Examiner en image la moelle épinière, les nerfs spinaux et leurs
enveloppes et la colonne vertébrale est un progrès décisif du
XXe siècle.
Cette aventure commence en 1921 par Sicard constatant
que de l’huile d’oeillette purifiée, introduite dans les espaces subarachnoïdiens, non seulement ne provoque aucune réaction
fâcheuse chez le patient, mais en plus est visible à la radiographie et
montre, en la moulant, la moelle épinière.
La découverte est d’autant
plus précieuse que l’huile iodée avait été injectée à la suite d’une
fausse manoeuvre...
Pendant de longues années ensuite, les
explorations médullorachidiennes sont frustrantes car ne faisant
appel qu’à une technique indirecte : montrer « l’ombre » de la moelle
et des racines que génère l’introduction d’un produit de contraste
dans les espaces subarachnoïdiens et son interaction avec un
rayonnement X ; c’est l’avènement des myélographies qui ont évolué
au gré de produits de contraste de plus en plus performants et de
mieux en mieux tolérés.
L’exploration des racines et des enveloppes va profiter avec 5 à 6 ans
de retard (par rapport à l’encéphale) de la révolution des années
1970 : la scanographie.
Certes le scanner se révèle complémentaire
des myélographies : ses faibles performances dans l’exploration de
la moelle (grevées par des artefacts de balayage) expliquent la survie
des myélographies.
Pendant les années 1980, nouvelle révolution :
c’est la consécration de l’imagerie par résonance magnétique (IRM)
(qui bouscule toutes les stratégies dans toutes les pathologies de
l’axe spinal).
L’IRM est actuellement le seul examen explorant la moelle épinière
dans son grand axe vertical ; elle constitue la modalité d’examen du
présent et de l’avenir. Ses installations sont de plus en plus
nombreuses et de mieux en mieux réparties sur le territoire.
Nous ne reprenons pas l’étude des méthodes de débrouillage que
constituent les radiographies standards.
Au fur et à mesure que nous
voyons les résultats et les indications des autres examens, nous les
mentionnons quand leur apport paraît encore d’une certaine utilité.
Il est bien évident que pour la traumatologie, les troubles de la
statique rachidienne, les malformations de la colonne, on réalise
toujours les clichés standards car ils apportent une gamme
d’informations dans des conditions attrayantes de facilité et de
rapidité.
Il reste que leurs indications diminuent progressivement et
inexorablement.
Scanographie médullorachidienne
:
A -
INTRODUCTION
:
Si l’IRM a pris une place prédominante dans le domaine de
l’exploration médullaire, le scanner n’a pas été supplanté dans celui
des autres structures rachidiennes : cet examen rapide et peu
contraignant a, dans l’examen de l’os et de l’espace épidural, des
performances qui restent excellentes, même en les comparant à celles
de l’IRM. Ses autres avantages sont maintenant connus de tous : c’est
un examen ambulatoire, atraumatique, généralement peu irradiant.
Toutes ces raisons font que le scanner reste encore le premier
examen de la sphère rachidienne et que, parmi toutes les
scanographies réalisées en France, un tiers porte sur le rachis.
B - GÉNÉRALITÉS TECHNIQUES :
Les appareils actuels, par leur grande ouverture, leur temps de
calcul, leurs résolutions spatiales et en densité, leurs possibilités de reconstruction, répondent de mieux en mieux aux défis
technologiques : rapidité de l’examen, amplitude et précision des
renseignements obtenus, confort du patient.
Quelques exigences ou limites d’efficacité doivent être rappelées.
1- Incidences
:
Dans le domaine du rachis, l’incidence axiale (ou horizontale ou
transversale) est l’incidence fondamentale.
Elle est modulée par la
possibilité d’incliner le statif (de - 25 à + 25°) ; cette angulation
favorise l’exploration (les disques intervertébraux, spécialement L5- Sl), mais le plan axial est facilement pris en défaut
par les troubles statiques de la colonne, en particulier par les
scolioses.
Le scanner ne propose donc qu’une incidence de base. Les
« reconstructions » permettent de pallier cette limitation ;
il est en effet possible de demander à l’appareil de reconstituer un
ensemble de coupes dans des plans prédéterminés (sagittal, frontal,
oblique) grâce au redécoupage du volume numérique constitué par
l’accumulation des coupes axiales contiguës.
Les scanners modernes,
à temps d’enregistrement très rapides, permettent des
reconstructions très performantes.
2- Fenêtres :
Les images sont uniquement traitées en noir et blanc ; leur
interprétation repose donc sur la lecture d’une échelle de gris.
En
fait, l’oeil humain ne permet de discriminer qu’une quinzaine de
nuances de gris, entre le noir et le blanc absolu, le nombre étant
variable d’un individu à l’autre.
Les possibilités physiologiques de
l’oeil sont donc insuffisantes pour donner à chacun des tissus du
rachis une couleur qui lui est propre.
Adopter une « fenêtre » de
lecture consiste à répartir cette échelle des gris sur l’échelle des
densités radiologiques calculées par le scanner.
La fenêtre la plus
large étale les gris, du noir au blanc absolu, entre les extrêmes des
densités mesurables par l’appareil.
Toute coupe scanographique est un rassemblement de points définis
numériquement en unités d’absorption de rayons X (unités Hounsfield, ou UH) ; elle peut donc se traduire par une infinité
d’images différentes dont les caractéristiques reposent sur la
définition des fenêtres.
Celles-ci permettent donc de diriger et
d’affiner notre regard dans la coupe.
Deux variables définissent une
fenêtre : son « niveau » qui doit se trouver dans la gamme des
densités du tissu à examiner en priorité, et sa « largeur » (ou
ouverture) qui doit englober les densités des tissus voisins ; ainsi, il
y a des fenêtres utiles pour l’os, d’autres pour les parties
molles.
3- Immobilité du patient :
Elle joue un grand rôle dans la qualité des résultats.
Même les
scanners les plus modernes ne tolèrent guère les mouvements
pendant l’enregistrement des informations.
Ceci explique les
mesures de sédation ou de contention qui sont parfois nécessaires
chez les sujets qui ne coopèrent pas à leur examen (agités, petits
enfants, décubitus dorsal douloureux).
4- Irradiation du patient :
La scanographie n’est guère irradiante en ce qui concerne la
réalisation des coupes : les coupes fines ne provoquent qu’un faible
rayonnement diffusé.
L’exposition aux rayons X n’est cependant pas
négligeable du fait des clichés de repérage, les « scanogrammes »
; ceux-ci balaient une large zone et sont donc responsables de
l’irradiation principale.
C’est l’explication des précautions à prendre
pour la zone des gonades et la prudence des indications chez une
femme enceinte (en dehors de l’injection d’iode).
C - DÉROULEMENT DE L’EXAMEN :
1- Mise en place du patient
:
Toutes les scanographies rachidiennes sont faites en décubitus
(pratiquement toujours dorsal).
Cette position est bien supportée
dans la plupart des cas, elle favorise donc l’immobilité nécessaire.
2- Exploration cervicale
:
Les membres supérieurs sont placés le long du corps, une légère
flexion de la colonne cervicale réduit les écarts d’angulation entre
les espaces discaux créés par la lordose physiologique.
Si l’on doit
explorer la partie basse de la colonne cervicale, il faut exercer une
traction en sanglant les poignets pour effacer les épaules vers le bas.
Quels que soient les efforts et les précautions, l’exploration de la
charnière cervicothoracique est de réalisation difficile ; les résultats
sont généralement médiocres pour C7-Tl car la traction est souvent
insuffisante et le disque est très incliné.
Pour la partie haute de la
colonne, on peut être gêné par les prothèses et amalgames dentaires
qui créent des artefacts ; les prothèses mobiles doivent donc être
retirées. Une injection de produit de contraste est presque toujours à
prévoir, pour pallier la faible épaisseur des espaces discaux et au
manque de graisse épidurale, qui est si précieuse dans les autres
segments du rachis car elle accentue les contrastes des organes
épiduraux.
3- Exploration thoracique
:
Les membres supérieurs sont relevés au-dessus de la tête, ce qui est
une position assez difficile à maintenir longtemps.
4- Exploration lombaire
:
Les membres supérieurs sont relevés au-dessus de la tête.
Une cale
est placée sous les fesses et les membres inférieurs sont semi-fléchis
pour réduire la lordose lombaire, ce qui permet de réduire
l’angulation du dernier disque.
5- Réalisation du scanogramme :
Synonymes : topogramme ou scout-view.
C’est une radiographie
numérisée de la région à explorer.
Cette radiographie,
nécessaire au repérage des coupes, est en incidence de profil pour
les colonnes cervical et lombaire.
Elle se fait de face au niveau
thoracique où le repérage est particulièrement difficile.
6- Réalisation des coupes
:
Les coupes ayant été programmées en épaisseur, en intervalles et en
orientation grâce au scanogramme, le patient doit garder une
immobilité absolue pendant le recueil des données.
Si l’on prévoit
de réaliser secondairement des reconstructions, les coupes doivent
être réalisées de façon contiguë (certains préconisent même un
« chevauchement » des coupes lorsque celles-ci sont épaisses) et
doivent déborder largement la zone intéressante.
Grâce aux progrès
des scanographes à rotation continue et aux progrès des détecteurs,
une très large plage peut être balayée très rapidement, ce qui est
intéressant pour les patients polytraumatisés.
7- Lecture des coupes
:
L’appareil affiche les coupes au fur et à mesure de leur calcul.
C’est
à ce moment, devant le moniteur vidéo où elles apparaissent, que la
fenêtre de lecture est choisie pour tirer le meilleur parti de l’image examinée.
C’est là aussi, l’ensemble des coupes étant effectué, que
l’on peut demander à l’ordinateur des reconstructions dans des
plans différents.
D - SCANOGRAPHIE RACHIDIENNE
ET PRODUITS DE CONTRASTE
:
La grande majorité des scanners rachidiens ne nécessitent aucune
injection.
1- Injection de produit de contraste intraveineux
:
Après avoir vérifié l’absence de réactivité connue à l’iode, on est
amené, dans certains cas, à injecter un produit iodé intraveineux.
Cette injection se fait, soit massivement et rapidement, soit en
injection plus lente ou en perfusant le sujet, pendant la réalisation
des coupes, pour un volume total de 1-2 mL/kg de poids.
Le poids
dépend de ce que l’on veut privilégier : veines épidurales ou tissus
prenant plus lentement le contraste.
2- Autres injections :
Les injections intradiscales peuvent être aussi associées au scanner ;
c’est le « discoscanner », qui sera vu dans le chapitre des
discographies.
On peut aussi faire des injections dans les articulations interapophysaires postérieures, c’est l’« arthroscanner », également
abordé également ultérieurement.
3- Résultats normaux
:
Très généralement, les coupes sont réalisées dans un plan parallèle
au disque voisin, plan que nous utilisons donc comme référence de
la radioanatomie de ce chapitre.
Il peut y avoir cependant d’autres
inclinaisons intéressantes, en particulier celles dans le plan des arcs
postérieurs.
* Au niveau cervical
:
Les coupes sont généralement faites après injection de produit de
contraste, ce qui permet une meilleure différenciation des tissus
épiduraux.
+ Segment supérieur de C1 à C3 :
Les coupes axiales sont particulièrement propices à l’exploration de
la charnière cervico-occipitale.
La coupe passant par l’atlas permet
de bien délimiter les deux compartiments du canal vertébral, avec
une partie antérieure dévolue au processus odontoïde (et barrée en
arrière par le ligament cruciforme) et une partie postérieure réservée
à la moelle.
Cette coupe laisse étudier aussi le processus odontoïde :
son positionnement, sa texture.
Les reconstructions sagittales,
indispensables, permettent de compléter l’exploration de la région
et l’on retrouve les anciens repères des tomographies de la charnière.
+ Segment inférieur de C3 à C7 :
Les coupes passant par le corps vertébral montrent la forme
caractéristique du corps, trapézoïde, deux fois plus large dans ses
dimensions frontales que sagittales, les processus transverses troués.
On note dans le canal la pauvreté de la graisse épidurale, les veines
volumineuses (d’où l’intérêt de l’injection du produit de contraste)
et la largeur des trous de conjugaison (ou foramens intervertébraux).
Les coupes passant par les espaces discaux doivent être très
fines, compte tenu de la minceur des espaces.
Latéralement, ils sont
bordés par les pseudoarticulations uncodiscales et par les processus
(ou apophyses) unciformes.
* Au niveau thoracique
:
Le corps vertébral est ellipsoïde, de plus en plus volumineux au fur
et à mesure que l’on descend.
En dehors de l’étude des articulations costovertébrales, on note l’interligne frontal des articulations
zygapophysaires. Les lames et les épineuses sont très obliques en
bas et en arrière.
Le canal est rond ou ellipsoïde et son contenu n’est
guère discernable.
Les disques, de faible épaisseur, ont un bord
postérieur légèrement concave.
* Au niveau lombaire :
Les corps sont volumineux, ellipsoïdes, l’interligne des
articulations zygapophysaires est curviligne (frontal en avant,
sagittal en arrière).
Les disques, épais, sont normalement
concaves en arrière.
La graisse, bien présente dans le canal, donne
un excellent contraste en moulant le sac dural, les racines nerveuses
qui s’en échappent et les veines épidurales.
La charnière
lombosacrée est bien mise en évidence par les reconstructions
sagittales.
* Au niveau sacré :
La graisse permet là aussi de bien voir le sac dural qui se rétrécit
progressivement.
En fait, la scanographie trouve à ce niveau une de
ses meilleures indications d’imagerie osseuse ; le sacrum et les
articulations sacro-iliaques y sont bien mieux étudiés que par les
radiographies standards et les tomographies.
E - PATHOLOGIE DE L’ÉTUI OSSEUX
:
1- Pathologie traumatique
:
Le scanner occupe une position intermédiaire dans ce chapitre de la
pathologie.
Il y a d’un côté les radiographies standards de réalisation rapide, qui donnent immédiatement tout un segment suspect du
rachis et démontrent bien les déplacements vertébraux ; de l’autre, il
y a l’IRM, seul examen permettant de « voir » la moelle et ses signes
de souffrance.
Au niveau cervical, les radiographies standards restent primordiales,
tant que la notion d’instabilité n’est pas résolue ; elles le seront
encore plus tard du fait de la possibilité de clichés dynamiques.
Le
blessé doit être installé avec les plus grandes précautions en
respectant les dispositifs de traction.
Des coupes fines et jointives
permettent des reconstructions indispensables et spécialement dans
la région de la charnière occipitocervicale.
Ces précautions étant prises, la scanographie, bien orientée par les
éléments cliniques et les radiographies standards, apporte des
renseignements très précieux sur les traits de fracture et
surtout sur les conséquences du traumatisme sur le canal rachidien.
2- Pathologie tumorale
:
*
Intérêt du scanner :
Insistons d’emblée sur l’apport indiscutable du scanner dans la
pathologie tumorale osseuse ; c’est actuellement la méthode la plus
appropriée au bilan osseux.
Les coupes fines, étudiées en
fenêtres osseuses, permettent de découvrir, plutôt que par les
radiographies standards, une lésion vertébrale, qu’elle soit lytique
ou condensante.
Mais le problème reste le repérage de la lésion, la recherche du
niveau lésionnel ; cette recherche se fait dans un plan longitudinal,
et il n’est pas question de multiplier les coupes scanographiques
pour arriver à ce résultat.
L’exploration scanographique doit donc
être orientée par un autre examen.
Il peut s’agir bien sûr des
radiographies standards, mais elles ne découvrent que des lésions
déjà trop évoluées.
La scintigraphie osseuse en revanche, qui
présente à peu près la même sensibilité que le scanner, est un
excellent guide pour la recherche ; la scanographie lui ajoute une
précision topographique et structurelle qui lui manque.
Un élément
topographique primordial est la notion d’extension à la région
épidurale : les coupes axiales répondent généralement bien à cette
interrogation.
La scanographie donne enfin d’excellents repères pour
une biopsie.
* Tumeurs bénignes
:
Le scanner permet souvent d’en approcher la nature bénigne du fait
de leur contour bien limité.
Il est parfois capable de l’aire le
diagnostic par leur allure et leur localisation : il y a ainsi l’ostéome ostéoïde, tumeur petite, la plus fréquente, frappant surtout l’arc
postérieur, faite d’une zone d’hypodensité cerclée d’hyperdensité, et
qui donne des douleurs rachidiennes tenaces.
On s’intéresse surtout
aux lésions qui peuvent provoquer des compressions nerveuses
comme les hémangiomes vertébraux, avec leur trame épaissie
caractéristique et leur contingent graisseux, et le kyste osseux
anévrismal chez l’enfant.
On voit, dans le cas présenté,
comment le scanner aide aussi à la réalisation de la thérapeutique
par vertébroplastie.
* Tumeurs malignes
:
Les métastases sont largement les plus fréquentes.
On les repère
habituellement par la scintigraphie osseuse ; le scanner, aidé
éventuellement par une injection de produit de contraste, en
recherche le siège exact et surtout l’envahissement des parties molles
en regard.
Les tumeurs malignes primitives (de l’ostéosarcome au
myélome multiple) sont beaucoup plus rares au niveau du rachis ;
leurs caractéristiques ne sont pas étonnantes : association anarchique
d’hypo- et d’hyperdensités dans la zone pathologique, rupture des
corticales, extension vers les parties molles.
À noter les
difficultés du scanner pour le diagnostic des lésions lymphomateuses rachidiennes et la prédominance des chordomes
au niveau du sacrum.
*
Sémiologie scanographique des tumeurs
:
L’approche diagnostique d’une tumeur osseuse repose sur la
confrontation de données épidémiologiques et radiologiques confirmées secondairement par l’examen anatomopathologique et
aboutissant à une prise en charge pluridisciplinaire.
L’analyse des
radiographies constitue la première étape de cette démarche.
Le
scanner seul permet rarement d’aboutir au diagnostic. Il doit être
utilisé en association avec d’autres techniques d’imagerie que sont
l’IRM et la scintigraphie osseuse.
La morphologie tumorale doit être analysée rigoureusement.
Le
scanner est indiscutablement la méthode la plus appropriée pour
examiner les modifications structurales de l’os (ostéolyse, ostéocondensation, aspects mixtes), les différents types de réactions
corticopériostées et la matrice tumorale.
On réalise
systématiquement des coupes fines en fenêtre osseuse et en fenêtre
parties molles éventuellement avant et après injection pour
déterminer le degré de vascularisation et évaluer l’envahissement
épidural.
Le niveau d’exploration est déterminé par les clichés
standards et la scintigraphie osseuse.
Grâce au scanner à rotation
continue, ou au scanner multicoupes apparu très récemment, il est
possible d’obtenir des reconstructions multiplanaires d’excellente
qualité permettant une vue d’ensemble du segment osseux concerné.
Le scanner permet enfin un repérage topographique précis pour une
biopsie.
+ Tumeurs bénignes :
Le scanner permet d’approcher la nature bénigne d’une tumeur par
son caractère non agressif (contours bien limités, réaction corticopériostée continue).
Certaines tumeurs présentent un aspect typique et sont facilement
diagnostiquées.
C’est le cas de l’ostéome ostéoïde, tumeur de petite
taille, la plus fréquente entre 10 et 30 ans, touchant l’arc postérieur,
responsable d’une scoliose douloureuse ou de douleurs rachidiennes
tenaces à recrudescence nocturne, calmées par l’aspirine.
Il comporte
une lacune ovalaire (nidus) correspondant à une zone hypodense
entourée d’une zone d’ostéocondensation hyperdense.
D’autres lésions peuvent provoquer des compressions nerveuses
comme les hémangiomes vertébraux avec leur composante
graisseuse ponctuée d’une trabéculation osseuse verticale dense et
le kyste osseux anévrismal principalement rencontré chez
l’enfant et l’adulte jeune, qui est responsable d’une ostéolyse
expansive bien limitée, soufflant la corticale avec développement de
cloisons et de niveaux liquide-liquide en rapport avec la
sédimentation hématique.
Le scanner peut également aider à la
réalisation du traitement pour certaines de ces tumeurs (exemple : thermocoagulation d’un ostéome ostéoïde, vertébroplastie par
injection de produit sclérosant pour un kyste anévrismal).
+ Tumeurs malignes :
Elles sont majoritairement représentées par les métastases lytiques
ou condensantes.
On les repère habituellement par la scintigraphie
osseuse.
Le scanner augmente la précision topographique et
l’injection de produit de contraste aide à évaluer l’envahissement
des structures adjacentes.
Les localisations myélomateuses sont
actuellement mieux explorées par l’IRM.
Les tumeurs malignes
primitives comme l’ostéosarcome ou le chondrosarcome sont
beaucoup plus rares au niveau du rachis et présentent les
caractéristiques des lésions agressives sous la forme de plages
tumorales hétérogènes, rompant les corticales et s’étendant dans les
parties molles.
On note enfin la prédominance des chordomes au
niveau du sacrum et les difficultés du scanner à faire le diagnostic
des lésions lymphomateuses avec cependant la possibilité d’orienter
une éventuelle biopsie.
+ Sémiologie scanographique des tumeurs
:
En fonction de l’âge et du nombre de localisations, le cheminement
diagnostique peut être le suivant :
– tumeur hypodense chez le sujet jeune : aux dépens du corps
vertébral : tumeur bénigne, granulome éosinophile, sarcome
d’Ewing, métastase ; aux dépens de l’arc postérieur : ostéome
ostéoïde, ostéoblastome, kyste anévrismal ;
Fréquemment rencontrée, elle donne lieu à des pièges diagnostiques
du fait du diagnostic différentiel avec des lésions tumorales.
La scanographie est devenue, comme pour toutes les lésions
osseuses rachidiennes, l’examen essentiel des conséquences de cette
maladie.
4- Pathologie des articulations zygapophysaires :
Les atteintes arthrosiques des articulations interapophysaires
postérieures sont nombreuses.
Leur sémiologie se traduit par des
altérations, des interlignes, avec des signes de souffrance de l’os sous-chondral : condensation plus ou moins régulière et parfois
petites cavités de nécrose.
La cavité articulaire peut se remplir
d’air.
Les articulations augmentent de volume et se
déforment du fait de la présence d’une ostéophytose, surtout
développée à la partie antérieure de l’articulation.
On note
aussi la possibilité d’atteinte du ligament jaune qui se calcifie et
s’épaissit.
Des kystes synoviaux peuvent se développer et
le diverticule antéromédial peut grossir dans le récessus latéral en comprimant
la racine.
Plus fréquentes bien sûr avec
l’âge, elles prédominent aux niveaux cervical et lombaire : les
régions les plus touchées sont les charnières cervicothoracique et
lombosacrée.
5- Canaux étroits
:
* Au niveau lombaire :
Le rétrécissement global peut être congénital, dû à un
raccourcissement et un rapprochement des pédicules qui paraissent
souvent massifs du fait de leur disproportion.
Les lames sont elles
aussi raccourcies.
Le canal, en scanographie, prend une allure en
« T », on l’appelle trifolié.
Cette apparence est due au caractère
massif des apophyses articulaires postérieures qui s’avancent
médialement et créent des récessus latéraux étroits.
Cette
affection est généralement une anomalie isolée, mais elle peut
accompagner des maladies de système comme l’achondroplasie.
Le rétrécissement est en général le fruit d’une dégénérescence
arthrosique et d’une prédisposition constitutionnelle.
Il s’y
ajoute le débordement discal dégénératif, l’hypertrophie du ligament
jaune, l’arthrose des articulations interapophysaires postérieures.
Le
canal étroit peut alors être trifolié ou rétréci concentriquement.
Rétrécissement latéral : il s’agit du récessus latéral étroit.
Il est fait
d’une asymétrie des massifs apophysaires : un s’avance et crée un
rétrécissement de l’entrée du foramen de conjugaison correspondant.
Le foramen lui-même peut être rétréci en cas de brièveté
pédiculaire.
* Au niveau cervical
:
On retrouve les mêmes aspects.
L’uncodiscarthrose, bien visible en
scanographie, est une cause fréquente de réduction de diamètre des
foramens intervertébraux. Les ostéophytes médians sont plus
fréquents qu’au niveau lombaire.
Ils peuvent y être responsables
d’une compression médullaire.
L’IRM devient dans cette indication
l’examen à obtenir, car elle montre la souffrance médullaire en
regard de la zone de compression.
6- Malformations
:
Les malformations osseuses bénéficient naturellement de l’apport du
scanner.
Cependant, l’absence de vue longitudinale est un gros
inconvénient pour leur exploration, d’où l’intérêt des
reconstructions, spécialement des 3D pour des pathologies comme
la scoliose.
F - PATHOLOGIE DISCALE :
1- Dégénérescence et involution discales
:
Le disque s’altère progressivement suivant les lois du vieillissement
normal, ou en fonction de facteurs supplémentaires : dystatisme
rachidien, efforts répétés, microtraumatismes, antécédents
iatrogènes, infections.
Le disque perd de la hauteur, déborde les
contours des plateaux vertébraux.
Son contenu involue lui aussi,
avec une déshydratation du nucléus et des fissurations de l’annulus
qui se fragilise.
Petit à petit, le nucléus devient hétérogène, les fibres
l’envahissent ; il peut même s’installer une véritable dégénérescence
gazeuse.
*
Hernies discales :
+ Généralités :
La hernie discale est due à une lésion primitive de l’annulus fibrosus
du disque, soit à l’occasion d’un traumatisme, soit par une usure
progressive de l’enveloppe fibreuse.
Cette lésion se produit surtout
dans la partie postérieure ou postérolatérale du contour discal.
Cette
position préférentielle explique la fréquence des compressions
radiculaires, voire même la possibilité d’une compression
médullaire.
Par ailleurs, la hernie est dite « molle » si elle est faite
uniquement de matériel discal, « dure » si le déplacement discal est
accompagné d’une bordure ostéophytique osseuse.
+ Au niveau cervical
:
Les hernies molles sont assez rares par rapport aux hernies dures en
relation avec des uncodiscarthroses.
Les lésions se situent surtout en
C5-C6 et C6-C7. Elles s’associent généralement à des radiculalgies
mais peuvent aussi provoquer des compressions médullaires.
La
scanographie en coupes fines doit être faite avec injection de produit
de contraste pour obtenir les meilleurs résultats, spécialement pour
les sujets à cou court et épaules larges et en C7-T1.
La hernie peut
être de siège postérolatéral, foraminal, ou plus rarement
médian.
D’un point de vue sémiologique, la hernie apparaît
comme hypodense par rapport aux tissus épiduraux qui prennent le
contraste (veines épidurales et dure-mère).
Un fragment herniaire
isolé, plus rare, se présente comme une petite zone hypodense qui
fait contraste avec l’hyperdensité générale du tissu épidural. Dans
ce type d’indication, et en cas de doute, le scanner peut être
utilement complété par l’IRM en cas de signes d’atteinte médullaire.
+ Au niveau thoracique
:
La hernie discale est une pathologie exceptionnelle : hernie médiane
calcifiée ou latérale molle.
La scanographie est beaucoup
moins performante que l’IRM car les coupes sagittales permettent
de repérer bien plus facilement le niveau de la lésion.
Cependant, la
scanographie retrouve une supériorité quand la lésion est calcifiée,
ce qui est presque toujours le cas.
+ Au niveau lombaire :
La hernie molle est une pathologie extrêmement fréquente et la
scanographie y trouve une de ses meilleures indications.
La hernie
se manifeste donc par une rupture du contour harmonieux d’un
disque.
En coupes fines, on peut même suivre la fuite du nucléus
sous forme d’une traînée hypodense.
En fait, une bonne partie du
diagnostic repose sur l’asymétrie des espaces graisseux créée par la
poussée discale et par celle des racines nerveuses, celle qui souffre
étant en appui, voire reculée par la hernie.
La
topographie d’une hernie est une notion à la fois primordiale pour
la compréhension et le traitement ; elle peut être le plus souvent postérolatérale, médiane, foraminale ou latérale.
La
position de la hernie par rapport au ligament vertébral commun
postérieur est au contraire plus floue (hernie sous- ou extraligamentaire) : le ligament est rarement rompu sur la ligne
médiane, plus fréquemment en postérolatéral.
Une hernie sousligamentaire
se traduit par un débord plus large, une hernie
extraligamentaire par un débord plus franc, avec un angle bien plus
net par rapport au reste du contour discal.
Une hernie dite « exclue »
correspond à un fragment discal détaché (on l’appelle aussi
séquestre).
À noter de nombreuses variantes de hernies : calcifiée, intraspongieuse (généralement suite de maladie de Scheuermann),
intradurale, etc.
2- Scanographies postopératoires :
Ces scanographies sont d’interprétation particulièrement
difficile ; il faut en effet bien différencier une éventuelle
récidive de hernie de la fibrose cicatricielle qui occupe le foyer
opératoire ou même qui peut largement le déborder.
Malgré la qualité des coupes, le problème reste souvent entier
et l’IRM avec injection de gadolinium est l’examen le plus
performant devant ce tableau clinique.
3- Discites et spondylodiscites :
Dans les affections à pyogènes, le scanner montre d’une part un
affaissement de l’espace et une hypodensité de l’ensemble du disque
bien visible en coupes minces (prise de contraste) ; les plateaux
vertébraux bordants paraissent « grignotés ».
Cet aspect des
premières semaines est suivi par des phénomènes secondaires de
condensation, se traduisant par une hyperdensité des corps
vertébraux en regard de l’espace atteint.
À noter la possibilité de
diffusion vers les parties molles adjacentes, bien montrée en fait par
l’IRM.
G - LÉSIONS D’ORIGINE INTRARACHIDIENNE
:
Elles peuvent être découvertes au cours d’un bilan scanographique
mais le diagnostic de nature et d’extension de ces lésions est permis
par l’IRM.
La valeur des signes scanographiques est devenue
anecdotique.
1- Lésions médullaires :
L’IRM a pris une place décisive dans l’exploration des pathologies
médullaires.
Le scanner sans injection ne peut orienter vers une
tumeur de la moelle que s’il y a des lésions osseuses avoisinantes
(scalloping ou autres), ce qui n’est vrai que pour une petite minorité
des cas.
Une hématomyélie, en revanche, peut parfois être
soupçonnée sur l’existence d’une hyperdensité dans la zone
médullaire.
Certaines malformations vasculaires peuvent être
véritablement soupçonnées par la scanographie en cas de dilatation
importante des veines épidurales, voire intradurales.
2- Lésions intradurales extramédullaires :
Les neurinomes se traduisent surtout par des radiculalgies qui
guident les explorations.
Ils sont surtout appendus à la racine
dorsale du nerf spinal et peuvent s’étendre vers l’extérieur du canal
à travers un foramen intervertébral élargi.
Cet élargissement osseux
est tout à fait visible au scanner, de même que la tumeur elle-même
dont la densité est la même que celle de la racine.
L’injection de
produit de contraste intraveineux rehausse nettement la densité du
neurinome, ce qui peut les différencier des kystes radiculaires.
Les méningiomes, rares, se rencontrent surtout au niveau thoracique
et au niveau de la charnière cervico-occipitale. Dans le canal, ils sont
situés souvent en arrière du sac dural.
La scanographie montre une
lésion hyperdense, souvent calcifiée, étendue verticalement et
présentant des bords nets.
La prise de contraste est homogène et
intense, ce qui rappelle les localisations intracrâniennes.
Les lipomes sont souvent rencontrés en même temps que des
malformations.
Ils se situent surtout dans le cul-de-sac dural ou bien
sont collés à la surface de la moelle.
En scanographie, on note leur
hypodensité caractéristique et les fréquentes lésions osseuses
associées, spina bifida par exemple.
3- Lésions du sac dural :
Certaines malformations ou déformations du sac dural sont bien
mises en évidence par le scanner : c’est le cas des mégasacs duraux,
des méningocèles.
D’autres le sont beaucoup moins comme les
kystes arachnoïdiens ; le myéloscanner et l’IRM sont, dans cette
éventualité, bien plus précieux.
Il s’agit généralement de cas où
les lésions ne sont pas isolées ; et devant la possibilité d’une
malformation nerveuse, le bilan du complexe malformatif passe
maintenant par l’IRM.
4- Lésions d’origine épidurale
:
Il s’agit essentiellement de métastases : les épidurites
carcinomateuses.
Elles peuvent venir de l’os voisin (cf Tumeurs
rachidiennes), elles peuvent être aussi d’origine paravertébrale
(neuroblastomes...).
La scanographie avec et sans injection montre
mal ces lésions, mais pour les repérer, l’IRM montre plus facilement
l’ensemble des lésions (surtout lorqu’elles sont multiples).
Imagerie par résonance magnétique
rachidienne :
A - GÉNÉRALITÉS :
Les raisons qui font le succès de l’IRM dans le diagnostic
médullorachidien sont multiples.
Il y a d’abord ses apports objectifs
comparés aux autres techniques : au premier rang l’excellente
différenciation tissulaire qui en fait le seul examen permettant de
renseigner sur le tissu médullaire lui-même.
Il y a aussi la possibilité
pour l’IRM de donner ses renseignements dans n’importe quel plan
de l’espace, que ce soit un plan de référence (plan sagittal, frontal...)
ou un plan adapté à la structure suspecte, plan d’une racine par
exemple.
L’IRM a bien sûr aussi des inconvénients ou des limites.
Pour les
malades, il y a encore des progrès à faire sur la longueur de
l’examen, ce qui entraîne la possibilité de mouvements des patients
et l’obligation de sédation chez un petit nombre d’entre eux. D’un
point de vue technique, les coupes sont toujours soumises au
compromis de l’épaisseur/bruit et aux artefacts nombreux dans
certaines séquences.
Enfin, si cet examen ne donne aucune
irradiation, il a cependant ses risques comme chez les patients
porteurs d’un pacemaker (risque de déprogrammation), d’un clip
chirurgical ancien sur une artère cérébrale ou d’un corps étranger
métallique intraoculaire (risque de mobilisation).
1- Déroulement de l’examen
:
Insistons d’emblée sur le fait que la bonne orientation clinique
conditionne la réalisation efficace de l’examen.
* Mise en place du patient
:
Le patient est allongé en décubitus dorsal dans le tunnel de
l’appareil d’IRM.
Cet appareil est en fait un aimant supraconducteur
dont les propriétés sont entretenues par de l’hélium liquide ; cet
aimant crée un champ magnétique constant et puissant.
Au cours
de l’acquisition des données, le patient entend un martèlement
continu dû à l’émission d’ondes de radiofréquences : ce sont elles qui provoquent le phénomène de résonance chez les protons de la
région examinée.
L’ambiance confinée du tunnel et le bruit ne
rendent pas cet examen très confortable, même s’il n’est pas
traumatisant.
Il est essentiel de rassurer le patient car les séquences
durent entre 3 et 5 minutes, l’examen durant au moins 20 minutes.
*
Paramètres intervenant dans la qualité de l’examen
:
+
Immobilité du patient :
Elle est primordiale et doit être rigoureuse pendant toute la durée
de l’acquisition.
Les mouvements anormaux, les tremblements
importants sont responsables de difficultés diagnostiques ; le
problème est le même chez les petits enfants.
On est donc amené à
discuter une sédation si l’examen par IRM s’avère indispensable.
+ Intensité du champ magnétique :
Actuellement, le meilleur compromis signal/bruit, celui qui offre la
meilleure résolution spatiale pour la réalisation de coupes très fines
(0,7 à 1 mm) est apporté par les systèmes fonctionnant à champ
magnétique élevé : 1 à 1,5 T (soit 10 à 15 000 G).
+ Épaisseur des coupes
:
Elle doit être la plus fine possible, avec un maximum de 5 mm ; les
acquisitions en 3D permettent d’obtenir des coupes de 0,8 à 1 mm
d’épaisseur.
+ Orientation des plans de coupe :
En ce qui concerne l’exploration de la moelle, deux plans
orthogonaux au moins doivent être réalisés ; d’abord des coupes
sagittales couvrant l’espace entre les deux foramens intervertébraux
(de conjugaison) droit et gauche et des coupes frontales (parfois
appelées coronales).
Les coupes horizontales ou obliques sont
réalisées essentiellement en pathologie dégénérative ou discale du
rachis.
+ Adoption d’antennes de surface appropriées
:
Elle est systématique : ces dispositifs agissent comme des récepteurs
de signal plus petits, adaptés à l’organe exploré ; elles augmentent
la qualité et la résolution spatiale des images obtenues.
Elles se
présentent sous la forme d’un coussin rectangulaire de 20 à 40 cm
de longueur, coussin sur lequel s’allonge le patient.
Les antennes
permettent d’explorer tous les segments de la colonne sans mobiliser
le patient.
+ Séquences
:
Trois types de séquences sont utilisés.
– Les séquences « pondérées en T1 » (pT1) : elles permettent une
analyse anatomique des lésions ; elles offrent d’une part une bonne
résolution en contraste entre vertèbres et disques, d’autre part une
excellente résolution en densité entre la moelle et les espaces subarachnoïdiens.
Le temps moyen d’acquisition d’une séquence T1
est de 3 minutes.
Elles sont accompagnées souvent par une
impulsion d’extinction du signal de la graisse (en hypersignal
classiquement, elle se retrouve en hyposignal).
– Les séquences « pondérées en T2 » (pT2) : elles permettent une
analyse du signal des tissus pris individuellement ; elles sont plus
sensibles que les séquences pondérées en T1. Elles durent 2 à 3
minutes.
– Il y a, en plus, des séquences variées comme celles qui, par un
artifice technique, permettent une étude spécifique du signal des
liquides : on les qualifie de « pondérées en T2* » (pT2*) (effet myélographique) ou pondérées en FLAIR ou en diffusion
(privilégiant la première le contraste entre le liquide cérébrospinal
[en noir] et une lésion médullaire, ou pour la seconde, le phénomène
de diffusion des atomes d’hydrogène intracellulaires).
Ces dernières
séquences restent parfois très artéfactées au niveau spinal alors
qu’elles ont fait leur preuve au niveau intracrânien.
+ Artefacts
:
Ils peuvent être très nombreux.
Ils ont des causes variables et des
remèdes plus ou moins efficaces.
Les plus fréquents viennent du
flou des images dû aux mouvements du patient lors de l’acquisition
(tous les mouvements : corporels, de déglutition, respiratoires,
cardiaques, pulsations du liquide cérébrospinal, etc).
Il peut y avoir
aussi la superposition de traînées parasites appelées
« harmoniques » ; elles reproduisent le signal dans les gros vaisseaux
au voisinage du rachis (aorte, veine cave inférieure, vaisseaux
cervicaux).
Ces bandes peuvent se superposer sur la moelle et
conduisent parfois à de sérieuses difficultés diagnostiques ; l’usage
de deux acquisitions perpendiculaires permet de faire la part des
choses.
La présence de matériel ferromagnétique (tige ou matériel
chirurgical) entraîne des déformations de l’image mais ne constitue
pas une contre-indication à l’examen.
Il se produit une hétérogénéité
localisée du champ magnétique, marquée par un « trou noir » dans
l’image qui apparaît déformée (artefact de repliement).
+ Produit de contraste :
À l’instar des atteintes intracérébrales, la recherche des lésions
tumorales, infectieuses ou inflammatoires est rendue plus
performante par l’injection d’un produit de contraste sensible : le
gadolinium.
Cet atome fait partie des terres rares de la famille
des lanthanides.
Il possède des propriétés paramagnétiques : c’est-àdire
que, placé dans un champ magnétique, il devient lui-même
aimanté.
Cette aimantation induite est de grande intensité et il en
résulte une diminution du temps de relaxation T1 donc une
augmentation du signal en T1, lors du phénomène de résonance
(hypersignal).
Cet atome, pour être bien toléré, doit être chélaté par
un agent complexant : l’acide diéthylène triamine penta-acétique
(DTPA).
Le produit de contraste est injecté par voie intraveineuse (la quantité
varie de 7 à 15 mL).
Son comportement et sa distribution vasculaire
sont proches de ceux des produits de contraste iodés utilisés en
scanographie (marqueurs de la barrière hématoencéphalique et de
la vascularisation d’une lésion).
L’emploi du gadolinium est réservé aux séquences dites
« anatomiques ».
De très rares accidents anaphylactiques ont été
rapportés ; la tolérance clinique est excellente pendant et après
l’injection et ne provoque aucun des signes généraux des injections
iodées (sensation de chaleur, dysesthésies, syndrome vagal).
B - ANATOMIE EN IMAGERIE PAR RÉSONANCE
MAGNÉTIQUE NORMALE :
L’exploration par la résonance magnétique débute habituellement
par des coupes sagittales qui permettent non seulement une analyse
précise de l’empilement vertébral, des disques intervertébraux, mais
aussi du canal rachidien et de la moelle épinière.
La taille des antennes de surface et des champs d’exploration couvre
l’ensemble de la région cervicale et les deux charnières cervicooccipitale
et cervicothoracique qui permettent de bien comprendre
les malformations de la région.
– Corps vertébraux : les vertèbres se présentent sous la forme de
structures cubiques, cernées d’un liseré noir correspondant à la
corticale osseuse du corps vertébral ; les trabéculations centrales
présentent un hypersignal correspondant à la graisse de la moelle
hématopoïétique.
La partie médiane du corps vertébral est encochée
par le hile vasculaire.
Cette structure en hyposignal est susceptible
de se rehausser après injection de substance de contraste.
L’étude de la moelle osseuse est possible en étudiant son signal au
cours du vieillissement (transformation progressive d’une moelle
très cellulaire en plages lipidiques).
– Disques intervertébraux : peu épais, ils ne débordent pas l’aplomb
du bord postérieur des vertèbres.
La structure centrale du disque
(nucléus) n’est pas distinguée de l’annulus fibrosus.
– La moelle cervicale en arrière présente un signal intermédiaire.
Selon l’épaisseur des coupes (de 3 à 5mm) elle apparaît sur deux,
voire trois coupes sagittales.
La partie centrale de la moelle apparaît
parfois en hyposignal ; il s’agit le plus souvent d’un artefact de
troncature et non du canal de l’épendyme (dilaté ou non).
– Les espaces subarachnoïdiens périmédullaires ainsi que la duremère
du fourreau dural et le ligament longitudinal postérieur sont
très mal individualisés puisque toutes ces structures présentent un
hyposignal en séquence pT1.
En revanche, le ligament longitudinal
vertébral antérieur est bien visible à la partie antérieure des corps
vertébraux.
– Les plexus veineux épiduraux sont particulièrement bien visibles
après injection de substance de contraste.
Ils sont tout
particulièrement abondants dans la partie antérieure du rachis
cervical.
– Le ligament interlamaire (jaune), en isosignal ou hyposignal,
ferme en arrière l’espace interlamaire.
Il subit une plicature au cours
des mouvements d’extension du rachis et peut marquer une
empreinte à la face postérieure du fourreau dural, voire de la moelle
elle-même.
– Racines nerveuses : les coupes paramédianes les analysent fort
mal.
En revanche, la coupe sagittale pédiculaire permet de montrer
la sortie de la racine dans la partie inférieure du canal de
conjugaison en regard du disque.
Ces coupes très latéralisées
permettent en outre d’apprécier le trajet ascendant de l’artère
vertébrale et ses rapports étroits avec le ganglion spinal.
+ Séquence pondérée en T2
:
Les séquences pondérées en T2 (pT2) permettent d’explorer le signal
intrinsèque du liquide cérébrospinal et du cordon médullaire ainsi
que des vertèbres et des disques.
– Le signal vertébral (dû à la graisse dans sa grande majorité) subit
une diminution progressive au cours des échos successifs.
Il apparaît
ainsi de plus en plus en hyposignal.
La différenciation avec la
corticale osseuse est de moins en moins évidente.
– Les disques normaux présentent un hypersignal relativement
homogène en l’absence de tout processus dégénératif.
– Les espaces subarachnoïdiens et le liquide cérébrospinal
apparaissent en hypersignal et la moelle fait un contraste grâce à
son hyposignal relatif.
Les limites précises du fourreau dural sont
mieux individualisées.
– Radicelles et axe gris de la moelle épinière. Les séquences en
pondération T2* particulières permettent un effet myélographique
et reproduisent les incidences de face ou en oblique permettant de
montrer les radicelles cervicales.
Les séquences pondérées en T1 et en T2 peuvent être modifiées en
provoquant une extinction du signal de la graisse (la saturation du
signal de la graisse supprime le signal puissant et rend l’image plus
sombre car peu contrastée ; son intérêt prend tout son sens lors de
l’injection de gadolinium où le rehaussement [signal plus blanc] est
plus perceptible qu’au sein d’un tissu déjà très blanc par la présence
de graisse).
* Coupes frontales
:
L’interprétation des coupes frontales apparaît plus difficile en raison
de la lordose physiologique du rachis cervical.
Toutefois, elles
doivent être systématiquement réalisées en cas de pathologie intradurale, voire extradurale afin d’apprécier le caractère intra- ou
extramédullaire d’une lésion (qui a été décelée en coupes sagittales)
et l’extension possible extrarachidienne d’une lésion foraminale.
Le
signal des éléments est bien entendu identique à celui décrit sur les
coupes sagittales.
– Coupes passant par le corps vertébral : elles permettent une
analyse frontale des deux artères vertébrales et de leur trajet
ascendant dans le canal transversaire.
– Coupes en arrière du corps vertébral : le cordon médullaire
apparaît de façon segmentaire. Les coupes les plus antérieures
intéressent le segment médullaire moyen, alors que les coupes les
plus postérieures intéressent les segments supérieur (avec la jonction médullobulbaire) et inférieur (avec la jonction avec la moelle
thoracique).
– Les racines cervicales sont très inconstamment visibles sur cette
incidence.
* Coupes axiales :
Quand on les compare à celles réalisées par la scanographie, leurs
performances dans l’étude discale et celle des structures osseuses
sont très nettement inférieures.
Les coupes discales sont décevantes
car le disque est trop fin et sa différenciation d’avec le corps
vertébral est difficile tant sont faibles les modifications de signal.
Les coupes axiales de l’IRM permettent, en revanche, de bien
apprécier le contenu du fourreau dural : la moelle y apparaît
ovalaire, avec un sillon antérieur bien marqué.
Les autres sillons
collatéraux de la moelle sont nettement moins bien individualisés.
Il
n’est pas rare de pouvoir visualiser directement le canal de
l’épendyme et la substance grise périépendymaire.
En ce qui
concerne les racines sortant des sillons collatéraux antérieur et
postérieur, elles sont inconstamment reconnues au sein du liquide
cérébrospinal.
Les séquences en écho de gradient permettent de
différencier l’axe gris de la moelle épinière des cordons de substance
blanche.
Ces coupes présentent un intérêt primordial dans le diagnostic
topographique, la « sectorisation » des lésions intramédullaires
(cordon antérieur, cordon postérieur, latéral, lésion
centromédullaire).
2-
Au niveau thoracique
:
* Coupes sagittales :
Quelle que soit la séquence, l’aspect radioanatomique est très
comparable à celui du rachis cervical.
Toutefois, il faut noter une
disparition quasi complète de l’espace épidural antérieur et surtout
la présence dans l’espace épidural postérieur d’une graisse en
quantité croissante au fur et à mesure de l’approche du sommet de
la courbure thoracique.
Les coupes foraminales montrent que le
compartiment graisseux du canal de conjugaison est nettement plus
important à ce niveau qu’au niveau cervical.
La moelle venant à la corde de la cyphose thoracique, les espaces subarachnoïdiens postérieurs, en arrière de la moelle, sont nettement
plus volumineux que les espaces antérieurs.
Cela entraîne des
mouvements du liquide cérébrospinal, parfois à l’origine de
nombreux artefacts de mouvements.
Cela crée des images fantômes
et nécessite parfois un système d’asservissement de l’acquisition aux
battements cardiaques.
Avec la pratique, ces artefacts sont bien
reconnus et des coupes dans un plan perpendiculaire permettent de
trancher facilement.
* Coupes frontales :
Elles bénéficient des mêmes indications qu’au niveau cervical,
essentiellement pour montrer la topographie exacte des lésions.
Elles
sont particulièrement précieuses pour apprécier les rapports avec le
médiastin postérieur, en cas par exemple d’abcès tuberculeux, de
neurinomes thoraciques, etc.
* Coupes axiales :
À ce niveau, les pédicules sont plus allongés qu’au niveau cervical
et l’hypertrophie graisseuse de l’espace épidural postérieur est alors
évidente.
Les coupes foraminales montrent que l’émergence des
racines thoraciques se fait dans la partie haute du canal
intervertébral (de conjugaison) alors que la partie basse est occupée
par des éléments veineux et graisseux.
Le trajet intradural des
racines thoraciques est le plus souvent mal visible.
De la même
façon, l’analyse précise des contours médullaires reste incertaine en
raison de la diminution de taille du cordon médullaire au niveau
thoracique.
3- Au niveau lombosacré
:
* Coupes sagittales
:
+ Corps vertébraux lombaires
:
Ils présentent un signal très voisin de celui décrit au niveau cervical
quelle que soit la séquence.
Seule la forme du corps vertébral se
modifie : il est plus volumineux, plus cubique, les faces antérieures
et postérieures moins concaves.
L’hyposignal cortical est toujours
bien marqué ainsi que l’hypersignal central relatif de la graisse
hématopoïétique.
L’involution graisseuse de la moelle osseuse et la
recherche de lésions en son sein sont sensibilisées par des séquences
d’extinction du signal de la graisse.
Le pédicule basivertébral est là aussi bien visible et particulièrement
rehaussé par l’injection de produit de contraste.
Le ligament
longitudinal vertébral antérieur est bien dégagé alors que le
ligament postérieur est confondu avec l’hyposignal du fourreau
dural.
+ En intradural :
Le cône médullaire se projette sur une coupe médiane en regard de
T12/Ll avec son extrémité affleurant la hauteur du disque L2 /L3.
Les racines de la queue de cheval sont visibles à l’intérieur du
fourreau dural, le long de son bord postérieur, ce qui est dû à leur
déplacement du fait de la pesanteur.
Sur les coupes
sagittales, elles forment un paquet de filaments en isosignal relatif,
tranchant, même en séquence pT1, avec l’hyposignal du liquide
cérébrospinal.
Cette mobilité des racines explique leur situation antérieure en
procubitus.
En séquence pondérée en T1 et en T2*, les racines de la
queue de cheval conservent leur signal et tranchent de façon plus
nette avec l’hypersignal du liquide cérébrospinal.
+ Espace épidural
:
Il apparaît en signal hyperintense, témoignant de sa composante
graisseuse prédominante tant en avant qu’en arrière du fourreau
dural. Le feuillet dural, comme au niveau crânien, est difficile à
séparer du périoste voisin vertébral.
+ Au niveau des trous de conjugaison (foramen intervertébral)
:
Les coupes montrent, à l’étage supérieur du foramen, les racines
antérieures et postérieures entourées d’un anneau de veines foraminales ; l’ensemble est inclus dans un manchon graisseux
particulièrement abondant.
Les racines rasent le bord inférieur du
pédicule et se situent très nettement dans le compartiment supérieur
du canal de conjugaison.
Le ganglion spinal (dont le signal est
intermédiaire) tranche avec la graisse foraminale de signal intense ;
le ganglion est bien visible dans la partie latérale du foramen
intervertébral.
+ Disques intervertébraux lombaires
:
Ils sont plus volumineux et plus épais.
Leur structure est déjà visible
en séquence pT2. La partie centrale (nucléus) et la partie interne fibrocartilagineuse de l’annulus apparaissent discrètement hypointenses.
Le compartiment périphérique de l’annulus (correspondant
aux fibres externes) présente un signal plus intense.
Sur les
séquences pondérées en T1 ou T2*, le signal du disque s’inverse, la
partie centrale du nucléus et l’annulus interne apparaissent en
hypersignal, alors que l’annulus externe, fibreux, présente un signal
hypo-intense.
Il n’est pas rare de découvrir après l’âge de 25 à 30 ans
(et sur les séquences pT2) une structure linéaire biconcave
correspondant à la présence normale de tissu fibreux dans la portion
centrale du disque.
+ À la jonction lombosacrée
:
Le sac dural s’arrête en moyenne en S2/S3 avec de nombreuses
variations en hauteur.
Le canal sacré y est occupé par un
compartiment graisseux particulièrement abondant.
Les fenêtres de
visualisation sont adaptées à cet hypersignal, encore majoré par la
proximité de l’antenne de surface.
* Coupes frontales (ou coupes coronales) :
Les coupes passant par les corps des vertèbres en montrent
l’empilement ; elles précisent le signal discal ainsi que celui des
espaces périvertébraux (compartiment le plus médial de l’espace
rétropéritonéal).
Les coupes postérieures, passant par le canal de
conjugaison (bien individualisé en raison de son orientation
frontale), montrent le trajet oblique latéralement et vers le bas de la
racine lombaire.
Elle se dirige vers la partie profonde du muscle
grand psoas où se constitue le plexus lombaire ; les arcades
tendineuses laissent un passage aux vaisseaux lombaires et aux nerfs
métamériques et sont là encore bien visibles.
Les coupes passant par
le canal rachidien lombaire permettent de l’explorer, mais de façon
parcellaire.
La lordose lombaire fait que les coupes les plus
antérieures intéressent la portion moyenne du canal rachidien
lombaire, les coupes les plus postérieures montrent les jonctions thoracolombaire et lombosacrée.
Au niveau sacré, l’orientation quasi
verticale des deux premiers foramens sacrés permet d’apprécier le
trajet intraosseux des deux premières racines SI et S2, ainsi que leurs
émergences à la face antérieure de la concavité sacrée où elles constituent le plexus sacré.
En fait, les coupes frontales strictes
peuvent être remplacées par des coupes frontales obliques en avant
et latéralement, permettant de suivre d’arrière en avant l’ensemble
du trajet de la racine, de son émergence durale à son trajet extrarachidien à travers le foramen de conjugaison.
* Coupes axiales :
+ Coupes au niveau pédiculolamaire :
À ce niveau, l’arc postérieur est complet.
Au milieu de la face
postérieure du corps vertébral, existe un canal osseux correspondant
aux veines basivertébrales.
Elles sont largement anastomosées avec
les plexus épiduraux antérieurs, visibles en avant et de part et
d’autre du fourreau dural.
Ces veines peuvent être spontanément
visibles en IRM sous la forme d’un hypersignal dû à une saturation
des protons et du flux lent à l’intérieur de ce plexus.
Les racines ont
quitté le fourreau dural et sont bien visibles dans le récessus latéral
entouré de graisse épidurale.
+ Coupes foraminales :
Le foramen intervertébral est occupé par le ganglion spinal qui
présente un aspect ovoïde.
Il est entouré d’un manchon graisseux, ce qui explique son excellente visibilité.
Là encore, la racine est
entourée de petites veines rehaussées par l’injection de gadolinium.
Enfin, la face postérieure du foramen de conjugaison est tapissée
par l’insertion antérieure du ligament jaune sur le processus
articulaire supérieur de la vertèbre sous-jacente.
+ Coupes discales
:
Le disque est le plus souvent concave en arrière ou rectiligne.
Les
différentes structures du disque ne sont pas appréciables en
séquence pT1.
Le signal normal du disque est légèrement supérieur
à celui du muscle grand psoas.
Il faut noter toutefois que l’annulus
externe et ses fibres les plus périphériques peuvent apparaître en
hyposignal marquant ainsi d’un cerne le contour du disque
intervertébral.
La graisse épidurale circonscrit en avant et en arrière
le fourreau dural qui apparaît ainsi en négatif.
À l’intérieur du
fourreau dural, les racines forment un amas mal discernable de
structures tubulaires ; elles sont en hypersignal discret par rapport
au liquide cérébrospinal et occupent la partie postérieure du
fourreau.
Il est possible de tracer le contour respectif de chacune des
racines en séquences pT2 et pT1.
