Prématurité et hypotrophie à la naissance
Cours de Gynécologie
Le prématuré est un enfant qui
est né au 37eme semaines de la gestation ou bien 250eme jours a
compté du 1er jours des dernière règles.Il s'agit d 'un enfant à
au risque car il est exposé a de nombreuse complications qui
mettent en jeu soit le pronostic vital soit le pronostic
fonctionnel ultérieure.
* La répartition des enfants prématurés et des hypotrophes (ou
retards de croissance intra-utérins) à la naissance est
extrêmement dépendante de l'environnement.
- Ainsi, dans les pays en voie de développement, on peut
retrouver jusqu'à près d'un quart d'enfant de poids de naissance
de moins de 2.500g avec une prématurité atteignant jusqu'à 7%
des naissances et l'hypotrophie jusqu'à 17%.
- Dans les pays développés, les taux sont moindres, mais on peut
retrouver encore environ 6% de poids de naissance inférieurs à
2.500g, avec une prédominance de la prématurité (3,5% des
naissances).
* Prématurité et hypotrophie ont des points communs,
puisqu'elles aboutissent à l'accouchement d'un enfant de petit
poids, fragile, nécessitant une prise en charge obstétricale et
pédiatrique particulière.
* La différence réside dans la conséquence de la recherche
étiologique qui :
- dans le cadre de la prématurité, n'a plus d'effet immédiat sur
la grossesse actuelle, mais permet d'espérer l'organisation
d'une prévention pour une grossesse ultérieure .
- pour l'hypotrophie, n'est souvent qu'un constat qui,
cependant, peut avoir des conséquences pour l'organisation du
suivi pédiatrique.
Prématurité :
ÉPIDÉMIOLOGIE :
Définition :
Un prématuré est un enfant né avant 37 semaines d'aménorrhée
(SA) révolues, soit avant le 259e jour depuis le premier jour
des dernières règles.
Cette définition admise par l'Organisation mondiale de la santé
(OMS) supprime la notion de poids, qui peut être extrêmement
variable dans la population pour le même terme.
Fréquence :
* En France, 4 à 5% des accouchements sont prématurés (INSERM,
1980-1985). La répartition selon les termes d'accouchement se
fait de la façon suivante :
- 60% dans la tranche 35-36 SA .
- 20% dans la tranche 33-34 SA .
- 20% dans la tranche de moins de 32 SA.
* La notion de terme d'accouchement est sous-tendue par la
connaissance exacte de l'âge gestationnel et repose donc sur une
datation certaine (date des dernières règles et régularité des
cycles, courbe ménothermique, échographie de datation) (voir
question " Surveillance de la grossesse ").
* La prématurité médicalement consentie (toute décision
d'accouchement par voie haute ou par voie basse à un terme de
moins de 37 SA prise pour raisons maternelles et/ou fœtales,
chez des patientes ne présentant aucun signe d'entrée en
travail) représente environ la moitié de la prématurité
actuellement au sein des équipes obstétrico-pédiatriques
(maternité disposant d'un service de prise en charge et de
réanimation des nouveau-nés).
Devenir des enfants :
La mortalité et la morbidité sont extrêmement variables selon le
terme, mais aussi le poids d'accouchement. Le tableau 1 permet
d'avoir une idée approximative du poids de naissance moyen des
grands prématurés selon l'âge gestationnel.
Des études récentes et très précises sur le devenir des
prématurés de moins de 33 SA montrent que, tout confondu, le
taux de survie à 1 an est de 57% du total des naissances, de 75%
des naissances vivantes et de 82% des transferts en unité de
réanimation néonatale. Il varie cependant énormément selon l'âge
gestationnel et le poids de naissance.
Ainsi peut-on différencier trois sous-populations extrêmement
différentes :
* les enfants de bon pronostic :
- dont l'âge gestationnel est supérieur ou égal à 29 SA et le
poids de naissance supérieur ou égal à 1.000g .
- dont le taux de survie à 1 an est de 80% .
* les nouveau-nés de pronostic plus réservé :
- dont l'âge gestationnel est inférieur à 29 SA et le poids de
naissance inférieur à 1.000g .
- dont le taux de survie à 1 an est de 30% .
* les nouveau-nés de pronostic intermédiaire :
- d'âge gestationnel inférieur à 29 SA et de poids de naissance
supérieur à 1.000g .
- ou d'âge gestationnel supérieur ou égal à 29 SA dont le poids
de naissance est inférieur à 1.000g .
- dont le taux de survie est d'environ 50%.
En termes de morbidité, c'est le devenir psychomoteur et
sensoriel, évalué à distance, qui prime. Ainsi, avec un recul de
deux ans, parmi les survivants, on retrouve :
- entre 80 et 85% d'enfants " suspects " .
- de 13 à 14% d'enfants pathologiques, avec des différences
importantes selon que le terme de naissance est inférieur à 31
SA (20% d'enfants pathologiques) ou situé dans la tranche 31-32
SA (8% d'enfants pathologiques).
ETIOLOGIES :
Se reporter à la question " Menace d'accouchement prématuré ".
Les étiologies des accouchements prématurés sont multiples et
fréquemment associées. Toutefois une cause n'est pas toujours
retrouvée. Il est important de les rechercher car leur
traitement peut enrayer la menace.
On peut distinguer quatre groupes étiologiques :
- les causes maternelles générales .
- les causes maternelles locales .
- les causes ovulaires .
- les facteurs favorisants.
Causes maternelles générales :
Causes infectieuses
La pathologie infectieuse vient au premier rang. Elle favorise
la survenue de contractions utérines et le déclenchement du
travail, souvent du fait de l'agent pathogène, mais aussi par
l'hyperthermie.
* L'hyperthermie, à elle seule, peut être responsable d'une
augmentation de la contractilité utérine.
* La plupart des maladies bactériennes, virales ou parasitaires
peuvent être en cause.
* La pathologie urinaire, qu'elle soit haute (pyélonéphrite) ou
basse, mérite une place à part.
- C'est un facteur considérable d'accouchement prématuré par sa
fréquence et par son rôle déclenchant en particulier lors de
récidives.
- Dans 15% des cas cette infection urinaire est asymptomatique,
c'est dire l'importance de sa recherche systématique lors de
toute grossesse.
* On insistera sur la listériose qu'il faudra rechercher lors de
toute fièvre pendant la grossesse.
Autres causes
* Certaines pathologies maternelles peuvent être responsables
soit de prématurité spontanée, soit de prématurité médicalement
induite et en particulier :
- l'hypertension artérielle .
- le diabète .
- l'anémie .
- la toxémie .
- le tabac.
* Tous ces éléments peuvent induire une prématurité.
* Enfin toute pathologie intercurrente ou altération de l'état
général maternel, quelle que soit son étiologie, favorise la
prématurité.
Causes maternelles locales :
Malformations utérines
* Congénitales : retrouvées dans moins de 5% des menaces
d'accouchement prématuré, mais leur présence porte le risque de
prématurité à 40%. Il peut s'agir d'utérus bicorne, unicorne,
hypoplasique ou cloisonné.
* Acquises (synéchies, fibromes, utérus cicatriciel...) : elles
peuvent également induire une menace d'accouchement prématuré.
* Ces malformations sont le plus souvent diagnostiquées par une
hystérosalpingographie pratiquée en dehors de la grossesse.
Béance cervico-isthmique
* Elle représente une des causes les mieux connues de la
prématurité.
* Elle est responsable d'avortements tardifs ou de prématurité
dans près de 100% des cas si elle existe et n'est pas traitée.
* Elle peut être congénitale (et alors associée à une
malformation ou une hypoplasie utérine) ou acquise.
* Elle est suspectée sur l'anamnèse :
- antécédents de fausse couche plutôt tardive, avec expulsion
sans contractions d'un fœtus vivant .
- rupture prématurée des membranes non expliquée par une cause
infectieuse ou ovulaire .
- antécédents de travail très rapide de moins de 2 heures avant
terme, avec très peu de contractions.
* Elle peut être diagnostiquée sur les modifications
cervico-segmentaires de la première moitié de la grossesse, sans
contractions utérines, mais il est alors déjà trop tard puisque
l'intérêt est le traitement préventif.
* Elle doit être diagnostiquée par la pratique d'explorations
complémentaires, fondées sur les antécédents seuls :
- hors de la grossesse, on peut diagnostiquer une béance
anatomique par le calibrage du col à la bougie de Hegar n° 8,
faisant poser le diagnostic si celle-ci passe l'orifice interne
sans difficulté .
- on peut d'autre part s'aider de l'hystérographie,
d'interprétation subjective, puisqu'il faut simplement avoir un
aspect en cheminée de la zone cervico-isthmique sur les clichés
de face et de profil .
- ces deux examens ne permettent pas de diagnostiquer toutes les
béances (en particulier les béances dites " fonctionnelles ") .
- pendant la grossesse, certains ont proposé la mensuration du
diamètre de l'orifice interne par l'échographie.
* C'est la seule vraie indication du cerclage en fin du premier
trimestre, qui est un traitement préventif, tout traitement
ultérieur n'étant qu'un pis-aller dans le cadre de cette
pathologie.
Causes ovulaires :
Chaque élément du contenu utérin peut intervenir pour déclencher
le travail prématuré.
* La gémellarité ou les grossesses multiples sont responsables
de 10 à 20% de la prématurité du fait de la distension utérine.
Sa prévention repose sur :
- le diagnostic échographique précoce .
- la surveillance renforcée de ces grossesses .
- la mise au repos systématique dès la 30e SA .
- des indications thérapeutiques élargies.
* Le placenta prævia est responsable de prématurité par
irritation du segment cervico-isthmique sans doute associée au
retard de croissance qu'il induit :
- il est évoqué lors de l'apparition de métrorragies .
- le diagnostic est confirmé par l'échographie (qui doit être
faite vessie pleine).
* L'hydramnios est une cause plus rare de prématurité qui est
due à la surdistension utérine.
* Enfin de nombreuses autres étiologies sont possibles . il faut
surtout retenir :
- que toutes les malformations fœtales peuvent être responsables
du déclenchement du travail, elles contre-indiquent toute
tocolyse et doivent être systématiquement recherchées .
- que toute souffrance fœtale et toute infection ovulaire
peuvent entraîner une menace d'accouchement prématuré .
- le retard de croissance intra-utérin peut être responsable de
prématurité spontanée, mais surtout de la majorité des
prématurités médicalement consenties.
Facteurs favorisants :
Les facteurs favorisants sont non spécifiques et sont le
résultat d'études épidémiologiques fines.
Ils peuvent être médicaux ou socio-économiques.
Ils sont contenus dans le coefficient de risque d'accouchement
prématuré (CRAP) proposé par Papiernik.
PRÉVENTION :
La prévention est en grande partie orientée par un
interrogatoire bien mené dès la déclaration de grossesse, sur
les éléments socio-économiques, professionnels, familiaux, ainsi
que certains antécédents gynéco-obstétricaux. Elle peut être
orientée par le coefficient de risque d'accouchement prématuré
(CRAP) selon Papiernik.
* La prévention consiste en grande partie dans la suppression de
ces risques et ne trouve pas toujours sa solution dans une mise
au repos strict. Au contraire, il vaut mieux, dès le début de la
grossesse, aménager le temps de travail avec une diminution de
la durée hebdomadaire du travail et une utilisation des plages
d'arrêts de travail, plus que d'arrêts prolongés (congés
pathologiques). Ainsi, il faut tenter d'obtenir une réduction de
la durée quotidienne de travail et des aménagements des postes
de travail lorsqu'ils sont pénibles.
* D'autres thérapeutiques préventives sont disponibles dans des
cas bien particuliers :
- cerclage du col en fin de premier trimestre dans le cadre de
béance cervico-isthmique certaine .
- résection d'une cloison utérine ou correction chirurgicale
d'une synéchie corporéale en dehors de toute grossesse .
- diminution de la prématurité iatrogène par la prise en charge
précoce et correcte de pathologies maternelles (en particulier
l'HTA) ou ovulaires (grossesses multiples) .
- enfin, aux Etats-Unis, la généralisation de la mise en place
d'enregistrements tocométriques à domicile (par liaison
téléphonique) chez les femmes à risque est actuellement réalisée
dans un but préventif. Elle nécessite cependant une évaluation
correcte de son bénéfice réel.
Hypotrophie ou retard de croissance intra-utérin :
ÉPIDÉMIOLOGIE :
Définition :
* Plus que celui d'hypotrophie, c'est le terme de retard de
croissance intra-utérin (RCIU) qui est maintenant préféré.
- Un nouveau-né présente un retard de croissance intra-utérin
lorsque son poids, sa taille et son périmètre crânien sont
inférieurs au 10e percentile des courbes de référence pour l'âge
gestationnel.
- Selon que les courbes sont exprimées en moyenne ± déviation
standard (DS), la limite est de - 2 DS, ce qui équivaut, pour
les courbes exprimées en percentile, plus au 3e percentile qu'au
10e percentile, discordance qui est source de confusion.
- Si les trois mensurations sont pathologiques, le RCIU est
qualifié d'harmonieux ou de symétrique, par opposition à la
forme dysharmonieuse ou asymétrique dans laquelle seul le poids
de naissance est inférieur au 10e percentile, alors que la
taille et le périmètre crânien sont normaux.
* L'hypotrophie fait plus référence à des normes de croissance
et à des limites statistiques, alors que le RCIU fait appel à la
notion de croissance ralentie par un phénomène pathologique plus
souvent dépisté en cours de grossesse (clinique et surtout
confirmation échographique).
- Cette notion de petit poids de naissance est obligatoirement
sous-tendue par une connaissance exacte de l'âge de la grossesse
(voir datation...).
- C'est à Loubchenko et ses collaborateurs, en 1966, que revient
le mérite d'avoir établi les premières courbes de croissance
intra-utérines.
* Les courbes de Leroy et Lefort, établies en 1971 à partir
d'une importante population tout-venant (plus de 18.000
naissances), sont les plus répandues. Bien qu'elles soient les
courbes les plus représentatives de la population française,
elles sont sujettes à caution.
- En effet, ces normes établies par un auteur sur une population
sont inapplicables à la plupart des autres populations, étant
donné qu'il y a des variantes importantes selon les
caractéristiques de chaque population. C'est ainsi qu'il n'y a
pas de normes internationales ni nationales précises.
- De plus, il existe des variantes selon l'âge gestationnel
(certitude d'âge gestationnel variable selon le mode de suivi
des grossesses), le poids maternel, le sexe de l'enfant, le rang
de naissance, la taille en centimètres.
- Ainsi, un 5e percentile à terme peut varier de 2.320g à 3.085g
(d'après N. Mamelle, 1986).
Fréquence :
La fréquence de l'hypotrophie est diversement appréciée en
fonction de la courbe de croissance utilisée et de la population
étudiée (1 à 10%).
Il est donc difficile de donner un pourcentage exact de RCIU et
d'hypotrophie fœtale mais le chiffre de 5 à 6%, tous âges
gestationnels confondus, est celui qui est retenu dans la
plupart des maternités en France.
Devenir des enfants :
* L'hypotrophie est la troisième cause de mort périnatale après
la prématurité et les malformations. Le devenir de l'enfant est
quant à lui très différemment apprécié selon l'étiologie
retrouvée.
* Les facteurs de risque à long terme sont :
- l'âge gestationnel lors de la naissance .
- l'importance de l'hypotrophie .
- la présence d'une souffrance fœtale aiguë surajoutée .
- l'étiologie du retard de croissance .
- le type de retard de croissance.
* Plus le retard de croissance intra-utérin est précoce, plus
les conséquences à long terme peuvent être sévères.
- Par contre, le pronostic de formes de gravité moyenne dues à
une pathologie maternelle mais n'ayant pas subi de souffrance
fœtale aiguë surajoutée est bon.
- La qualité du résultat dépend aussi du résultat de la prise en
charge pédiatrique dès la naissance (nutritionnelle, prise en
charge de la prématurité associée...).
ETIOLOGIES :
Causes fœtales :
* Causes chromosomiques ou malformations congénitales (10% des
retards de croissance intra-utérins) :
- décelées par les échographies de dépistage ou orientées,
associées, selon les cas, à des méthodes de prélèvements
permettant de réaliser un caryotype fœtal (biopsie de
trophoblaste, amniocentèse, ou ponction de sang fœtal selon le
terme et les circonstances) .
- ce sont principalement les malformations du système nerveux
central, squelettiques ou les agénésies rénales.
* Causes infectieuses (environ 10%) :
- virales (rubéole, Cytomégalovirus...) .
- parasitaires (toxoplasmose).
* Causes toxiques (environ 5%) :
- tabagisme important .
- alcoolisme .
- héroïnomanie.
* Grossesses multiples : retard de croissance intra-utérin
associé à un syndrome transfuseur-transfusé, ou à des
malformations d'un des fœtus.
Causes placentaires :
Les causes placentaires sont rares (environ 1%) et il s'agit :
- de très rares tumeurs placentaires (chorio-angiome) .
- d'insertions vilamenteuses du cordon .
- d'un placenta prævia.
Causes maternelles :
* L'HTA :
- est la cause la plus fréquente, puisqu'elle représenterait 35%
des retards de croissance intra-utérins. Il faut d'emblée la
rechercher, dès que le diagnostic de défaut de croissance fœtale
est fait .
- peut se présenter sous différentes formes cliniques, mais la
cause du retard de croissance intra-utérin est toujours la même
: constitution de lésions placentaires à type d'ischémie,
d'infarctus, aboutissant à la multiplication de zones
placentaires non fonctionnelles.
* Causes utérines :
- hypoplasie ou malformation utérine .
- synéchies ou fibrome intracavitaire.
* Causes anoxiques, d'origine maternelle :
- cardiopathie cyanogène .
- anémie sévère (en particulier dans le cadre des
hémoglobinopathies) .
- vie en haute altitude.
* Causes nutritionnelles : les carences doivent être importantes
pour retentir sur le poids fœtal (moins de 1.500 calories par
jour) et le régime très hypoprotidique.
Retards de croissance intra-utérins idiopathiques :
* Dans près de 30% des cas, aucune étiologie n'est retrouvée au
cours de la grossesse ni à l'accouchement.
* Il faudra reposer plusieurs fois le problème de la cause
puisqu'on peut découvrir, avec décalage, l'apparition d'une HTA.
* Il faut aussi compléter l'ensemble des explorations à la
naissance, avec étude du placenta et des particularités qui
peuvent être retrouvées au niveau des annexes ovulaires . ainsi
que la recherche plus approfondie d'une cause fœtale qu'il est
parfois plus facile de mettre en évidence après la naissance.
PRÉVENTION :
La prévention de l'hypotrophie passe par le diagnostic précoce
d'une cause sur laquelle il existe la possibilité d'une action
préventive.
Ainsi peut-on espérer avoir une action préventive :
* dans le cadre de l'HTA maternelle par un traitement
antihypertenseur efficace et précocement instauré. D'autre part,
un apport calcique instauré à partir du deuxième trimestre (2g
de calcium) semble diminuer la fréquence des toxémies en
particulier chez les jeunes primipares. Enfin, chez les
patientes ayant des antécédents d'HTA gravidique compliquée
(prééclampsie, retard de croissance intra-utérin, hématome
rétroplacentaire ou mort in utero dans un contexte hypertensif
ou affecté d'HTA chronique), l'administration continue
d'aspirine (Aspégic*), à la dose de 100mg par jour de la 14e à
la 36e semaine d'aménorrhée, permet de diminuer au moins de
moitié le taux de survenue d'HTA dans ces populations et de
façon encore plus notable le risque de complications de cette
HTA (voir question " Hypertension artérielle et grossesse ") .
* dans le cadre des maladies infectieuses, la vaccination contre
la rubéole chez les jeunes filles, ainsi que la vaccination
contre l'hépatite . une vérification mensuelle des sérologies de
la toxoplasmose afin de dépister et traiter très rapidement une
femme ayant une séroconversion et éviter une atteinte fœtale .
* la suppression des toxicomanies (tabac, alcoolisme, etc.), qui
est souvent illusoire .
* la prise en compte d'effets tératogènes possibles de certains
produits à ne pas utiliser en début de grossesse (risque
malformatif) .
* la correction chirurgicale d'une cloison utérine, d'une
synéchie utérine ou d'un fibrome avant toute grossesse .
* la mise en place d'une diététique correcte en cours de
grossesse et en particulier chez les patientes à risque de
carence (en particulier protidique).
Conclusion :
Prématurité et hypotrophie à la naissance sont extrêmement
dépendantes de l'environnement et dans bien des cas intriquées.
C'est ce qui rend difficile l'évaluation de leur fréquence
exacte et du devenir des enfants qui n'est pas univoque.
Il faut bien reconnaître les causes, qui sont parfois communes
et les possibilités préventives qui, bien que modestes, ne
doivent pas être négligées.