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Endocrinologie
Imagerie thyroïdienne
Cours d'endocrinologie
 

 

 

Introduction :

Les indications des différentes techniques d’imagerie dans l’exploration thyroïdienne se sont considérablement modifiées au cours des 15 dernières années.

Si la scintigraphie reste un élément clef du diagnostic des hyperthyroïdies, l’exploration de la pathologie nodulaire ou multinodulaire repose essentiellement sur l’échographie et la cytoponction, éventuellement échoguidée.

 

 

 

 

 

 

 

Les indications des examens radiographiques classiques, de la scanographie et de l’IRM sont très limitées en dehors des bilans d’extension des cancers thyroïdiens.

Principes techniques :

A - Échographie :

La situation superficielle et la faible taille de la glande thyroïde en font un organe idéal pour une exploration par les ultrasons.

L’échographie a pris une place considérable et justifiée dans la stratégie diagnostique, thérapeutique et de surveillance des maladies thyroïdiennes.

C’est actuellement le premier examen prescrit en France devant une anomalie de la palpation du corps thyroïde, en association avec le dosage de la TSH (thyroid stimulating hormone) (enquête française de l’Agence nationale pour le développement de l’évaluation médicale [ANDEM]).

Grâce aux appareils à haute définition, l’imagerie de la glande peut visualiser des structures de taille millimétrique.

La formation de l’échographiste, son expérience et les performances techniques de l’appareil sont décisives dans la qualité de réalisation et d’interprétation de l’examen.

1- Image échographique :

Fondée sur le recueil des échos d’une émission ultrasonore renvoyés par les interfaces séparant deux milieux d’impédance acoustique différents, l’échographie permet une analyse très fine des tissus mous.

Les structures explorées sont distinguées de plusieurs manières sur une image échographique :

– les interfaces entre des zones d’impédance acoustique différentes génèrent un écho intense et sont perçues comme des contours brillants.

La plus petite valeur du coefficient de réflexion permettant de distinguer une interface est environ 0,01 % ;

– selon leur architecture cellulaire, les structures traversées génèrent plus ou moins de signal ultrason rétrodiffusé et apparaissent comme plus ou moins intenses. Par exemple, un kyste thyroïdien rempli de liquide ne génère aucun écho et apparaît en noir ; on dit qu’il est anéchogène.

Au contraire, un adénome plein donne un signal diffus, soit plus intense (adénome hyperéchogène) soit moins intense (adénome hypoéchogène) que le reste de la thyroïde ;

– l’architecture à plus grande échelle n’est pas directement traduite sur l’image mais est souvent perceptible sous la forme d’une texture plus ou moins grossière ;

– certaines structures sont reconnues grâce à leur mouvement (pulsatilité des artères) ou en étant suivies sur plusieurs coupes voisines.

L’importance du coefficient de réflexion au niveau d’une interface air-tissu entraîne en aval une atténuation quasi totale des ultrasons et explique l’impossibilité d’explorer la face postérieure de la trachée et la nécessité d’interposer un gel entre la sonde et la peau.

La valeur élevée du coefficient de réflexion sur les interfaces calcification-tissu mou explique la formation d’un cône d’ombre en aval d’une calcification thyroïdienne.

L’émission ultrasonore est progressivement atténuée lors de sa pénétration dans les tissus, par réflexion, diffusion, et dissipation thermique.

L’atténuation, d’autant plus importante que le milieu est plus visqueux et la fréquence des ultrasons plus élevée, est d’environ 1 dB x cm–1 x MHz–1 dans les tissus mous (eg avec une sonde de 8 MHz, après une pénétration de 2 cm, l’atténuation est de 16 dB, donc l’intensité acoustique des ultrasons est divisée par 40 et celle des échos par 1 600 puisqu’ils font un aller-retour).

Cette atténuation est compensée par une amplification électronique sélective du signal (gain en profondeur).

Lors de la traversée d’un kyste thyroïdien, l’atténuation par le liquide kystique est très faible et le gain en profondeur entraîne une surcompensation avec un renforcement artificiel du signal échographique au-delà du kyste.

La profondeur de pénétration (pour laquelle l’intensité acoustique est suffisante pour obtenir une image de qualité) est d’environ 5 cm à 7,5 MHz.

La résolution spatiale en profondeur est inversement proportionnelle à la fréquence des ultrasons ; elle est d’environ 1 mmà 5 MHz.

Obtenir une bonne résolution spatiale demande donc une fréquence élevée, avec en contrepartie une atténuation importante des ultrasons et une faible profondeur de pénétration.

La thyroïde étant superficielle et de petite taille, on peut utiliser des fréquences de 7,5 à 12 MHz avec des résolutions spatiales théoriques inframillimétriques.

Pour l’exploration des goitres volumineux, il est nécessaire d’utiliser des sondes de plus faible fréquence.

Les appareils d’échographie sont équipés de sondes multitransducteurs, comportant un grand nombre d’émetteurs-récepteurs d’ultrasons indépendants.

L’échographie thyroïdienne est effectuée en mode B en temps réel, permettant de suivre les mouvements des structures échogènes et les déplacements de la sonde.

Les sondes sont couplées à un ordinateur et à des cartes électroniques spécialisées qui réalisent le pilotage de l’émission, l’amplification et le traitement du signal électrique créé par les ondes réfléchies, et offrent des utilitaires d’exploitation des images : zoom, possibilité de figer l’image, inscription de l’identité du patient et de légendes, mesures de longueurs ou d’aires, transmission vers un système de reproduction sur film, papier thermique ou une imprimante laser, archivage sous la forme d’un fichier informatique.

La qualité de l’archivage doit permettre de comparer des examens successifs.

L’appareil doit être régulièrement mis à jour en bénéficiant des progrès techniques et faire l’objet d’un contrôle de qualité régulier. L’échographie thyroïdienne n’a aucune contre-indication.

Les ultrasons ne sont pas ionisants et leur principal effet biologique est une dissipation thermique dans les tissus avec un échauffement local négligeable.

Des effets de cavitation (création de bulles d’air potentiellement très dangereuses) peuvent être produits par les ultrasons, mais pour des intensités très supérieures à celles utilisées en imagerie.

Aucun effet cancérogène n’a jamais été mis en évidence.

2- Analyse échographique doppler :

Pour l’analyse échographique doppler, les transducteurs ultrasonores émettent de manière discontinue des impulsions ultrasonores brèves.

Dans l’intervalle entre deux impulsions, la sonde est utilisée pour constituer une image en mode B-temps réel.

On peut, sur l’écran où est visualisée cette image, choisir une direction et une distance d’exploration doppler, donc sélectionner finement l’origine du signal doppler analysé.

L’image échographique simultanée permet de mesurer l’angle entre le vaisseau et le faisceau ultrasonore, ce qui fournit une mesure absolue de la vitesse circulatoire, ainsi que le diamètre du vaisseau, ce qui permet d’estimer son débit et l’index de résistance.

On peut superposer à l’image échographique en niveaux de gris une « image fonctionnelle doppler » qui code pour chaque pixel la vitesse d’un éventuel mouvement détecté par l’analyse doppler.

Les mouvements vers la sonde sont représentés en rouge d’autant plus intense qu’ils sont plus rapides avec un codage en bleu pour les mouvements qui s’éloignent du détecteur et en vert pour les mouvements instables qui correspondent à des turbulences.

Les tissus immobiles ne sont pas modifiés et apparaissent en gris.

On obtient ainsi, en temps réel, une représentation des vaisseaux d’une région (par exemple la région cervicale carotidienne, ou la vascularisation d’un nodule thyroïdien) contenant des informations morphologiques et fonctionnelles.

L’utilisation du doppler énergie permet de réaliser une véritable cartographie de la vascularisation intraparenchymateuse thyroïdienne.

Les signaux recueillis sont indépendants du sens des flux circulatoires.

3- Réalisation des examens échographiques :

L’examen, précédé d’une palpation cervicale, s’effectue sur un patient en décubitus, tête en hyperextension.

L’examen doit comprendre des coupes transversales et longitudinales des deux lobes et de l’isthme.

La mesure de la hauteur des lobes d’un goitre peut nécessiter l’utilisation d’une sonde linéaire de grande taille ou d’une sonde sectorielle permettant aussi l’étude des nodules plongeants.

Compte rendu d’une échographie thyroïdienne

Une bonne échographie doit être pratiquée avec une sonde linéaire de haute fréquence : 7,5 MHz ou plus.

Le compte rendu doit préciser le type de l’appareil, sa date de mise en service et le type de sonde utilisé.

Les résultats précisent les dimensions de chaque lobe et l’épaisseur de l’isthme et décrivent chaque nodule identifié (siège, taille, échostructure, échogénicité) ainsi que l’aspect du parenchyme adjacent.

Les chaînes ganglionnaires satellites doivent être explorées et mentionnées même si cette exploration est négative ainsi que la recherche d’une déviation trachéale et/ou du caractère plongeant éventuel d’un goitre.

Un schéma récapitulatif est probablement l’élément le plus utile.

La conclusion doit être un résumé descriptif synthétique en se gardant d’utiliser une terminologie anatomopathologique.

B - Scintigraphie :

La scintigraphie thyroïdienne est fondée sur l’injection d’un traceur susceptible d’être activement concentré par le tissu thyroïdien normal ou pathologique, couplé à un marqueur radioactif dont l’émission gamma peut être détectée à l’extérieur du corps, avec une localisation précise de sa provenance.

L’image de la répartition du traceur marqué dans l’organisme est réalisée par une gammacaméra, les scintigraphes à balayage, trop lents, étant presque totalement abandonnés.

De petites caméras dédiées à l’imagerie thyroïdienne sont de plus en plus souvent utilisées.

Pour réaliser une image de la thyroïde en place, on utilise un collimateur sténopéique qui permet d’obtenir une image agrandie de la glande avec une résolution spatiale de l’ordre de 1 cm.

Ces collimateurs réalisent une projection conique avec des erreurs de parallaxe parfois trompeuses quant à la localisation exacte d’éventuels nodules.

Cette collimation ne permet pas la mesure directe du captage du traceur par la thyroïde, qui doit être mesuré avec une sonde spéciale.

Pour les images de l’ensemble du corps nécessaires aux bilans d’extension des cancers thyroïdiens, on utilise une caméra à grand champ, de préférence multidétecteur (à deux têtes) en mode balayage, qui réalise en un seul passage une image complète des faces antérieure et postérieure du corps et, si nécessaire, des images tomographiques.

Équipées de collimateurs parallèles, ces caméras permettent la quantification de la fixation du traceur au niveau de toute région de l’organisme, en particulier des éventuelles métastases.

Cette estimation est essentielle pour évaluer les possibilités thérapeutiques de l’iode radioactif.

Les scintigraphies thyroïdiennes peuvent être réalisées avec trois types de marqueurs radioactifs : l’iode 123 (123I), le technétium 99 métastable (99mTc) et l’iode 131 (131I).

Dans le cas de l’123I ou l’131I, le marqueur est également traceur.

– 123I est un marqueur physiologiquement idéal : injecté en intraveineuse, l’iodure est capté par la thyroïde, oxydé puis organifié.

La mesure de la fixation thyroïdienne de l’123I est le reflet de la clairance thyroïdienne de l’iodure et l’image scintigraphique, obtenue au bout de 2 heures, traduit le métabolisme des différentes zones de la glande.

L’irradiation est faible et autorise cet examen chez les enfants.

Les inconvénients de l’123I sont techniques (nécessité d’un approvisionnement quotidien) et financiers.

– Le 99mTc est injecté en intraveineuse sous forme de pertechnétate TcO4 –.

Comme l’iodure et de nombreux anions, le pertechnétate (le traceur) est concentré activement par la thyroïde.

Contrairement à l’iodure, il n’est pas organifié et diffuse librement hors des thyréocytes.

L’image scintigraphique, obtenue au bout de 30 minutes, n’est donc pas un reflet fidèle du métabolisme thyroïdien.

Cette différence de métabolisme explique que 3 à 5 %des nodules en réalité hypofixants avec l’123I semblent isofixants en 99mTc.

– L’131I, émetteur bêta qui irradie fortement la thyroïde, est utilisé dans les hyperthyroïdies pour calculer l’activité thérapeutique nécessaire à un traitement par le radio-iode.

La fixation 24 heures après la prise per os et l’estimation du volume cible permettent d’évaluer l’activité de l’131I nécessaire au traitement.

Il est également utilisé pour les scintigraphies totocorporelles des bilans d’extension des cancers thyroïdiens.

Il peut s’agir de scintigraphies pratiquées 24 et 48 heures après administration d’une dose traceuse diagnostique (3 à 5 mCi soit 110 à 185 MBq) ou bien 3 à 5 jours après administration d’une dose thérapeutique (100 à 200 mCi soit 3,7 à 7,4 GBq).

Le contraste des scintigraphies thyroïdiennes repose sur la concentration active du traceur marqué, très élevée pour le tissu thyroïdien sain. Le captage de l’iode par la thyroïde est de 8 à 15%au bout de 2 heures.

Ce captage n’est pas exclusivement thyroïdien mais se retrouve au niveau des glandes salivaires et de l’estomac.

L’emploi des isotopes radioactifs est formellement contre-indiqué pendant la grossesse ou l’allaitement.

Une surcharge iodée perturbe fortement la fixation thyroïdienne et l’image scintigraphique, pendant environ 1 mois après l’emploi d’un produit de contraste iodé, pendant plusieurs mois après certains médicaments comme l’amiodarone (Cordaronet).

La scintigraphie n’est pas réalisable lorsque le captage thyroïdien est inhibé par une hormonothérapie substitutive ou frénatrice qui doit être interrompue pendant 1 mois avant l’examen.

Examen irradiant, la scintigraphie thyroïdienne ne doit être prescrite que si elle peut apporter des éléments indispensables à la détermination de la conduite à tenir et qui ne peuvent pas être obtenus par des techniques non irradiantes.

C - Autres techniques :

La radiographie de trachée de face et éventuellement de profil est de réalisation technique très simple.

Elle peut être complétée par une radiographie de thorax de face, à la recherche d’un goitre plongeant. Utilisant des rayons X, elle est contre-indiquée chez la femme enceinte.

Le scanner, contre-indiqué chez la femme enceinte, n’a pas de spécificité technique dans le cadre des explorations thyroïdiennes.

Il est utilisé pour le bilan préopératoire des goitres plongeants, le bilan d’extension ou surtout la recherche de métastases des épithéliomas thyroïdiens.

L’injection d’un produit de contraste iodé empêche pendant 1 mois la pratique d’une scintigraphie avec 131I recherchant des métastases ainsi que l’administration d’un traitement par le radio-iode.

L’intérêt de l’IRM est de fournir des coupes coronales de la thyroïde.

Cette technique permet d’apprécier la densité du parenchyme thyroïdien et surtout les rapports anatomiques avec les autres organes de voisinage.

La fluorescence X permet d’évaluer le contenu thyroïdien en iode.

Cet examen, qui n’est pratiqué que par certains centres spécialisés, n’a pas d’indications en routine clinique.

Thyroïde normale :

A - Anatomie de la thyroïde :

1- Anatomie descriptive :

La glande thyroïde, à convexité antérieure, est composée de deux lobes latéraux reliés par l’isthme, mince lame de tissu thyroïdien appliquée devant la trachée.

De l’isthme, part inconstamment un prolongement supérieur souvent latéralisé à gauche, la pyramide de Lalouette, non visible à l’état normal.

Les lobes latéraux ont la forme de pyramides triangulaires à sommets supérieurs, asymétriques avec une légère prédominance droite.

Les dimensions de la glande varient selon le poids, le morphotype, l’âge, le régime iodé et les origines géographiques du sujet.

En France, les dimensions moyennes des lobes sont de 1,5 ± 0,5 cm pour l’épaisseur et la largeur et d’environ 5 ± 1 cm pour la hauteur.

L’isthme mesure 5 mm d’épaisseur et 1,5 cm de hauteur. Le volume V de chaque lobe est estimé en l’assimilant à un ellipsoïde, soit V ~ (largeur X hauteur X épaisseur)/2 .

En France, le volume thyroïdien normal est compris entre 10 et 28 cm3.

2- Situation et rapports :

La glande est moulée sur les faces antérolatérales du larynx et des premiers anneaux trachéaux.

Son pôle inférieur se situe environ à 1 ou 2 cmau-dessus de la fourchette sternale.

L’oesophage apparaît au bord postéro-interne du lobe gauche.

3- Vascularisation :

La thyroïde est vascularisée principalement par les artères thyroïdiennes supérieure et inférieure.

L’artère thyroïdienne supérieure naît de la carotide externe, au-dessus de la bifurcation carotidienne pour atteindre le pôle supérieur de chaque lobe et se diviser en trois branches interne, externe et postérieure.

L’artère thyroïdienne inférieure naît du tronc artériel thyrobicervico- scapulaire ou dans 15 % des cas, directement de l’artère sousclavière.

Elle se divise à la face postérieure du pôle inférieur du lobe en trois branches inférieure, postérieure et interne.

L’artère thyroïdienne moyenne existe dans 8 à 10% des cas.

Elle naît de la crosse aortique ou du tronc brachiocéphalique et se termine dans l’isthme.

Les anastomoses entre ces différentes artères constituent un véritable réseau artériel périthyroïdien.

Les veines thyroïdiennes supérieures se drainent dans les veines jugulaires internes et les veines thyroïdiennes inférieures se drainent dans le tronc veineux brachiocéphalique gauche.

Les veines thyroïdiennes moyennes sont inconstantes.

De nombreuses anastomoses entre veines thyroïdiennes supérieures et inférieures sont présentes à la surface de la glande.

Les troncs collecteurs lymphatiques sont nombreux, naissant des faces et des pôles de chaque lobe ainsi que des bords de l’isthme.

Ils sont dans l’ensemble satellites des veines thyroïdiennes.

B - Échographie thyroïdienne normale :

L’échographie thyroïdienne est le meilleur examen pour apprécier la taille et le volume de la glande en relevant les mesures transversales et longitudinales de chaque lobe et de l’isthme.

Les contours de la glande sont nets.

L’échostructure des lobes est homogène avec un gradient d’échogénicité observé entre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le parenchyme thyroïdien.

L’artère thyroïdienne inférieure est pulsatile.

On peut estimer son débit (mL/min). La vitesse maximale au pic systolique (cm/s) et l’index de résistance à son niveau (IR normal entre 0,5 et 0,6) sont des mesures classiques au cours de l’examen doppler.

L’étude au doppler couleur et doppler énergie permet une appréciation qualitative de la vascularisation thyroïdienne.

Les variantes de la normale et quelques images trompeuses doivent être connues.

L’obésité épaissit les plans superficiels et implique un ajustement de la pénétration des ultrasons.

Le muscle long du cou en coupe transversale peut être confondu avec une masse parathyroïdienne.

Un dolichotronc artériel brachiocéphalique peut évoquer un kyste mais le diagnostic est redressé par l’étude doppler.

L’oesophage en coupe transversale peut évoquer un nodule, piège déjoué par la déglutition.

Les lobes thyroïdiens sont souvent asymétriques, le droit plus gros que le gauche.

Chez le sujet âgé, en particulier chez l’homme, la thyroïde est souvent bas située, plongeante.

C - Scintigraphie thyroïdienne normale :

On observe une fixation diffuse et homogène du traceur au sein de la glande.

La fixation normale du traceur, 2 heures après injection d’123I, est comprise entre 8 et 15 %. Si la scintigraphie utilise 99mTcO4 -, la fixation thyroïdienne du traceur est de 2 à 3%après 30 minutes.

Pathologie thyroïdienne :

A - Nodule thyroïdien :

1- Place de l’échographie :

L’échographie permet la confirmation du diagnostic de nodule devant une anomalie de la palpation du corps thyroïde, la caractérisation du nodule et la recherche d’éventuels signes de malignité, la recherche de nodules associés, l’analyse du parenchyme adjacent et des aires ganglionnaires ainsi que l’échoguidage d’une cytoponction et la surveillance des nodules non opérés.

* Définition échographique du nodule thyroïdien :

C’est une formation intrathyroïdienne circonscrite retrouvée dans différents plans de coupe longitudinaux et transversaux et se distinguant du parenchyme adjacent par une échogénicité différente ou par le refoulement des structures vasculaires qui l’entourent (halo périphérique des nodules isoéchogènes).

Les faux positifs de nodule sont représentés par le nodule parathyroïdien intrathyroïdien, les pseudonodules thyroïdiens des thyroïdites chroniques et les microvaisseaux vus en coupe.

Les faux négatifs de nodule devraient être rares.

Une échogénicité normale représente une structure normo- ou macrofolliculaire, une hypoéchogénicité, une structure solide microfolliculaire.

Un micronodule hypoéchogène peut donc être constitué par quelques structures microfolliculaires physiologiques et peut être détecté compte tenu du pouvoir de résolution des échographes actuels. Selon leur constitution, les nodules sont dits liquidiens, mixtes ou solides.

– Les nodules liquidiens, rares (10 %), généralement bénins, se présentent sous forme d’une image anéchogène à bords plus ou moins réguliers avec renforcement postérieur net.

Les nodules liquidiens purs strictement anéchogènes, à bords très minces, sont très rares (1 à 3 %).

– Les nodules mixtes (50 % des nodules) sont des nodules solides remaniés par une composante kystique plus ou moins importante. Dix à 20 % de ces nodules seraient cancéreux. On y retrouve les cystadénocarcinomes papillaires.

Ces nodules peuvent bénéficier d’une cytoponction échoguidée dirigée sur la portion solide du nodule.

– Les nodules solides (40 % des nodules) peuvent être de trois types :

– nodule hypoéchogène (40 à 60 % des nodules) ; le cancer thyroïdien différencié se présente comme un nodule solide hypoéchogène dans 55 à 95 % des cas ;

– nodule isoéchogène (3 à 25 % des cas) ; son risque de malignité est moins bien documenté (7 à 25 % selon les séries) ;

– nodule hyperéchogène (10 à 20 % des nodules), rassurant, rarement malin (1,3 à 4 %).

* Valeur diagnostique en faveur de la malignité :

Les critères échographiques en faveur de la malignité ne sont pas pathognomoniques mais leur association constitue des arguments de présomption.

Ce sont le caractère solide hypoéchogène du nodule, les contours irréguliers avec effet de masse et effraction capsulaire, la présence de microcalcifications et l’existence d’adénopathies supérieures au centimètre, hypoéchogènes globuleuses.

Une analyse multivariée du lien entre le caractère malin d’un nodule et les caractéristiques échographiques montre que les caractères solide, hypoéchogène, et mal limité restent significativement et indépendamment associés au caractère malin du nodule.

La valeur prédictive positive du caractère solide hypoéchogène (proportion de nodule cancéreux parmi de tels nodules) est de 53 à 63 %.

L’échographie a une sensibilité de l’ordre de 75 %, une spécificité variant de 61 à 83 %et une valeur prédictive positive de 19 à 51 %selon les séries.

La valeur diagnostique du doppler couleur en faveur de la malignité n’est pas démontrée.

Une hypervascularisation intranodulaire est rapportée dans les nodules malins, mais ce signe manque de spécificité.

2- Place de la scintigraphie :

Cet examen fonctionnel de la glande permet de différencier les nodules non fixants (froids), sans traduction scintigraphique (à considérer comme froids) ou fixants (chauds), voire toxiques avec extinction du parenchyme adjacent.

La proportion des nodules froids varie de 70 à 85-90 %, alors que les nodules chauds sont beaucoup plus rares (15 % des nodules thyroïdiens en France).

Le thallium 201 (201Tl) a été proposé pour détecter les nodules malins parmi les nodules froids en iode.

Ce traceur n’est pas utilisé en routine en raison de son coût élevé.

* Indications de la scintigraphie :

En cas d’euthyroïdie clinique et biologique, la scintigraphie est inutile dans l’exploration des nodules kystiques ou hématocèles qui sont à l’évidence froids en raison de leur nature liquidienne.

L’indication de cet examen tend actuellement à diminuer dans le cas du nodule euthyroïdien.

En revanche, la scintigraphie permet de préciser le caractère fixant ou non du nodule, en cas de nodule supracentimétrique mixte ou solide à l’échographie.

En présence d’une hyperthyroïdie et d’un nodule thyroïdien, la scintigraphie reste l’examen clef du diagnostic étiologique.

* Valeur diagnostique en faveur de la malignité :

Le risque de malignité du nodule froid est de l’ordre de 5 à 20% selon les séries.

La scintigraphie ne permet pas de poser le diagnostic de malignité.

Les cancers thyroïdiens sont observés parmi les nodules hypofixants ou isofixants, mais 90 % de ces nodules sont bénins.

En revanche, la scintigraphie oriente fortement vers la bénignité en cas de nodule hyperfixant : dans ce cas, le risque de malignité est inférieur à 1 %.

3- Place des autres examens :

Les radiographies de trachée et de thorax peuvent être utiles en cas de nodule volumineux compressif et plongeant.

Les clichés apprécient le degré et le sens de déviation de la trachée, et surtout la diminution éventuelle de son calibre transversal.

Le scanner et l’IRM n’ont pas ou peu d’indications dans le cas du nodule thyroïdien, sauf pour préciser le volume et les rapports d’un nodule plongeant volumineux, dans le cadre d’un bilan préopératoire.

En revanche, ces méthodes d’imagerie, réalisées dans le cadre d’autres indications, sont souvent le mode de révélation de nodules thyroïdiens infracliniques.

B - Goitre :

Le goitre est défini comme une hypertrophie globale du corps thyroïde.

On distingue le goitre simple et le goitre multinodulaire.

1- Goitre simple :

* Place de l’échographie :

L’échographie thyroïdienne, en permettant une mesure précise du volume de la thyroïde, confirme ou non le diagnostic de goitre suspecté cliniquement.

Les études échographiques réalisées dans le but d’établir des valeurs normales montrent une hétérogénéité des résultats, témoin des variations géographiques.

En France, on considère comme hypertrophié un lobe dont la hauteur dépasse 6 cm et le diamètre transversal 2 cm.

L’échographie confirme le caractère homogène et normoéchogène de ce goitre, symétrique ou non, plongeant ou non.

L’échographie couplée à la palpation régulière est l’examen le plus pertinent pour la surveillance des goitres simples.

* Place de la scintigraphie :

La scintigraphie révèle une fixation diffuse et homogène du traceur au sein du goitre.

Son intérêt est très limité dans ces goitres simples car elle n’a aucune valeur pronostique ni aucune influence sur la conduite à tenir.

2- Goitre multinodulaire :

La place des examens d’imagerie est envisagée ici dans le cas du goitre multinodulaire euthyroïdien.

* Place de l’échographie :

L’échographie doit dénombrer, localiser et décrire les nodules, souvent plus nombreux que ne le laissait supposer la palpation.

Les critères évoquant la malignité doivent être recherchés pour chaque nodule.

L’échographie permet de sélectionner le ou les nodules nécessitant éventuellement une cytoponction.

L’échographie est le meilleur examen de surveillance du goitre multinodulaire à la recherche d’une augmentation de taille d’un nodule connu ou de l’apparition de nouveaux nodules ou d’adénopathies.

* Place de la scintigraphie :

La scintigraphie révèle une fixation hétérogène du traceur au sein du goitre multinodulaire.

Il y a parfois coexistence de zones chaudes et froides dont la topographie doit être confrontée aux données de l’échographie et de la palpation.

* Place de la radiographie standard :

Effectuée de face et de profil, la radiographie de la trachée est indiquée pour rechercher une déviation latérale ou postérieure et surtout une diminution de calibre de la trachée.

Si une déviation n’a pas de conséquence pathologique, une réduction de calibre constitue une indication opératoire en raison du risque de trachéomalacie.

La radiographie de thorax est souvent le mode de révélation de goitres plongeants endothoraciques asymptomatiques.

La radiographie de face des parties molles du cou évalue le diamètre transversal trachéal dans les goitres plongeants endothoraciques ou les goitres multinodulaires compressifs.

* Place du scanner et de l’imagerie par résonance magnétique :

Certains goitres multinodulaires sont trop volumineux pour permettre une description échographique fiable.

L’IRM est utile dans le bilan des goitres plongeants volumineux endothoraciques, en particulier grâce à la possibilité d’étudier le goitre sur des coupes coronales.

Le scanner nécessite une injection d’iode, ce qui peut déclencher une hyperthyroïdie sur un goitre multinodulaire prétoxique.

C - Hyperthyroïdie :

1- Place de l’échographie :

* Maladie de Basedow :

Dans la maladie de Basedow, la thyroïde apparaît globalement augmentée de volume de façon modérée, ses contours sont globuleux.

Elle est hypoéchogène dans son ensemble, hétérogène, d’aspect lobulé en « nid d’abeille ».

Hypoéchogénicité et hétérogénéité sont les caractères les plus constants, non parallèles au degré d’hyperfonctionnement.

L’étude en doppler couleur et doppler énergie montre une augmentation de la vascularisation de la glande dont l’appréciation est encore qualitative, réalisant le classique aspect de thyroid inferno.

L’étude en doppler pulsé montre une augmentation des vitesses circulatoires.

Cette hypervascularisation n’est pas corrélée aux taux d’hormones circulantes.

* Adénome toxique :

Le nodule autonome responsable de l’hyperthyroïdie est souvent volumineux, facilement mis en évidence.

Son centre est souvent nécrosé, liquide, anéchogène.

Le lobe controlatéral, souvent petit, doit être soigneusement mesuré et décrit, car il conditionne la fonction thyroïdienne après chirurgie.

L’étude en doppler couleur montre une hypervascularisation intranodulaire avec une sensibilité en faveur du diagnostic d’adénome toxique de 96 % et une spécificité de 75 % dans la série de Becker.

* Goitres multinodulaires toxiques ou prétoxiques :

L’échographie décrit la taille globale de la glande, la structure du parenchyme non nodulaire, le nombre, la situation, les dimensions et l’échostructure des différents nodules.

Hormis les kystes purs entièrement liquidiens, tous les nodules solides homogènes, hétérogènes ou mixtes avec une partie liquide liée à la nécrose peuvent être hypersécrétants : leur aspect échographique ne présage pas de leur fonction.

Leur relevé cartographique et leur repérage cutané permettent d’établir la correspondance avec les données scintigraphiques.

* Autres causes d’hyperthyroïdie :

Dans le cas des thyrotoxicoses factices, l’échogénicité du parenchyme thyroïdien est normale.

L’étude en doppler couleur montre une vascularisation pauvre, contrastant avec l’hyperthyroïdie biologique.

L’intérêt de l’échographie est aussi souligné pour différencier les hyperthyroïdies induites par l’iode sur corps thyroïde préalablement sain (parenchyme normal ou très discrètement hypoéchogène en cas de surcharge iodée majeure, vascularisation pauvre) des hyperthyroïdies sur pathologie préexistante (maladie de Basedow) où l’on retrouve les signes échographiques spécifiques de la maladie sous-jacente.

2- Place de la scintigraphie :

Les données de la scintigraphie sont très différentes selon le mécanisme qui crée l’hyperthyroïdie :

– parfois, le processus à l’origine de la thyrotoxicose provoque une inhibition du captage, la scintigraphie est alors « blanche », ne montrant aucune image thyroïdienne ;

– dans d’autres cas, l’hyperthyroïdie est liée à un hyperfonctionnement des cellules thyroïdiennes, provoqué ou autonome, ce qui augmente le captage.

Les zones hyperfonctionnelles apparaissent hyperfixantes.

La cartographie isotopique montre si l’hyperfonctionnement est un processus global intéressant toute la thyroïde (maladie de Basedow) ou si l’hyperfonctionnement ne touche qu’un ou plusieurs nodules (nodules toxiques).

* Chez l’enfant :

Les hyperthyroïdies sont peu fréquentes : échographie et scintigraphie à l’123I montrent, dans 95 % des cas, le goitre diffus hyperfixant et homogène d’une maladie de Basedow.

* Chez l’adulte :

La palpation d’un goitre diffus ou de formations nodulaires n’est pas une donnée suffisante : échographie et scintigraphie (avec 123I ou 99mTc) sont nécessaires pour déterminer le mécanisme de l’hyperthyroïdie qui conditionne le traitement.

Le schéma diagnostique est orienté par la clinique et l’aspect de la scintigraphie qui est l’examen de première intention.

Une fixation élevée diffuse et homogène (supérieure à 30 % d’123I à 2 heures) fait le diagnostic de maladie de Basedow.

La fixation peut être diminuée, mais non nulle, en cas de surcharge iodée associée.

Une échographie permet de rechercher d’éventuels nodules, et montre des modifications de structure caractéristiques d’une pathologie auto-immune.

Une fixation élevée diffuse et hétérogène est en faveur d’un goitre multinodulaire secondairement « basedowifié ».

Une fixation localisée à un nodule palpable (ou montré par l’échographie) avec extinction du reste du parenchyme est un adénome toxique.

L’adénome peut être double.

Le centre de l’adénome est souvent nécrosé et hypofixant.

L’échographie confirme la présence du nodule et en précise la structure.

Elle authentifie la présence du lobe controlatéral (diagnostic différentiel avec un lobe unique).

Les essais de réveil du parenchyme thyroïdien éteint par injection de TSH ne se pratiquent plus.

Une fixation localisée à plusieurs nodules disséminés avec extinction du reste du parenchyme est un goitre multinodulaire toxique.

La confrontation d’une échographie précise et de la scintigraphie montre que certains nodules sont chauds, autonomes et d’autres froids, spontanément ou éteints par l’hyperthyroïdie. Une scintigraphie blanche peut correspondre à trois étiologies :

– une thyroïdite subaiguë de de Quervain, caractéristique par la douleur cervicale, l’accélération de la vitesse de sédimentation.

Une scintigraphie 3 ou 4 mois après la phase aiguë permet de vérifier la guérison sans séquelles ;

– une thyrotoxicose factice, par prise intempestive (parfois clandestine, voire à l’insu du patient dans des préparations amaigrissantes prétendues homéopathiques) d’hormones thyroïdiennes ou d’analogues comme le Triacanat, peut être confirmée par l’abaissement du taux de thyroglobuline ;

– une hyperthyroïdie induite par l’iode.

La cause de la surcharge iodée n’est pas toujours retrouvée facilement.

L’iodurie par 24 heures permet d’en quantifier l’importance et de suivre son élimination.

* Chez la personne âgée :

On retrouve les mêmes étiologies que chez l’adulte : Basedow, goitre multinodulaire toxique, adénome toxique.

En cas de surcharge iodée, très fréquente à cet âge, on observe souvent des hyperthyroïdies transitoires, liées à l’autonomisation pendant quelques semaines, de nodules « opportunistes ».

La scintigraphie montre un aspect irrégulier, avec des zones chaudes (correspondant aux nodules responsables de l’hyperthyroïdie) et un parenchyme thyroïdien par ailleurs faiblement fixant mais non éteint.

D - Hypothyroïdie :

Le diagnostic étiologique des hypothyroïdies repose sur la palpation, l’échographie et le dosage des anticorps antithyroïdiens.

La scintigraphie est inutile, sauf en cas de pathologie nodulaire associée.

1- Hypothyroïdies myxoedémateuses d’involution :

L’aspect échographique le plus habituel est celui d’une petite thyroïde globalement atrophiée (3 cm de haut, 1 cm de large) avec un parenchyme d’échogénicité normale ou réduite.

La scintigraphie, si elle est pratiquée, montre une fixation quasi nulle et un contraste faible et hétérogène.

2- Thyroïdites lymphocytaires chroniques, maladie de Hashimoto :

* Aspects échographiques :

La glande thyroïde apparaît augmentée de volume de façon symétrique et le plus souvent modérée.

L’hypoéchogénicité est de règle, sauf au début de la maladie où ce signe peut manquer.

Elle est diffuse, plus rarement localisée.

Un signe caractéristique est l’accentuation de la lobulation qui se traduit au niveau des contours par l’alternance de bosselures et d’incisures et au niveau du parenchyme par des zones nodulaires hypoéchogènes cernées d’une trame hyperéchogène.

Dans ce contexte, l’identification de vrais nodules est difficile. On individualise facilement des nodules solides hyperéchogènes bien limités, classiques dans le cadre d’une maladie de Hashimoto.

En revanche, les lésions solides hypoéchogènes peuvent être difficiles à délimiter.

Le rôle de la cytoponction échoguidée à la recherche d’un processus carcinomateux, en particulier d’un lymphome dans ce contexte, a été souligné.

* Aspects scintigraphiques :

Au cours des hypothyroïdies d’involution ou auto-immunes, la fixation de l’iode radioactif peut être augmentée, réduite ou normale selon le stade évolutif.

La glande est de taille normale ou diminuée ; l’image apparaît hétérogène lorsque le parenchyme est remanié.

3- Hypothyroïdies induites par l’iode :

Au cours des hypothyroïdies induites par l’iode, la fixation précoce (à 30 minutes) est élevée en raison de l’élévation de la TSH qui stimule le captage, puis chute rapidement par suite du blocage de l’organification.

L’échographie montre une échogénicité quasiment normale (discrètement hypoéchogène dans le cas d’une imprégnation iodée majeure, à l’amiodarone par exemple).

4- Hypothyroïdie du nouveau-né :

Le dépistage et le traitement d’une hypothyroïdie sont une urgence.

L’échographie en postprandial pour que le bébé soit relativement immobile, recherche l’existence, la position et la taille de la glande.

Des anomalies de la morphogenèse sont à l’origine de 75 %des hypothyroïdies : 50 %par ectopie de la glande (de la base de la langue au canal thyréoglosse) et 25 % par athyréose.

La scintigraphie est réalisée à l’123I (20 íCi).

Elle permet de déceler les ectopies et de réaliser des études dynamiques pour approcher le mécanisme des troubles de l’hormonogenèse, par exemple :

– une scintigraphie blanche, sans fixation gastrique, alors que le goitre est palpable, évoque un défaut de captage ;

– une fixation rapidement croissante puis en « plateau », déplaçable par un analogue de l’iode entrant en compétition pour le captage (test au perchlorate) est en faveur d’un défaut d’organification.

E - Cancer thyroïdien :

1- Place de l’imagerie dans le dépistage du cancer thyroïdien :

* Place de l’échographie :

Le cancer thyroïdien peut se présenter sous une forme nodulaire ou diffuse réalisant un goitre.

Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’une lésion solide et hypoéchogène.

Les différents types histologiques ne peuvent pas être précisés par l’échographie.

Dans le cadre du cancer papillaire, qui est la forme la plus fréquente, quelques éléments d’orientation peuvent être soulignés.

Les cancers papillaires contiennent souvent des calcosphérites qui peuvent être visualisés sous la forme de ponctuations hyperéchogènes sans cône d’ombre associé.

La présence de ces microcalcifications semble être très spécifique.

La présence de métastases ganglionnaires de type papillaire est très fréquente, à rechercher tout le long de l’axe jugulocarotidien, de façon bilatérale.

Ces métastases sont le plus souvent arrondies ou ovalaires, avec un rapport diamètre transversal/diamètre longitudinal supérieur à 0,5.

Elles peuvent être partiellement kystisées et contenir des microcalcifications.

* Place de la scintigraphie :

Le cancer thyroïdien se présente sous forme d’un nodule froid ou sans traduction scintigraphique.

Quelques cas exceptionnels de foyers de carcinome identifiés au sein d’un nodule chaud ont été rapportés.

Ces cas doivent être bien différenciés des microcarcinomes occultes, beaucoup plus fréquents, découverts sur une pièce de lobectomie à côté d’un adénome toxique ayant motivé l’intervention.

Quand des métastases ganglionnaires coexistent d’emblée avec le nodule froid cancéreux, la scintigraphie ne permet pas de les visualiser.

2- Place de l’imagerie dans le traitement du cancer thyroïdien :

Le traitement du cancer thyroïdien repose sur la thyroïdectomie totale, complétée 4 à 6 semaines après par une totalisation isotopique consistant en l’administration orale d’une haute activité d’131I (100 mCi, soit 3,7 GBq) en chambre protégée.

L’imagerie tient une place importante dans le déroulement de ce traitement :

– avant la thyroïdectomie, l’échographie est le meilleur examen à la recherche de métastases ganglionnaires ;

– après la thyroïdectomie, l’échographie et la scintigraphie corps entier à l’131I à visée diagnostique (dose traceuse de 1 à 5 mCi à d’131I) visualisent le reliquat thyroïdien restant et d’éventuelles métastases ganglionnaires persistantes ou métastases à distance (poumons, os, médiastin) ;

– après l’administration du traitement par 100 mCi d’131I, la scintigraphie corps entier effectuée sur dose thérapeutique (au cinquième jour) permet une excellente visualisation des reliquats cervicaux et d’éventuelles métastases (ganglionnaires cervicales, médiastinales, pulmonaires ou osseuses).

3- Place de l’imagerie dans le suivi du cancer thyroïdien :

L’échographie permet le diagnostic de récidive locale ou d’atteinte métastatique ganglionnaire en visualisant une lésion arrondie, solide, hypoéchogène, plus ou moins bien limitée, parfois partiellement kystisée ou contenant des microcalcifications.

Si la lésion se situe dans la loge, la distinction entre récidive et atteinte ganglionnaire est difficile.

L’échographie ne permet pas la visualisation d’une éventuelle composante intertrachéooesophagienne ou rétro-oesophagienne.

Une étude tomodensitométrique ou IRM est alors nécessaire en seconde intention.

Le rôle de l’échographie dans la surveillance des patients atteints de cancer thyroïdien différencié est certainement appelé à se développer dans les prochaines années.

Dans le suivi des cancers thyroïdiens, l’IRM est indiquée pour la recherche de récidives locales parfois endothoraciques ou de métastases ganglionnaires cervicales profondes non accessibles par l’échographie.

Elle est l’examen le plus performant pour le bilan d’extension des métastases osseuses, en particulier rachidiennes.

La scintigraphie corps entier à l’131I réalisée avec une dose traceuse de 1 à 5 mCi après 4 semaines d’arrêt de la L-thyroxine permet de visualiser d’éventuels reliquats cervicaux ou d’autres fixations anormales métastatiques (ganglionnaires cervicales, médiastinales, pulmonaires ou osseuses).

L’interprétation de ces images se fait conjointement avec le résultat du taux de thyroglobuline dosé dans les mêmes conditions (4 semaines d’arrêt de la L-thyroxine).

D’autres traceurs ont été proposés (thallium, octréoscan, MIBI [méthoxy-isobutyl-isonitrile]) ou sont à l’étude (5 fluoro-désoxy-glucose), mais l’131I, étant organifié dans la cellule thyroïdienne, reste le traceur de choix.

F - Autres pathologies :

1- Thyroïdite subaiguë de de Quervain :

La thyroïdite subaiguë de de Quervain est en règle douloureuse et le passage de la sonde d’échographie est souvent sensible.

L’atteinte échographique est asymétrique et migre au cours de l’évolution ; elle précède parfois l’atteinte clinique.

On observe typiquement des zones d’hypoéchogénicité mal limitées, focales, bilatérales, asymétriques concernant les régions antérosupérieures et externes des deux lobes.

Il persiste en règle des zones de parenchyme sain. L’évolution se fait vers la guérison sans corrélation entre le statut hormonal et l’étendue de l’hypoéchogénicité.

Toutefois, même en l’absence de récidive, des plages hypoéchogènes persistantes ont été observées chez 60 %des patients après un suivi moyen de 18 mois.

La scintigraphie, réalisée à la phase aiguë, est blanche.

En cas d’atteinte unifocale, le diagnostic différentiel avec une lésion maligne peut se poser.

Il s’agit de forme nodulaire de thyroïdite, localisée en échographie et réalisant une zone froide en scintigraphie.

L’évolution comporte habituellement une extension des lésions à l’autre lobe (thyroïdite à bascule) qui, associée au contexte clinique et biologique, permet de trancher.

2- Thyroïdite aiguë infectieuse :

Cette pathologie rare a une traduction échographique différente selon le stade de collection de l’abcès.

Avant collection, on retrouve une zone hypoéchogène solide localisée, mal limitée.

Après collection, il s’agit d’un nodule à centre liquidien (avec ou sans niveau) à parois épaisses.

Dans les deux cas, le passage de la sonde est douloureux.

L’abcès correspond à une zone froide en scintigraphie.

3- Thyroïdite de Riedel :

La thyroïdite de Riedel est une pathologie exceptionnelle caractérisée par une fibrose invasive détruisant partiellement la thyroïde et infiltrant les structures cervicales adjacentes.

Les rares descriptions échographiques rapportent une masse hypoéchogène mal limitée remplaçant le tissu thyroïdien normal et infiltrant les structures musculaires de voisinage.

Le diagnostic différentiel se pose avec un cancer anaplasique.

L’échographie n’est pas contributive pour distinguer ces deux pathologies.

Perspectives en imagerie thyroïdienne :

A - Échographie :

1- Imagerie échographique tridimensionnelle :

Il est possible d’obtenir une acquisition échographique volumique par accumulation des informations lors du déplacement du capteur sur la région étudiée.

Actuellement, seules les interfaces entre les structures d’échogénicité très différente sont suffisamment marquées pour pouvoir être détectées avec fiabilité de manière automatique.

Cette détection est cependant indispensable au rendu visuel d’une image tridimensionnelle.

Les premières études échographiques en trois dimensions (3D) ont concerné d’autres organes que la thyroïde (système vasculaire, organes gynécologiques, région maxillofaciale, abdomen et foie) et semblent montrer une nette supériorité de la technique 3D comparée à l’échographie traditionnelle, en ce qui concerne la mesure précise des distances entre organes et le calcul de volume de différentes structures.

Mais l’absence de standardisation des méthodes rend difficile la comparaison des travaux.

L’application de cette étude 3D à la thyroïde est encore du domaine de la recherche mais représente une perspective séduisante pour le clinicien.

Les applications cliniques potentielles sont importantes : calcul précis du volume d’un adénome toxique avant traitement par l’iode radioactif, appréciation du volume d’un goitre et de ses rapports avec les axes vasculaires, avant chirurgie, meilleure détection des récidives locales de cancers thyroïdiens ; enfin, fournir au clinicien une imagerie « parlante » à la simple lecture des clichés.

L’acquisition volumique ultrasonore peut facilement individualiser les vaisseaux, même de petit calibre, et rend possible l’étude de la distribution vasculaire thyroïdienne tridimensionnelle, notamment autour d’un nodule.

2- Quantification des signaux échographiques :

En échographie, la quantification des signaux est essentiellement relative.

La recherche de données quantifiables dans l’évaluation de l’échogénicité thyroïdienne fait l’objet de travaux expérimentaux.

La quantification de l’échogénicité repose actuellement sur le calcul, au sein d’une région d’intérêt déterminée, de la valeur moyenne de niveaux de gris des pixels qui la composent.

Cette approche ne rend compte ni de l’histogramme des niveaux de gris, ni de leur distribution spatiale qui peuvent être étudiés par des techniques d’analyse de texture.

3- Produits de contraste échographiques :

Initialement développés pour augmenter le signal du sang circulant, les produits de contraste échographiques peuvent avoir également des applications en matière de signal du parenchyme.

Les agents de contraste agissent en augmentant la réflectivité du sang et donc l’intensité du signal doppler et en modifiant les propriétés physiques des tissus, ce qui conduit à un accroissement de l’intensité du faisceau ultrasonore rétrodiffusé.

Le produit de contraste idéal doit être non toxique, injectable par voie veineuse et capable de traverser le lit capillaire pulmonaire (microbulles encapsulées dans des matrices).

L’application en pathologie thyroïdienne est prometteuse, en particulier pour l’étude des faibles flux et l’analyse de la perfusion du parenchyme thyroïdien.

B - Scintigraphie :

Le développement et la mise au point sur le marché de petites gammacaméras dédiées, permettant une bonne imagerie thyroïdienne pour un coût modeste, doivent permettre de répondre à la demande de scintigraphies thyroïdiennes d’une façon rapide et efficace.

De nouveaux traceurs sont en cours d’expérimentation, comme le 5 fluorodésoxy-glucose nécessitant l’utilisation d’une caméra à positons, qui semble intéressant dans le suivi des cancers thyroïdiens.

L’imagerie thyroïdienne est d’un grand apport pour le diagnostic étiologique des pathologies thyroïdiennes.

L’échographie thyroïdienne est l’examen clef dans l’exploration et le suivi de la pathologie nodulaire euthyroïdienne.

Si seule l’échographie a une réelle utilité dans les hypothyroïdies, scintigraphie et échographie sont nécessaires pour déterminer le mécanisme des hyperthyroïdies et choisir le traitement le mieux adapté parmi des armes thérapeutiques qui vont de l’abstention sous surveillance à l’administration d’iode radioactif ou à la chirurgie.

L’échographie est de coût modeste, la scintigraphie est entièrement prise en charge par l’assurance sociale.

Le coût de ces deux examens est faible par rapport à ceux qu’induisent des indications thérapeutiques erronées.

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