable pour la majorité des lésions traitées. Réalisée par simple ponction artérielle percutanée sous anesthésie locale, elle consiste à introduire et à manipuler sous amplificateur de luminance un cathéter muni d’un ballonnet dont l’inflation va entraîner l’augmentation du diamètre de la lumière par impaction de la plaque d’athérome dans la paroi artérielle. La mise en place d’une endoprothèse ou stent en post-angioplastie au ballon réduit le risque de resténose immédiate et semble favoriser les résultats à distance. Il s’agit de dispositifs endoluminaux qui se présentent comme des petits grillages ou ressorts cylindriques. Les autres méthodes de type athérectomie ou laser sont totalement abandonnées. L’amélioration des matériels permet actuellement une faisabilité immédiate comparable des gestes de dilatation simple ou de recanalisation d’artère occluse notamment au niveau iliaque. Le développement de matériel adapté au diamètre de l’aorte abdominale sous rénale permet le traitement endoluminal des sténoses peu à moyennement calcifiées, situées à ce niveau. À l’inverse, la miniaturisation du matériel rend accessibles les lésions très distales, au niveau des axes jambiers distaux. La majorité des lésions hautes proximales, sténosantes ou occlusives, responsables d’une claudication gênante, en dehors des lésions bourgeonnantes des trépieds fémoraux, doivent bénéficier d’un traitement endoluminal de première intention. Le risque de resténose (généralement précoce avant un an) ou de réocclusion (plus ou moins tardive) augmente alors que le calibre des artères diminue. Un geste endoluminal devant une claudication invalidante, persistante, malgré le traitement médical, en cas de sténose ou d’occlusion courte (moins de 5 cm) de la fémorale superficielle peut bénéficier d’un geste endoluminal. La pérennité d’un geste endoluminal sur les lésions poplitées du fait des contraintes mécaniques de la région est plus aléatoire, surtout après mise en place d’une endoprothèse. Ce geste n’est pas indiqué au stade de claudication mais peut se discuter en présence d’une ischémie critique. En matière d’ischémie critique, le consensus européen recommande que si l’angiographie objective une lésion jugée techniquement accessible, le traitement par voie endovasculaire percutanée doit être essayé de première intention même si une chirurgie secondaire peut s’avérer nécessaire. On considère, par lésions techniquement accessibles à l’angioplastie : les sténoses unique ou multiples fémoro-poplitées, les occlusions fémoro-poplitées inférieures ou égales à 10 cm, la présence de sténose des vaisseaux distaux jambiers jusqu’à la cheville, les occlusions de moins de 3 cm de ces mêmes vaisseaux. Lorsque l’angiographie met en évidence cette possibilité de restaurer un flux antégrade dans au moins un axe de jambe, la stratégie d’angioplastie doit être privilégiée de 1re intention.

CHIRURGIE DE REVASCULARISATION :

1.Thrombo-endartériectomie :

C’est la plus ancienne méthode de restauration artérielle, elle n’est plus pratiquée actuellement qu’au niveau du trépied fémoral.

2.Pontages :

Ils utilisent 2 types de matériel.

• Les substituts biologiques comprennent :

– les autogreffes, utilisant un matériel en général veineux provenant du patient opéré. Il convient de les inverser pour que le flux se fasse dans le sens des valvules. Elles peuvent aussi être utilisées in situ, c’est-à-dire en ne disséquant que leurs parties proximale et distale pour les anastomoser au réseau artériel après dévalvulation ; plus rarement, les allogreffes avec un matériel veineux ou artériel provenant d’un autre individu ; voire les hétérogreffes grâce à un matériel provenant d’une autre espèce (carotide de bœuf par exemple).

•Les prothèses peuvent être en Dacron, fibre tissée et tricotée ou en polytétrafluoroéthylène (PTFE), matériaux microporeux.

3. Interventions :

•Chirurgie aorto-iliaque: les lésions aorto-iliaques, lorsqu’elles sont bilatérales et très sévères imposent une revascularisation des axes vasculaires des 2 membres inférieurs par une prothèse aorto-bifémorale. Cette intervention nécessite le plus souvent une laparotomie et un clampage. Si le patient a des contre-indications à ce clampage, il est possible de faire un pontage axillobifémoral, moins traumatisant. •Chirurgie iliaque unilatérale : l’artère donneuse peut être l’aorte, l’iliaque ou la fémorale controlatérale ou même l’artère axillaire homo- ou controlatérale. Les pontages les plus courts et les plus directs sont ceux dont la perméabilité à long terme est la meilleure. Le choix des procédés se fait en fonction des conditions vasculaires et générales du patient.

•Chirurgie fémoro-poplitée : on peut être amené à effectuer un pontage fémoro-poplité réalisé à l’aide de veines saphènes internes ; en l’absence de veine satisfaisante, on doit se résoudre à utiliser un autre matériel tel que l’allogreffe, la prothèse en polytétrafluoroéthylène ou en Dacron, mais les risques de thrombose sont beaucoup plus importants.

• Chirurgie distale : lorsque l’artère fémorale superficielle et l’artère poplitée sont athéromateuses, il est parfois possible de réaliser des pontages fémoro-jambiers implantés sur les artères de jambe (tibiale antérieure, tibiale postérieure), voire encore plus distale, à la cheville ou sur les artères de pied lorsque ces dernières sont de meilleure qualité que les artères de jambe. Ces pontages ne représentent un taux de perméabilité acceptable que s’ils sont réalisés avec la saphène interne du patient.

•Autres gestes que la chirurgie de revascularisation :

- la sympathectomie est actuellement quasi abandonnée.

- en l’absence de possibilité de revascularisation, il faut savoir envisager une amputation pour permettre au patient appareillé de reprendre une vie sociale acceptable.

•La chirurgie de revascularisation et les techniques endoluminales percutanées peuvent être associées notamment lorsque la longueur des veines disponibles ne permet pas de réaliser un pontage suffisamment long dans de bonnes conditions et lorsqu'un traitement à 2 étages différents est nécessaire. Une fois réalisés, gestes endoluminaux et pontage doivent être régulièrement surveillés notamment par l’examen clinique et l’échographie doppler afin de mettre en évidence sans attendre des anomalies évolutives souvent accessibles à un nouveau geste soit endoluminal, soit chirurgical.

Conclusion :

• Le diagnostic d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut être évoqué dans 3 circonstances :

– chez un patient ayant des facteurs de risque vasculaires établis, en l’absence de tout symptôme tel que la disparition d’un pouls périphérique ou l’existence d’un souffle sur le trajet artériel. C’est l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique de loin la plus fréquente puisqu’elle représente les deux tiers des cas d’artériopathies.

– au stade d’ischémie intermittente, devant une claudication d’un membre inférieur à l’effort.

– au stade d’ischémie permanente, avec ou sans trouble trophique et (ou) douleur de repos.

• L’index de pression systolique (rapport de la pression à la cheville sur pression systolique humérale), mesuré à l’aide d’un tensiomètre classique et d’une sonde doppler est devenu le complément clef de l’évaluation purement clinique d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. La valeur normale de cet index est de 1,1 < 0,9. Il suffit à affirmer l’existence d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. Celle-ci ainsi que le risque cardiovasculaire sont d’autant plus sévères que cet index est plus bas.

• Les examens complémentaires ont pour but, parfois, de confirmer le diagnostic, surtout de préciser la localisation des lésions et leur retentissement. A priori inutile chez le sujet asymptomatique, le bilan local doit comporter chez le sujet claudicant une étude de la vélocimétrie ultrasonore par effet doppler couplée à l’échographie. Si la quantification est imparfaite et le diagnostic incertain, on doit porter l’indication d’une épreuve de marche sur tapis roulant. La réalisation d’une artériographie est surtout discutée en cas de gêne majeure et de lésions proximales. Chez le sujet en ischémie permanente, la réalisation d’une artériographie est recommandée, associée à l’évaluation du retentissement microcirculatoire par une mesure de la TcPO2. L’angiographie par résonance magnétique nucléaire devrait, à court terme, se substituer à l’angiographie classique.

• Le diagnostic de lésions au niveau des artères des membres inférieurs, quel que soit le stade fonctionnel, impose de rechercher les autres localisations de la maladie athéroscléreuse par un examen clinique et la réalisation d’un examen échodoppler cervical, une échographie de l’aorte abdominale et un bilan cardiologique clinique et électrocardiographique.

• Grâce aux possibilités techniques de revascularisation, les artéritiques ont un relativement bon pronostic en termes de possibilité de marche et de conservation du membre atteint. Les méthodes endoluminales doivent être nettement privilégiées par rapport à la chirurgie traditionnelle du fait de leur morbidité moindre. Elles se discutent devant une claudication gênante du fait de lésions iliaques ou d’ischémie permanente de première intention, lorsqu’elles sont jugées techniquement possibles par des équipes expérimentées. A contrario, la claudication du fait de lésions sous inguinales justifie d’abord un traitement médical rigoureux et contrôlé avant de discuter en cas d’échec le recours à des techniques plus agressives.

• Le pronostic à long terme des artériopathies est plus défavorable en raison des risques de morbidité et de mortalité cardiovasculaires qui pèsent sur eux. Cela souligne l’importance du traitement médical, fondé sur la correction des facteurs de risque (dominée par l’arrêt du tabac), l’entraînement physique et les antiagrégeants plaquettaires.

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