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Neurologie
Imagerie médullorachidienne
Cours de Neurologie
 

 

Introduction :

Examiner en image la moelle épinière, les nerfs spinaux et leurs enveloppes et la colonne vertébrale est un progrès décisif du XXe siècle.

Cette aventure commence en 1921 par Sicard constatant que de l’huile d’oeillette purifiée, introduite dans les espaces subarachnoïdiens, non seulement ne provoque aucune réaction fâcheuse chez le patient, mais en plus est visible à la radiographie et montre, en la moulant, la moelle épinière.

 

 

 

 

 

 

 

La découverte est d’autant plus précieuse que l’huile iodée avait été injectée à la suite d’une fausse manoeuvre...

Pendant de longues années ensuite, les explorations médullorachidiennes sont frustrantes car ne faisant appel qu’à une technique indirecte : montrer « l’ombre » de la moelle et des racines que génère l’introduction d’un produit de contraste dans les espaces subarachnoïdiens et son interaction avec un rayonnement X ; c’est l’avènement des myélographies qui ont évolué au gré de produits de contraste de plus en plus performants et de mieux en mieux tolérés.

L’exploration des racines et des enveloppes va profiter avec 5 à 6 ans de retard (par rapport à l’encéphale) de la révolution des années 1970 : la scanographie.

Certes le scanner se révèle complémentaire des myélographies : ses faibles performances dans l’exploration de la moelle (grevées par des artefacts de balayage) expliquent la survie des myélographies.

Pendant les années 1980, nouvelle révolution : c’est la consécration de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) (qui bouscule toutes les stratégies dans toutes les pathologies de l’axe spinal).

L’IRM est actuellement le seul examen explorant la moelle épinière dans son grand axe vertical ; elle constitue la modalité d’examen du présent et de l’avenir. Ses installations sont de plus en plus nombreuses et de mieux en mieux réparties sur le territoire. Nous ne reprenons pas l’étude des méthodes de débrouillage que constituent les radiographies standards.

Au fur et à mesure que nous voyons les résultats et les indications des autres examens, nous les mentionnons quand leur apport paraît encore d’une certaine utilité.

Il est bien évident que pour la traumatologie, les troubles de la statique rachidienne, les malformations de la colonne, on réalise toujours les clichés standards car ils apportent une gamme d’informations dans des conditions attrayantes de facilité et de rapidité.

Il reste que leurs indications diminuent progressivement et inexorablement.

Scanographie médullorachidienne :

A - INTRODUCTION :

Si l’IRM a pris une place prédominante dans le domaine de l’exploration médullaire, le scanner n’a pas été supplanté dans celui des autres structures rachidiennes : cet examen rapide et peu contraignant a, dans l’examen de l’os et de l’espace épidural, des performances qui restent excellentes, même en les comparant à celles de l’IRM. Ses autres avantages sont maintenant connus de tous : c’est un examen ambulatoire, atraumatique, généralement peu irradiant.

Toutes ces raisons font que le scanner reste encore le premier examen de la sphère rachidienne et que, parmi toutes les scanographies réalisées en France, un tiers porte sur le rachis.

B - GÉNÉRALITÉS TECHNIQUES :

Les appareils actuels, par leur grande ouverture, leur temps de calcul, leurs résolutions spatiales et en densité, leurs possibilités de reconstruction, répondent de mieux en mieux aux défis technologiques : rapidité de l’examen, amplitude et précision des renseignements obtenus, confort du patient.

Quelques exigences ou limites d’efficacité doivent être rappelées.

1- Incidences :

Dans le domaine du rachis, l’incidence axiale (ou horizontale ou transversale) est l’incidence fondamentale.

Elle est modulée par la possibilité d’incliner le statif (de - 25 à + 25°) ; cette angulation favorise l’exploration (les disques intervertébraux, spécialement L5- Sl), mais le plan axial est facilement pris en défaut par les troubles statiques de la colonne, en particulier par les scolioses.

Le scanner ne propose donc qu’une incidence de base. Les « reconstructions » permettent de pallier cette limitation ; il est en effet possible de demander à l’appareil de reconstituer un ensemble de coupes dans des plans prédéterminés (sagittal, frontal, oblique) grâce au redécoupage du volume numérique constitué par l’accumulation des coupes axiales contiguës.

Les scanners modernes, à temps d’enregistrement très rapides, permettent des reconstructions très performantes.

2- Fenêtres :

Les images sont uniquement traitées en noir et blanc ; leur interprétation repose donc sur la lecture d’une échelle de gris.

En fait, l’oeil humain ne permet de discriminer qu’une quinzaine de nuances de gris, entre le noir et le blanc absolu, le nombre étant variable d’un individu à l’autre.

Les possibilités physiologiques de l’oeil sont donc insuffisantes pour donner à chacun des tissus du rachis une couleur qui lui est propre.

Adopter une « fenêtre » de lecture consiste à répartir cette échelle des gris sur l’échelle des densités radiologiques calculées par le scanner.

La fenêtre la plus large étale les gris, du noir au blanc absolu, entre les extrêmes des densités mesurables par l’appareil.

Toute coupe scanographique est un rassemblement de points définis numériquement en unités d’absorption de rayons X (unités Hounsfield, ou UH) ; elle peut donc se traduire par une infinité d’images différentes dont les caractéristiques reposent sur la définition des fenêtres.

Celles-ci permettent donc de diriger et d’affiner notre regard dans la coupe.

Deux variables définissent une fenêtre : son « niveau » qui doit se trouver dans la gamme des densités du tissu à examiner en priorité, et sa « largeur » (ou ouverture) qui doit englober les densités des tissus voisins ; ainsi, il y a des fenêtres utiles pour l’os, d’autres pour les parties molles.

3- Immobilité du patient :

Elle joue un grand rôle dans la qualité des résultats.

Même les scanners les plus modernes ne tolèrent guère les mouvements pendant l’enregistrement des informations.

Ceci explique les mesures de sédation ou de contention qui sont parfois nécessaires chez les sujets qui ne coopèrent pas à leur examen (agités, petits enfants, décubitus dorsal douloureux).

4- Irradiation du patient :

La scanographie n’est guère irradiante en ce qui concerne la réalisation des coupes : les coupes fines ne provoquent qu’un faible rayonnement diffusé.

L’exposition aux rayons X n’est cependant pas négligeable du fait des clichés de repérage, les « scanogrammes » ; ceux-ci balaient une large zone et sont donc responsables de l’irradiation principale.

C’est l’explication des précautions à prendre pour la zone des gonades et la prudence des indications chez une femme enceinte (en dehors de l’injection d’iode).

C - DÉROULEMENT DE L’EXAMEN :

1- Mise en place du patient :

Toutes les scanographies rachidiennes sont faites en décubitus (pratiquement toujours dorsal).

Cette position est bien supportée dans la plupart des cas, elle favorise donc l’immobilité nécessaire.

2- Exploration cervicale :

Les membres supérieurs sont placés le long du corps, une légère flexion de la colonne cervicale réduit les écarts d’angulation entre les espaces discaux créés par la lordose physiologique.

Si l’on doit explorer la partie basse de la colonne cervicale, il faut exercer une traction en sanglant les poignets pour effacer les épaules vers le bas.

Quels que soient les efforts et les précautions, l’exploration de la charnière cervicothoracique est de réalisation difficile ; les résultats sont généralement médiocres pour C7-Tl car la traction est souvent insuffisante et le disque est très incliné.

Pour la partie haute de la colonne, on peut être gêné par les prothèses et amalgames dentaires qui créent des artefacts ; les prothèses mobiles doivent donc être retirées. Une injection de produit de contraste est presque toujours à prévoir, pour pallier la faible épaisseur des espaces discaux et au manque de graisse épidurale, qui est si précieuse dans les autres segments du rachis car elle accentue les contrastes des organes épiduraux.

3- Exploration thoracique :

Les membres supérieurs sont relevés au-dessus de la tête, ce qui est une position assez difficile à maintenir longtemps.

4- Exploration lombaire :

Les membres supérieurs sont relevés au-dessus de la tête.

Une cale est placée sous les fesses et les membres inférieurs sont semi-fléchis pour réduire la lordose lombaire, ce qui permet de réduire l’angulation du dernier disque.

5- Réalisation du scanogramme :

Synonymes : topogramme ou scout-view.

C’est une radiographie numérisée de la région à explorer.

Cette radiographie, nécessaire au repérage des coupes, est en incidence de profil pour les colonnes cervical et lombaire.

Elle se fait de face au niveau thoracique où le repérage est particulièrement difficile.

6- Réalisation des coupes :

Les coupes ayant été programmées en épaisseur, en intervalles et en orientation grâce au scanogramme, le patient doit garder une immobilité absolue pendant le recueil des données.

Si l’on prévoit de réaliser secondairement des reconstructions, les coupes doivent être réalisées de façon contiguë (certains préconisent même un « chevauchement » des coupes lorsque celles-ci sont épaisses) et doivent déborder largement la zone intéressante.

Grâce aux progrès des scanographes à rotation continue et aux progrès des détecteurs, une très large plage peut être balayée très rapidement, ce qui est intéressant pour les patients polytraumatisés.

7- Lecture des coupes :

L’appareil affiche les coupes au fur et à mesure de leur calcul.

C’est à ce moment, devant le moniteur vidéo où elles apparaissent, que la fenêtre de lecture est choisie pour tirer le meilleur parti de l’image examinée.

C’est là aussi, l’ensemble des coupes étant effectué, que l’on peut demander à l’ordinateur des reconstructions dans des plans différents.

D - SCANOGRAPHIE RACHIDIENNE ET PRODUITS DE CONTRASTE :

La grande majorité des scanners rachidiens ne nécessitent aucune injection.

1- Injection de produit de contraste intraveineux :

Après avoir vérifié l’absence de réactivité connue à l’iode, on est amené, dans certains cas, à injecter un produit iodé intraveineux.

Cette injection se fait, soit massivement et rapidement, soit en injection plus lente ou en perfusant le sujet, pendant la réalisation des coupes, pour un volume total de 1-2 mL/kg de poids.

Le poids dépend de ce que l’on veut privilégier : veines épidurales ou tissus prenant plus lentement le contraste.

2- Autres injections :

Les injections intradiscales peuvent être aussi associées au scanner ; c’est le « discoscanner », qui sera vu dans le chapitre des discographies.

On peut aussi faire des injections dans les articulations interapophysaires postérieures, c’est l’« arthroscanner », également abordé également ultérieurement.

3- Résultats normaux :

Très généralement, les coupes sont réalisées dans un plan parallèle au disque voisin, plan que nous utilisons donc comme référence de la radioanatomie de ce chapitre.

Il peut y avoir cependant d’autres inclinaisons intéressantes, en particulier celles dans le plan des arcs postérieurs.

* Au niveau cervical :

Les coupes sont généralement faites après injection de produit de contraste, ce qui permet une meilleure différenciation des tissus épiduraux.

+ Segment supérieur de C1 à C3 :

Les coupes axiales sont particulièrement propices à l’exploration de la charnière cervico-occipitale.

La coupe passant par l’atlas permet de bien délimiter les deux compartiments du canal vertébral, avec une partie antérieure dévolue au processus odontoïde (et barrée en arrière par le ligament cruciforme) et une partie postérieure réservée à la moelle.

Cette coupe laisse étudier aussi le processus odontoïde : son positionnement, sa texture.

Les reconstructions sagittales, indispensables, permettent de compléter l’exploration de la région et l’on retrouve les anciens repères des tomographies de la charnière.

+ Segment inférieur de C3 à C7 :

Les coupes passant par le corps vertébral montrent la forme caractéristique du corps, trapézoïde, deux fois plus large dans ses dimensions frontales que sagittales, les processus transverses troués.

On note dans le canal la pauvreté de la graisse épidurale, les veines volumineuses (d’où l’intérêt de l’injection du produit de contraste) et la largeur des trous de conjugaison (ou foramens intervertébraux).

Les coupes passant par les espaces discaux doivent être très fines, compte tenu de la minceur des espaces.

Latéralement, ils sont bordés par les pseudoarticulations uncodiscales et par les processus (ou apophyses) unciformes.

* Au niveau thoracique :

Le corps vertébral est ellipsoïde, de plus en plus volumineux au fur et à mesure que l’on descend.

En dehors de l’étude des articulations costovertébrales, on note l’interligne frontal des articulations zygapophysaires. Les lames et les épineuses sont très obliques en bas et en arrière.

Le canal est rond ou ellipsoïde et son contenu n’est guère discernable.

Les disques, de faible épaisseur, ont un bord postérieur légèrement concave.

* Au niveau lombaire :

Les corps sont volumineux, ellipsoïdes, l’interligne des articulations zygapophysaires est curviligne (frontal en avant, sagittal en arrière).

Les disques, épais, sont normalement concaves en arrière.

La graisse, bien présente dans le canal, donne un excellent contraste en moulant le sac dural, les racines nerveuses qui s’en échappent et les veines épidurales.

La charnière lombosacrée est bien mise en évidence par les reconstructions sagittales.

* Au niveau sacré :

La graisse permet là aussi de bien voir le sac dural qui se rétrécit progressivement.

En fait, la scanographie trouve à ce niveau une de ses meilleures indications d’imagerie osseuse ; le sacrum et les articulations sacro-iliaques y sont bien mieux étudiés que par les radiographies standards et les tomographies.

E - PATHOLOGIE DE L’ÉTUI OSSEUX :

1- Pathologie traumatique :

Le scanner occupe une position intermédiaire dans ce chapitre de la pathologie.

Il y a d’un côté les radiographies standards de réalisation rapide, qui donnent immédiatement tout un segment suspect du rachis et démontrent bien les déplacements vertébraux ; de l’autre, il y a l’IRM, seul examen permettant de « voir » la moelle et ses signes de souffrance.

Au niveau cervical, les radiographies standards restent primordiales, tant que la notion d’instabilité n’est pas résolue ; elles le seront encore plus tard du fait de la possibilité de clichés dynamiques.

Le blessé doit être installé avec les plus grandes précautions en respectant les dispositifs de traction.

Des coupes fines et jointives permettent des reconstructions indispensables et spécialement dans la région de la charnière occipitocervicale.

Ces précautions étant prises, la scanographie, bien orientée par les éléments cliniques et les radiographies standards, apporte des renseignements très précieux sur les traits de fracture et surtout sur les conséquences du traumatisme sur le canal rachidien.

2- Pathologie tumorale :

* Intérêt du scanner :

Insistons d’emblée sur l’apport indiscutable du scanner dans la pathologie tumorale osseuse ; c’est actuellement la méthode la plus appropriée au bilan osseux.

Les coupes fines, étudiées en fenêtres osseuses, permettent de découvrir, plutôt que par les radiographies standards, une lésion vertébrale, qu’elle soit lytique ou condensante.

Mais le problème reste le repérage de la lésion, la recherche du niveau lésionnel ; cette recherche se fait dans un plan longitudinal, et il n’est pas question de multiplier les coupes scanographiques pour arriver à ce résultat.

L’exploration scanographique doit donc être orientée par un autre examen.

Il peut s’agir bien sûr des radiographies standards, mais elles ne découvrent que des lésions déjà trop évoluées.

La scintigraphie osseuse en revanche, qui présente à peu près la même sensibilité que le scanner, est un excellent guide pour la recherche ; la scanographie lui ajoute une précision topographique et structurelle qui lui manque.

Un élément topographique primordial est la notion d’extension à la région épidurale : les coupes axiales répondent généralement bien à cette interrogation.

La scanographie donne enfin d’excellents repères pour une biopsie.

* Tumeurs bénignes :

Le scanner permet souvent d’en approcher la nature bénigne du fait de leur contour bien limité.

Il est parfois capable de l’aire le diagnostic par leur allure et leur localisation : il y a ainsi l’ostéome ostéoïde, tumeur petite, la plus fréquente, frappant surtout l’arc postérieur, faite d’une zone d’hypodensité cerclée d’hyperdensité, et qui donne des douleurs rachidiennes tenaces.

On s’intéresse surtout aux lésions qui peuvent provoquer des compressions nerveuses comme les hémangiomes vertébraux, avec leur trame épaissie caractéristique et leur contingent graisseux, et le kyste osseux anévrismal chez l’enfant.

On voit, dans le cas présenté, comment le scanner aide aussi à la réalisation de la thérapeutique par vertébroplastie.

* Tumeurs malignes :

Les métastases sont largement les plus fréquentes.

On les repère habituellement par la scintigraphie osseuse ; le scanner, aidé éventuellement par une injection de produit de contraste, en recherche le siège exact et surtout l’envahissement des parties molles en regard.

Les tumeurs malignes primitives (de l’ostéosarcome au myélome multiple) sont beaucoup plus rares au niveau du rachis ; leurs caractéristiques ne sont pas étonnantes : association anarchique d’hypo- et d’hyperdensités dans la zone pathologique, rupture des corticales, extension vers les parties molles.

À noter les difficultés du scanner pour le diagnostic des lésions lymphomateuses rachidiennes et la prédominance des chordomes au niveau du sacrum.

* Sémiologie scanographique des tumeurs :

L’approche diagnostique d’une tumeur osseuse repose sur la confrontation de données épidémiologiques et radiologiques confirmées secondairement par l’examen anatomopathologique et aboutissant à une prise en charge pluridisciplinaire.

L’analyse des radiographies constitue la première étape de cette démarche.

Le scanner seul permet rarement d’aboutir au diagnostic. Il doit être utilisé en association avec d’autres techniques d’imagerie que sont l’IRM et la scintigraphie osseuse.

La morphologie tumorale doit être analysée rigoureusement.

Le scanner est indiscutablement la méthode la plus appropriée pour examiner les modifications structurales de l’os (ostéolyse, ostéocondensation, aspects mixtes), les différents types de réactions corticopériostées et la matrice tumorale.

On réalise systématiquement des coupes fines en fenêtre osseuse et en fenêtre parties molles éventuellement avant et après injection pour déterminer le degré de vascularisation et évaluer l’envahissement épidural.

Le niveau d’exploration est déterminé par les clichés standards et la scintigraphie osseuse.

Grâce au scanner à rotation continue, ou au scanner multicoupes apparu très récemment, il est possible d’obtenir des reconstructions multiplanaires d’excellente qualité permettant une vue d’ensemble du segment osseux concerné.

Le scanner permet enfin un repérage topographique précis pour une biopsie.

+ Tumeurs bénignes :

Le scanner permet d’approcher la nature bénigne d’une tumeur par son caractère non agressif (contours bien limités, réaction corticopériostée continue).

Certaines tumeurs présentent un aspect typique et sont facilement diagnostiquées.

C’est le cas de l’ostéome ostéoïde, tumeur de petite taille, la plus fréquente entre 10 et 30 ans, touchant l’arc postérieur, responsable d’une scoliose douloureuse ou de douleurs rachidiennes tenaces à recrudescence nocturne, calmées par l’aspirine.

Il comporte une lacune ovalaire (nidus) correspondant à une zone hypodense entourée d’une zone d’ostéocondensation hyperdense.

D’autres lésions peuvent provoquer des compressions nerveuses comme les hémangiomes vertébraux avec leur composante graisseuse ponctuée d’une trabéculation osseuse verticale dense et le kyste osseux anévrismal principalement rencontré chez l’enfant et l’adulte jeune, qui est responsable d’une ostéolyse expansive bien limitée, soufflant la corticale avec développement de cloisons et de niveaux liquide-liquide en rapport avec la sédimentation hématique.

Le scanner peut également aider à la réalisation du traitement pour certaines de ces tumeurs (exemple : thermocoagulation d’un ostéome ostéoïde, vertébroplastie par injection de produit sclérosant pour un kyste anévrismal).

+ Tumeurs malignes :

Elles sont majoritairement représentées par les métastases lytiques ou condensantes.

On les repère habituellement par la scintigraphie osseuse.

Le scanner augmente la précision topographique et l’injection de produit de contraste aide à évaluer l’envahissement des structures adjacentes.

Les localisations myélomateuses sont actuellement mieux explorées par l’IRM.

Les tumeurs malignes primitives comme l’ostéosarcome ou le chondrosarcome sont beaucoup plus rares au niveau du rachis et présentent les caractéristiques des lésions agressives sous la forme de plages tumorales hétérogènes, rompant les corticales et s’étendant dans les parties molles.

On note enfin la prédominance des chordomes au niveau du sacrum et les difficultés du scanner à faire le diagnostic des lésions lymphomateuses avec cependant la possibilité d’orienter une éventuelle biopsie.

+ Sémiologie scanographique des tumeurs :

En fonction de l’âge et du nombre de localisations, le cheminement diagnostique peut être le suivant :

– tumeur hypodense chez le sujet jeune : aux dépens du corps vertébral : tumeur bénigne, granulome éosinophile, sarcome d’Ewing, métastase ; aux dépens de l’arc postérieur : ostéome ostéoïde, ostéoblastome, kyste anévrismal ;

– tumeur hypodense chez l’adulte : métastase, hémangiome, sarcome, myélome, chordome ;

– tumeur hyperdense : métastases, ostéome ostéoïde, ostéoblastome, chordome ;

– tumeur mixte : sarcome, chordome ;

– tumeur soufflante : kyste anévrismal, ostéoblastome, hémangiome, myélome, chordome, tumeur à cellules géantes.

3- Maladie de Scheuermann :

Fréquemment rencontrée, elle donne lieu à des pièges diagnostiques du fait du diagnostic différentiel avec des lésions tumorales.

La scanographie est devenue, comme pour toutes les lésions osseuses rachidiennes, l’examen essentiel des conséquences de cette maladie.

4- Pathologie des articulations zygapophysaires :

Les atteintes arthrosiques des articulations interapophysaires postérieures sont nombreuses.

Leur sémiologie se traduit par des altérations, des interlignes, avec des signes de souffrance de l’os sous-chondral : condensation plus ou moins régulière et parfois petites cavités de nécrose.

La cavité articulaire peut se remplir d’air.

Les articulations augmentent de volume et se déforment du fait de la présence d’une ostéophytose, surtout développée à la partie antérieure de l’articulation.

On note aussi la possibilité d’atteinte du ligament jaune qui se calcifie et s’épaissit.

Des kystes synoviaux peuvent se développer et le diverticule antéromédial peut grossir dans le récessus latéral en comprimant la racine.

Plus fréquentes bien sûr avec l’âge, elles prédominent aux niveaux cervical et lombaire : les régions les plus touchées sont les charnières cervicothoracique et lombosacrée.

5- Canaux étroits :

* Au niveau lombaire :

Le rétrécissement global peut être congénital, dû à un raccourcissement et un rapprochement des pédicules qui paraissent souvent massifs du fait de leur disproportion.

Les lames sont elles aussi raccourcies.

Le canal, en scanographie, prend une allure en « T », on l’appelle trifolié.

Cette apparence est due au caractère massif des apophyses articulaires postérieures qui s’avancent médialement et créent des récessus latéraux étroits.

Cette affection est généralement une anomalie isolée, mais elle peut accompagner des maladies de système comme l’achondroplasie.

Le rétrécissement est en général le fruit d’une dégénérescence arthrosique et d’une prédisposition constitutionnelle.

Il s’y ajoute le débordement discal dégénératif, l’hypertrophie du ligament jaune, l’arthrose des articulations interapophysaires postérieures.

Le canal étroit peut alors être trifolié ou rétréci concentriquement.

Rétrécissement latéral : il s’agit du récessus latéral étroit.

Il est fait d’une asymétrie des massifs apophysaires : un s’avance et crée un rétrécissement de l’entrée du foramen de conjugaison correspondant.

Le foramen lui-même peut être rétréci en cas de brièveté pédiculaire.

* Au niveau cervical :

On retrouve les mêmes aspects.

L’uncodiscarthrose, bien visible en scanographie, est une cause fréquente de réduction de diamètre des foramens intervertébraux. Les ostéophytes médians sont plus fréquents qu’au niveau lombaire.

Ils peuvent y être responsables d’une compression médullaire.

L’IRM devient dans cette indication l’examen à obtenir, car elle montre la souffrance médullaire en regard de la zone de compression.

6- Malformations :

Les malformations osseuses bénéficient naturellement de l’apport du scanner.

Cependant, l’absence de vue longitudinale est un gros inconvénient pour leur exploration, d’où l’intérêt des reconstructions, spécialement des 3D pour des pathologies comme la scoliose.

F - PATHOLOGIE DISCALE :

1- Dégénérescence et involution discales :

Le disque s’altère progressivement suivant les lois du vieillissement normal, ou en fonction de facteurs supplémentaires : dystatisme rachidien, efforts répétés, microtraumatismes, antécédents iatrogènes, infections.

Le disque perd de la hauteur, déborde les contours des plateaux vertébraux.

Son contenu involue lui aussi, avec une déshydratation du nucléus et des fissurations de l’annulus qui se fragilise.

Petit à petit, le nucléus devient hétérogène, les fibres l’envahissent ; il peut même s’installer une véritable dégénérescence gazeuse.

* Hernies discales :

+ Généralités :

La hernie discale est due à une lésion primitive de l’annulus fibrosus du disque, soit à l’occasion d’un traumatisme, soit par une usure progressive de l’enveloppe fibreuse.

Cette lésion se produit surtout dans la partie postérieure ou postérolatérale du contour discal.

Cette position préférentielle explique la fréquence des compressions radiculaires, voire même la possibilité d’une compression médullaire.

Par ailleurs, la hernie est dite « molle » si elle est faite uniquement de matériel discal, « dure » si le déplacement discal est accompagné d’une bordure ostéophytique osseuse.

+ Au niveau cervical :

Les hernies molles sont assez rares par rapport aux hernies dures en relation avec des uncodiscarthroses.

Les lésions se situent surtout en C5-C6 et C6-C7. Elles s’associent généralement à des radiculalgies mais peuvent aussi provoquer des compressions médullaires.

La scanographie en coupes fines doit être faite avec injection de produit de contraste pour obtenir les meilleurs résultats, spécialement pour les sujets à cou court et épaules larges et en C7-T1.

La hernie peut être de siège postérolatéral, foraminal, ou plus rarement médian.

D’un point de vue sémiologique, la hernie apparaît comme hypodense par rapport aux tissus épiduraux qui prennent le contraste (veines épidurales et dure-mère).

Un fragment herniaire isolé, plus rare, se présente comme une petite zone hypodense qui fait contraste avec l’hyperdensité générale du tissu épidural. Dans ce type d’indication, et en cas de doute, le scanner peut être utilement complété par l’IRM en cas de signes d’atteinte médullaire.

+ Au niveau thoracique :

La hernie discale est une pathologie exceptionnelle : hernie médiane calcifiée ou latérale molle.

La scanographie est beaucoup moins performante que l’IRM car les coupes sagittales permettent de repérer bien plus facilement le niveau de la lésion.

Cependant, la scanographie retrouve une supériorité quand la lésion est calcifiée, ce qui est presque toujours le cas.

+ Au niveau lombaire :

La hernie molle est une pathologie extrêmement fréquente et la scanographie y trouve une de ses meilleures indications.

La hernie se manifeste donc par une rupture du contour harmonieux d’un disque.

En coupes fines, on peut même suivre la fuite du nucléus sous forme d’une traînée hypodense.

En fait, une bonne partie du diagnostic repose sur l’asymétrie des espaces graisseux créée par la poussée discale et par celle des racines nerveuses, celle qui souffre étant en appui, voire reculée par la hernie.

La topographie d’une hernie est une notion à la fois primordiale pour la compréhension et le traitement ; elle peut être le plus souvent postérolatérale, médiane, foraminale ou latérale.

La position de la hernie par rapport au ligament vertébral commun postérieur est au contraire plus floue (hernie sous- ou extraligamentaire) : le ligament est rarement rompu sur la ligne médiane, plus fréquemment en postérolatéral.

Une hernie sousligamentaire se traduit par un débord plus large, une hernie extraligamentaire par un débord plus franc, avec un angle bien plus net par rapport au reste du contour discal.

Une hernie dite « exclue » correspond à un fragment discal détaché (on l’appelle aussi séquestre).

À noter de nombreuses variantes de hernies : calcifiée, intraspongieuse (généralement suite de maladie de Scheuermann), intradurale, etc.

2- Scanographies postopératoires :

Ces scanographies sont d’interprétation particulièrement difficile ; il faut en effet bien différencier une éventuelle récidive de hernie de la fibrose cicatricielle qui occupe le foyer opératoire ou même qui peut largement le déborder.

Malgré la qualité des coupes, le problème reste souvent entier et l’IRM avec injection de gadolinium est l’examen le plus performant devant ce tableau clinique.

3- Discites et spondylodiscites :

Dans les affections à pyogènes, le scanner montre d’une part un affaissement de l’espace et une hypodensité de l’ensemble du disque bien visible en coupes minces (prise de contraste) ; les plateaux vertébraux bordants paraissent « grignotés ».

Cet aspect des premières semaines est suivi par des phénomènes secondaires de condensation, se traduisant par une hyperdensité des corps vertébraux en regard de l’espace atteint.

À noter la possibilité de diffusion vers les parties molles adjacentes, bien montrée en fait par l’IRM.

G - LÉSIONS D’ORIGINE INTRARACHIDIENNE :

Elles peuvent être découvertes au cours d’un bilan scanographique mais le diagnostic de nature et d’extension de ces lésions est permis par l’IRM.

La valeur des signes scanographiques est devenue anecdotique.

1- Lésions médullaires :

L’IRM a pris une place décisive dans l’exploration des pathologies médullaires.

Le scanner sans injection ne peut orienter vers une tumeur de la moelle que s’il y a des lésions osseuses avoisinantes (scalloping ou autres), ce qui n’est vrai que pour une petite minorité des cas.

Une hématomyélie, en revanche, peut parfois être soupçonnée sur l’existence d’une hyperdensité dans la zone médullaire.

Certaines malformations vasculaires peuvent être véritablement soupçonnées par la scanographie en cas de dilatation importante des veines épidurales, voire intradurales.

2- Lésions intradurales extramédullaires :

Les neurinomes se traduisent surtout par des radiculalgies qui guident les explorations.

Ils sont surtout appendus à la racine dorsale du nerf spinal et peuvent s’étendre vers l’extérieur du canal à travers un foramen intervertébral élargi.

Cet élargissement osseux est tout à fait visible au scanner, de même que la tumeur elle-même dont la densité est la même que celle de la racine.

L’injection de produit de contraste intraveineux rehausse nettement la densité du neurinome, ce qui peut les différencier des kystes radiculaires.

Les méningiomes, rares, se rencontrent surtout au niveau thoracique et au niveau de la charnière cervico-occipitale. Dans le canal, ils sont situés souvent en arrière du sac dural.

La scanographie montre une lésion hyperdense, souvent calcifiée, étendue verticalement et présentant des bords nets.

La prise de contraste est homogène et intense, ce qui rappelle les localisations intracrâniennes. Les lipomes sont souvent rencontrés en même temps que des malformations.

Ils se situent surtout dans le cul-de-sac dural ou bien sont collés à la surface de la moelle.

En scanographie, on note leur hypodensité caractéristique et les fréquentes lésions osseuses associées, spina bifida par exemple.

3- Lésions du sac dural :

Certaines malformations ou déformations du sac dural sont bien mises en évidence par le scanner : c’est le cas des mégasacs duraux, des méningocèles.

D’autres le sont beaucoup moins comme les kystes arachnoïdiens ; le myéloscanner et l’IRM sont, dans cette éventualité, bien plus précieux.

Il s’agit généralement de cas où les lésions ne sont pas isolées ; et devant la possibilité d’une malformation nerveuse, le bilan du complexe malformatif passe maintenant par l’IRM.

4- Lésions d’origine épidurale :

Il s’agit essentiellement de métastases : les épidurites carcinomateuses.

Elles peuvent venir de l’os voisin (cf Tumeurs rachidiennes), elles peuvent être aussi d’origine paravertébrale (neuroblastomes...).

La scanographie avec et sans injection montre mal ces lésions, mais pour les repérer, l’IRM montre plus facilement l’ensemble des lésions (surtout lorqu’elles sont multiples).

Imagerie par résonance magnétique rachidienne :

A - GÉNÉRALITÉS :

Les raisons qui font le succès de l’IRM dans le diagnostic médullorachidien sont multiples.

Il y a d’abord ses apports objectifs comparés aux autres techniques : au premier rang l’excellente différenciation tissulaire qui en fait le seul examen permettant de renseigner sur le tissu médullaire lui-même.

Il y a aussi la possibilité pour l’IRM de donner ses renseignements dans n’importe quel plan de l’espace, que ce soit un plan de référence (plan sagittal, frontal...) ou un plan adapté à la structure suspecte, plan d’une racine par exemple.

L’IRM a bien sûr aussi des inconvénients ou des limites.

Pour les malades, il y a encore des progrès à faire sur la longueur de l’examen, ce qui entraîne la possibilité de mouvements des patients et l’obligation de sédation chez un petit nombre d’entre eux. D’un point de vue technique, les coupes sont toujours soumises au compromis de l’épaisseur/bruit et aux artefacts nombreux dans certaines séquences.

Enfin, si cet examen ne donne aucune irradiation, il a cependant ses risques comme chez les patients porteurs d’un pacemaker (risque de déprogrammation), d’un clip chirurgical ancien sur une artère cérébrale ou d’un corps étranger métallique intraoculaire (risque de mobilisation).

1- Déroulement de l’examen :

Insistons d’emblée sur le fait que la bonne orientation clinique conditionne la réalisation efficace de l’examen.

* Mise en place du patient :

Le patient est allongé en décubitus dorsal dans le tunnel de l’appareil d’IRM.

Cet appareil est en fait un aimant supraconducteur dont les propriétés sont entretenues par de l’hélium liquide ; cet aimant crée un champ magnétique constant et puissant.

Au cours de l’acquisition des données, le patient entend un martèlement continu dû à l’émission d’ondes de radiofréquences : ce sont elles qui provoquent le phénomène de résonance chez les protons de la région examinée.

L’ambiance confinée du tunnel et le bruit ne rendent pas cet examen très confortable, même s’il n’est pas traumatisant.

Il est essentiel de rassurer le patient car les séquences durent entre 3 et 5 minutes, l’examen durant au moins 20 minutes.

* Paramètres intervenant dans la qualité de l’examen :

+ Immobilité du patient :

Elle est primordiale et doit être rigoureuse pendant toute la durée de l’acquisition.

Les mouvements anormaux, les tremblements importants sont responsables de difficultés diagnostiques ; le problème est le même chez les petits enfants.

On est donc amené à discuter une sédation si l’examen par IRM s’avère indispensable.

+ Intensité du champ magnétique :

Actuellement, le meilleur compromis signal/bruit, celui qui offre la meilleure résolution spatiale pour la réalisation de coupes très fines (0,7 à 1 mm) est apporté par les systèmes fonctionnant à champ magnétique élevé : 1 à 1,5 T (soit 10 à 15 000 G).

+ Épaisseur des coupes :

Elle doit être la plus fine possible, avec un maximum de 5 mm ; les acquisitions en 3D permettent d’obtenir des coupes de 0,8 à 1 mm d’épaisseur.

+ Orientation des plans de coupe :

En ce qui concerne l’exploration de la moelle, deux plans orthogonaux au moins doivent être réalisés ; d’abord des coupes sagittales couvrant l’espace entre les deux foramens intervertébraux (de conjugaison) droit et gauche et des coupes frontales (parfois appelées coronales).

Les coupes horizontales ou obliques sont réalisées essentiellement en pathologie dégénérative ou discale du rachis.

+ Adoption d’antennes de surface appropriées :

Elle est systématique : ces dispositifs agissent comme des récepteurs de signal plus petits, adaptés à l’organe exploré ; elles augmentent la qualité et la résolution spatiale des images obtenues.

Elles se présentent sous la forme d’un coussin rectangulaire de 20 à 40 cm de longueur, coussin sur lequel s’allonge le patient.

Les antennes permettent d’explorer tous les segments de la colonne sans mobiliser le patient.

+ Séquences :

Trois types de séquences sont utilisés.

– Les séquences « pondérées en T1 » (pT1) : elles permettent une analyse anatomique des lésions ; elles offrent d’une part une bonne résolution en contraste entre vertèbres et disques, d’autre part une excellente résolution en densité entre la moelle et les espaces subarachnoïdiens.

Le temps moyen d’acquisition d’une séquence T1 est de 3 minutes.

Elles sont accompagnées souvent par une impulsion d’extinction du signal de la graisse (en hypersignal classiquement, elle se retrouve en hyposignal).

– Les séquences « pondérées en T2 » (pT2) : elles permettent une analyse du signal des tissus pris individuellement ; elles sont plus sensibles que les séquences pondérées en T1. Elles durent 2 à 3 minutes.

– Il y a, en plus, des séquences variées comme celles qui, par un artifice technique, permettent une étude spécifique du signal des liquides : on les qualifie de « pondérées en T2* » (pT2*) (effet myélographique) ou pondérées en FLAIR ou en diffusion (privilégiant la première le contraste entre le liquide cérébrospinal [en noir] et une lésion médullaire, ou pour la seconde, le phénomène de diffusion des atomes d’hydrogène intracellulaires).

Ces dernières séquences restent parfois très artéfactées au niveau spinal alors qu’elles ont fait leur preuve au niveau intracrânien.

+ Artefacts :

Ils peuvent être très nombreux.

Ils ont des causes variables et des remèdes plus ou moins efficaces.

Les plus fréquents viennent du flou des images dû aux mouvements du patient lors de l’acquisition (tous les mouvements : corporels, de déglutition, respiratoires, cardiaques, pulsations du liquide cérébrospinal, etc).

Il peut y avoir aussi la superposition de traînées parasites appelées « harmoniques » ; elles reproduisent le signal dans les gros vaisseaux au voisinage du rachis (aorte, veine cave inférieure, vaisseaux cervicaux).

Ces bandes peuvent se superposer sur la moelle et conduisent parfois à de sérieuses difficultés diagnostiques ; l’usage de deux acquisitions perpendiculaires permet de faire la part des choses.

La présence de matériel ferromagnétique (tige ou matériel chirurgical) entraîne des déformations de l’image mais ne constitue pas une contre-indication à l’examen.

Il se produit une hétérogénéité localisée du champ magnétique, marquée par un « trou noir » dans l’image qui apparaît déformée (artefact de repliement).

+ Produit de contraste :

À l’instar des atteintes intracérébrales, la recherche des lésions tumorales, infectieuses ou inflammatoires est rendue plus performante par l’injection d’un produit de contraste sensible : le gadolinium.

Cet atome fait partie des terres rares de la famille des lanthanides.

Il possède des propriétés paramagnétiques : c’est-àdire que, placé dans un champ magnétique, il devient lui-même aimanté.

Cette aimantation induite est de grande intensité et il en résulte une diminution du temps de relaxation T1 donc une augmentation du signal en T1, lors du phénomène de résonance (hypersignal).

Cet atome, pour être bien toléré, doit être chélaté par un agent complexant : l’acide diéthylène triamine penta-acétique (DTPA).

Le produit de contraste est injecté par voie intraveineuse (la quantité varie de 7 à 15 mL).

Son comportement et sa distribution vasculaire sont proches de ceux des produits de contraste iodés utilisés en scanographie (marqueurs de la barrière hématoencéphalique et de la vascularisation d’une lésion).

L’emploi du gadolinium est réservé aux séquences dites « anatomiques ».

De très rares accidents anaphylactiques ont été rapportés ; la tolérance clinique est excellente pendant et après l’injection et ne provoque aucun des signes généraux des injections iodées (sensation de chaleur, dysesthésies, syndrome vagal).

B - ANATOMIE EN IMAGERIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUE NORMALE :

L’exploration par la résonance magnétique débute habituellement par des coupes sagittales qui permettent non seulement une analyse précise de l’empilement vertébral, des disques intervertébraux, mais aussi du canal rachidien et de la moelle épinière.

1- Au niveau cervical :

* Coupes sagittales :

+ Séquence pondérée en T1 : séquence dite « anatomique »

La taille des antennes de surface et des champs d’exploration couvre l’ensemble de la région cervicale et les deux charnières cervicooccipitale et cervicothoracique qui permettent de bien comprendre les malformations de la région.

– Corps vertébraux : les vertèbres se présentent sous la forme de structures cubiques, cernées d’un liseré noir correspondant à la corticale osseuse du corps vertébral ; les trabéculations centrales présentent un hypersignal correspondant à la graisse de la moelle hématopoïétique.

La partie médiane du corps vertébral est encochée par le hile vasculaire.

Cette structure en hyposignal est susceptible de se rehausser après injection de substance de contraste.

L’étude de la moelle osseuse est possible en étudiant son signal au cours du vieillissement (transformation progressive d’une moelle très cellulaire en plages lipidiques).

– Disques intervertébraux : peu épais, ils ne débordent pas l’aplomb du bord postérieur des vertèbres.

La structure centrale du disque (nucléus) n’est pas distinguée de l’annulus fibrosus.

– La moelle cervicale en arrière présente un signal intermédiaire.

Selon l’épaisseur des coupes (de 3 à 5mm) elle apparaît sur deux, voire trois coupes sagittales.

La partie centrale de la moelle apparaît parfois en hyposignal ; il s’agit le plus souvent d’un artefact de troncature et non du canal de l’épendyme (dilaté ou non).

– Les espaces subarachnoïdiens périmédullaires ainsi que la duremère du fourreau dural et le ligament longitudinal postérieur sont très mal individualisés puisque toutes ces structures présentent un hyposignal en séquence pT1.

En revanche, le ligament longitudinal vertébral antérieur est bien visible à la partie antérieure des corps vertébraux.

– Les plexus veineux épiduraux sont particulièrement bien visibles après injection de substance de contraste.

Ils sont tout particulièrement abondants dans la partie antérieure du rachis cervical.

– Le ligament interlamaire (jaune), en isosignal ou hyposignal, ferme en arrière l’espace interlamaire.

Il subit une plicature au cours des mouvements d’extension du rachis et peut marquer une empreinte à la face postérieure du fourreau dural, voire de la moelle elle-même.

– Racines nerveuses : les coupes paramédianes les analysent fort mal.

En revanche, la coupe sagittale pédiculaire permet de montrer la sortie de la racine dans la partie inférieure du canal de conjugaison en regard du disque.

Ces coupes très latéralisées permettent en outre d’apprécier le trajet ascendant de l’artère vertébrale et ses rapports étroits avec le ganglion spinal.

+ Séquence pondérée en T2 :

Les séquences pondérées en T2 (pT2) permettent d’explorer le signal intrinsèque du liquide cérébrospinal et du cordon médullaire ainsi que des vertèbres et des disques.

– Le signal vertébral (dû à la graisse dans sa grande majorité) subit une diminution progressive au cours des échos successifs.

Il apparaît ainsi de plus en plus en hyposignal.

La différenciation avec la corticale osseuse est de moins en moins évidente.

– Les disques normaux présentent un hypersignal relativement homogène en l’absence de tout processus dégénératif.

– Les espaces subarachnoïdiens et le liquide cérébrospinal apparaissent en hypersignal et la moelle fait un contraste grâce à son hyposignal relatif.

Les limites précises du fourreau dural sont mieux individualisées.

– Radicelles et axe gris de la moelle épinière. Les séquences en pondération T2* particulières permettent un effet myélographique et reproduisent les incidences de face ou en oblique permettant de montrer les radicelles cervicales.

Les séquences pondérées en T1 et en T2 peuvent être modifiées en provoquant une extinction du signal de la graisse (la saturation du signal de la graisse supprime le signal puissant et rend l’image plus sombre car peu contrastée ; son intérêt prend tout son sens lors de l’injection de gadolinium où le rehaussement [signal plus blanc] est plus perceptible qu’au sein d’un tissu déjà très blanc par la présence de graisse).

* Coupes frontales :

L’interprétation des coupes frontales apparaît plus difficile en raison de la lordose physiologique du rachis cervical.

Toutefois, elles doivent être systématiquement réalisées en cas de pathologie intradurale, voire extradurale afin d’apprécier le caractère intra- ou extramédullaire d’une lésion (qui a été décelée en coupes sagittales) et l’extension possible extrarachidienne d’une lésion foraminale.

Le signal des éléments est bien entendu identique à celui décrit sur les coupes sagittales.

– Coupes passant par le corps vertébral : elles permettent une analyse frontale des deux artères vertébrales et de leur trajet ascendant dans le canal transversaire.

– Coupes en arrière du corps vertébral : le cordon médullaire apparaît de façon segmentaire. Les coupes les plus antérieures intéressent le segment médullaire moyen, alors que les coupes les plus postérieures intéressent les segments supérieur (avec la jonction médullobulbaire) et inférieur (avec la jonction avec la moelle thoracique).

– Les racines cervicales sont très inconstamment visibles sur cette incidence.

* Coupes axiales :

Quand on les compare à celles réalisées par la scanographie, leurs performances dans l’étude discale et celle des structures osseuses sont très nettement inférieures.

Les coupes discales sont décevantes car le disque est trop fin et sa différenciation d’avec le corps vertébral est difficile tant sont faibles les modifications de signal.

Les coupes axiales de l’IRM permettent, en revanche, de bien apprécier le contenu du fourreau dural : la moelle y apparaît ovalaire, avec un sillon antérieur bien marqué.

Les autres sillons collatéraux de la moelle sont nettement moins bien individualisés.

Il n’est pas rare de pouvoir visualiser directement le canal de l’épendyme et la substance grise périépendymaire.

En ce qui concerne les racines sortant des sillons collatéraux antérieur et postérieur, elles sont inconstamment reconnues au sein du liquide cérébrospinal.

Les séquences en écho de gradient permettent de différencier l’axe gris de la moelle épinière des cordons de substance blanche.

Ces coupes présentent un intérêt primordial dans le diagnostic topographique, la « sectorisation » des lésions intramédullaires (cordon antérieur, cordon postérieur, latéral, lésion centromédullaire).

2- Au niveau thoracique :

* Coupes sagittales :

Quelle que soit la séquence, l’aspect radioanatomique est très comparable à celui du rachis cervical.

Toutefois, il faut noter une disparition quasi complète de l’espace épidural antérieur et surtout la présence dans l’espace épidural postérieur d’une graisse en quantité croissante au fur et à mesure de l’approche du sommet de la courbure thoracique.

Les coupes foraminales montrent que le compartiment graisseux du canal de conjugaison est nettement plus important à ce niveau qu’au niveau cervical.

La moelle venant à la corde de la cyphose thoracique, les espaces subarachnoïdiens postérieurs, en arrière de la moelle, sont nettement plus volumineux que les espaces antérieurs.

Cela entraîne des mouvements du liquide cérébrospinal, parfois à l’origine de nombreux artefacts de mouvements.

Cela crée des images fantômes et nécessite parfois un système d’asservissement de l’acquisition aux battements cardiaques.

Avec la pratique, ces artefacts sont bien reconnus et des coupes dans un plan perpendiculaire permettent de trancher facilement.

* Coupes frontales :

Elles bénéficient des mêmes indications qu’au niveau cervical, essentiellement pour montrer la topographie exacte des lésions.

Elles sont particulièrement précieuses pour apprécier les rapports avec le médiastin postérieur, en cas par exemple d’abcès tuberculeux, de neurinomes thoraciques, etc.

* Coupes axiales :

À ce niveau, les pédicules sont plus allongés qu’au niveau cervical et l’hypertrophie graisseuse de l’espace épidural postérieur est alors évidente.

Les coupes foraminales montrent que l’émergence des racines thoraciques se fait dans la partie haute du canal intervertébral (de conjugaison) alors que la partie basse est occupée par des éléments veineux et graisseux.

Le trajet intradural des racines thoraciques est le plus souvent mal visible.

De la même façon, l’analyse précise des contours médullaires reste incertaine en raison de la diminution de taille du cordon médullaire au niveau thoracique.

3- Au niveau lombosacré :

* Coupes sagittales :

+ Corps vertébraux lombaires :

Ils présentent un signal très voisin de celui décrit au niveau cervical quelle que soit la séquence.

Seule la forme du corps vertébral se modifie : il est plus volumineux, plus cubique, les faces antérieures et postérieures moins concaves.

L’hyposignal cortical est toujours bien marqué ainsi que l’hypersignal central relatif de la graisse hématopoïétique.

L’involution graisseuse de la moelle osseuse et la recherche de lésions en son sein sont sensibilisées par des séquences d’extinction du signal de la graisse.

Le pédicule basivertébral est là aussi bien visible et particulièrement rehaussé par l’injection de produit de contraste.

Le ligament longitudinal vertébral antérieur est bien dégagé alors que le ligament postérieur est confondu avec l’hyposignal du fourreau dural.

+ En intradural :

Le cône médullaire se projette sur une coupe médiane en regard de T12/Ll avec son extrémité affleurant la hauteur du disque L2 /L3.

Les racines de la queue de cheval sont visibles à l’intérieur du fourreau dural, le long de son bord postérieur, ce qui est dû à leur déplacement du fait de la pesanteur.

Sur les coupes sagittales, elles forment un paquet de filaments en isosignal relatif, tranchant, même en séquence pT1, avec l’hyposignal du liquide cérébrospinal. Cette mobilité des racines explique leur situation antérieure en procubitus.

En séquence pondérée en T1 et en T2*, les racines de la queue de cheval conservent leur signal et tranchent de façon plus nette avec l’hypersignal du liquide cérébrospinal.

+ Espace épidural :

Il apparaît en signal hyperintense, témoignant de sa composante graisseuse prédominante tant en avant qu’en arrière du fourreau dural. Le feuillet dural, comme au niveau crânien, est difficile à séparer du périoste voisin vertébral.

+ Au niveau des trous de conjugaison (foramen intervertébral) :

Les coupes montrent, à l’étage supérieur du foramen, les racines antérieures et postérieures entourées d’un anneau de veines foraminales ; l’ensemble est inclus dans un manchon graisseux particulièrement abondant.

Les racines rasent le bord inférieur du pédicule et se situent très nettement dans le compartiment supérieur du canal de conjugaison.

Le ganglion spinal (dont le signal est intermédiaire) tranche avec la graisse foraminale de signal intense ; le ganglion est bien visible dans la partie latérale du foramen intervertébral.

+ Disques intervertébraux lombaires :

Ils sont plus volumineux et plus épais.

Leur structure est déjà visible en séquence pT2. La partie centrale (nucléus) et la partie interne fibrocartilagineuse de l’annulus apparaissent discrètement hypointenses.

Le compartiment périphérique de l’annulus (correspondant aux fibres externes) présente un signal plus intense.

Sur les séquences pondérées en T1 ou T2*, le signal du disque s’inverse, la partie centrale du nucléus et l’annulus interne apparaissent en hypersignal, alors que l’annulus externe, fibreux, présente un signal hypo-intense.

Il n’est pas rare de découvrir après l’âge de 25 à 30 ans (et sur les séquences pT2) une structure linéaire biconcave correspondant à la présence normale de tissu fibreux dans la portion centrale du disque.

+ À la jonction lombosacrée :

Le sac dural s’arrête en moyenne en S2/S3 avec de nombreuses variations en hauteur.

Le canal sacré y est occupé par un compartiment graisseux particulièrement abondant.

Les fenêtres de visualisation sont adaptées à cet hypersignal, encore majoré par la proximité de l’antenne de surface.

* Coupes frontales (ou coupes coronales) :

Les coupes passant par les corps des vertèbres en montrent l’empilement ; elles précisent le signal discal ainsi que celui des espaces périvertébraux (compartiment le plus médial de l’espace rétropéritonéal).

Les coupes postérieures, passant par le canal de conjugaison (bien individualisé en raison de son orientation frontale), montrent le trajet oblique latéralement et vers le bas de la racine lombaire.

Elle se dirige vers la partie profonde du muscle grand psoas où se constitue le plexus lombaire ; les arcades tendineuses laissent un passage aux vaisseaux lombaires et aux nerfs métamériques et sont là encore bien visibles.

Les coupes passant par le canal rachidien lombaire permettent de l’explorer, mais de façon parcellaire.

La lordose lombaire fait que les coupes les plus antérieures intéressent la portion moyenne du canal rachidien lombaire, les coupes les plus postérieures montrent les jonctions thoracolombaire et lombosacrée.

Au niveau sacré, l’orientation quasi verticale des deux premiers foramens sacrés permet d’apprécier le trajet intraosseux des deux premières racines SI et S2, ainsi que leurs émergences à la face antérieure de la concavité sacrée où elles constituent le plexus sacré.

En fait, les coupes frontales strictes peuvent être remplacées par des coupes frontales obliques en avant et latéralement, permettant de suivre d’arrière en avant l’ensemble du trajet de la racine, de son émergence durale à son trajet extrarachidien à travers le foramen de conjugaison.

* Coupes axiales :

+ Coupes au niveau pédiculolamaire :

À ce niveau, l’arc postérieur est complet.

Au milieu de la face postérieure du corps vertébral, existe un canal osseux correspondant aux veines basivertébrales.

Elles sont largement anastomosées avec les plexus épiduraux antérieurs, visibles en avant et de part et d’autre du fourreau dural.

Ces veines peuvent être spontanément visibles en IRM sous la forme d’un hypersignal dû à une saturation des protons et du flux lent à l’intérieur de ce plexus.

Les racines ont quitté le fourreau dural et sont bien visibles dans le récessus latéral entouré de graisse épidurale.

+ Coupes foraminales :

Le foramen intervertébral est occupé par le ganglion spinal qui présente un aspect ovoïde.

Il est entouré d’un manchon graisseux, ce qui explique son excellente visibilité.

Là encore, la racine est entourée de petites veines rehaussées par l’injection de gadolinium.

Enfin, la face postérieure du foramen de conjugaison est tapissée par l’insertion antérieure du ligament jaune sur le processus articulaire supérieur de la vertèbre sous-jacente.

+ Coupes discales :

Le disque est le plus souvent concave en arrière ou rectiligne.

Les différentes structures du disque ne sont pas appréciables en séquence pT1.

Le signal normal du disque est légèrement supérieur à celui du muscle grand psoas.

Il faut noter toutefois que l’annulus externe et ses fibres les plus périphériques peuvent apparaître en hyposignal marquant ainsi d’un cerne le contour du disque intervertébral.

La graisse épidurale circonscrit en avant et en arrière le fourreau dural qui apparaît ainsi en négatif.

À l’intérieur du fourreau dural, les racines forment un amas mal discernable de structures tubulaires ; elles sont en hypersignal discret par rapport au liquide cérébrospinal et occupent la partie postérieure du fourreau.

Il est possible de tracer le contour respectif de chacune des racines en séquences pT2 et pT1.

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