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Neurologie
Imagerie médullorachidienne
Cours de Neurologie
 

 

Introduction :

Examiner en image la moelle épinière, les nerfs spinaux et leurs enveloppes et la colonne vertébrale est un progrès décisif du XXe siècle.

Cette aventure commence en 1921 par Sicard constatant que de l’huile d’oeillette purifiée, introduite dans les espaces subarachnoïdiens, non seulement ne provoque aucune réaction fâcheuse chez le patient, mais en plus est visible à la radiographie et montre, en la moulant, la moelle épinière.

La découverte est d’autant plus précieuse que l’huile iodée avait été injectée à la suite d’une fausse manoeuvre...

Pendant de longues années ensuite, les explorations médullorachidiennes sont frustrantes car ne faisant appel qu’à une technique indirecte : montrer « l’ombre » de la moelle et des racines que génère l’introduction d’un produit de contraste dans les espaces subarachnoïdiens et son interaction avec un rayonnement X ; c’est l’avènement des myélographies qui ont évolué au gré de produits de contraste de plus en plus performants et de mieux en mieux tolérés.

L’exploration des racines et des enveloppes va profiter avec 5 à 6 ans de retard (par rapport à l’encéphale) de la révolution des années 1970 : la scanographie.

Certes le scanner se révèle complémentaire des myélographies : ses faibles performances dans l’exploration de la moelle (grevées par des artefacts de balayage) expliquent la survie des myélographies.

Pendant les années 1980, nouvelle révolution : c’est la consécration de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) (qui bouscule toutes les stratégies dans toutes les pathologies de l’axe spinal).

L’IRM est actuellement le seul examen explorant la moelle épinière dans son grand axe vertical ; elle constitue la modalité d’examen du présent et de l’avenir. Ses installations sont de plus en plus nombreuses et de mieux en mieux réparties sur le territoire. Nous ne reprenons pas l’étude des méthodes de débrouillage que constituent les radiographies standards.

Au fur et à mesure que nous voyons les résultats et les indications des autres examens, nous les mentionnons quand leur apport paraît encore d’une certaine utilité.

Il est bien évident que pour la traumatologie, les troubles de la statique rachidienne, les malformations de la colonne, on réalise toujours les clichés standards car ils apportent une gamme d’informations dans des conditions attrayantes de facilité et de rapidité.

Il reste que leurs indications diminuent progressivement et inexorablement.

Scanographie médullorachidienne :

A - INTRODUCTION :

Si l’IRM a pris une place prédominante dans le domaine de l’exploration médullaire, le scanner n’a pas été supplanté dans celui des autres structures rachidiennes : cet examen rapide et peu contraignant a, dans l’examen de l’os et de l’espace épidural, des performances qui restent excellentes, même en les comparant à celles de l’IRM. Ses autres avantages sont maintenant connus de tous : c’est un examen ambulatoire, atraumatique, généralement peu irradiant.

Toutes ces raisons font que le scanner reste encore le premier examen de la sphère rachidienne et que, parmi toutes les scanographies réalisées en France, un tiers porte sur le rachis.

B - GÉNÉRALITÉS TECHNIQUES :

Les appareils actuels, par leur grande ouverture, leur temps de calcul, leurs résolutions spatiales et en densité, leurs possibilités de reconstruction, répondent de mieux en mieux aux défis technologiques : rapidité de l’examen, amplitude et précision des renseignements obtenus, confort du patient.

Quelques exigences ou limites d’efficacité doivent être rappelées.

1- Incidences :

Dans le domaine du rachis, l’incidence axiale (ou horizontale ou transversale) est l’incidence fondamentale.

Elle est modulée par la possibilité d’incliner le statif (de - 25 à + 25°) ; cette angulation favorise l’exploration (les disques intervertébraux, spécialement L5- Sl), mais le plan axial est facilement pris en défaut par les troubles statiques de la colonne, en particulier par les scolioses.

Le scanner ne propose donc qu’une incidence de base. Les « reconstructions » permettent de pallier cette limitation ; il est en effet possible de demander à l’appareil de reconstituer un ensemble de coupes dans des plans prédéterminés (sagittal, frontal, oblique) grâce au redécoupage du volume numérique constitué par l’accumulation des coupes axiales contiguës.

Les scanners modernes, à temps d’enregistrement très rapides, permettent des reconstructions très performantes.

2- Fenêtres :

Les images sont uniquement traitées en noir et blanc ; leur interprétation repose donc sur la lecture d’une échelle de gris.

En fait, l’oeil humain ne permet de discriminer qu’une quinzaine de nuances de gris, entre le noir et le blanc absolu, le nombre étant variable d’un individu à l’autre.

Les possibilités physiologiques de l’oeil sont donc insuffisantes pour donner à chacun des tissus du rachis une couleur qui lui est propre.

Adopter une « fenêtre » de lecture consiste à répartir cette échelle des gris sur l’échelle des densités radiologiques calculées par le scanner.

La fenêtre la plus large étale les gris, du noir au blanc absolu, entre les extrêmes des densités mesurables par l’appareil.

Toute coupe scanographique est un rassemblement de points définis numériquement en unités d’absorption de rayons X (unités Hounsfield, ou UH) ; elle peut donc se traduire par une infinité d’images différentes dont les caractéristiques reposent sur la définition des fenêtres.

Celles-ci permettent donc de diriger et d’affiner notre regard dans la coupe.

Deux variables définissent une fenêtre : son « niveau » qui doit se trouver dans la gamme des densités du tissu à examiner en priorité, et sa « largeur » (ou ouverture) qui doit englober les densités des tissus voisins ; ainsi, il y a des fenêtres utiles pour l’os, d’autres pour les parties molles.

3- Immobilité du patient :

Elle joue un grand rôle dans la qualité des résultats.

Même les scanners les plus modernes ne tolèrent guère les mouvements pendant l’enregistrement des informations.

Ceci explique les mesures de sédation ou de contention qui sont parfois nécessaires chez les sujets qui ne coopèrent pas à leur examen (agités, petits enfants, décubitus dorsal douloureux).

4- Irradiation du patient :

La scanographie n’est guère irradiante en ce qui concerne la réalisation des coupes : les coupes fines ne provoquent qu’un faible rayonnement diffusé.

L’exposition aux rayons X n’est cependant pas négligeable du fait des clichés de repérage, les « scanogrammes » ; ceux-ci balaient une large zone et sont donc responsables de l’irradiation principale.

C’est l’explication des précautions à prendre pour la zone des gonades et la prudence des indications chez une femme enceinte (en dehors de l’injection d’iode).

C - DÉROULEMENT DE L’EXAMEN :

1- Mise en place du patient :

Toutes les scanographies rachidiennes sont faites en décubitus (pratiquement toujours dorsal).

Cette position est bien supportée dans la plupart des cas, elle favorise donc l’immobilité nécessaire.

2- Exploration cervicale :

Les membres supérieurs sont placés le long du corps, une légère flexion de la colonne cervicale réduit les écarts d’angulation entre les espaces discaux créés par la lordose physiologique.

Si l’on doit explorer la partie basse de la colonne cervicale, il faut exercer une traction en sanglant les poignets pour effacer les épaules vers le bas.

Quels que soient les efforts et les précautions, l’exploration de la charnière cervicothoracique est de réalisation difficile ; les résultats sont généralement médiocres pour C7-Tl car la traction est souvent insuffisante et le disque est très incliné.

Pour la partie haute de la colonne, on peut être gêné par les prothèses et amalgames dentaires qui créent des artefacts ; les prothèses mobiles doivent donc être retirées. Une injection de produit de contraste est presque toujours à prévoir, pour pallier la faible épaisseur des espaces discaux et au manque de graisse épidurale, qui est si précieuse dans les autres segments du rachis car elle accentue les contrastes des organes épiduraux.

3- Exploration thoracique :

Les membres supérieurs sont relevés au-dessus de la tête, ce qui est une position assez difficile à maintenir longtemps.

4- Exploration lombaire :

Les membres supérieurs sont relevés au-dessus de la tête.

Une cale est placée sous les fesses et les membres inférieurs sont semi-fléchis pour réduire la lordose lombaire, ce qui permet de réduire l’angulation du dernier disque.

5- Réalisation du scanogramme :

Synonymes : topogramme ou scout-view.

C’est une radiographie numérisée de la région à explorer.

Cette radiographie, nécessaire au repérage des coupes, est en incidence de profil pour les colonnes cervical et lombaire.

Elle se fait de face au niveau thoracique où le repérage est particulièrement difficile.

6- Réalisation des coupes :

Les coupes ayant été programmées en épaisseur, en intervalles et en orientation grâce au scanogramme, le patient doit garder une immobilité absolue pendant le recueil des données.

Si l’on prévoit de réaliser secondairement des reconstructions, les coupes doivent être réalisées de façon contiguë (certains préconisent même un « chevauchement » des coupes lorsque celles-ci sont épaisses) et doivent déborder largement la zone intéressante.

Grâce aux progrès des scanographes à rotation continue et aux progrès des détecteurs, une très large plage peut être balayée très rapidement, ce qui est intéressant pour les patients polytraumatisés.

7- Lecture des coupes :

L’appareil affiche les coupes au fur et à mesure de leur calcul.

C’est à ce moment, devant le moniteur vidéo où elles apparaissent, que la fenêtre de lecture est choisie pour tirer le meilleur parti de l’image examinée.

C’est là aussi, l’ensemble des coupes étant effectué, que l’on peut demander à l’ordinateur des reconstructions dans des plans différents.

D - SCANOGRAPHIE RACHIDIENNE ET PRODUITS DE CONTRASTE :

La grande majorité des scanners rachidiens ne nécessitent aucune injection.

1- Injection de produit de contraste intraveineux :

Après avoir vérifié l’absence de réactivité connue à l’iode, on est amené, dans certains cas, à injecter un produit iodé intraveineux.

Cette injection se fait, soit massivement et rapidement, soit en injection plus lente ou en perfusant le sujet, pendant la réalisation des coupes, pour un volume total de 1-2 mL/kg de poids.

Le poids dépend de ce que l’on veut privilégier : veines épidurales ou tissus prenant plus lentement le contraste.

2- Autres injections :

Les injections intradiscales peuvent être aussi associées au scanner ; c’est le « discoscanner », qui sera vu dans le chapitre des discographies.

On peut aussi faire des injections dans les articulations interapophysaires postérieures, c’est l’« arthroscanner », également abordé également ultérieurement.

3- Résultats normaux :

Très généralement, les coupes sont réalisées dans un plan parallèle au disque voisin, plan que nous utilisons donc comme référence de la radioanatomie de ce chapitre.

Il peut y avoir cependant d’autres inclinaisons intéressantes, en particulier celles dans le plan des arcs postérieurs.

* Au niveau cervical :

Les coupes sont généralement faites après injection de produit de contraste, ce qui permet une meilleure différenciation des tissus épiduraux.

+ Segment supérieur de C1 à C3 :

Les coupes axiales sont particulièrement propices à l’exploration de la charnière cervico-occipitale.

La coupe passant par l’atlas permet de bien délimiter les deux compartiments du canal vertébral, avec une partie antérieure dévolue au processus odontoïde (et barrée en arrière par le ligament cruciforme) et une partie postérieure réservée à la moelle.

Cette coupe laisse étudier aussi le processus odontoïde : son positionnement, sa texture.

Les reconstructions sagittales, indispensables, permettent de compléter l’exploration de la région et l’on retrouve les anciens repères des tomographies de la charnière.

+ Segment inférieur de C3 à C7 :

Les coupes passant par le corps vertébral montrent la forme caractéristique du corps, trapézoïde, deux fois plus large dans ses dimensions frontales que sagittales, les processus transverses troués.

On note dans le canal la pauvreté de la graisse épidurale, les veines volumineuses (d’où l’intérêt de l’injection du produit de contraste) et la largeur des trous de conjugaison (ou foramens intervertébraux).

Les coupes passant par les espaces discaux doivent être très fines, compte tenu de la minceur des espaces.

Latéralement, ils sont bordés par les pseudoarticulations uncodiscales et par les processus (ou apophyses) unciformes.

* Au niveau thoracique :

Le corps vertébral est ellipsoïde, de plus en plus volumineux au fur et à mesure que l’on descend.

En dehors de l’étude des articulations costovertébrales, on note l’interligne frontal des articulations zygapophysaires. Les lames et les épineuses sont très obliques en bas et en arrière.

Le canal est rond ou ellipsoïde et son contenu n’est guère discernable.

Les disques, de faible épaisseur, ont un bord postérieur légèrement concave.

* Au niveau lombaire :

Les corps sont volumineux, ellipsoïdes, l’interligne des articulations zygapophysaires est curviligne (frontal en avant, sagittal en arrière).

Les disques, épais, sont normalement concaves en arrière.

La graisse, bien présente dans le canal, donne un excellent contraste en moulant le sac dural, les racines nerveuses qui s’en échappent et les veines épidurales.

La charnière lombosacrée est bien mise en évidence par les reconstructions sagittales.

* Au niveau sacré :

La graisse permet là aussi de bien voir le sac dural qui se rétrécit progressivement.