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Neurologie
Imagerie médullorachidienne (Suite)
Cours de Neurologie
 

 

Principales pathologies :

A - PATHOLOGIE DU RACHIS OSSEUX ET DES DISQUES :

1- Traumatismes :

* Considérations techniques et conduite de l’examen :

Les patients avec un traumatisme rachidien aigu sont souvent des patients polytraumatisés.

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Ils peuvent nécessiter une assistance ventilatoire ou hémodynamique, donc un matériel de réanimation adapté à l’environnement magnétique.

L’IRM est le seul examen d’imagerie permettant de réaliser un bilan des lésions médullaires et rachidiennes (moelle épinière, espaces périmédullaires, disques, vertébres et articulations) au cours d’une même investigation.

* Lésions rachidiennes :

Les lésions osseuses, en particulier les fractures, se manifestent par la perte de l’hypersignal normal de la moelle osseuse vertébrale en séquences pondérées en T1 et d’une augmentation du signal en séquences pT2 ; ces modifications du signal sont dues à la présence d’un oedème osseux succédant à la phase fracturaire aiguë.

Les coupes sagittales et axiales permettent d’évaluer le déplacement des fragments osseux au contact de la moelle, les lésions discales consécutives aux luxations ou subluxations intervertébrales et le rétrécissement des espaces subarachnoïdiens.

Cependant, l’IRM est moins performante que la scanographie dans la détection des fractures intéressant l’arc postérieur et surtout dans l’analyse précise du trait.

* Lésions des parties molles :

Les traumatismes vertébraux s’accompagnent souvent de lésions des parties molles et des ligaments : en effet les ligaments postérieurs (interépineux, interlamaires) de la colonne vertébrale présentent un hypersignal en séquences pondérées en T2.

Les ruptures ligamentaires se manifestent par une rupture de la ligne bordante en hyposignal en séquences pT1.

De la même façon, les hématomes musculaires et les hémorragies périligamentaires sont bien visibles en séquences pondérées en T1 et en T2.

Dans le même ordre d’idée, l’IRM reste le meilleur examen pour évaluer la présence d’un hématome épidural traumatique associé ou non à des lésions intradurales.

À distance du traumatisme, les avulsions radiculaires sont explorées par l’IRM et par la scanographie ; ces investigations sont centrées par les constatations cliniques et surtout par le bilan électrophysiologique ; ce dernier permet de centrer les investigations sur les nerfs spinaux encore intacts et sur les nerfs atteints (recherche de pseudoméningocèles).

* Lésions médullaires (spinales) :

Les lésions médullaires résultent d’une contusion, d’une transsection ou d’une sidération médullaire.

L’IRM constitue la seule méthode non invasive d’exploration de ces lésions traumatiques.

Les lésions aiguës ou subaiguës se présentent sous la forme d’un oedème médullaire associé ou non à des hémorragies.

En séquences pT1, la moelle présente un calibre augmenté de volume avec une discrète perte de signal.

En phase aiguë (avant 48 heures), les hémorragies ne sont pas toujours bien visibles au sein de la moelle car il ne s’agit que très rarement d’un hématome collecté mais plutôt d’un semis de pétéchies dispersées dans la moelle.

En séquences pT2, l’oedème apparaît sous la forme d’un hypersignal plus ou moins étendu, maximal au niveau de la contusion, mais pouvant s’étendre au-dessus et en dessous de la lésion souvent sur une hauteur de plusieurs vertèbres.

Les microlésions hémorragiques associées sont souvent mieux visibles à la phase suraiguë en séquences pT2.

Les lésions séquellaires sont regroupées sous le terme de « myélopathies progressives post-traumatiques » ; en effet, elles recouvrent l’ensemble des signes neurologiques survenant à distance du traumatisme médullaire.

Ce syndrome clinique est souvent dû à une myélomalacie ou une syringomyélie post-traumatique.

Il paraît important de séparer ces deux lésions en raison des possibilités de traitement des cavités syringomyéliques post-traumatiques.

La syringomyélie est retrouvée chez 3 % des patients qui ont présenté un traumatisme médullaire hémorragique.

Les kystes posttraumatiques intramédullaires peuvent se développer à distance du lieu du traumatisme initial.

Ces lésions kystiques de myélomalacie ou syringomyéliques se manifestent, en séquences pT1, par des lésions au contour relativement régulier, en hyposignal en regard de la lésion de contusion.

En séquences pT2, ces lésions apparaissent en hypersignal par rapport au tissu médullaire.

Le signal de ces cavités devient très proche de celui du liquide cérébrospinal au fur et à mesure que l’on s’éloigne de la date du traumatisme.

* En conclusion :

Le rôle de l’IRM dans l’évaluation des traumatismes médullaires est considérable.

Cependant, si le bilan se précise, la systématisation de l’atteinte de certaines voies nerveuses est encore très imparfaite.

La physiopathologie des lésions est mieux comprise mais la thérapeutique reste encore en retrait.

On peut conclure que les lésions osseuses sont mieux visibles par un bilan scanographique alors que les lésions des parties molles et de la moelle le sont mieux grâce à l’IRM.

Une des indications primordiales se place donc à la phase aiguë du traumatisme, quand il existe un déficit neurologique médullaire, et en l’absence de toute lésion ostéoligamentaire évidente.

2- Pathologie tumorale rachidienne :

Pour la pathologie tumorale rachidienne, l’IRM complète de façon performante les renseignements du bilan radiographique, de la scintigraphie osseuse et du scanner.

Les coupes frontales et sagittales permettent d’explorer plus largement un segment rachidien et l’injection de gadolinium sensibilise le dépistage des lésions.

La recherche de lésions rachidiennes métastatiques multiples et de leur extension aux parties molles est ainsi nettement facilitée.

* Moelle osseuse normale :

L’IRM est l’examen clé pour l’analyse de la moelle osseuse qui compte deux types différents :

– la moelle rouge ou active qui produit les cellules hématopoïétiques et comporte 40 % de graisse, 40 % d’eau et 20 % de protéines.

En IRM, elle présente un signal intermédiaire en T1 et un hypersignal en T2 ;

– la moelle jaune qui comporte 80 % de graisse, 15 % d’eau et 5 % de protéines et qui apparaît en IRM sous la forme d’un hypersignal T1 de type graisseux et d’un signal intermédiaire en T2.

Les séquences avec saturation de la graisse annulent totalement son signal.

Dès la naissance, la moelle active va progressivement se convertir en moelle jaune, pour ne subsister secondairement chez l’adulte jeune qu’au niveau du squelette axial et de la métaphyse proximale des os longs.

Il faut bien connaître ces variations physiologiques du signal de la moelle et ne pas les confondre avec une infiltration tumorale rachidienne liée à une hémopathie.

* IRM et myélome :

La prolifération plasmocytaire qui caractérise le myélome multiple atteint préférentiellement la moelle hématopoïétique pour se compliquer ensuite d’ostéolyse.

L’infiltration tumorale apparaît typiquement en hyposignal T1, se rehaussant fortement après injection de gadolinium et en hypersignal T2 (l’examen peut cependant être normal...).

Grâce à l’IRM, on peut détecter précocement les lésions, évaluer précisément la masse tumorale (classification de Durie et Salmon), rechercher des complications (compression médullaire) et déterminer la réponse au traitement en surveillant l’activité des lésions.

* Sémiologie IRM des autres tumeurs :

L’IRM peut permettre d’identifier les composants tissulaires d’un processus tumoral rachidien :

– la graisse des lipomes, des hémangiomes vertébraux, de la maladie de Paget qui présente un hypersignal en pondération T1, un hypersignal décroissant en pondération T2 ;

– les liquides des kystes osseux essentiels ou anévrismaux, des tumeurs à cellules géantes « kystisées », ou de l’aspect pseudoliquidien lobulé dans les tumeurs cartilagineuses.

Ces lésions présentent un hyposignal en pondération T1 et un hypersignal en pondération T2 ;

– certaines tumeurs prennent un aspect très évocateur comme la dysplasie fibreuse, en hyposignal T1 et T2, les tumeurs vasculaires en hyposignal T1, avec un signal très variable en fonction du flux en pondération T2.

Dans ce secteur de la pathologie rachidienne, l’IRM vient compléter de façon très performante les renseignements de la scanographie et du bilan radiologique standard.

Le bilan rachidien s’effectue essentiellement à l’aide de coupes sagittales et frontales et apparaît très largement sensibilisé par l’injection de gadolinium.

C’est l’analyse de la morphologie des vertèbres qui permet d’apporter des arguments en faveur d’une nature bénigne ou maligne des lésions tumorales osseuses.

Les renseignements sont surtout topographiques : dans toutes les tumeurs bénignes et surtout malignes, l’IRM est une méthode idéale d’appréciation de l’extension tumorale vers les espaces paravertébraux antérieurs, latéraux et surtout postérieurs.

L’IRM précise la distribution des lésions métastatiques vertébrales en complément de la scintigraphie.

B - PATHOLOGIE DES ARTICULATIONS ZYGAPOPHYSAIRES :

Actuellement, le bilan par résonance magnétique n’est pas envisageable dans l’étude de la pathologie des processus articulaires postérieurs. Les ostéophytes sont nettement moins bien explorés que par le bilan scanographique.

Seuls les kystes synoviaux échappent à ces faibles performances de l’IRM ; elle montre le contenu en hypersignal du kyste en pondération T2.

C - CANAUX ÉTROITS :

Deux situations apparaissent selon que la sténose canalaire est latéralisée (générant des radiculalgies) ou globale (pouvant être responsable d’une myélopathie cervicale).

1- Au niveau cervical :

* Canal globalement étroit :

Comme nous l’avons vu dans le chapitre sur la scanographie, il peut être constitutionnel par brièveté pédiculaire et dysplasie de l’arc postérieur.

L’IRM en séquences sagittales pondérées en T1 et T2 permet de montrer l’amincissement ou la disparition des espaces liquidiens pré- et rétromédullaires tout le long de la moelle cervicale jusqu’à la jonction cervicothoracique.

La séquence pondérée en T2 permet en outre de découvrir les lésions de myélomalacie focalisée : elles sont caractérisées par un hypersignal en séquences T2 alors qu’elles sont le plus souvent méconnues en séquences pT1.

Les coupes axiales permettent de localiser avec précision la topographie (axe gris, cordons) des lésions.

Le canal étroit dégénératif est beaucoup plus fréquent ; il survient souvent en aggravant une sténose constitutionnelle.

S’y ajoutent souvent une hypertrophie des massifs articulaires postérieurs, une plicature des ligaments interlamaires (souvent au contact de la moelle par l’arrière), une ostéophytose des corps vertébraux et des processus uncinés avec une dégénérescence discale.

Le bilan par résonance magnétique montre alors une indentation des espaces subarachnoïdiens pré- et rétromédullaires.

* Sténoses latéralisées :

Elles correspondent à une compression des racines dans les foramens intervertébraux.

Elles sont surtout liées à une hypertrophie des massifs articulaires (postérieurs et unciformes) par une ostéophytose.

L’IRM est encore insuffisante pour visualiser de façon reproductible la compression radiculaire à son émergence durale ou dans son trajet subarachnoïdien.

En revanche, le nerf spinal cervical est bien visible au sein du canal de conjugaison, surtout en coupes axiales et après injection de gadolinium.

La scanographie garde donc des indications dans ce chapitre de la pathologie.

2- Au niveau lombaire :

* Sténose globale :

Les lésions dégénératives sont beaucoup plus fréquentes.

Elles décompensent assez souvent un canal étroit constitutionnel. Les caractéristiques IRM sont identiques à celles observées au niveau de la colonne cervicale.

L’IRM en coupes sagittales permet de montrer le ou les niveaux de sténose maximale.

Dans ce cas particulier, l’IRM a l’inconvénient actuel de ne pouvoir étudier le patient que dans une position bien précise, et l’on sait l’intérêt d’étudier le patient dans des positions différentes (en cyphose, debout) pour mieux apprécier certains types de compression.

Cela peut laisser une place, comme nous le verrons, à la saccoradiculographie.

Certains appareillages permettent maintenant de réaliser des acquisitions en position assise.

* Rétrécissement latéral :

Le rétrécissement du récessus latéral peut résulter de facteurs congénitaux (brièveté pédiculaire, développement sagittal des articulaires postérieures), mais surtout de facteurs dégénératifs.

L’IRM, par des coupes sagittales foraminales, permet d’apprécier les éléments expliquant la sténose foraminale (hypertrophie du processus articulaire postérieur et ostéophytose du corps vertébral).

C’est ainsi que la disparition de la graisse qui engaine la racine lombaire constitue un excellent signe pour apprécier la compression radiculaire.

Mais l’IRM reste très insuffisante pour apprécier la compression de la racine dans son trajet intradural et ce malgré les séquences pT2.

L’IRM permet en outre de dépister les complications postopératoires précoces comme le saignement subarachnoïdien et subdural.

D - PATHOLOGIE DISCALE :

1- Dégénérescence et involution discale :

Le disque intervertébral de l’homme jeune apparaît sur les coupes sagittales et frontales en iso-, voire discret hypersignal, en séquences pT1 et en hypersignal en T2.

L’IRM constitue naturellement une excellente méthode pour apprécier l’état d’hydratation de ce disque mais la plus grande partie des conclusions restent morphologiques.

À l’âge de 50 ans, 85 à 95 % des adultes présentent des signes de discopathie dégénérative.

Il faut savoir qu’il n’existe qu’une très modeste corrélation entre les lésions de dégénérescence mises en évidence par l’imagerie et la symptomatologie clinique.

Le processus de vieillissement discal se manifeste par une diminution de la teneur en collagène de type 1 (collagène hydrophile) et une propension plus importante au collagène de type II.

La déshydratation est plus marquée au niveau du nucleus pulposus qu’au niveau de l’annulus.

À ces lésions de dégénérescence discale s’ajoute une diminution de la hauteur du disque, donc un mauvais alignement des facettes articulaires postérieures.

Les contraintes biomécaniques sur l’articulation postérieure s’accroissent, induisant une instabilité et une laxité articulaire plus importante ; cette mauvaise répartition des forces provoque une hypertrophie des ligaments jaunes qui accentue les sténoses lombaires.

La dégénérescence discale se manifeste en séquence pT1 par un hyposignal dans la partie centrale du disque.

Un aspect similaire est noté en T2 mais cette fois avec une périphérie en hypersignal.

Le vide intradiscal ou les calcifications se présentent en séquences pT1 comme des lésions sans signal, et plus difficilement détectables qu’en scanographie et par les radiographies standards.

2- Hernies discales :

* Généralités :

Les lésions de fissuration horizontale de l’annulus sont marquées par des bandes horizontales en hyposignal.

La hernie discale se manifeste par la présence d’un tissu hydraté (en isosignal en séquence pT1) ayant franchi le plan du mur postérieur et refoulant ou interrompant le ligament longitudinal postérieur.

L’IRM deviend la modalité diagnostique de première intention dans le bilan des hernies discales.

Elle n’intervient aujourd’hui que dans le cadre de discordance radioclinique ou dans le cas de difficultés diagnostiques propres à un bilan scanographique bien conduit.

* Hernies cervicales :

Les hernies molles pures sont facilement mises en évidence par des coupes sagittales pondérées en T1 et T2 complétées le cas échéant par des coupes axiales parallèles au plan discal.

Les compressions radiculaires sont mieux visibles dans cette incidence où elles présentent une sémiologie très voisine de celle de la scanographie.

L’IRM prend toute sa valeur dans l’étude, en particulier par le plan sagittal, de plusieurs lésions discales superposées ou des explorations difficiles des disques de la charnière cervicothoracique.

Il est inutile de rappeler la grande supériorité de l’IRM en cas de souffrance médullaire.

* Hernies thoraciques :

C’est au niveau thoracique que l’IRM permet de diagnostiquer de façon plus facile les compressions médullaires d’origine discale.

En coupes sagittales, la résonance magnétique montre un refoulement du ligament longitudinal commun postérieur et de la partie antérieure du fourreau dural, avec l’éventuelle compression du cordon médullaire car ces hernies sont souvent d’un certain volume.

Il est possible d’améliorer les performances de l’IRM en injectant du gadolinium intraveineux.

Ceci accroît le contraste naturel de la duremère et des ligaments longitudinaux et elle révèle les espaces veineux épiduraux et la veine basivertébrale ; elle élimine formellement une pathologie tumorale de type méningiome.

* Hernies lombaires :

La hernie discale présente une sémiologie tout à fait comparable à celle des coupes scanographiques.

Le refoulement de la racine est particulièrement bien apprécié en coupes axiales et en coupes sagittales.

Les coupes obliques passant par le grand axe du foramen de conjugaison et suivant la racine dans son trajet intradural et à son émergence permettent de montrer la compression radiculaire.

La rupture du ligament longitudinal postérieur apparaît de diagnostic plus facile qu’en scanographie, mais en fait, si elle est évidente dans certains cas, cette rupture ne peut être totalement infirmée devant un ligament apparemment intact.

* Aspects post-thérapeutiques :

– Après intervention chirurgicale, l’IRM permet maintenant de mettre en évidence le tissu de réparation dans les espaces créés par le curetage discal.

En coupes sagittales puis axiales avant et après injection de contraste (les coupes étant faites de façon immédiate après l’injection), l’annulus postérieur prend le contraste dans 80 % et le nucleus dans 20 %.

Par son excellente résolution en contraste, l’IRM permet dans la plupart des cas de faire la part entre une prise de contraste d’origine cicatricielle (épidurale ou intradiscale) et une récidive de hernie discale dont le signal est peu modifié.

– Après nucléolyse, il y a une dégénérescence discale et surtout une déshydratation. Le disque diminue en hauteur.

Il y a un hyposignal à la fois en séquences pondérées en T1 et en T2.

Ceci résulte de la transformation fibreuse du nucleus.

– Cas particuliers : les lésions arachnoïdiennes cicatricielles sont plus rares ; elles sont patentes lorsqu’on observe un aspect « agglutiné » des racines de la queue de cheval sur une ou deux coupes (qu’elles soient sagittales, frontales ou axiales), voire une prise de contraste périnerveuse.

Au niveau cervical, il existe de nombreuses modifications de l’intensité du signal dans le greffon osseux et également au niveau des corps vertébraux adjacents.

Ceci n’est en aucune façon synonyme de processus évolutif, mais surtout de remaniements osseux consécutifs à la répartition des forces biomécaniques (effet du bloc vertébral) et du changement de composition de la moelle osseuse.

En période postopératoire, il faut rechercher une hernie discale sus- ou sous-jacente à l’espace opéré et greffé.

E - LÉSIONS INFECTIEUSES :

Les lésions de discite et de spondylodiscite sont, soit hématogènes (et sont primitivement des lésions de spondylite infectieuse), soit iatrogènes (et les lésions sont alors primitivement discales).

En séquences pT1, les lésions infectieuses initiales confinées au disque se manifestent essentiellement par un hyposignal relativement franc et homogène du disque associé à un hypersignal important en T2 avec une prise de contraste après injection de gadolinium.

À ce stade, le diagnostic ne peut être réalisé que par une ponction discale.

Lorsque l’infection a franchi les plateaux vertébraux ou s’il existe une extension aux parties molles périvertébrales et dans l’espace épidural, les lésions sont alors plus évidentes.

Le signal de la moelle osseuse est modifié en isosignal, interrompant la corticale des plateaux vertébraux.

La prise de contraste de cette collection est de règle, en envahissant l’espace épidural en arrière, ce qui permet le diagnostic.

L’extension précise des phénomènes infectieux dans le corps vertébral est difficile à déterminer : il se produit un oedème de la moelle osseuse qui donne des modifications de signal en résonance identiques aux phénomènes infectieux.

L’injection de produit de contraste, si elle est très efficace et souhaitable pour l’appréciation des extensions aux parties molles, transforme l’extension osseuse en un signal iso-intense à la partie intacte de la vertèbre. Leur sémiologie par rapport aux lésions dégénératives érosives est maintenant bien établie.

F - LÉSIONS MALFORMATIVES :

L’IRM permet un bilan précis des malformations médullaires et rachidiennes, tout particulièrement celles de la charnière cervicooccipitale et de la charnière lombosacrée.

La supériorité de l’IRM est de montrer sur les mêmes coupes les malformations nerveuses associées. En cas de malformations osseuses isolées, la scanographie (en reconstruction multiplanaire et 3D) est plus performante.

G - PATHOLOGIE D’ORIGINE INTRACANALAIRE :

Actuellement, l’IRM constitue l’examen de choix, voire l’examen unique pour l’exploration des lésions intracanalaires compte tenu de son approche anatomique multiplanaire et de son caractère non invasif.

Le gadolinium est injecté pour le bilan de toutes les affections de cette zone, particulièrement les lésions tumorales.

1- Lésions médullaires :

* Généralités techniques :

Deux séquences d’imagerie doivent être systématiquement réalisées : une séquence pT1 dans deux plans perpendiculaires (avec injection de gadolinium), qui amène une certitude topographique sur la nature intramédullaire de la lésion, et une séquence pT2 afin de préciser les zones de souffrance et parfois d’approcher la nature de la lésion médullaire.

* Tumeurs médullaires :

+ Généralités :

Une tumeur médullaire se manifeste par une déformation de la moelle, un changement du signal du tissu médullaire par rapport aux zones normales.

Mais les phénomènes d’accompagnement comme les infiltrations tumorales et l’oedème sont difficilement dissociables car ils présentent les mêmes modifications de signal au sein de la moelle.

+ Diagnostic de nature :

Son approche est souvent difficile si l’on s’appuie exclusivement sur la modification du signal IRM, sauf les lésions hémorragiques ou graisseuses qui sont caractéristiques.

L’injection de gadolinium en cas de lésion kystique montre la partie solide de la tumeur.

Le diagnostic présumé de nature est, le plus souvent, posé sur des arguments cliniques : âge, sexe, niveau lésionnel et sur des arguments morphologiques : extension et caractère kystique de la tumeur.

– Lésions isolées.

L’épendymome est la plus fréquente parmi les tumeurs médullaires et atteint la femme (prédominance très faible) de 30 à 60 ans.

Ces épendymomes représentent 60 % des tumeurs gliales intramédullaires et 90 % des tumeurs de la queue de cheval et du cône médullaire.

Leur signal est habituellement proche de celui de la moelle en T1 et en hypersignal en T2.

Elle présente en outre une composante kystique dans 50 % des cas et des plages hémorragiques (hyposignal T2).

Ces tumeurs ont une croissance lente (jusqu’à provoquer un scalloping vertébral) et sont habituellement bien circonscrites.

Elles élargissent la moelle épinière de manière importante et s’étendent entre les nerfs de la queue de cheval.

Elle prend le contraste de façon homogène et relativement rapide.

Les astrocytomes représentent 30 % des gliomes intramédullaires avec une très nette prédominance de grade I-II.

Ces lésions astrocytaires sont le plus souvent infiltrantes (limites moins nettes en apparence que l’épendymome) ; elles apparaissent moins fréquemment kystiques et s’observent plus souvent infiltrant la moelle cervicale (dont la jonction cervicothoracique) avec une extension à de nombreux segments médullaires.

La prise de contraste est constante (même pour des tumeurs infiltrantes de grade faible, ce qui contraste avec leur comportement en situation cérébrale).

Une cavité syringomyélique adjacente est fréquente.

C’est, en outre, la tumeur médullaire la plus fréquente de l’enfant.

Les hémangioblastomes spinaux sont rares (1-5 %) ; ils peuvent survenir de façon isolée mais un tiers d’entre eux sont associés dans le syndrome de von Hippel-Lindau.

Leur topographie médullaire est thoracique (50 %) et cervicale (40 %).

Ces hémangioblastomes se présentent sous la forme de lésion kystique associée à un nodule mural prenant le contraste de façon très intense et très précoce après injection de gadolinium (les kystes et les cavités syringomyéliques sont présentes dans 50 à 70 % des cas).

Les veines de drainage dilatées sont parfois visibles.

Certains hémangioblastomes ne sont que de discrets nodules de taille relativement variable et prenant également le contraste de façon très intense.

– Lésions multiples.

Les métastases intramédullaires surviennent rarement.

En revanche, elles sont fréquemment piales et compliquent l’évolution des cancers du sein, du poumon et oto-rhino-laryngologiques, leur dissémination se produisant par voie hématogène.

Elles se présentent comme des lésions épaississant irrégulièrement la surface de la moelle épinière, les racines et les espaces subarachnoïdiens (en particulier le fond du cul-de-sac dural sacré).

Elles n’ont aucun caractère pathognomonique et c’est le plus souvent le contexte général qui en permet le diagnostic, sauf pour les oligodendrogliomes de grade élevé.

* Lésions non tumorales :

D’autres lésions que tumorales peuvent être responsables de l’augmentation régulière du calibre de la moelle ou d’un changement de signal de son tissu.

+ Lésions infectieuses :

Il peut s’agir en effet de lésions bactériennes (myélite, abcès médullaire).

La moelle apparaît en hypersignal en T2, au calibre augmentée et dont la prise de contraste est variable ; en effet, elle dépend du stade évolutif : faible à la phase initiale, sous forme d’anneau à la phase nécrosée.

Il peut s’agir aussi de myélites transverses dans le cadre d’affections virales : varicelle, herpès, oreillons, syndrome de l’immunodéficience acquise.

Elles affectent surtout la substance grise et intéressent souvent plusieurs myélomères.

+ Sclérose en plaques (SEP) :

L’IRM est devenu le seul examen performant pour l’évaluation des lésions inflammatoires de la SEP.

Elle permet la localisation précise des lésions dans les cordons spinaux grâce aux coupes axiales en pondération T2, voire FLAIR.

À la phase aiguë, il existe un élargissement de la moelle en regard de la lésion et un hypersignal en T2.

À un stade avancé, on constate une atrophie médullaire.

+ Malformations vasculaires (angiomes) :

Elles sont facilement repérées par la mise en évidence de leurs volumineux vaisseaux afférents et efférents.

+ Radiothérapie :

Elle peut également entraîner un élargissement médullaire localisé : « myélite radique ».

En regard, les vertèbres peuvent présenter une dégénérescence graisseuse provoquant un hypersignal en T1.

+ Hématomyélie :

Elle est facile à diagnostiquer du fait de son début brutal, de l’élargissement de la moelle et de l’hypersignal en T1 dû à la présence de l’hématome à la phase subaiguë.

À la phase plus tardive, la cavité hématique présente un bord en hyposignal témoignant des dépôts de produit de dégradation du sang (ferritine, hémosidérine).

+ Ramollissements :

Au stade aigu, ils sont le plus souvent localisés au cône médullaire.

Le contexte peut être évocateur (chirurgie de l’aorte par exemple) ; le diagnostic par IRM doit être porté rapidement après le début des signes cliniques.

Ils se présentent comme des lésions en hyposignal T1 et en hypersignal T2 touchant l’axe gris et les cordons médullaires.

+ Syringomyélies et hydromyélies :

Elles sont retrouvées dans des contextes cliniques très différents : troubles de la sensibilité, douleurs rachidiennes, alors que le syndrome syringomyélique est relativement rare dans sa forme pure, ou des contextes pathologiques divers : malformations de la charnière cervico-occipitale, traumatismes anciens, tumeurs ; elles représentent très probablement une complication de ces lésions puis se développent pour leur propre compte.

Elles se traduisent par une augmentation de la taille de la moelle associée à une lésion interne d’allure kystique plus ou moins étendue.

Leur signal suit grossièrement celui du liquide cérébrospinal (hyposignal en T1, hypersignal en T2).

* Lésions malformatives :

La bonne vision de la moelle favorise la découverte des malformations (moelle attachée, diastématomyélie...).

2- Lésions intradurales et extramédullaires :

* Généralités :

Ces lésions sont essentiellement représentées par les neurinomes et les méningiomes.

Dans ces maladies, le bilan scanographique (avec injection de produit de contraste) apparaît au moins aussi performant que l’IRM.

La scanographie montre parfaitement les lésions osseuses : élargissement des foramens intervertébraux, érosion pédiculaire, condensation des bords.

Les fréquentes calcifications tumorales associées au neurinome et surtout au méningiome sont bien visibles.

L’injection d’iode entraîne la prise de contraste de ces lésions qui se rehaussent de façon homogène et importante.

Qu’apporte en plus l’IRM ?

Elle trouve son application privilégiée dans la réalisation des coupes frontales après injection de gadolinium.

Sur un seul plan de coupe, on apprécie à la fois l’extension intradurale comprimant la moelle mais aussi l’extension extramédullaire, transforaminale, de la lésion.

Elle présente également l’énorme intérêt de montrer les lésions hydromyéliques centromédullaires consécutives à l’effet de masse et à une compression médullaire souvent prolongée.

L’injection de gadolinium ajoute encore à l’efficacité diagnostique.

* Tumeurs :

En ce qui concerne la nature tumorale, c’est le plus souvent l’addition des arguments de l’imagerie, la topographie des lésions, le contexte des patients qui permettent d’emporter la conviction en faveur d’un neurinome ou d’un méningiome, par exemple.

On sait cependant que dans le cadre des neurofibromatoses de von Recklinghausen, neurinome et méningiome peuvent s’associer réalisant des grappes de lésions le plus souvent quiescentes, qui peuvent toucher l’ensemble des nerfs rachidiens.

Le neurinome rachidien présente une discrète prédominance pour le sexe féminin et entre 20 et 40 ans.

Ces neurinomes se répartissent de façon uniforme au niveau des différents étages cervicaux, dorsaux et un peu plus fréquemment au niveau lombaire.

Leur extension par le foramen présente souvent la célèbre forme de « sablier », du fait de l’étranglement de la tumeur dans le trou de conjugaison.

Les méningiomes sont beaucoup plus fréquents chez la femme (80 %) et découverts plus tardivement.

Ils se retrouvent dans deux cas sur trois au niveau thoracique.

Les lipomes présentent un aspect tout à fait caractéristique, tant en IRM qu’en scanographie, de par leur compartiment graisseux, en hypersignal en séquences pondérées en T1 et hypodense en scanographie.

Ils se localisent pour des raisons embryologiques de façon privilégiée au niveau du filum terminale où ils sont associés à d’autres malformations médullodurales.

Les métastases intradurales et extramédullaires surviennent selon deux modalités : elles sont assez rarement hématogènes (mélanome, cancer bronchique et mammaire) ; elles sont plus fréquemment disséminées par le liquide cérébrospinal, du fait que les tumeurs d’origine sont proches du système ventriculaire ou des espaces subarachnoïdiens.

Il s’agit essentiellement de médulloblastomes et de tumeurs pinéales malignes de la fosse postérieure ainsi que de lésions intracrâniennes comme les glioblastomes multiformes.

* Lésions non tumorales :

Les lésions intradurales et extramédullaires non tumorales sont beaucoup plus rares, ce sont essentiellement des lésions kystiques, kyste arachnoïdien ou kyste neuroentérique.

3- Lésions épidurales :

Il s’agit essentiellement de lésions métastatiques qui viennent combler l’espace épidural ; elles se présentent sous deux formes principales.

– La première, la plus fréquente, résulte de l’extension épidurale d’une métastase osseuse vertébrale qui vient comprimer le fourreau dural.

Ces métastases osseuses sont faciles à reconnaître en radiographie standard et en scanographie. Le bilan par résonance magnétique montre parfaitement la destruction vertébrale, la transformation de la vertèbre métastatique (hyposignal prenant le contraste après injection de gadolinium) ainsi que l’extension métastatique épidurale.

– L’autre forme rassemble les lésions épidurales carcinomateuses isolées, plus rares et plus souvent le fait des lymphomes hodgkiniens ou non hodgkiniens.

L’existence de ces métastases épidurales isolées se fait en dehors de toute lyse osseuse.

La localisation épidurale de la colonne thoracique et lombaire profite des séquences pT1 en saturation de graisse afin de démontrer une prise de contraste dans un espace normalement occupé par du tissu graisseux.

Toute prise de contraste (donc en hypersignal) est alors pathologique.

Enfin, certaines tumeurs épidurales sont le fait de neuroblastomes, de schwannomes ou neurofibromes avec une extension intradurale minime, voire inexistante.

Il faut finalement noter que lorsque les lésions sont très localisées, seul le contexte permet de différencier ces lésions tumorales d’une lésion infectieuse, de type ostéomyélite par exemple.

Les lésions vasculaires, et surtout les fistules durales, sont repérables par leurs vaisseaux afférents et surtout leurs grosses veines de drainage qui communiquent avec celles de la moelle.

Conclusion :

L’IRM constitue dès maintenant l’outil indispensable à l’étude de la moelle et de ses enveloppes, dans les domaines de la pathologie tumorale et infectieuse, bien sûr, mais aussi traumatologique.

L’IRM a encore des insuffisances comme les zones de faible résolution spatiale dans la visualisation des racines (spécialement dans l’espace intradural et aux niveaux cervical et lombaire), dans l’exploration des lésions osseuses dégénératives et les lésions calcifiées.

Elle a remplacé de façon définitive la myélographie dans le bilan d’une compression médullaire par son habileté à montrer le(s) niveau(x) de compression, l’étendue des lésions et les signes de souffrance médullaire.

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