Rechercher dans le site  |   Devenir membre
      Accueil       |      Forum     |    Livre D'or      |     Newsletter      |      Contactez-nous    |                                                                                                          Envoyer par mail  |   Imprimer








loading...

 
Gynécologie
Menace d'accouchement prématuré
Cours de Gynécologie
 
La prématurité est définie par la survenue d’un accouchement avant 37 semaines d’aménorrhée. La prématurité est la première cause de mortalité et de morbidité néonatales. Son taux se situe entre 5 et 7 % en France ces dernières années. L’infection est la première cause de prématurité. La majorité des accouchements prématurés est sans cause retrouvée. Le traitement repose sur l’éradication de la cause éventuelle, le repos et les tocolytiques (inhibiteurs des contractions utérines). Les tocolytiques de référence sont les (3-sympathomimétiques mais de nombreuses nouvelles molécules tendent à s’imposer comme des choix possibles (inhibiteurs calciques et antagonistes de l’ocytocine).
 

La menace d'accouchement prématuré pose quatre problèmes :

loading...

- la prévention de sa survenue .

- une bonne évaluation clinique de sa gravité .

- l'instauration d'une tocolyse efficace .

- la conduite à tenir obstétricale en cas d'échec de la tocolyse.

DÉFINITION :

On appelle accouchement prématuré toute naissance survenant avant la 37e semaine d'aménorrhée (SA).

La menace d'accouchement prématuré (MAP) est donc définie par l'apparition d'un état clinique qui aboutit, en dehors de toute thérapeutique, à un accouchement prématuré. Il s'agit donc d'un diagnostic de probabilité.

L'appréciation de la prématurité peut être rendue difficile en cas d'imprécision de l'évaluation clinique du terme et dépend donc de l'établissement exact clinique et échographique de ce terme.

- Il faut bien distinguer la naissance avant le terme de 37 semaines et le retard de croissance intra-utérin (RCIU) ou hypotrophie foetale (définie par un poids de naissance de moins de 2.500g).

- Cela souligne l'importance de l'échographie du premier trimestre qui permet la datation exacte du début de la grossesse.

FRÉQUENCE :

Cette pathologie est la plus fréquente au cours de la gestation et intéresse environ 15 à 20% des grossesses, cependant la majorité des femmes présentant une MAP accoucheront à terme.

Actuellement, l'accouchement prématuré représente 6% des naissances en France et 10% aux États-unis.

On distinguera en fonction du terme :

- la prématurité " moyenne " lorsque la naissance survient entre 33 et 37 SA. Elle représente environ 80% de la prématurité .

- la " grande " prématurité comprise entre 28 et 32 SA qui représente 10% des accouchements prématurés .

- la " très grande " prématurité, inférieure à 27 SA, qui représente moins de 1% et dont le pronostic est encore mal connu en France bien que la mortalité soit supérieure à 50%.

ETIOLOGIES :

Globalement, les accouchements prématurés sont secondaires à une étiologie materno-foetale identifiable dans un tiers des cas, secondaires à une rupture prématurée des membranes dans un tiers des cas et idiopathiques dans un tiers des cas.

MORTALITÉ :

L'accouchement prématuré est la première cause de mortalité et de morbidité périnatales dans les pays industrialisés malgré les progrès fantastiques de la réanimation néonatale ces 20 dernières années.

Plus de 80% de la mortalité périnatale est liée à la prématurité.

20 à 30% des enfants nés prématurément décèdent, les deux tiers de ces décès surviennent pour des âges gestationnels inférieurs à 29 SA.

Cette mortalité est donc liée au terme mais également au poids de naissance.

Le prématuré est particulièrement exposé aux risques suivants :

- détresse respiratoire et maladie des membranes hyalines par immaturité neurologique, inefficacité des muscles de la cage thoracique et par la destruction par l'hypoxie du peu de surfactant synthétisé .

- souffrance cérébrale et hémorragie intraventriculaire .

- entérocolite ulcéronécrosante .

- infections .

- ictère néonatal sévère .

- hypoglycémie .

- hypothermie .

- persistance du canal artériel .

- complications liées à la réanimation.

MORBIDITÉ :

La prématurité est génératrice de séquelles : un tiers des prématurés nés avant 32 SA présenteront à long terme des séquelles essentiellement neuro-sensorielles.

En termes de santé publique, on estime que le cožt d'une naissance prématurée est trente fois supérieur à celui d'une naissance à terme.

PRÉVENTION :

L'importance des séquelles et de la mortalité foetale au cours de cette affection explique la nécessité d'une prévention. C'est actuellement l'un des objectifs principaux de la périnatalogie.

Cette prévention doit être comprise à tous les niveaux chronologiques de cette affection :

- il faut identifier les grossesses à risque .

- il faut connaître les étiologies et faire leur diagnostic .

- il faut bien connaître la conduite à tenir en cas de menace d'accouchement prématuré .

- il faut savoir prévenir les risques de l'accouchement, lorsque la tocolyse est un échec .

- il faut savoir prendre en charge un enfant prématuré, tant en réanimation qu'après la période critique.

Tout cela permet d'éviter les risques et les séquelles de la prématurité dans une organisation qui est en train de se structurer en réseau prénatal pour favoriser l'égalité dans l'accès aux soins pour chaque patiente.

Étiologies :

Les étiologies des accouchements prématurés sont multiples et fréquemment associées. Il est important de les rechercher car leur traitement peut enrayer la menace.

On peut distinguer quatre groupes étiologiques :

- les causes maternelles générales .

- les causes maternelles locales .

- les causes ovulaires .

- les facteurs favorisants.

Enfin, souvent aucune cause n'est retrouvée.

CAUSES MATERNELLES GENERALES :

* Les infections sont au premier rang de ces causes. Elles favorisent la survenue de contractions utérines et le déclenchement du travail.

* L'hyperthermie, à elle seule, peut être responsable d'une augmentation de la contractibilité utérine.

* La plupart des maladies bactériennes, virales ou parasitaires peuvent être en cause. Parmi celles-ci :

- l'infection urinaire, qu'elle soit haute (pyélonéphrite) ou basse, doit être systématiquement recherchée de par sa fréquence et par son rôle déclenchant en particulier lors de récidives. De plus, elle peut être asymptomatique dans 15% des cas .

- l'infection cervico-vaginale également mérite d'être recherchée surtout en cas de rupture de la poche des eaux.

- De principe, devant toute fièvre durant la grossesse, on recherchera une listériose.

* Autres causes générales :

- l'altération de l'état général quelle que soit son étiologie .

- l'anémie .

- les cardiopathies .

- la toxémie .

- le diabète .

- le tabagisme, l'alcoolisme et la toxicomanie.

CAUSES MATERNELLES LOCALES : LE " CONTENANT " :

Malformations utérines

Les malformations utérines congénitales(utérus bicorne, unicorne, hypoplasique ou cloisonné) ou acquises (synéchies, fibromes, utérus cicatriciel...) peuvent induire une MAP du fait d'une mauvaise adaptabilité à la grossesse.

Les malformations ne peuvent être diagnostiquées le plus souvent qu'en dehors de la grossesse par l'hystérographie et/ou l'échographie pelvienne.

Béance cervico-isthmique

La béance cervico-isthmique, congénitale (isolée ou associée à une autre malformation utérine) ou acquise (secondaire à des dilatations instrumentales du col ou à la suite de traumatismes obstétricaux), est responsable d'avortements tardifs ou de prématurité dans près de 100% des cas si elle n'est pas traitée.

* Pendant la grossesse, elle peut être suspectée sur l'anamnèse :

- antécédents de fausse couche tardive avec expulsion sans contraction .

- antécédents de rupture prématurée des membranes non expliquée par une cause infectieuse ou ovulaire .

- antécédents de travail rapide de moins de 2 heures avant terme, avec très peu de contractions.

* Son diagnostic peut être fait sur les modifications cervico-segmentaires de la première moitié de la grossesse, sans contraction utérine, éventuellement documenté par la mensuration du diamètre de l'orifice interne par échographie endovaginale, mais il est alors déjà trop tard puisque l'intérêt est le traitement préventif.

* La béance cervico-isthmique est la seule vraie indication du cerclage à la fin du premier trimestre. Il s'agit là d'un traitement préventif, tout traitement ultérieur n'étant qu'un pis-aller dans le cadre de cette pathologie.

* Hors de la grossesse, le diagnostic de béance repose sur le calibrage du col à l'aide d'une bougie de Hégar n 8 en phase lutéale, lorsque celle-ci passe l'orifice interne sans difficulté. On peut également s'aider d'une hystérographie, en visualisant un aspect en cheminée du défilé cervico-isthmique.

* On recherchera une éventuelle exposition in utero de la gestante au diéthylstilbestrol (Distilbène*).

CAUSES OVULAIRES :

* Les grossesses multiples sont responsables de 10% de la prématurité, avec pour conséquence la distension utérine. Sa prévention repose sur :

- le diagnostic échographique précoce .

- l'éventualité d'une réduction embryonnaire .

- la surveillance rapprochée de ces grossesses .

- la mise au repos systématique dès la 30e SA .

- des indications thérapeutiques élargies.

* Le placenta preavia est responsable de prématurité par irritation du segment cervico-isthmique sans doute associée au retard de croissance qu'il induit. Evoqué lors de l'apparition de métrorragies, le diagnostic est confirmé par l'échographie (qui doit être faite vessie pleine).

* L'hydramnios (excès anormal du liquide amniotique) est une cause plus rare de prématurité qui est due à la surdistension utérine.

* La rupture prématurée des membranes est toujours un élément de gravité qui surajoute un risque d'infection. Favorisée en cas de grossesse multiple, de placenta preavia, d'hydramnios, d'infection cervico-vaginale, elle est responsable de 30% des accouchements prématurés.

* Autres causes :

- toute malformation foetale peut être responsable du déclenchement du travail et le bilan morphologique échographique doit être systématiquement réalisé .

- tout souffrance foetale (RCIU)  et toute infection ovulaire (chorio-amniotite) peuvent entraîner une MAP, la tocolyse est alors bien évidemment contre-indiquée.

FACTEURS FAVORISANTS :

Non spécifiques, les facteurs favorisants sont contenus dans le coefficient de risque d'accouchement prématuré (CRAP) proposé par Papiernik.

Retenons surtout :

- les antécédents obstétricaux : antécédents d'accouchement prématuré et de MAP, de fausse couche tardive et IVG (au moins 2 et après 10 SA) .

- les conditions socio-économiques : milieu défavorisé, niveau d'études peu élevé, pénibilité du travail, port de charges lourdes, travail sur machine, station debout prolongée, célibat, grossesse non désirée illégitime ou peu suivie .

- âge maternel inférieur à 18 ans ou supérieur à 35 ans, taille inférieure à 1,50m et poids prégravidique inférieur à 45kg.

Cependant, 50% des femmes qui accouchent prématurément ne présentent aucun de ces facteurs de risque.

Diagnostic :

DIAGNOSTIC POSITIF :

Clinique :

Signes fonctionnels

Les signes fonctionnels sont les suivants :

* les contractions utérines, premier motif de consultation, doivent être différenciées d'une activité contractile utérine physiologique en fin de grossesse. Les contractions utérines pathologiques de la MAP sont le plus souvent ressenties, douloureuses, régulières et surviennent à la fréquence d'au moins une toutes les 10 minutes .

* les métrorragies dont l'origine doit être précisée .

* l'écoulement de liquide amniotique dont l'existence modifie la prise en charge et les indications thérapeutiques.

Signes physiques

L'examen gynécologique doit être pratiqué sur table gynécologique, vessie et rectum vides.

* L'examen au spéculum recherche :

- un écoulement de liquide amniotique qui pourra être affirmé par la mesure du PH vaginal ou mieux par un test de recherche de la Di-amine-oxydase .

- un saignement dont on précisera l'origine.

* Le toucher vaginal, à comparer aux examens antérieurs, permettra de mettre en évidence des modifications cervicales.

Il conviendra d'apprécier :

- le raccourcissement (longueur inférieure à 1cm) .

- la dilatation (orifices ouverts à 1cm au moins) .

- la consistance (ramollissement) .

- la position (centrage) du col .

- le début d'ampliation du segment inférieur (amincissement de la zone suscervicale) .

- la descente de la présentation (au niveau ou au-dessous des épines sciatiques) .

- l'éventuelle sensation de bombement des membranes.

Parfois, ces modifications se produisent en l'absence de contractions utérines. On parle alors d'incompétence du col.

Examens paracliniques :

Enregistrement tococardiographique

- La tocométrie à l'aide d'un capteur externe placé au niveau du fond utérin, évaluera sur une durée de 30 à 60 minutes, la fréquence, l'intensité et la régularité des contractions utérines ressenties et souvent de découvrir des contractions régulières infra-douloureuses non ressenties par la gestante. En effet, les contractions utérines ne sont ressenties que dans 15% des cas. Cet enregistrement servira ultérieurement de référence pour évaluer l'efficacité d'une éventuelle tocolyse.

- L'enregistrement du rythme cardiaque foetal (RCF) associé à la tocométrie permettra de s'assurer de la bonne vitalité foetale.

* L'échographie cervicale par voie endovaginale réalisée en coupe sagittale médiane, vessie vide et en dehors d'une contraction permettra de visualiser :

- une diminution de la longueur du col (inférieure à 25-30mm) .

- une dilatation de l'orifice interne avec un aspect en entonnoire associée le plus souvent à une protrusion des membranes amniotiques dans le canal cervical.

* La présence de la fibronectine foetale dans les sécrétions cervico-vaginales.

Ces deux derniers examens de par leur valeur prédictive de l'accouchement prématuré, ont une place de plus en plus prépondérante dans la prise en charge des patientes présentant une MAP.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :

* Causes maternelles recherchée par un bilan infectieux :

- ECBU .

- prélèvement bactériologique de l'endocol .

- hémocultures à la recherche d'une listériose en cas de fièvre .

- NFS et CRP.

* Causes ovulaires découvertes à la suite d'un bilan échographique. Réalisée par voie abdominale, l'échographie permettra :

- d'une part de s'assurer de la bonne vitalité foetale, d'une biométrie foetale en accord avec le terme théorique et d'éliminer un retard de croissance intra-utérin. Dans ce cadre, la recherche d'une anomalie morphologique foetale a toute son importance .

- et permettra, d'autre part, d'observer la présentation, le placenta (hématome, décollement, localisation praevia) et l'abondance du liquide amniotique (hydramnios ou oligo-amnios).

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

* Erreur de teme (toujours vérifier la date des dernières règles et l'échographie du premier trimestre).

* Contractions utérines physiologiques (irrégulières et ne modifiant pas le col).

* Toute douleur abdomino-pelvienne chez une femme enceinte ne correspond pas nécessairement à des contractions utérines, s'assurer de l'absence de pathologie digestive (appendicite), urinaire et ostéo-ligamentaires.

Traitement :

TRAITEMENT PRÉVENTIF :

Le meilleur traitement de la MAP est préventif.

* La prévention primaire doit débuter le plus tôt possible, dès la déclaration de grossesse puis poursuivie ultérieurement. Elle passe par l'information et la sensibilisation de la patiente aux risques de l'accouchement prématuré mais nécessite une bonne observance des visites mensuelles.

* La recherche de facteurs de risque d'accouchement prématuré doit être systématique pour toute grossesse, ils seront chiffrés par le coefficient d'accouchement prématuré (CRAP) proposé par Papiernik et permettront de dépister les patientes à risque.

* Les mesures à prendre seront les suivantes :

- amélioration des conditions de travail (aménagement du poste de travail, interdiction du port de charges lourdes, arrêt de travail si nécessaire) .

- limitation des longs trajets, abstention des voyages au 3e trimestre .

- aide-ménagère à domicile .

- respect des congés prénatals et conseils de repos .

- interdiction des sports violents et règles d'hygiène (arrêt du tabac) .

- traitement précoce des infections urinaires et cervico-vaginales .

- cerclage à 15 SA en cas de béance cervico-isthimique confirmée.

TRAITEMENT CURATIF :

Traitement étiologique :

Antibiothérapie en cas d'infection, ponctions évacuatrices en cas d'hydramnios...

Repos et mesures psychologiques et sociales :

* Le repos est le premier moyen thérapeutique à utiliser. Si celui-ci s'avère impossible à domicile, l'alitement en milieu hospitalier s'impose. En cas d'alitement strict, la prévention des maladies thrombo-emboliques est à envisager (bas de contention, kinésithérapie et anticoagulation prophylactique).

* Toutes les mesures sociales pouvant soulager la femme à son domicile doivent être mises en place, surtout pour les personnes économiquement faibles.

* Le soutien psychologique ne doit pas être négligé.

* La surveillance par une sage-femme à domicile est, dans de nombreux cas, une alternative intéressante pour les MAP peu sévères.

Traitement symptomatique : la tocolyse :

Contre-indications de la tocolyse

Inutile en cas d'accouchement imminent (dilatation cervicale trop avancée) ou lorsque le terme est proche (au-delà de 35 SA), la tocolyse présente certaines contre-indications à rechercher et à respecter :

* Contre-indications absolues :

- malformation foetale létale .

- souffrance foetale aigue quelle que soit l'étiologie .

- chorio-amniotite et listériose .

- mort in utero .

- toute pathologie maternelle contre-indiquant la prolongation de la grossesse (cardiopathie, pré-éclampsie sévère) .

- placenta preavia hémorragique.

* Contre-indications relatives :

- souffrance foetale chronique et RCIU, en l'absence de signe de gravité .

- hydramnios et malformations utérines.

Indications de la tocolyse

Les indications de la tocolyse dépendent du terme, de la gravité de la MAP et de l'état des membranes.

* Si les membranes sont intactes :

- en cas de MAP légère (quelques épisodes de contractions utérines et modifications modérées du col), le repos seul à domicile suffit le plus souvent, sous couvert d'une surveillance conjointe médecin et sage-femme à domicile .

- en cas de MAP plus importante, la distinction entre MAP moyenne et sévère se fera sur l'efficacité du repos et de la tocolyse : Si la cédation des contractions utérines est difficile à obtenir, la maturation pulmonaire foetale sera débutée immédiatement (terme inférieur à 34 SA) et le transfert de la patiente vers un établissement hospitalier pourvu d'une réanimation néonatale sera envisagé. Si l'évolution est rapidement favorable, le traitement pourra être diminué et l'indication de la maturation pulmonaire foetale discutée.

* Si les membranes sont rompues :

- la tocolyse sera mise en place à partir du terme pour lequel la prise en charge pédiatrique est possible (24 à 26 SA) et arrêtée à 34 SA, date à laquelle les risques infectieux deviennent supérieurs aux risques de la prématurité .

- durant ce traitement, les cures de maturation pulmonaires seront réalisées .

- l'antibiothérapie prophylactique doit être systématique pour certains cliniciens, pour d'autres uniquement prescrite en fonction des résultats des prélèments de l'endocol, mais ne doit en aucune faon masquer une chorio-amniotite débutante .

- la surveillance est essentielle au cours de la rupture prématurée des membranes .

- si au cours de celle-ci, des éléments cliniques (fièvre, aspect louche et malodorant du liquide s'écoulant, tonicité utérine), tococardiographique (tachycardie foetale, reprise des contractions utérines sous tocolyse), bactériologique (germes pathogènes sur les prélèvements de l'endocol) et biologique (hyperleucocytose sanguine supérieure à 18.000 éléments/mm3, augmentation de la protéine C réactive) se modifiaient, le diagnostic de chorio-amniotite doit être retenu et l'indication d'extraction foetale doit être posée.

Tocolytiques usuels :

Bêta-mimétiques

Les bêta-mimétiques sont des substances sympathomimétiques possédant parmi leurs effets une propriété utéro-relaxante.

Ils restent actuellement le traitement de choix et permettent d'obtenir une cédation des contractions utérines dans 90% des cas même si leur efficacité tend à diminuer avec la durée de la tocolyse. Il s'agit du salbutamol (Salbumol*) et du ritodrine (Pré-Par*).

Leurs contre-indications relatives et absolues sont contenues dans le tableau 5.

* Voie d'administration :

- d'abord par voie intraveineuse à l'aide d'un pousse-seringue électrique ou d'une pompe à débit contrôle, en utilisant la dose minimale efficace .

- puis après 24 à 48 heures de cédation des contractions utérines, soit possibilité d'arrêter le traitement progressivement, soit un relais per os sera entrepris jusqu'à la 35e SA.

* Effets secondaires :

- cardio-vasculaires : tachycardie (effet chronotrope positif, constant et dose dépendante, elle doit rester inférieure à 130 battements par minute), augmentation du débit cardiaque .

- métaboliques : hyperglycémie avec hyperinsulinisme réactionnel, lipolyse avec augmentation des triglycérides et des acides gras libres, rétention hydrique, hypocalcémie et hypokaliémie .

- neuro-psychiatriques : tremblements (excellent signe d'imprégnation excessive), anxiété et nervosité .

- électrocardiographique : sus-décalage mineur du segment ST.

* Les accidents et complications cardio-vasculaires (oedème aigu du poumon, ischémie myocardique, cardiomyopathie, accidents cérébro-vasculaires) sont rares mais parfois mortels. Ils se produisent dans certaines circonstances (grossesse multiple et tocolyse parentérale prolongée à fortes doses, cardiopathies préexistantes méconnues, corticothérapie associée).

* Effets secondaires foetaux :

- tachycardie (également dose-dépendante, elle doit rester inférieure à 180 battements par minute) .

- hypoglycémie néonatale.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

* Par leur action anti-prostaglandine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS (Indocid*, Profénid*)) sont les plus puissants des tocolytiques.

* Compte tenu des risques foetaux (fermeture prématurée du canal artériel et insuffisance rénale fonctionnelle source d'oligoamnios), leur indication privilégiée est la MAP associée à un hydramnios. Ils doivent être prescrits sur une courte durée (inférieurs à 7 jours) et arrêtés au plus tard avant 34 SA.

Autres tocolytiques

* Les inhibiteurs calciques (nifédipine (Adalate*)) et le sulfate de magnésium (surtout utilisé aux Etats-Unis) semblent aussi efficaces que les bêta-mimétiques et mieux tolérés. Ils peuvent être prescrits en première intention, en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêta-mimétiques et en cas de toxémie associée.

* Les progestatifs (Utrogestan*) à forte dose ne doivent plus être prescrits en raison du risque de cytolyse hépatique.

* Pour mémoire, nous ne ferons que citer l'éthanol dont le principal effet secondaire, l'ébriété a été rédhibitoire.

AUTRES MOYENS THERAPEUTIQUES :

Transfert in utero

Dans le cadre d'un fonctionnement en réseau périnatal, organisé par convention entre les différents établissements d'une région, le transfert médicalisé d'une patiente présentant une MAP sévère vers un établissement spécialisé doté d'une réanimation néonatale doit être envisagé pour des termes précoces afin d'optimiser la prise en charge de l'enfant à naître.

Maturation foetale pulmonaire

Réalisée avant 34 SA, l'administration maternelle de corticoïdes vise à accélérer la maturation pulmonaire du foetus. Cette corticothérapie permet ainsi de diminuer l'incidence de la maladie des membranes hyalines, mais également l'incidence des entérocolites nécrosantes et des hémorragies intraventriculaires.

Les produits les plus utilisés sont les suivants :

- bêtaméthasone (Célestène*) 12mg en 1 injection IM à renouveler 24 heures plus tard .

- dexaméthasone (Solu-Décadron*) 12mg en 2 injections IM espacées de 12 heures à renouveler 24 heures plus tard.

Ces cures de 48 heures sont à répéter tous les 7 jours en fonction de l'évolution clinique.

Couverture antibiotique

En cas de rupture de la poche des eaux, l'antibiothérapie permet de diminuer les sepsis néonatals et augmente la survie néonatale.

Elle sera adaptée en fonction de la clinique et des résultats bactériologiques de l'endocol.

CONDUITE A TENIR EN CAS D'ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ :

* L'échappement thérapeutique impose de définir le mode d'accouchement.

* La voie basse sera le plus souvent privilégiée mais le travail devra être rapide et brillant.

* Toute présentation dystocique (présentation podalique avant 32 SA) ou toute souffrance foetale apparaissant au cours du travail, est une indication à extraire le foetus par césarienne.

* Le pédiatre devra être alerté de l'imminence de l'accouchement et être présent à la naissance.

* Des prélèvements bactériologiques seront faits chez la mère (placenta) et chez l'enfant (liquide gastrique).

* A distance de l'accouchement (3 mois), on pratiquera :

- une hystérographie et une échographie pelvienne recherchant une malformation ou une béance .

- un calibrage du col recherchant également une béance.

CONCLUSION :

Ces résultats font encore insister sur le dépistage précoce des facteurs de risque et le traitement des causes favorisantes.

Que pensez-vous de cet article ?

  Envoyer par mail Envoyer cette page à un ami  Imprimer Imprimer cette page

Nombre d'affichage de la page 53850







loading...
loading...

Copyright 2017 © Medix.free.fr - Encyclopédie médicale Medix