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Dermatologie
Herpès
Cours de dermatologie
 

 

Introduction :

L’herpès cutanéomuqueux est une des viroses humaines parmi les plus répandues dans le monde.

Maladie habituellement bénigne, mais volontiers récidivante, elle peut réaliser des formes viscérales gravissimes, en particulier neurologiques ou néonatales, et la gravité de l’herpès du nouveau-né justifie sa prévention.

Au cours des trente dernières années, les avancées dans la connaissance de la biologie moléculaire des Herpès simplex virus (HSV) et dans le domaine thérapeutique (découverte de l’aciclovir) ont été considérables.

Elles apportent maintenant un nouvel éclairage sur la physiopathologie de l’infection herpétique, caractérisée par une réplication virale le plus souvent silencieuse, mais qui est devenue une maladie chronique contagieuse dont la prise en charge thérapeutique et préventive est aujourd’hui exemplaire.

Physiopathologie de l’infection à HSV :

A - VIRUS HERPÈS SIMPLEX (HSV) : STRUCTURE ET CYCLE DE RÉPLICATION

Les virus Herpès simplex (HSV) appartiennent à la famille des Herpesviridae qui ont en commun une propriété biologique remarquable, celle d’établir un état de latence dans l’organisme.

Ce sont des virus à acide désoxyribonucléique (ADN) classés dans la sous-famille des alphaherpesviridae (cycle de réplication rapide, tropisme et siège de latence neuronal).

Deux types antigéniquement différents, HSV1 et HSV2, sont infectants chez l’homme, qui constitue le seul réservoir de virus, la contagion étant strictement interhumaine.

Les particules virales, d’une taille de 150 à 200 nm, ont une architecture caractéristique et sont constituées d’un génome viral (ADN) contenu dans une capside protéique icosaédrique (20 faces) faite de 162 capsomères, formés chacun de polypeptides conférant l’antigénicité de groupe et d’espèce.

La capside est entourée d’une enveloppe constituée d’un double feuillet lipidique dans laquelle sont insérées des glycoprotéines.

Entre la capside et l’enveloppe, existe une substance amorphe appelée tégument, essentiellement composée de protéines virales.

Les glycoprotéines présentes à la surface de l’enveloppe servent à l’attachement du virus à des récepteurs membranaires, et à sa pénétration dans la cellule.

Ces glycoprotéines d’enveloppe (11 sont identifiées) constituent aussi la cible majeure de la réponse immunitaire, humorale et cellulaire.

Le génome viral est un ADN linéaire double brin de 152 kD, qui code plus de 80 protéines : de régulation, de structure, et des enzymes nécessaires à la réplication de l’ADN viral, comme la thymidine kinase et l’ADN polymérase.

Des différences antigéniques et biologiques ont permis d’individualiser les deux types viraux HSV1 et HSV2, mais ils possèdent un certain degré d’antigénicité croisée.

Au cours de la primo-infection, l’enveloppe fusionne avec la membrane cellulaire des kératinocytes muqueux ou épidermiques, la capside est transportée jusqu’aux pores nucléaires, le génome viral est libéré et transféré dans le noyau cellulaire où il est circularisé.

C’est là que débute la réplication du virus, qui exprime 70 protéines au cours d’un cycle productif qui dure 18 à 20 heures, tel qu’il a pu être précisément décrit in vitro dans des cellules en lignée continue.

Ces protéines sont les produits d’expression de trois groupes de gènes viraux qui interviennent dans un ordre rigoureusement déterminé en trois phases successives :

– les gènes alpha (gènes très précoces) codent les protéines régulatrices de la transcription des autres gènes viraux ;

– les gènes bêta (gènes précoces) codent les protéines enzymatiques du métabolisme des acides nucléiques viraux et de la réplication du génome viral ;

– les gènes gamma (gènes tardifs) codent les protéines structurales des virions.

La nucléocapside est assemblée dans le noyau au contact de la membrane nucléaire et de l’ADN viral encapsidé progressivement.

Les particules virales bourgeonnent à partir des membranes nucléaire et cytoplasmique de la cellule infectée, à la surface desquelles sont concentrées les glycoprotéines d’enveloppe.

Après leur sortie du noyau, les virions sont transportés à travers le cytoplasme dans des vésicules de Golgi, jusqu’à leur fusion avec la membrane cellulaire et l’extrusion des virions hors de la cellule.

La synthèse de l’ADN viral exige la présence d’au moins sept protéines enzymatiques virales dont l’ADN polymérase, nécessaires et suffisantes à la réplication.

D’autres protéines, comme la thymidine kinase, impliquées dans le métabolisme des nucléotides viraux, ou dans la réparation de l’ADN, ne sont pas indispensables.

L’ADN polymérase (codé par le gène pol) et la thymidine kinase (gène tk) sont les cibles potentielles de la chimiothérapie antivirale, notamment l’acycloguanosine (aciclovir), et l’étude des souches résistantes a permis de mettre en évidence des mutations de ces gènes qui aboutissent à une perte complète, ou à une diminution, de l’activité enzymatique.

Le virus HSV possède enfin un système élaboré pouvant bloquer les réponses de la cellule hôte à l’infection : en particulier, la dégradation de peptides viraux, le mécanisme d’apoptose cellulaire en réponse à l’agression virale, les synthèses cellulaires.

La réplication virale entraîne donc un arrêt des synthèses cellulaires et la destruction de la cellule.

B - PRIMO-INFECTION, LATENCE, RÉCURRENCES :

Les sites les plus fréquents de l’infection HSV sont la peau et les muqueuses, quel que soit le type de virus.

La période d’incubation est d’environ 4 jours (2 à 12 jours).

Lors d’un premier contact avec HSV (primo-infection symptomatique ou asymptomatique), le virus pénètre la muqueuse à la faveur d’une microabrasion (muqueuse buccale, génitale) à la suite d’un contact direct avec des sécrétions infectées ou avec une surface muqueuse.

La première cellule cible de l’HSV est la cellule épithéliale sur laquelle le virus se fixe et où il se multiplie, conduisant à une dégénérescence ballonnisante, avec lyse des kératinocytes et production de cellules géantes mutinucléées syncytiales.

En même temps se développe une réaction inflammatoire d’abord à polynucléaires, puis lymphocytaire.

Très tôt pendant l’infection primaire, les particules virales infectent les terminaisons nerveuses sensitives, et gagnent par voie rétroaxonale le corps neuronal dans le ganglion sensitif ou le ganglion du système nerveux autonome correspondant. Une multiplication virale se produit dans un très petit nombre de neurones sensitifs permissifs.

C’est alors que va s’établir une infection latente, qui commence environ 10 jours après le début de l’infection et va durer toute la vie : le ganglion trigéminé pour l’herpès orolabial, et le ganglion sacré pour l’herpès génital en sont les sites les plus fréquents.

Cet état de latence, caractérisé par une persistance du génome viral dans le noyau de certains neurones sous une forme linéaire, non intégrée au génome cellulaire, représente pour le virus un avantage majeur : celui d’échapper à la réponse immune et aux drogues antivirales qui n’agissent que sur la réplication.

Le mécanisme cellulaire et moléculaire qui établit la latence n’est pas totalement élucidé : la présence de facteurs spécifiques neuronaux serait déterminante.

Cependant, au cours de la latence, on détecte dans les noyaux des neurones des acide ribonucléique (ARN) transcrits, les LAT (latency-associated transcripts) signifiant qu’une fraction d’ADN viral au moins est exprimée et cela dans un petit nombre de neurones seulement : ils régleraient l’établissement de l’état de latence dans les neurones.

La réactivation d’une infection ganglionnaire latente est à l’origine des récurrences herpétiques cutanéomuqueuses.

Une réplication virale à bas bruit dans un très faible nombre de neurones pourrait suffire à entraîner une réactivation clinique, et des facteurs spécifiques neuronaux pourraient aussi être responsables de la réactivation virale (NGF [nerve growth factor], protéine oct-2).

La migration du virus le long de l’axone, et sa réplication au niveau de la peau ou de la muqueuse, produisent des lésions vésiculopustuleuses : c’est l’herpès récurrent, siégeant toujours au même endroit ou dans une région proche.

Ces récurrences sont souvent déclenchées par la fièvre, une maladie infectieuse, le stress, le soleil, un traumatisme, des facteurs hormonaux et cela en l’absence d’un nouveau contage.

Infections herpétiques et réponse immune :

A - RÉPONSE HUMORALE :

La primo-infection herpétique, premier contact avec HSV, est suivie de l’apparition relativement tardive d’anticorps spécifiques : environ 10 jours pour les immunoglobulines (Ig)M, et 15 jours pour les IgG et les IgA. Les IgM disparaissent en 3 mois, alors que les IgG sont persistantes.

Ces anticorps anti-HSV peuvent limiter l’infection, mais n’empêchent pas la diffusion du virus et ne protègent nullement l’individu contre les récurrences et les réinfestations. Ils ne jouent aucun rôle dans l’infection latente.

Cependant, dans les modèles animaux, ils limitent les réinfections par des souches exogènes, et jouent un rôle majeur en bloquant la diffusion du virus vers le système nerveux.

Les anticorps anti-HSV1 apparaissent dans l’enfance, alors que les anticorps anti-HSV2 apparaissent dès le début de l’activité sexuelle, à partir de l’âge de 15 ans.

L’intérêt diagnostique de la sérologie herpétique classique détectant les anticorps anti-HSV dirigés contre des antigènes communs aux deux types est limité, car elle ne permet pas de les distinguer.

Seule une séroconversion a une valeur diagnostique au cours d’une primoinfection herpétique.

La sérologie herpétique n’a aucun intérêt dans les récurrences.

Les glycoprotéines d’enveloppe sont les antigènes essentiels impliqués dans l’immunité humorale.

Les glycoprotéines G (gpG), qui ont une homologie de séquence de 60 % entre les deux sérotypes HSV, sont utilisées dans des tests sérologiques spécifiques de type, récemment développés, utilisant comme antigènes les glycoprotéines d’HSV1 (gpG1) et d’HSV2 (gpG2) pour différencier les deux types d’infection virale.

Leur spécificité est telle que la découverte d’une séropositivité HSV2 est synonyme d’infection herpétique, en particulier génitale, toujours susceptible de réactivation.

Le test enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) est simple, précis, sensible et spécifique.

Le western blot détecte des anticorps dirigés contre plusieurs dizaines de protéines virales, glycoprotéines incluses : c’est un test d’une grande spécificité et d’une excellente sensibilité, permettant notamment de détecter une séroconversion précoce.

D’autres techniques sérologiques sont en cours d’évaluation.

Ces nouveaux tests sérologiques spécifiques sont particulièrement utiles dans les études épidémiologiques de séroprévalence.

En pratique clinique, leurs indications ne sont pas définies et sont en cours d’évaluation.

B - IMMUNITÉ CELLULAIRE :

La réponse immunitaire cellulaire joue un rôle majeur dans le contrôle de la sévérité de l’infection par l’Herpès simplex virus, aussi bien lors de l’infection primaire que lors des récurrences.

Chez les sujets immunodéprimés, les infections HSV sont plus sévères, chroniques ou disséminées, ce qui n’est pas le cas des déficits humoraux isolés.

Des ulcérations chroniques sévères dues à HSV chez des patients infectés par le VIH traduisent un profond déficit immunitaire (CD4 < 200/mL).

Les lymphocytes CD4 prolifèrent en réponse à l’antigène HSV, mais la réponse cellulaire cytotoxique n’empêche pas la réactivation et les récurrences, au cours desquelles la réponse immune ne survient que lorsque des lésions cytopathiques se produisent au niveau de la peau : elle peut alors réduire l’intensité des lésions périphériques à un niveau infraclinique.

Épidémiologie :

A - TRANSMISSION D’HSV :

L’homme est le seul réservoir de virus pour les HSV et la contagion est strictement interhumaine.

L’infection à HSV1 touche le plus souvent la moitié supérieure du corps, en particulier la région céphalique (herpès orolabial, oculaire), mais des infections HSV2 sont possibles dans cette localisation. HSV2 est responsable des lésions de la partie inférieure du corps (organes génitaux, fesses) et des infections néonatales.

Dans la population générale, 60 à 80 % des herpès génitaux (récurrences et primo-infection) sont dus à HSV2.

HSV1 se transmet par contact direct (le plus souvent contact oral) avec un sujet excrétant du virus lors d’une primo-infection, d’une récurrence ou d’une excrétion virale asymptomatique présente aussi dans la salive.

L’excrétion virale qui suit une primo-infection orale dure 8 à 20 jours.

Elle est plus élevée dans les premières heures de formation des vésicules, et décroît ensuite. Les sports de contact (lutte, rugby) sont des circonstances possibles de contamination.

La fréquence accrue des pratiques orogénitales favorise l’infection génitale à HSV1 (15 à 40 %). Selon plusieurs études européennes, près de la moitié des premiers épisodes d’herpès génital sont dus à HSV1 et chez la femme, c’est l’étiologie majoritaire de la primo-infection.

La transmission d’HSV2 se fait par contact génital (et aussi par contact orogénital).

La probabilité de transmission après un contact est inconnue, mais elle est beaucoup plus probable si les symptômes cliniques sont présents, qu’il s’agisse d’une primo-infection ou d’une récurrence.

Cependant, l’excrétion virale asymptomatique est un facteur majeur de transmission d’HSV2.

Selon des études prospectives sur des couples hétérosexuels, le taux annuel de transmission d’HSV2 était de 10 % (la transmission est plus fréquente dans le sens homme-femme [19 %] que dans le sens femme-homme [4,5 %]).

Par ailleurs, 70 % des contagions surviennent en période d’excrétion virale totalement asymptomatique.

De plus, une infection HSV1 antérieure a un effet protecteur relatif vis-à-vis de la transmission d’HSV2 (antigénicité croisée).

B - HERPÈS OROLABIAL :

L’herpès orolabial (HSV1) est très fréquent dans le monde.

Dans les pays développés, 20 % des enfants de moins de 5 ans et 40 à 60 % des adultes de 20 à 40 ans sont infectés par HSV1.

Cette prévalence est plus élevée (70 à 80 %) dans les pays en voie de développement, et chez les Noirs américains.

En France, 70 % des adultes sont séropositifs pour HSV1.

C - HERPÈS GÉNITAL :

En termes de santé publique, l’impact de l’herpès génital est probablement sous-estimé, et pourtant toutes les données récentes dans les pays développés montrent une progression de la maladie depuis une vingtaine d’années : environ 107 millions de personnes sont infectées dans le monde.

En Europe, l’herpès génital est estimé à 6 300 000 cas et en France, il touche environ 2 millions de personnes (600 000 poussées annuelles).

Quatre-vingts pour cent des personnes infectées le sont de façon asymptomatique ou non reconnue par le patient lui-même et/ou par le médecin, et seulement 20 % des personnes infectées sont effectivement reconnues comme ayant un herpès génital.

L’acquisition d’HSV2 se fait à partir de l’âge de 15 ans, et les facteurs de risque sont liés principalement à la sexualité, en particulier le nombre élevé de partenaires sexuels, une sexualité précoce et des antécédents de maladie sexuellement transmissible (MST).

Une séropositivité HSV2 est un marqueur de l’infection herpétique génitale, toujours susceptible de réactivation.

Les études de séroprévalence donnent donc une idée beaucoup plus proche de la réalité de l’épidémie.

Dans la population générale, les taux sont de 20 à 30 % pour la tranche d’âge des 15-29 ans, et de 35 à 60 % pour les 60 ans.

En France, le taux de séropositivité HSV2 dans la population générale est de 15 à 17 %.

Le taux passe à 57 % chez les consultants de MST.

Dans une étude prospective australienne portant sur une cohorte de 3 306 femmes enceintes, le taux est de 11,3 %, et les facteurs de risque indépendants associés à la séropositivité HSV2 sont l’âge, le niveau socioéconomique bas, un herpès génital confirmé, un partenaire ayant un herpès génital, la précocité des premiers rapports, le nombre de partenaires sexuels, une infection antérieure à Chlamydiae.

Comme dans le cas de l’herpès orolabial à HSV1, une infection génitale HSV2 totalement asymptomatique peut se produire au cours d’une infection primaire, mais s’accompagne d’une excrétion virale dans les muqueuses génitales.

Une étude a montré que près de 80 % des femmes n’ayant pas d’herpès génital cliniquement patent, excrétaient du virus dans la région cervicale, vulvaire, ou périanale, et dans plusieurs de ces sites à la fois.

Cette excrétion virale, observée également chez l’homme (pénis, urètre, anus, cavité buccale), est plus fréquente dans les 7 jours précédant ou suivant une récurrence clinique, mais surtout, elle est deux fois plus fréquente dans les 3 mois suivant une infection primaire, et chez les femmes ayant plus de 12 récurrences par an.

L’excrétion virale asymptomatique, qui traduit une réactivation de l’infection HSV2, se produit même en l’absence d’antécédent d’herpès génital, avec la même fréquence (3 à 5 % des jours) qu’en cas d’antécédent d’herpès génital.

La PCR qui détecte HSV-ADN, considérée comme une des techniques dont la sensibilité est très supérieure à la culture virale, donne des taux de positivité HSV2 encore plus élevés (jusqu’à 28 %).

On ne peut donc plus considérer l’infection HSV comme une maladie récurrente intermittente avec des périodes de latence plus ou moins longues, mais l’herpès est devenu une maladie chronique et contagieuse, même en dehors des crises où il existe une réplication virale silencieuse.

D - HERPÈS NÉONATAL :

L’herpès néonatal est une maladie heureusement rare : en France, son incidence est estimée à 0,3 à 1 pour 10 000 nouveau-nés, soit environ 20 cas par an.

HSV2 est largement prépondérant (trois fois sur quatre) et dans 70 % des cas, la contamination a lieu lors du passage dans la filière génitale d’une patiente excrétrice du virus au moment de l’accouchement.

Ce risque de contamination du foetus augmente en cas de rupture prématurée des membranes de plus de 6 heures, et en cas de monitoring foetal par électrodes de scalp.

Le risque d’herpès néonatal doit être modulé selon les circonstances cliniques de l’infection maternelle et en fonction de la quantité de virus excrété.

Ce risque est de 50 à 75 % en cas de primo-infection symptomatique, 25 % si la primo-infection est asymptomatique, 4 % chez une femme ayant des récurrences fréquentes, 0,4 % si l’excrétion virale est asymptomatique.

Ainsi, une primo-infection symptomatique ou asymptomatique en fin de grossesse est une situation où le risque d’herpès néonatal est le plus élevé, situation la plus rarement observée.

À l’inverse, deux tiers des herpès néonataux sont dus à des formes asymptomatiques ou méconnues d’herpès génital de la mère.

Les populations à risque dépistables sont donc les femmes séropositives pour HSV2 (risque potentiel d’excrétion virale à l’accouchement), et les femmes séronégatives pour HSV2 dont le partenaire a des récurrences d’herpès génital.

La sérologie HSV spécifique de type peut trouver là des indications utiles à la prévention d’un herpès néonatal.

La contamination du foetus in utero par voie transplacentaire lors d’une primo-infection avec virémie est une éventualité rare mais possible ou par voie transmembranaire.

En période néonatale, la contamination du nouveau-né peut se faire à partir d’un herpès orolabial ou génital, symptomatique ou non, chez la mère ou dans l’entourage de l’enfant.

Elle peut être aussi nosocomiale, à partir d’un membre de l’équipe soignante ou d’un autre enfant infecté.

E - CO-INFECTION HSV-VIH ET VHC :

Les ulcérations génitales dont l’étiologie la plus fréquente est devenue HSV2 dans le monde, facilitent considérablement les portages et la transmission du VIH.

En Afrique et en Asie, le taux de séroprévalence HSV2 est corrélé à la prévalence du VIH.

La coinfection HSV-VIH y est très élevée, avec une prévalence de 30 à 80 % selon les populations étudiées.

L’herpès génital est devenu l’infection sexuellement transmissible (IST) la plus fréquente chez les personnes infectées par le VIH.

On estime qu’une IST, ulcérative ou non augmente le risque de transmission d’HIV de trois à cinq fois.

La séroprévalence HSV2 est associée à une augmentation du risque VIH. Cette co-infection fréquente VIH-HSV2 résulte pour une part du même mode de transmission sexuelle des deux virus, mais aussi de facteurs inflammatoires et tissulaires qui augmentent la contagiosité, comme les autres IST, ulcéreuses ou non (sécrétions génitales).

Le VIH est fréquemment détecté dans les ulcérations génitales HSV2 de patients VIH-1 séropositifs, et l’on sait que les lymphocytes CD4 présents dans les lésions herpétiques sont les premières cibles pour le VIH.

De plus, des études in vitro apportent des arguments en faveur d’une synergie des deux virus, et du rôle de la charge virale dans la transmission transcutanée du virus.

Des essais communautaires en Tanzanie et en Ouganda ont montré que le traitement et la prévention des IST réduisaient le risque de transmission du VIH.

Une stratégie thérapeutique et prophylactique d’HSV2 devrait donc faire partie des mesures de protection contre l’infection VIH.

Cette interaction entre les deux virus n’est pas seulement épidémiologique, mais clinique, évolutive et réciproque.

L’infection HSV2 est susceptible de stimuler la réplication du VIH, avec augmentation de la charge virale muqueuse et plasmatique.

Des études in vitro ont d’ailleurs confirmé qu’une co-infection HSV et VIH de lymphocytes CD4 humains pouvait accélérer la réplication du VIH.

Mais il n’a pas été démontré que l’infection HSV2 aggravait la progression de la maladie.

Une méta-analyse portant sur huit essais randomisés permet de conclure que l’aciclovir apporte un bénéfice en termes de survie des patients infectés par le VIH, avec baisse significative de l’ARN-VIH plasmatique.

Réciproquement, il est bien établi que l’infection VIH aggrave, par l’immunodépression qui l’accompagne, la maladie herpétique, en majorant la fréquence et l’expression clinique des récurrences (ulcérations chroniques) et en augmentant l’excrétion virale asymptomatique.

Ces formes ulcéreuses chroniques et extensives touchent 15 à 30 % des patients infectés par le VIH.

Une infection HSV2 est aussi un facteur de risque pour l’acquisition d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC), comme une étude vient de le souligner.

Manifestations cliniques de l’infection herpétique :

La lésion initiale caractéristique est une vésicule à liquide clair sur fond érythémateux, qui évolue en pustule, ulcération et croûte, sans laisser de cicatrice.

Sur une muqueuse, elle prend plus vite l’aspect d’une ulcération par érosion du toit de la vésicule.

A - HERPÈS OROFACIAL :

1- Primo-infection :

Asymptomatique dans 90 % des cas, elle survient habituellement dans l’enfance.

Patente dans 10 % des cas, elle est bénigne le plus souvent, mais cliniquement plus sévère dans ses manifestations cutanéomuqueuses et générales que l’herpès récurrent.

Elle peut s’accompagner d’atteintes viscérales, oculaires, méningoencéphaliques.

* Gingivostomatite aiguë :

Le plus souvent due à HSV1, elle touche principalement l’enfant entre 6 mois et 5 ans, plus rarement l’adulte.

Après une incubation de 6 jours en moyenne (2 à 12 jours), la forme typique de l’enfant réalise un tableau bruyant et fébrile à 39-40 °C, accompagnant une gingivostomatite touchant la partie antérieure de la cavité buccale : la muqueuse rouge, hémorragique est parsemée de multiples érosions aphtoïdes touchant les lèvres, qui sont érosives et croûteuses.

Une pharyngite est parfois notée, et l’examen clinique retrouve des adénopathies sous-angulomaxillaires, sousmentonnières, sensibles et bilatérales.

La dysphagie, la fièvre, les vomissements et le refus d’alimentation peuvent conduire à une déshydratation, principale complication chez l’enfant.

L’évolution est le plus souvent favorable et se fait vers la guérison en 10 à 15 jours, durée considérablement raccourcie par l’aciclovir.

* Autres localisations et formes atypiques :

Conjonctivite aiguë ponctuée superficielle : le plus souvent unilatérale et douloureuse, elle se traduit par une conjonctivite, un larmoiement, une photophobie, un oedème des paupières et des adénopathies prétragiennes.

La survenue possible d’une kératite avec ulcérations cornéennes superficielles impose une surveillance ophtalmologique.

Chez l’adulte jeune ou l’adolescent, une stomatite aiguë peut se compliquer de pharyngite, laryngite, oesophagite herpétique.

La rhinite herpétique associe une rhinorrhée à des vésiculopustules périnarinaires et des douleurs causalgiques très évocatrices.

2- Récurrences :

* Herpès facial récurrent (herpès orolabial) :

Survenant à la suite d’un facteur déclenchant, il siège avec prédilection sur le bord externe d’une lèvre ou dans la bouche, la région narinaire, le menton ou sur les joues.

Le début est marqué par des signes fonctionnels : douleurs, prurit, sensation de cuisson, précédant la survenue d’une tache rouge plus ou moins oedémateuse, sur laquelle apparaissent des vésicules groupées en bouquets (trois à 10, parfois plus) à contenu initialement clair, puis trouble, pouvant confluer pour former une phlyctène à contour polycyclique caractéristique, puis une ulcération qui se couvre de croûtes noirâtres.

Ces lésions guérissent en 8 à 10 jours, laissant une macule érythémateuse persistante ou une cicatrice rarement indélébile.

Plusieurs poussées successives peuvent se produire avant que ne survienne la guérison.

Il y a rarement des signes généraux, mais parfois des névralgies du territoire du trijumeau.

On décrit des formes abortives, profuses, un herpès géant, des formes subintrantes, une glossite, une ulcération orale unique, une gingivostomatite diffuse.

* Herpès facial développé dans les suites d’un resurfaçage cutané (dermabrasion mécanique, laser pulsé CO2, laser Erbium ou peeling moyen ou profond) :

C’est une complication qui survient dans 5 à 7% des cas, et dont l’évolution peut s’avérer sévère sur ce terrain momentanément débilité par la destruction de l’épiderme et du derme, entraînant une dépression immunitaire cutanée transitoire.

Il s’agit le plus souvent d’une réactivation HSV1, et un traitement préventif par aciclovir est préconisé la veille de l’intervention pour une durée de 14 jours.

* Herpès oculaire :

C’est la première cause de cécité d’origine infectieuse dans les pays développés.

En France, on dénombre environ 60 000 cas d’herpès oculaire par an, avec un risque de récidive de 25 à 45 % dans les 2 ans après le premier épisode.

HSV1 est le plus souvent en cause, et une atteinte cutanée ou labiale est associée à l’atteinte cornéenne dans 72 % des cas, ce qui souligne le rôle de l’auto-inoculation.

C’est donc un motif fréquent de consultation, d’autant que les corticoïdes locaux fréquemment utilisés en ophtalmologie peuvent aggraver et/ou déclencher le tableau clinique en l’absence d’une couverture antivirale.

L’infection herpétique peut toucher la paupière (blépharite), la conjonctive (conjonctivite), la cornée (kératite), mais aussi l’uvée et la rétine (uvéite, rétinite), et les atteintes sont parfois associées.

Le risque de cécité est dû en particulier à une atteinte cornéenne profonde (kératite stromale) qui peut compliquer une forme épithéliale superficielle dans 25 à 35 % des cas.

Le diagnostic repose sur l’examen à la lampe à fente, et la prise en charge est de la responsabilité de l’ophtalmologiste.

Un traitement préventif par aciclovir est préconisé en cas de récurrences fréquentes (trois à quatre épisodes par an) ou en cas d’exposition à un facteur déclenchant connu (chirurgie oculaire, exposition aux ultraviolets, corticothérapie locale).

B - AUTRES FORMES D’HERPÈS CUTANÉ :

Tous les sites cutanés peuvent être concernés par un herpès localisé pouvant correspondre à une primo-infection ou à une récurrence isolée.

L’herpès du doigt (panaris herpétique), après piqûre septique (professions de santé, couturiers) doit être connu, car cette localisation expose à des interventions chirurgicales intempestives en cas de confusion avec un panaris à pyogènes.

De plus, la transmission nosocomiale de l’herpès à partir de la main d’un soignant a été démontrée, imposant le respect des précautions d’hygiène par le personnel.

L’herpès gladiatorum est un herpès cutané diffus lié à la pratique d’un sport de contact (lutte, rugby).

La transmission du virus se fait par contact cutané direct, exposant au risque d’herpès cutané ou de lésions érosives multiples aux sites de contact, pouvant s’accompagner de signes généraux parfois sévères (fièvre, altération de l’état général).

On citera encore l’herpès de la joue (inoculé par un baiser), l’herpès du doigt de l’enfant (succion) ou l’herpès génital par contamination non sexuelle.

C - SYNDROME DE KAPOSI-JULIUSBERG :

C’est l’infection herpétique d’une dermatose préexistante.

L’eczéma herpeticum est la forme la moins rare : c’est une infection cutanée à HSV survenant chez un enfant présentant une dermatite atopique en poussée, infection primaire dans 80 % des cas.

Il complique une récurrence dans 20 % des cas.

Ce diagnostic doit être envisagé devant l’aggravation ou la résistance au traitement de la dermatite atopique.

Le tableau clinique, d’emblée inquiétant, débute par une éruption de vésicules ombiliquées, groupées, puis d’extension progressive à une partie du corps, pouvant même se généraliser, et cela dans un contexte fébrile à 39-40 °C avec altération de l’état général, adénopathies et oedème facial. Une atteinte oculaire est possible.

L’éruption devient pustuleuse et croûteuse, et ne sera pas confondue avec une impétiginisation de l’eczéma.

Des complications neurologiques graves (méningoencéphalite), ou viscérales, ou septicémiques sont possibles.

La gravité potentielle de cette infection herpétique cutanée impose un traitement par aciclovir, utilisé chez l’enfant à la dose de 5 mg/kg/8 h par voie intraveineuse.

D’autres dermatoses peuvent réaliser un tel syndrome, en particulier chez l’adulte atteint de maladie de Darier, de syndrome de Sézary ou autres dermatoses vésiculeuses, bulleuses ou érosives.

D - HERPÈS GÉNITAL (HG) :

1- Primo-infection :

Elle s’observe essentiellement chez l’adolescent et l’adulte jeune, mais peut aussi se voir chez la petite fille.

Les premiers épisodes d’HG ne correspondent pas toujours à une primo-infection vraie qui est une infection à HSV2 (60 à 80 % des cas), qui suit le premier contact génital après une période d’incubation de 2 à 10 jours, chez un sujet HSV1-HSV2 séronégatif (cf encadré p 8).

La fréquence des formes symptomatiques varie de 20 à 60 % selon les études ; l’infection à HSV1 est généralement moins sévère et les récurrences moins fréquentes.

Souvent précédée de douleurs ou de sensations prurigineuses, de paresthésies, de brûlures, d’une dysurie, d’un écoulement vaginal ou urétral, l’éruption n’est pas toujours typique.

Chez la femme, la forme la plus typique est une vulvovaginite vésiculo-ulcéreuse, entraînant une gêne considérable. Les vésicules, vite érodées, laissent des ulcérations de quelques millimètres de diamètre entourées d’un halo inflammatoire, et dont le fond est recouvert d’un enduit blanchâtre.

Souvent bilatérales, elles peuvent former des ulcérations extensives à toute la vulve, parfois à contour polycyclique, et s’étendre aussi sur le périnée et à la racine des cuisses.

Elles s’accompagnent d’un oedème vulvaire.

Les signes généraux sont présents dans 30 à 60 % des cas avec fièvre, myalgies et altération de l’état général, parfois même des signes méningés (méningite lymphocytaire aiguë spontanément résolutive).

Souvent plusieurs sites sont concernés : une atteinte vaginale est presque constante avec écoulement vaginal : une cervicite souvent asymptomatique, parfois érosive, une endométrite, une urétrite avec dysurie.

Des adénopathies inguinales douloureuses sont bilatérales.

À côté des formes aiguës, il y a des formes plus discrètes, typiques ou atypiques, une simple irritation, une fissure d’un pli, une ulcération chronique, une cervicite isolée.

Chez l’homme, les symptômes locaux et généraux sont moins bruyants, et consistent en érosions balanopréputiales avec adénopathies ou vésiculopustules érosives sur le fourreau de la verge.

Dans les deux sexes, une localisation anorectale peut entraîner une rectite avec atteinte anale associée ou isolée, en particulier chez l’homosexuel masculin.

Des symptômes anorectaux comme des douleurs, ténesmes, écoulement anal, peuvent s’accompagner de paresthésies en selle et des membres inférieurs, de rétention urinaire, d’impuissance…

Ce sont des complications transitoires. Les lésions génitales de primo-infection guérissent en 8 à 15 jours, en passant par une phase de crustation dans les zones cutanées.

Une excrétion virale asymptomatique sur les muqueuses génitales peut persister jusqu’à 20 jours après l’épisode initial, parfois jusqu’à 3 mois.

2- Herpès génital récurrent :

La fréquence des récurrences est très variable, parfois régulière chez un même malade.

Elles sont moins fréquentes avec HSV1 (60 %) qu’avec HSV2 (90 %).

Pour un tiers des patients, les récurrences sont rares (moins de deux épisodes par an) ; un autre tiers se plaint d’au moins deux récurrences annuelles, et un dernier tiers des patients a plus de dix récurrences annuelles, un sérieux handicap personnel et pour le couple, le problème étant encore plus complexe en cas d’excrétion asymptomatique : « être en permanence un contaminateur ».

Plusieurs études ont établi l’importance du retentissement de l’HG sur la qualité de vie, l’impact psychologique et le rôle du stress et du niveau anxiogène, qui apparaissent comme des facteurs prédictifs des récurrences d’HG.

La récurrence est annoncée 24 heures à l’avance par des prodromes comme une hypoesthésie ou une dysesthésie locale avec sensation de cuisson au site éruptif, accompagnée rarement de signes généraux modérés (céphalées, malaise général, névralgies de la cuisse, de l’aine, du périnée).

C’est toujours un tableau beaucoup moins bruyant que celui de la primo-infection.

L’éruption typique est un bouquet de vésiculopustules sur fond érythémateux, évoluant vers des érosions ou des ulcérations à contour polycyclique avec adénopathies sensibles.

Le siège est fixe pour un même malade : région génitale externe ou peau périnéofessière.

La durée de la récurrence est de 8 à 10 jours. Ces formes typiques ne sont pas les plus fréquemment observées, et ce sont les formes atypiques qui rendent le diagnostic difficile.

Ce sont des formes très atténuées ou éphémères ou cliniquement atypiques morphologiquement (fissures ou ulcérations vulvaires, érythème non spécifique, urétrite avec érosion du méat, cervicite ou proctite isolée).

Leur diagnostic repose essentiellement sur la culture virale et la PCR. Les localisations extragénitales (fesses, périanales, cuisses, doigts, face) sont peu fréquemment observées chez la femme.

La localisation anale peut dominer le tableau clinique et se traduire par une anorectite inflammatoire.

Rappelons enfin la très grande fréquence des excrétions virales asymptomatiques entre les récurrences cliniques, plus courtes qu’après une primo-infection, mais observées même en l’absence d’antécédent reconnu d’herpès, et qui sont la cause majeure d’herpès néonatal.

L’herpès récurrent symptomatique peut être très invalidant : formes ulcéreuses, profuses, récidivantes ou subintrantes.

Il peut causer un handicap psychologique majeur, et devenir une véritable maladie du couple, récidivant régulièrement après les rapports sexuels.

À long terme, la fréquence des récurrences décroît avec le temps chez 75 % des patients infectés par HSV2, qu’ils aient été ou non traités par aciclovir au long cours, d’où la nécessité de réévaluer, chez les patients ainsi traités, l’intérêt de la poursuite du traitement.

Complications de l’infection herpétique :

A - MÉNINGOENCÉPHALITE HERPÉTIQUE :

C’est la cause la plus fréquente des encéphalites virales, entraînant le décès de 70 % des patients en l’absence de traitement, et laissant des séquelles neurologiques sévères chez la plupart des survivants.

HSV1 en est la cause habituelle, faisant suite le plus souvent à une réactivation qu’à une primo-infection.

L’immunodépression n’est pas un facteur favorisant.

Il s’agit d’une encéphalite focale et nécrosante dont le tableau débute par de la fièvre, des céphalées, puis des signes neurologiques en foyer, traduisant une souffrance temporale ou temporofrontale : convulsions focalisées, troubles psychiques, hallucinations auditives ou olfactives.

L’évolution se fait vers un coma profond fébrile.

Le diagnostic repose sur l’imagerie par résonance magnétique (IRM) donnant des images plus précoces que le scanner, et sur la PCR dans le liquide céphalorachidien.

Le pronostic a été spectaculairement amélioré par l’aciclovir mis en oeuvre précocement avant le résultat des examens ; on observe une réduction importante des décès et des séquelles neurologiques.

B - HERPÈS DE L’IMMUNODÉPRIMÉ :

L’herpès de l’immunodéprimé chez l’adulte résulte presque exclusivement d’une réactivation d’une infection HSV latente, réactivation particulièrement fréquente sur ce terrain, où elle revêt un tableau atypique sévère ou chronique.

C’est en particulier le cas des patients greffés (moelle et organes), chez qui l’incidence de la réactivation asymptomatique (excrétion virale) atteint 80 % des cas en l’absence d’une prophylaxie antivirale.

Sont également concernés des malades atteints de cancers, d’hémopathies malignes, des patients sous immunosuppresseurs, et des personnes infectées par le VIH.

Dans ce dernier cas, une infection herpétique chronique (plus de 1 mois) ou viscérale (oesophagienne, bronchique, pulmonaire) fait entrer le patient au stade C de la classification CDC (Centers for Diseases Control), c’est-à-dire le stade du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida).

La région anogénitale est élective, mais toutes les zones du corps sont exposées à l’infection chronique : ulcérations buccales, linguales, oculaires, anales, viscérales, cutanées.

Il faut avoir la biopsie facile devant toute atteinte cutanée chronique chez de tels patients pour réaliser une culture virale et/ou une PCR.

Les infections herpétiques post-greffes étaient fréquentes et graves avant l’apparition des traitements antiviraux, justifiant une prophylaxie efficace de règle.

Des réactivations sont encore possibles, en raison de l’émergence de souches HSV résistantes à l’aciclovir chez 5 % des patients immunodéprimés (versus 0,5 % chez l’immunocompétent).

La mucite herpétique est souvent sévère, marquée par des ulcérations nécrotiques douloureuses des lèvres, de la région péribuccale pouvant s’étendre à la face et à la cavité buccale, rendant toute alimentation impossible. Les localisations ano-génito-périnéales sont plus rares.

L’évolution est possible vers une dissémination aiguë cutanéomuqueuse, voire viscérale.

L’oesophagite est la plus fréquente des atteintes viscérales, et s’observe aussi chez le patient infecté par le VIH, lorsque le taux de CD4 est inférieur à 50/mL.

Révélée par une dysphagie, des douleurs thoraciques, des vomissements, une hémorragie, de la fièvre, elle est découverte à la fibroscopie oesophagienne, qui montre des ulcérations pseudomembraneuses ou encore des lésions vésiculeuses.

La biopsie et les prélèvements viraux confirmeront le diagnostic.

Une pneumopathie bilatérale peut aussi s’observer dans le cadre d’une atteinte multiviscérale (reins, foie, surrénales) ou méningoencéphalique, mais ces cas sont devenus exceptionnels.

C - ÉRYTHÈME POLYMORPHE :

L’herpès récurrent est la cause la plus fréquente d’érythème polymorphe postinfectieux.

Cette éruption, qui touche volontiers l’adulte jeune avec une prédominance masculine légère, débute 7 à 21 jours après la poussée d’herpès, et guérit en 1 à 4 semaines.

L’éruption est constituée de maculopapules rouge foncé de 2 à 3 cm de diamètre prenant l’aspect en cocarde caractéristique sur les sites cutanés (mains, poignets, coudes, genoux, chevilles), et d’érosions ou ulcérations muqueuses très douloureuses (lèvres, bouche).

L’évolution se fait par poussées successives souvent fébriles mais rarement subintrantes.

La récidive est possible à chaque récurrence, et justifie alors une prophylaxie virale au long cours.

La PCR sur biopsie objective des antigènes herpétiques dans les lésions cutanées, mais aucune particule virale n’est détectée.

L’expression des gènes HSV pourrait être à l’origine d’une réaction d’hypersensibilité cutanée qui caractérise l’érythème polymorphe.

D - HERPÈS NÉONATAL :

L’herpès néonatal se manifeste sous la forme de trois tableaux cliniques de morbidité et de pronostic différents : un herpès localisé (peau, yeux, bouche) dans 40 % des cas, une méningoencéphalite dans 45 % des cas, et une forme disséminée polyviscérale et septicémique dans 25 % des cas.

Quatre-vingt-quinze pour cent des enfants sont contaminés en période péri- et post-partum, et le traitement antiviral intraveineux administré très précocement a transformé le pronostic en réduisant la morbidité et la mortalité.

La forme la moins sévère est l’herpès localisé dont la mortalité est exceptionnelle, mais qui peut s’accompagner de complications neurologiques dans 30 % des cas, malgré le traitement antiviral.

La méningoencéphalite néonatale, qui se traduit par de la fièvre, des convulsions et un coma, peut s’accompagner de signes oculaires et cutanéomuqueux.

Le liquide céphalorachidien révèle la présence de lymphocytes (50 à 100/mL) avec protéinorachie et baisse du glucose.

La mortalité est fortement réduite sous traitement antiviral (15 %), mais des séquelles sont encore fréquentes (65 % des cas) (microcéphalie, retard psychomoteur, cécité).

Quant à la forme disséminée polyviscérale et septicémique avec hépatosplénomégalie, syndrome hémorragique avec coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), atteinte pulmonaire et cérébroméningée, sa mortalité reste élevée (50 %) et les séquelles neurologiques fréquentes (41 %) malgré l’aciclovir intraveineux.

La PCR appliquée aux prélèvements biologiques, en particulier dans le sang et le liquide céphalorachidien, est un apport considérable au diagnostic des infections herpétiques néonatales.

La prévention de l’herpès néonatal repose sur l’évaluation du risque, la décision de la césarienne et l’administration d’aciclovir.

Diagnostic biologique de l’infection herpétique :

A - CYTODIAGNOSTIC (TZANCK) ET BIOPSIE CUTANÉE :

Le cytodiagnostic est réalisé sur frottis obtenu par raclage des lésions cutanéomuqueuses et coloration de May-Grünwald-Giemsa.

On observe au microscope des cellules ballonnisantes acantholytiques avec un ou plusieurs noyaux.

C’est un examen simple et rapide, mais non pathognomonique (même aspect dans la varicelle et le zona).

B - DÉTECTION DE L’ANTIGÈNE HSV :

1- Immunofluorescence directe :

Les prélèvements (produits de raclage des lésions cutanées, cornéennes, cellules centrifugées, biopsies cutanées) sont recouverts d’anticorps monoclonaux HSV1 et HSV2 marqués à la fluorescéine permettant le sérotypage.

2- Elisa (« enzyme-linked immunosorbent assay ») :

Cette technique détecte par immunomarquage enzymatique l’antigène viral sur les prélèvements.

Ces deux techniques sont rapides d’exécution, mais de sensibilité moyenne.

Elles exigent un milieu de transport à + 4°.

C - ISOLEMENT EN CULTURE ET IDENTIFICATION DES VIRUS :

C’est la méthode de référence apportant la certitude du diagnostic.

Le produit de prélèvement doit être porté au laboratoire dans un milieu de transport ou à +4°, dans un délai n’excédant pas 4 heures.

Après mise en culture sur cellules diploïdes humaines, MRC-5, les plus couramment utilisées, les virus se multiplient rapidement, et on observe un effet cytopathogène après 1 à 4 jours d’incubation à 36°.

L’identification et le typage sont réalisés à l’aide d’anticorps monoclonaux spécifiques d’HSV1 et HSV2.

L’isolement des virus est indispensable pour déterminer leur sensibilité aux antiviraux.

D - PCR (« POLYMERASE CHAIN REACTION ») :

Cette technique fait appel à l’amplification des séquences d’ADN viral, permettant la détection de virus en très faible quantité dans un tissu suspect.

C’est la méthode la plus sensible à l’heure actuelle, et aussi la plus coûteuse.

C’est aussi la méthode de choix pour le diagnostic de la méningoencéphalite herpétique.

Elle est aussi très utile pour détecter une excrétion virale asymptomatique ou une lésion tardive.

E - SÉROLOGIES ANTIHERPÉTIQUES SPÉCIFIQUES DE TYPE :

La valeur et l’intérêt diagnostiques des sérologies antiherpétiques spécifiques de type ne sont pas encore définis.

Une séropositivité HSV2, marqueur d’une infection latente, peut se révéler utile dans certaines formes atypiques d’herpès génital (culture virale négative).

La sérologie HSV2 peut aussi apporter des renseignements utiles chez les couples sérodifférents et chez la femme enceinte, pour apprécier au mieux les risques d’herpès néonatal.

Diagnostics différentiels :

Devant un herpès buccal, on élimine une aphtose buccale, une érosion bulleuse (pemphigus vulgaire, érythème polymorphe), une érosion post-traumatique, une kératose érosive, une stomatite bactérienne.

En présence d’un herpès cutané, le bouquet de vésiculopustules groupées sur une macule érythémateuse est facilement reconnu.

Le zona a une disposition métamérique. Un impétigo croûteux péribuccal est facilement confondu avec un herpès croûteux.

Devant un herpès génital, il faut éliminer les autres causes d’ulcérations génitales : syphilis primaire, chancre mou, chancre scabieux, Candida, traumatisme, aphte génital, lichen érosif, pyodermite.

Enfin, une ulcération anale chez un immunodéprimé doit faire discuter un cancer du canal anal, car cette population est exposée à ce risque en raison de la prévalence élevée des infections à human papilloma virus (hPV) à risque oncogène.

Des ulcérations buccales, linguales, génitales à HSV peuvent évoquer aussi une ulcération causée par une réactivation d’une infection à cytomégalovirus (CMV), une ulcération iatrogénique (foscarnet), des ulcérations aphtoïdes récurrentes observées chez les patients VIH positifs, régressives sous thalidomide.

Des ulcérations diffuses des lèvres et de la muqueuse buccale font discuter une mucite radique ou toxique, chez un patient traité par chimiothérapie.

Une dissémination éruptive herpétique peut aussi évoquer un zona généralisé ou une varicelle ; la culture virale ou la PCR apporte la réponse étiologique.

Traitement :

La découverte de l’activité antiherpétique de l’aciclovir (ACV) date de 1977 et a valu à Gertrude B Elion et Georges Hitchings, entre autres travaux, le prix Nobel de médecine et de physiologie en 1988.

L’acycloguanosine, la molécule qui est un analogue nucléosidique original, est le prototype de la molécule antivirale efficace spécifique et peu toxique.

Une méta-analyse de 30 essais randomisés versus placebo (3 364 patients) vient de confirmer l’efficacité clinique élevée de l’ACV, l’absence d’effets secondaires et de résistances acquises chez l’immunocompétent.

Le bénéfice de l’ACV excède largement les risques dans tous les scénarios cliniques.

De plus, l’ACV améliore la qualité de vie des patients ayant un herpès récurrent.

A - TRAITEMENT DE LA PRIMO-INFECTION HERPÉTIQUE :

Le traitement de la primo-infection herpétique (orale ou génitale) repose sur l’ACV par voie générale : Zoviraxt comprimés à 200 mg, cinq par jour pendant 10 jours.

Chez l’enfant de plus de 2 ans, la posologie est identique à celle de l’adulte.

En dessous de 2 ans, la posologie est ajustée en fonction de la surface corporelle (250 mg/m² toutes les 8 heures).

Une suspension buvable est préconisée chez l’enfant.

Dans les formes sévères et chaque fois que la voie orale est impossible, on préconise la voie intraveineuse (250 mg/flacon) à la dose de 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 8 jours.

Une précaution d’utilisation est rappelée chez l’insuffisant rénal.

L’autre molécule à avoir l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication est le valaciclovir (Zélitrext comprimés 500 mg, deux par jour pendant 10 jours) qui, en raison d’une meilleure biodisponibilité, a l’avantage d’une posologie réduite pour une même efficacité.

Le famciclovir (Oravirt comprimés 250 mg, trois par jour) a une efficacité comparable, et vient d’obtenir l’AMM dans cette indication, mais n’est pas commercialisé en France.

L’adjonction d’un traitement local n’a pas d’intérêt démontré.

Les signes cliniques régressent rapidement dès l’instauration du traitement, et l’évolution est considérablement raccourcie.

Le traitement évite les complications, mais ne prévient pas la survenue ultérieure des récurrences, quelle que soit la précocité de sa mise en route.

Une étude a montré une réduction de 90 % de l’excrétion virale asymptomatique dans tous les sites anatomiques et chez tous les patients.

Cela signifie aussi que 10 % des femmes sous traitement par ACV excrètent encore du virus et peuvent le transmettre.

Aucune étude n’est actuellement disponible sur l’efficacité d’ACV sur la transmission d’HSV.

B - TRAITEMENT DE L’HERPÈS RÉCURRENT :

L’herpès orolabial, pour les épisodes peu fréquents, peut être traité par des topiques antiviraux qui raccourcissent légèrement l’évolution : idoxuridine (Iduvirant collyre, gel V Post), ibacitabine (Cuterpèst), aciclovir gel (Zoviraxt) à raison de quatre à six applications quotidiennes.

Le traitement oral par aciclovir ou valaciclovir n’est indiqué qu’en cas de récurrences locorégionales sévères : Zoviraxt 200, cinq comprimés par jour pendant 5 jours ou Zélitrext 500, deux comprimés par jour pendant 5 jours.

Le traitement de l’herpès génital récurrent par aciclovir per os n’apporte qu’un bénéfice limité, en réduisant de 1 à 2 jours la durée d’évolution, à la dose de 200 mg cinq fois par jour pendant 5 jours.

Le valaciclovir, à la dose de 500 mg deux fois par jour pendant 5 jours, a une efficacité comparable.

On recommande ce traitement oral dans les formes sévères entraînant une gêne importante, et en cas de risque de contagion (Conférence de consensus, Société française de Dermatologie, 7 novembre 2001).

Aucun traitement local n’a fait la preuve de son intérêt.

C - TRAITEMENT PROPHYLACTIQUE :

L’ACV, le valaciclovir, le famciclovir par voie orale ont prouvé leur efficacité dans la prévention des récurrences herpétiques.

Les récurrences d’herpès génital sont réduites de 80 %, et le traitement prévient les récidives chez 25 à 30 % des patients.

L’ACV (400 mg deux fois par jour) est le seul antiviral évalué dans la prévention de l’herpès labial récurrent : il est proposé en cas de récurrences fréquentes (plus de six par an).

Ce traitement est proposé aux mêmes doses dans l’herpès génital récurrent (au moins six récurrences annuelles) ou Zélitrext 500, un comprimé par jour.

Le famciclovir n’a pas d’AMM en France dans cette indication.

D - TRAITEMENT DE L’HERPÈS DE L’IMMUNODÉPRIMÉ :

Le traitement curatif de l’herpès cutanéomuqueux de l’immunodéprimé nécessite la voie veineuse dans les formes sévères : Zoviraxt 250 mg/m² toutes les 8 heures chez l’enfant, ou 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l’adulte.

Ces doses sont doublées dans les formes très sévères, en particulier en cas de méningoencéphalite.

Chez les greffés d’organes, et en particulier les greffés de moelle, un traitement préventif systématique est maintenant la règle, en raison de son efficacité qui a fait pratiquement disparaître les manifestations cliniques.

Le traitement est donné dès la greffe et pour une durée minimale de 2 à 3 mois, jusqu’au début de la reconstitution immunitaire.

L’ACV est administré par voie intraveineuse pendant les 3 premières semaines (5 mg/kg deux fois par jour chez l’adulte, 250 mg/m² deux fois par jour chez l’enfant), puis relais per os à la dose de 200 mg quatre fois par jour.

En cas d’insuffisance rénale, la dose est adaptée à la clairance. Le Zélitrext a la même efficacité.

Des cas de résistance à l’ACV sont observés dans 5 à 7% des cas chez l’immunodéprimé, en particulier chez les patients infectés par le VIH traités au long cours pour des herpès chroniques.

Le traitement alternatif de choix est le foscarnet (Foscavirt), efficace à la dose de 60 mg/kg par 8 heures, dont le mode d’action et le mécanisme de résistance sont différents.

Dans les cas plus rares de résistance à ces deux antiviraux, le cidofovir (Vistidet) peut être proposé, à la dose de 5 mg/kg en perfusion une fois par semaine.

La toxicité rénale de ces drogues impose une surveillance attentive de la fonction rénale.

E - TRAITEMENT CURATIF ET PRÉVENTION DE L’HERPÈS NÉONATAL :

La gravité de l’herpès néonatal, et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques, imposent un traitement précoce sans attendre la confirmation virologique.

La dose recommandée d’ACV intraveineux est de 60 mg/kg/j pendant 21 jours pour les formes neurologiques et disséminées, et de 14 jours pour les formes localisées (Conférence de consensus 2001).

Un traitement présomptif est proposé chez le nouveau-né qui présente une méningite ou une méningoencéphalite d’allure virale, lorsque le père ou la mère ont des antécédents d’herpès génital ou cutanéomuqueux, avec une posologie recommandée pour le traitement curatif ; ce traitement présomptif est interrompu si l’évolution et les résultats virologiques infirment le diagnostic (Conférence de consensus 2001).

L’utilisation de l’ACV et du valaciclovir est également recommandée chez la femme enceinte, dans certaines indications (aucune embryopathie n’a été signalée à ce jour).

En cas de primo-infection ou infection initiale non primaire, survenant pendant le mois qui précède l’accouchement, l’ACV est prescrit, à la dose de 200 mg cinq fois par jour per os jusqu’à l’accouchement.

Une étude a montré l’intérêt de l’ACV 400 mg trois fois par jour, de la 36e semaine de gestation jusqu’à l’accouchement, chez la femme enceinte ayant présenté un épisode primaire avant le dernier mois de grossesse : ce traitement diminue le taux de césariennes et le nombre de récurrences au moment de l’accouchement.

La césarienne est indiquée dans tous les cas où il existe des lésions herpétiques pendant le travail, qu’il s’agisse d’une primo-infection ou d’une récurrence.

Elle est discutée en l’absence de lésions herpétiques, s’il n’y a pas eu de traitement antiviral de l’épisode primaire survenu au cours du dernier mois.

L’accouchement par voie basse est autorisé si cet épisode primaire a été traité par ACV ou s’il date de plus de 1 mois.

Une récurrence herpétique pendant la grossesse est traitée par ACV selon les modalités habituelles.

La césarienne est recommandée en cas de lésions herpétiques au moment du travail, et discutée si le début de l’épisode remonte à moins de 1 semaine.

L’accouchement par voie basse est autorisé si la récurrence date de plus de 7 jours (Conférence de consensus 2001).

Dans toutes ces situations, les examens virologiques constituent une aide à la décision (culture virale et/ou détection d’antigènes).

Les prélèvements sont réalisés devant des lésions suspectes d’herpès génital, pour confirmer l’infection HSV au cours de la grossesse, durant le dernier mois et au moment de l’accouchement.

En cas d’antécédents d’herpès génital, avant ou pendant la grossesse, un prélèvement systématique pour culture, au niveau de l’endocol, est conseillé à l’entrée au travail.

Rappelons enfin qu’il n’y a plus d’intérêt à réaliser une césarienne quelle que soit la situation clinique, si la rupture des membranes a eu lieu depuis plus de 6 heures.

Des prélèvements oculaires et pharyngés sont réalisés chez le nouveau-né (détection d’antigènes HSV et/ou culture) si la mère présente lors du travail des lésions évocatrices d’herpès, ou si elle a des antécédents d’herpès génital.

Il faut rappeler cependant que des cultures négatives réalisées à la naissance n’autorisent pas à éliminer le diagnostic.

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