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Gynécologie
Ostéoporose
Cours de Gynécologie
 
L'ostéoporose est une affection diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et par des modifications micro-architecturales du tissu osseux, conduisant à une augmentation de la fragilité osseuse et de la susceptibilité aux fractures. On étudiera ici l'ostéoporose commune à l'exclusion des autres causes d'ostéopathies raréfiantes qui ne seront abordées que dans le diagnostic différentiel. Jusqu'à ces dernières années le diagnostic d'ostéoporose était porté devant la survenue d'un tassement vertébral, d'une fracture du col fémoral ou du poignet. Il est maintenant possible de faire le diagnostic avant la survenue d'une fracture, grâce à la mesure de la densité osseuse par absorptiométrie biphotonique à rayons X.
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

Le vieillissement osseux, lent et régulier, débute vers l'âge de 30 ans, âge auquel est atteint le pic de masse osseuse de l'adulte : une baisse lente de l'ordre de 0,5% par an de la densité calcique survient au niveau de l'os trabéculaire, alors qu'aucune diminution n'est notée dans l'os cortical.

A la ménopause, une perte rapide de l'os trabéculaire et cortical survient pendant près de 10 ans, pouvant atteindre 2% par an.

Après cette période, à nouveau survient une perte lente de l'ordre de 0,5% par an. Ainsi, à 80 ans la femme a perdu, en moyenne, 50% de son pic de masse osseuse.

Chez l'homme, ou il n'y a pas de perte rapide, la diminution n'est que de 10 à 15%.

Deux mécanismes essentiels :

Deux mécanismes interviennent dans l'ostéoporose primitive : les carences en estrogènes et en calcium.

Carence en estrogènes

La perte osseuse aigu‘ observée chez la femme après la ménopause est liée à la carence en estrogène responsable d'une hyperrésorption osseuse.

Celle-ci aboutit à des perforations des travées osseuses, voire à des disparitions complètes de travées, dont le résultat est l'apparition de troubles architecturaux qui viennent s'ajouter à la diminution de la masse osseuse.

Carence calcique

La carence calcique est pratiquement constante chez le sujet âgé.

Elle est due à un déficit de l'alimentation et à une diminution de l'absorption digestive calcique.

- En effet, l'apport calcique est très fréquemment insuffisant chez les sujets âgés, de l'ordre de 500 à 700mg/j alors qu'il devrait se situer autour de 1.500mg.

- Ce déficit est aggravé par une détérioration de la fonction rénale, une carence protidique surajoutée et parfois une fuite calcique en cas d'hypercalciurie.

- Cette carence calcique relative est responsable d'un hyperparathyroïdisme secondaire qui va entraîner une stimulation de l'activité ostéoclastique responsable de perforations des travées osseuses engendrant des troubles architecturaux.

Autres facteurs :

D'autres facteurs peuvent intervenir.

Pic de masse osseuse

Le pic de masse osseuse noté à la fin de la période de croissance osseuse conditionne ce qui se passera 20 à 50 ans plus tard.

- Si ce pic est élevé, il faut une perte très importante de la masse osseuse pour descendre sous le seuil de fracture spontanée des os.

- Si ce pic est peu élevé, la perte physiologique de la ménopause suffit au franchissement du seuil de fracture.

Ainsi, certains auteurs insistent sur ce qui se passe avant 30 ans (régime alimentaire, exposition solaire, activité physique) et considèrent que l'ostéoporose est une maladie " pédiatrique ".

Facteurs mécaniques

Les facteurs mécaniques ne sont pas négligeables.

* La sédentarité aggrave la perte osseuse.

- Toute diminution d'activité physique favorise la perte osseuse.

- A l'inverse, une activité physique soutenue mais non exagérée est bénéfique pour le capital osseux et la masse osseuse après la ménopause.

- Toutefois, l'ostéoporose des marathoniennes et autres sportives de très haut niveau est aussi bien connue et liée à une aménorrhée secondaire par troubles endocriniens dus à l'exercice lui-même.

* Après 70 ans le rôle des chutes est extrêmement important dans le déterminisme des fractures du col du fémur : les facteurs liés à l'environnement (lumière, tapis), médicamenteux (antihypertenseurs, antidiabétiques) et médicaux (baisse de la vision, épilepsie) sont à considérer.

Facteurs génétiques

Les facteurs génétiques sont importants à prendre en compte.

- Les Blancs ou les Asiatiques sont beaucoup plus touchés par l'ostéoporose que les Noirs.

- L'existence d'une ostéoporose chez la mère ou une soeur d'une patiente constitue un facteur de risque.

- Récemment, on a mis en évidence chez des Australiens que la masse osseuse était liée au génotype du récepteur de la vitamine D. Néanmoins, cette relation n'existe pas dans toutes les populations.

Morphotype

Le morphotype joue également un rôle : les sujets minces sont plus exposés que les sujets de forte corpulence, peut-être par un mécanisme hormonal intriqué (synthèse d'estrogène dans le tissu adipeux).