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Gastrologie
Hernies et Éventrations
Cours de gastrologie
 
Les deux relèvent du même mécanisme : protrusion d'une partie de l'intestin à travers un orifice. Mais la hernie se fait à travers un orifice anatomique existant. Alors que l'éventration se fait à travers un orifice provoqué par une intervention chirurgicale.
 

Les Hernies :

Plusieurs types :

• Ombilicale : ombilic

• Hiatale : hiatus œsophagien

• Inguinale : la plus fréquente

• Crurale : orifice crural

• Diaphragmatique

• Lombaire : rare

Elle entraîne avec elle une partie du péritoine qui constitue un sac herniaire.

L'orifice constitue un collet.

Plus celui-ci est étroit, plus le risque d'étranglement est important.

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A - LA HERNIE INGUINALE :

1) DEUX TYPES, SELON LE MECANISME :

a) Hernie inguinale congénitale :

Elle passe par le canal péritonéo-vaginal.

En principe, celui-ci se ferme à la puberté.

Dans certains cas, il reste ouvert.

Survient le plus souvent chez les sujets jeunes.

b) Hernie inguinale acquise :

Hernie dite de faiblesse.

Fait suite le plus souvent à un effort musculaire.

Sujets plus âgés.

2) CLINIQUE :

C'est la même dans les 2 cas :

a) Impulsivité :

Voussure proéminente.

Tuméfaction molle.

Augmente à l'effort.

Apparaît notamment à l'effort provoqué par la toux.

b) Réductibilité :

Possibilité de réintégrer le sac herniaire dans l'abdomen.

Ces 2 caractéristiques sont valables pour presque toutes les hernies.

3) ÉVOLUTION :

Pas de tendance à la guérison spontanée.

Tendance à l'augmentation de volume.

La hernie peut descendre jusque dans une bourse : hernie inguino-scrotale.

4) TRAITEMENT :

Il est exclusivement chirurgical :

a) Traitement du sac herniaire :

On ouvre la partie du péritoine qui constitue le sac herniaire.

b) Renforcement pariétal :

On procède à une réparation pariétale.

• Plastie musculaire avec les propres tissus du patient

• Pose d'une prothèse : sorte de voile que l'on interpose pour renforcer la paroi

5) L'ETRANGLEMENT HERNIAIRE :

C'est la principale complication de la hernie.

Douleur très importante au niveau de l'orifice inguinal.

La tuméfaction durcit.

Elle perd ses caractères :

• De réductibilité

• D'impulsivité

La portion d'intestin contenue dans la hernie va être étranglée.

Provoque une occlusion intestinale.

Syndrome occlusif :

• Vomissements

• Douleurs abdominales

• Arrêt des matières et des gaz L'occlusion peut évoluer vers l'ischémie et la nécrose du contenu de la hernie.

Risque de perforation : péritonite.

Urgence chirurgicale absolue.

Plus on opère précocement, plus le segment a de chances de pouvoir être récupéré.

Moins de 6 heures pour avoir une chance de conserver la portion d'intestin.

B - LA HERNIE CRURALE :

Plus fréquente chez la femme âgée et obèse.

Elle a plus tendance à s'étrangler que la hernie inguinale : l'orifice crural est plus étroit.

Les symptômes sont les mêmes.

C - LA HERNIE OMBILICALE :

Zone de faiblesse de la paroi de l'abdomen.

Passe par l'anneau ombilical.

Hernie fréquente chez le jeune enfant.

Mais on n'opère pas avant l'âge de 5 ans : possibilité de fermeture spontanée.

Touche surtout les patients obèses ou atteints d'ascite.

Deux mécanismes :

• Tension mécanique de la paroi abdominale

• Reperméabilisation des vaisseaux ombilicaux du fait de l'hypertension portale

D - LA HERNIE DIAPHRAGMATIQUE :

1) DEFINITION :

Passage d'un segment intestinal dans le thorax par une brèche du diaphragme.

Le plus souvent traumatique.

Mais peut aussi être congénitale.

a) Signes intestinaux :

Syndrome occlusif.

b) Signes pulmonaires :

Dyspnée.

À la radio : image de signes d'occlusion dans le thorax.

2) TRAITEMENT :

a) Laparotomie :

Fermeture de la brèche par le bas.

b) Chirurgie thoracique :

Par le haut.

Les Éventrations :

Issue des viscères abdominaux à travers la paroi de l'abdomen.

La brèche se fait au niveau d'une plaie mal cicatrisée.

C'est une séquelle chirurgicale.

1) DIFFERENTS TYPES :

L'éventration dépend du type de cicatrice, lié à la chirurgie pratiquée :

• Laparotomie médiane

• Incision transverse

• Incision de Mac Burney

• Incision bi-sous-costale

La longueur de l'incision n'influe pas sur le risque d'éventration.

2) FACTEURS FAVORISANTS :

• Obésité

• Paroi négligée

• Hématome survenu pendant l'intervention chirurgicale

• Abcès de paroi : suppuration de la cicatrice entraînant une reprise

• Surinfections bronchiques : perte de la respiration abdominale

3) TRAITEMENT :

Plusieurs conséquences possible :

a) Au niveau cutané :

Amincissement au niveau de la peau : affaiblissement de la paroi ++

Troubles trophiques :

• Infections

• Ulcères

b) Risque pulmonaire :

Augmentation de la pression intra-abdominale au moment de la réintégration de l'intestin.

Entraîne une augmentation de la pression pulmonaire.

c) Risque cardiaque :

Du fait du précédent.

d) Évaluer l'état musculaire :

Scanner de la paroi.

4) PREPARATION DE L'INTERVENTION :

La préparation du patient à une intervention pour éventration est importante :

a) Préparation cutanée :

D’autant plus important si on envisage la pose d'une prothèse.

• Asepsie très rigoureuse

• Désinfection des plis chez les patients obèses

• Soins d'ulcères trophiques s'il y a lieu

• Folliculite

b) Préparation abdominale :

Régime pour les patients obèses.

c) Préparation respiratoire :

• Kiné respiratoire

• Arrêt du tabac

• Traitement d'une éventuelle bronchite

• Évaluer le risque respiratoire : EFR

d) Évaluer le risque cardiaque :

5) PRECAUTIONS POSTOPERATOIRES :

a) Contention abdominale à la sortie du bloc

b) Prévention des risques respiratoires

• Kiné respiratoire

• Fluidifiant bronchique

c) Prévention des risques thromboemboliques

• Lever précoce

• Injection d'anticoagulants à dose efficace

d) Surveillance du drainage

En particulier s'il y a pose de matériel prothétique.

Surveillance :

• Quantitative

• Qualitative

e) Prévenir la poussée d'ascite

Chez les patients cirrhotiques.

Administration de diurétiques.

Le patient sort, en moyenne, après une dizaine de jours d'hospitalisation.

Faire son éducation pour :

• Le port d'une ceinture de contention

• Le risque induit par la manipulation de charges lourdes

Le risque de récidive est relativement important.

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