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Gastrologie
Hépatites virales aiguës A, B, C, D et E
Cours de gastrologie
 
 
 

Épidémiologie :

A - Hépatite A :

L’hépatite A est l’hépatite virale la plus répandue au monde avec des zones de haute endémicité en Afrique et dans l’Asie du Sud-Est.

Elle est bénigne dans près de 99 % des cas.

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La transmission se fait par voie entérale (eaux et aliments contaminés par des matières fécales, coquillages, crudités).

L’hépatite A survient habituellement au cours de l’enfance ou chez l’adulte jeune (50 % des cas avant l’âge de 30 ans).

Elle peut réaliser de petites épidémies dans des collectivités (crèche, école, institution d’enfants handicapés).

Elle peut se transmettre par voie intra-familiale.

L’âge moyen de survenue de la maladie a augmenté depuis quelques années ; chez l’adulte, l’hépatite est plus sévère.

B - Hépatite B :

Le virus de l’hépatite B (VHB) est transmissible par le sang, les sécrétions sexuelles et la salive.

Il existe dans le monde 300 millions de porteurs chroniques du virus.

On distingue des régions de forte endémie, comme le Sud-Est asiatique, la zone pacifique et l’Afrique subsaharienne, des régions d’endémie intermédiaire comme l’Amérique latine, l’Asie centrale, l’Europe du sud et de l’est, enfin, des régions de faible prévalence comme l’Europe occidentale et du nord, l’Amérique du Nord.

Dans les régions de forte endémie, la transmission s’effectue le plus souvent par voie périnatale (de la mère à l’enfant) ou horizontale (d’enfant à enfant).

Dans les régions d’endémie intermédiaire, la transmission est à la fois périnatale, sexuelle et par contact sanguin (toxicomanie intraveineuse).

Enfin, dans les régions de faible prévalence, la transmission se fait surtout par les relations hétérosexuelles et la toxicomanie intraveineuse alors que le risque de transmission lié à l’homosexualité masculine ou à l’exercice professionnel diminue.

En France, la prévalence du VHB est estimée à 1 %, et 5 % de la population a déjà été en contact au moins une fois avec le VHB.

Dans notre pays, l’hépatite B est surtout une maladie sexuellement transmissible.

Le VHB n’est pas très contagieux mais il existe un risque élevé de transmission en raison de très grandes quantités de virus dans le sang et les sécrétions des sujets infectés pendant de longues périodes.

Il persiste également un risque faible d’hépatite B post-transfusionnelle en raison de la fenêtre sérologique de séroconversion et de l’existence d’hépatites B liée à des virus mutants non détectés par les tests sérologiques.

C - Hépatite C :

L’infection par le virus de l’hépatite C (VHC) est fréquente en France car on estime que près de 500 000 individus sont infectés par ce virus.

De plus, 70 à 80 % des sujets sont porteurs chroniques de l’anticorps anti-VHC.

L’infection est surtout transmise par le sang ou par du matériel souillé par du sang contaminé (toxicomanie intraveineuse, exposition professionnelle et transmission nosocomiale).

La transmission sexuelle et la transmission verticale materno-foetale semblent possibles mais relativement rares de même que la transmission intra-familiale.

Les formes sporadiques (sans source de contamination connue) sont également fréquentes et représentent encore 20 % des hépatites C.

D - Hépatite D :

L’infection par le virus de l’hépatite D (VHD) est rare en France où elle atteint essentiellement les toxicomanes intraveineux.

Elle est plus fréquente dans certaines régions comme le bassin méditerranéen (en particulier en Italie), l’Europe de l’est et dans certains pays d’Amérique du Sud et d’Afrique noire.

En France, chez les toxicomanes intraveineux, l’infection par le VHD est souvent associée à une infection par le VHC ou par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et s’accompagne d’une diminution, voire d’un arrêt de la réplication du VHC et du VHB.

E - Hépatite E :

L’infection par le virus de l’hépatite E (VHE) est exceptionnelle en France où elle touche essentiellement les voyageurs de retour de pays d’endémie.

La transmission se fait par voie entérale (aliments ou eaux de boissons contaminés) .

Elle survient sous forme de grandes épidémies dans les régions en voie de développement comme en Asie du Sud-Est, Afrique et Amérique latine.

La contamination sexuelle est faible, mais une transmission nosocomiale a été décrite.

Étiologie :

A - Hépatite A :

Le virus de l’hépatite A fait partie des picornavirus, euxmêmes inclus parmi les entérovirus.

Il s’agit d’un virus non enveloppé, détruit par le chauffage (autoclavage 20 min à 120 °C).

Il résiste à moins 20 °C pendant 1 an.

Le génome est un ARN linéaire simple brin à polarité positive de 7 500 nucléotides.

La recherche du virus dans le sérum ou dans les selles est possible mais ne présente pas d’intérêt.

Le virus n’a pas d’effet cytopathogène mais agit par un mécanisme d’immunité cellulaire.

B - Hépatite B :

Le virus de l’hépatite B appartient à la famille des Hepadnaviridæ.

La particule virale ou particule de Dane est composée d’une enveloppe lipoprotéique portant l’antigène HBs et d’une nucléocapside centrale ou core qui renferme l’ADN viral et l’ADN polymérase.

Le core porte la spécificité antigénique HBc en surface et la spécificité HBe sous forme masquée.

L’antigène HBe est aussi retrouvé dans le sang circulant à l’état libre ou associé.

Le sérum d’un sujet infecté peut contenir des particules de Dane sphériques qui sont infectieuses, des particules sphériques de 22 nm se présentant sous forme de filaments et uniquement constituées dans l’enveloppe virale.

Le génome est constitué d’une molécule d’ADN de 3 200 nucléotides, circulaire et partiellement double brin.

Il existe une variabilité génétique, et des mutations ont été décrites, en particulier dans la région pré-C du génome.

L’enveloppe virale est formée de 3 protéines associées à une bicouche lipidique : la protéine majeure est codée par le gène S, les deux autres protéines appelées protéine moyenne et grande protéine sont codées respectivement par les régions pré-S2/S et pré-S1/pré- S2 et S.

Le virus ne présente pas d’effet cytopathogène direct mais agit par un mécanisme immunologique cellulaire.

C - Hépatite C :

Le virus de l’hépatite C s’apparente aux pestivirus animaux et est proche de la famille des Flaviviridæ humains.

Le virus dont la taille est de 50 à 60 nm de diamètre est constitué d’une enveloppe lipidique et d’un ARN monocaténaire de 10 000 nucléotides avec un cadre de lecture unique.

Le génome code des protéines structurales et des protéines non structurales de régulation utilisées dans les tests de détection des anticorps anti-VHC.

Il existe une grande variabilité du génome dans certaines régions sauf dans la région 5’ non codante qui permet la détection de l’ARN du VHC.

Les techniques de biologie moléculaire ont permis d’identifier à ce jour 6 génotypes majeurs comprenant au moins 16 sous-types, eux-mêmes constitués d’isolats.

Une classification consensuelle a été proposée avec une répartition géographique différentielle de ces génotypes.

Le mécanisme d’action du virus est mal connu mais semble faire intervenir une réponse immunitaire cellulaire.

D - Hépatite D :

Le virus de l’hépatite D est un viroïde, c’est-à-dire un pseudovirus de 35 nm à double enveloppe.

L’enveloppe externe est constituée d’antigène HBs et dépend du virus de l’hépatite B car le virus de l’hépatite D est un virus défectif.

En revanche, la synthèse de l’enveloppe interne, formée par l’antigène delta (antigène VHD) dépend du génome du virus delta.

Le virion contient un ARN circulaire, simple brin, très court, mais il présente un gène de protéine intégré.

L’ARN viral porte le génome qui comporte 1 636 bases.

Le mécanisme d’action fait intervenir une réponse immunitaire cellulaire cytotoxique, peut-être associée également à des phénomènes cytopathogènes.

E - Hépatite E :

Le virus de l’hépatite E fait partie de la famille des Caliciviridæ ou Togaviridæ.

Il s’agit d’un virus sphérique, ne présentant pas d’enveloppe, dont la taille est comprise entre 32 et 34 nm.

Le génome contient un ARN simple brin à polarité positive avec 7 194 nucléotides.

Le virus n’agit pas par un mécanisme cytopathogène et les lésions hépatiques sont probablement liées à la réponse immunitaire de l’hôte.

Diagnostic :

A - Hépatite A :

L’incubation est courte, de l’ordre de 2 à 4 semaines.

L’hépatite A est le plus souvent asymptomatique (90 % des cas) et est pratiquement toujours bénigne.

Le diagnostic est affirmé par la présence de l’anticorps anti-VHA de type IgM dont l’apparition est précoce dans le même temps que l’augmentation des transaminases.

Les IgM disparaissent en moyenne vers la 10e semaine et font place aux IgG anti-VHA qui persistent longtemps.

B - Hépatite B :

L’incubation de l’hépatite B est comprise entre 30 et 120 jours.

L’hépatite B est le plus souvent asymptomatique (80 à 90 % des cas).

Il est classique d’observer à la phase prodromale, dans 15 à 20 % des cas, l’association de polyarthralgies et de manifestations cutanées.

À la phase d’état, des manifestations systémiques concomitantes ou différées ont été décrites telles que cryoglobulinémie mixte, périartérite noueuse, glomérulonéphrite, aplasie médullaire.

Le diagnostic est évoqué sur la notion de contage ou sur celle de groupes à risque.

Il est affirmé par la présence de l’antigène HBs et de l’anticorps anti-HBc de type IgM.

L’antigène HBs apparaît pendant la phase d’incubation, soit 1 à 6 semaines avant les manifestations cliniques ou biochimiques (élévation des transaminases) et disparaît pendant la convalescence.

Les IgM anti-HBc apparaissent en même temps que l’élévation des transaminases, généralement avant la phase clinique et juste après l’apparition de l’antigène HBs.

La persistance de l’antigène HBs pendant plus de 6 mois définit le passage à la chronicité.

La guérison de l’hépatite aiguë B est affirmée par la présence de l’anticorps anti-HBs, détectable habituellement 2 à 8 semaines après l’antigène HBs et souvent après la guérison clinique.

Il s’agit d’un anticorps neutralisant pour le virus.

De plus, après disparition de l’antigène HBs, les IgM anti-HBc diminuent pour faire place aux IgG anti-HBc qui peuvent persister toute la vie et qui sont considérés comme une cicatrice sérologique d’une hépatite B ancienne.

C - Hépatite delta :

Le VHD est responsable d’hépatite aiguë de co-infection (affections simultanées par le VHB et le VHD) et de surinfection (infection par le VHD chez un porteur chronique du VHB).

Le diagnostic d’hépatite aiguë D repose sur la présence de l’antigène delta ou d’anticorps anti-delta dans le sérum de type IgM.

L’antigène HBs est habituellement positif dans la co-infection et la surinfection mais, dans certains cas, il devient rapidement non détectable.

L’anticorps anti HBc de type IgM est positif en cas de co-infection et négatif en cas de surinfection.

L’antigène delta est présent pendant 1 à 4 semaines.

Les IgM anti-VHD sont toutefois souvent le seul marqueur présent lors de la phase symptomatique de l’hépatite aiguë D.

L’hépatite grave est fréquente en cas de co-infection alors que l’évolution vers l’hépatite chronique D est la règle en cas de surinfection.

D - Hépatite C :

L’incubation de l’hépatite aiguë C est de l’ordre de 4 à 6 semaines.

Elle est généralement asymptomatique (90 %).

La clinique de l’hépatite aiguë C passe donc souvent inaperçue ou est confondue avec une autre pathologie et le diagnostic est rétrospectif ou tardif.

De plus, les transaminases peuvent être normales.

Les manifestations extrahépatiques sont nombreuses et doivent être recherchées de principe, en particulier une cryoglobulinémie mixte, une vascularite, un syndrome de Gougerot-Sjögren, une glomérulonéphrite membrano-proliférative, une dysthyroïdie ou un lichen plan.

Le diagnostic repose sur la notion de contage et l’élimination des autres causes d’hépatite aiguë.

Le diagnostic sérologique de l’hépatite C repose sur la détection des anticorps anti-VHC par un test ELISA de 3e génération, mais ce test ne se positive en moyenne que 6 à 8 semaines après le contage.

Il faut refaire systématiquement une recherche de l’anticorps anti-VHC en cas de suspicion clinique.

La persistance de l’élévation du taux des transaminases plus de 6 mois après le début de l’infection est en faveur d’une hépatite chronique et nécessite un bilan spécialisé.

E - Hépatite E :

L’incubation est de l’ordre de 2 à 3 semaines.

Elle est souvent ictérique et s’accompagne de troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée).

L’hépatite E est habituellement bénigne mais peut être exceptionnellement grave, en particulier chez la femme enceinte au cours du 3e trimestre de la grossesse.

L’hépatite E ne devient jamais chronique.

Le diagnostic repose sur le dosage des anticorps anti-VHE par un test ELISA.

Les IgM anti-VHE sont présentes au cours de la phase aiguë chez 90 à 100 % des patients et disparaissent au bout de 8 à 12 mois.

Les IgG anti-VHE persistent par contre plus longtemps, de 12 mois à environ 8 ans.

Évolution :

A - Hépatite A :

L’hépatite A évolue toujours vers la guérison, sauf en cas de forme fulminante observée dans 1 cas pour 10 000.

Il a été décrit des formes à rechute avec un nouveau pic de transaminases, 1 mois après le début de l’infection, observées dans 5 à 7 % des cas ainsi que des formes cholestatiques (5 %) pour lesquelles la guérison peut être longue, en moyenne 6 mois après le début de l’infection.

B - Hépatite B :

L’hépatite B évolue vers la guérison dans plus de 90 % des cas.

L’hépatite fulminante est observée en moyenne dans 1 cas sur 1 000.

Par contre, le risque de passage à la chronicité est estimé entre 5 et 10 % des cas.

La cirrhose est habituellement observée dans 20 % des cas, 15 à 20 ans après le début de l’infection.

C - Hépatite C :

L’hépatite C évolue vers la chronicité dans 70 à 80 % des cas. Par contre, l’hépatite fulminante semble exceptionnelle.

Au stade chronique, 20 % ont une forme dite asymptomatique avec des transaminases normales, 40 % ont une hépatite chronique peu active et 40 % une hépatite chronique active.

L’hépatite chronique active évolue dans environ 20 à 30 % des cas vers la cirrhose, dans un délai de 10 à 20 ans avec au stade de cirrhose un risque de carcinome hépatocellulaire dont l’incidence annuelle est environ de 3 %.

D - Hépatite D :

L’hépatite virale aiguë D évolue vers la chronicité dans environ 5 % des cas lors de co-infection contre 80 % des cas lors de surinfection.

La mortalité des formes aiguës (2 à 20 %) est liée aux hépatites fulminantes.

En cas d’évolution chronique, l’histoire naturelle est particulièrement sévère avec une évolution rapide vers la cirrhose.

Cette forme chronique résulte donc le plus souvent de la surinfection d’un porteur chronique du VHB à transaminases auparavant normales.

E - Hépatite E :

L’infection par le VHE se caractérise par l’absence de passage vers la chronicité.

La gravité de cette hépatite tient au risque d’hépatite fulminante (5 %), surtout chez les femmes enceintes au cours du 3e trimestre de la grossesse où la mortalité peut atteindre 20 % des sujets infectés.

La mortalité due à l’infection par le VHE est de 1 à 2 % pour la population générale.

Prévention :

A - Hépatite A :

1- Règles d’hygiène :

Une hygiène élémentaire des mains est nécessaire ainsi qu’un soin rigoureux pour les aliments et les boissons dans les régions d’endémie.

Il existe également une transmission parentérale faible pour les toxicomanes intraveineux mais aussi pour les personnels de santé après piqûre accidentelle.

2- Vaccination :

Le vaccin utilisé s’appelle « Havrix 1440 » dont le schéma de vaccination comporte une injection intramusculaire dans la région deltoïde avec un rappel à 6 mois puis tous les 10 ans.

Le taux de séroconversion est de 100 % au 21e jour.

Pour les nourrissons au-dessus de 1 an et les enfants jusqu’à 15 ans, on utilise le vaccin « Havrix 360 » avec 2 injections à un mois d’intervalle, un rappel 6 à 12 mois après la primovaccination, puis un rappel tous les 10 ans.

Le vaccin est recommandé pour tous les voyageurs allant vers les pays endémiques, le personnel médical et paramédical, les sujets au contact des personnes infectées, les égoutiers, les militaires, les personnels de crèche et les puéricultrices, les usagers de drogue par voie intraveineuse, les personnels des chaînes alimentaires et de la restauration.

B - Hépatite B :

1- Règles d’hygiène :

Les mesures d’hygiène générale s’appliquent.

Il est recommandé d’utiliser systématiquement des préservatifs au cours de relations sexuelles, qu’elles soient homo ou hétérosexuelles.

2- Sécurité transfusionnelle :

Les mesures préventives sont l’exclusion des donneurs de sang appartenant au groupe exposé, le dépistage biologique systématique sur chaque don du sang de l’antigène HBs et des anticorps anti-HBc, l’inactivation virale des produits sanguins stables (albumine, fractions coagulantes, immunoglobulines et code biologique).

3- Immunisation passive :

Les immunoglobulines spécifiques ou anti-HBs réalisent une protection, soit avant l’exposition au risque, soit dans les 24 h qui suivent le contact infectant (piqûre accidentelle).

Cette immunisation s’adresse à toute personne non vaccinée se blessant avec du matériel souillé, au nouveau né de mère antigène HBs positif et dans ce cas l’injection doit être pratiquée immédiatement après la naissance et doit être accompagnée de la mise en route d’une vaccination, au patient transplanté hépatique pour éviter la réinfection du greffon et au partenaire sexuel d’un sujet antigène HBs positif en attendant l’efficacité de la vaccination.

4- Vaccination :

Les différents vaccins, actuellement commercialisés, peuvent comporter l’antigène HBs seul à la posologie de 20 µg chez l’adulte (Engerix B 20) ou de 10 voire 5 µg chez l’enfant et l’antigène HBs associé à l’antigène pré-S2 (GenHevac B).

Le vaccin est injecté par voie intramusculaire dans le deltoïde sauf chez le jeune enfant jusqu’à 2 ans où l’on utilise la région quadricipitale haute.

Le schéma classique de vaccination comprend maintenant 2 injections répétées à un mois d’intervalle, avec un rappel à 6 mois, puis tous les 5 ans.

Un autre schéma peut être utilisé, comprenant 3 injections répétées à 1 mois d’intervalle avec 1 rappel un an après la première injection puis tous les 5 ans.

Le contrôle de l’efficacité du vaccin peut se faire chez les sujets présumés « mauvais répondeurs » 2 mois après la dernière injection.

Le taux d’anticorps est dit « protecteur » s’il est supérieur à 10 mUI/mL d’anticorps anti-HBs.

Les taux protecteurs d’anticorps sont atteints dans 95 % des cas.

Après le rappel, ils atteignent 99,5 %.

Il existe maintenant un vaccin combiné contre les hépatites A et B (Twinrix).

Certains sujets sont dits mauvais répondeurs et doivent recevoir plusieurs injections, en particulier les hémodialysés chroniques, les cirrhotiques et les immunodéprimés.

La vaccination est obligatoire en France pour le personnel de santé ; elle est recommandée pour les nouveau-nés de mère antigène HBs positif, les insuffisants rénaux, les polytransfusés hémophiles, l’entourage familial de sujets antigène HBs positif, les partenaires sexuels de sujets antigène positif, les sujets ayant des partenaires sexuels multiples, les toxicomanes par voie intraveineuse et les voyageurs en zone d’endémie.

L’hépatite aiguë B est une maladie professionnelle.

C - Hépatite C :

Les règles d’hygiène et la sécurité transfusionnelle décrites pour l’hépatite A et surtout pour l’hépatite B, s’appliquent à l’hépatite C.

La recherche d’anticorps anti-VHC est systématique lors du don du sang.

Il n’existe pas actuellement de vaccin ni d’immunoglobulines spécifiques anti-VHC.

D - Hépatite E :

Les mesures d’hygiène universelle décrites pour l’hépatite A s’appliquent pour l’hépatite E.

Actuellement, il n’existe pas de vaccin.

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