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Gynécologie
Interruption volontaire de grossesse
Cours de Gynécologie
 
Plus de 15 ans après la loi française dépénalisant sous certaines conditions l’avortement, l’IVG fait partie de la pratique courante gynécologique. Les risques encourus sont réduits. Dans les prochaines années, la part de l’IVG médicamenteuse et sous anesthésie locale ira sans doute en augmentant, dans un souci de réduire chez la femme les risques d’altération de son intégrité physique et de son avenir gynéco¬obstétrical. Par ailleurs, l’IVG restant un acte toujours affectivement important, sinon grave, dans la vie d’une femme, la prévention de l’IVG reste l’objectif médical absolu et nécessite des campagnes d’information sur la contraception notamment chez les mineures. Si l’accès aisé et égalitaire à l’IVG est en passe de devenir une réalité dans notre pays, celle-ci restera toujours un échec et une épreuve pour celles qui y recourent.
 

Techniques :

ASPIRATION :

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L'aspiration est la méthode la plus utilisée.

- Elle consiste à introduire dans la cavité utérine, par voie cervicale après dilatation du col à la bougie, une vacurette reliée à un système d'aspiration.

- La vacuité utérine étant obtenue, on injecte à la patiente un ocytocique afin de faciliter la rétraction utérine.

- Cette intervention s'effectue soit sous simple prémédication, soit sous anesthésie paracervicale, ou encore sous anesthésie générale.

- La durée d'hospitalisation étant de 12 heures environ, en fonction de l'anesthésie, la patiente entre dans l'établissement le matin pour en ressortir en fin d'après-midi.

MÉTHODE MÉDICAMENTEUSE :

La méthode médicamenteuse est utilisée pour les grossesses inférieures à 50 jours d'aménorrhée le jour de la prise.

- On utilise un produit à action antiprogestérone (mifépristone (Mifégyne*)) en association à une prostaglandine (géméprost (Cervagème*)) par voie vaginale ou misoprostol (Cytotec*) par voie générale.

- Après avoir suivi les démarches obligatoires la patiente doit revoir le praticien afin de suivre les démarches pour cette technique médicamenteuse.

* La première consultation consiste à :

- remettre et expliquer la notice d'information sur les limites de la méthode. Un formulaire de consentement est cosigné par la patiente et le médecin prescripteur .

- prendre la Mifégyne* per os (3 comprimés à 200mg) en présence du médecin prescripteur .

- fixer un rendez-vous 36 à 48 heures plus tard pour l'administration de la prostaglandine.

* Une deuxième consultation :

- est motivée par l'administration de l'analogue de la prostaglandine .

- nécessite impérativement une mise en observation dans le centre pendant 3 à 4 heures en position allongée avec prise tensionnelle toutes les 30 minutes.

* Une troisième consultation à J8-J12 :

- a pour but la vérification par les moyens appropriés (examen clinique, échographie, dosage des bêta-hCG) que l'expulsion a été complète et que les métrorragies ont disparu .

- en cas d'échec (grossesse évolutive ou rétention utérine), un geste instrumental (aspiration ou curetage) doit être effectué.

* Cette technique comporte des contre-indications qui sont :

- l'insuffisance rénale .

- la corticothérapie au long cours .

- une allergie connue aux produits utilisés .

- les patientes fumeuses âgées de plus de 35 ans .

- des antécédents cardio-vasculaires.

Complications et surveillance :

COMPLICATIONS DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE PAR ASPIRATION :

Complications immédiates :

* Syncope lors de la dilatation cervicale.

* Déchirure du col :

- soit avec les pinces de traction .

- soit lors de la dilatation cervicale.

* Hémorragie qui reste d'abondance modérée ou moyenne et n'a pas, en général, d'incidence hémodynamique.

* Perforation sur utérus rétroversé ou très antéversé. On distingue :

- la perforation faite avant toute aspiration, pour laquelle il suffit de mettre de la glace sur le ventre et de donner des antibiotiques, mais qui pose le problème de la réalisation de l'IVG sous contrôle coelioscopique .

- la perforation avec aspiration dans le ventre qui impose une coelioscopie pour vérifier qu'il n'y a pas eu de plaie viscérale.

Complications secondaires :

Les complications secondaires de l'IVG sont les suivantes :

* avant tout la méconnaissance d'une grossesse extra-utérine (GEU), qui doit être évitée par la réalisation d'une échographie préalable à l'IVG (assurance d'une grossesse intra-utérine (GIU)) et l'examen macroscopique des débris ovulaires à l'issue de l'aspiration .

* la rétention placentaire simple .

* la rétention placentaire infectée .

* l'endométrite, voire la salpingite .

* les hémorragies.

Ces complications sont présentes dans environ 5% des IVG. La rétention et les infections sont les plus fréquentes.

Complications tardives :

Les complications tardives de l'IVG sont :

* les synéchies, favorisées par les complications infectieuses, pouvant avoir une incidence sur les grossesses ultérieures .

* les béances cervico-isthmiques après dilatation excessive ou déchirure du col ;

* l'immunisation rhésus, qui sera prévenue par l'injection d'une dose standard d'immunoglobulines anti-D à toute femme subissant une IVG au-delà de 7 SA.

COMPLICATIONS DE L'INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE MÉDICAMENTEUSE :

Les complications de l'IVG médicamenteuses sont principalement des hémorragies persistantes et une rétention placentaire, qui imposent une aspiration complémentaire.

SURVEILLANCE APRÈS INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE PAR ASPIRATION :

Le rôle du praticien est de surveiller l'absence de fièvre et de saignement, ainsi que le retour à la normale du volume utérin.

Devant une complication survenant après une IVG, il faut raisonner en fonction des signes cliniques.

* En cas de fièvre, il faut évoquer :

- une endométrite : leucorrhées sales, gros utérus mou et douloureux à la mobilisation .

- une rétention placentaire infectée : pertes sanglantes, malodorantes, gros utérus mou et douloureux avec présence de débris intra-utérin à l'échographie .

- ces deux affections nécessitent une antibiothérapie par voie générale et pour la rétention, un curetage après baisse de la température.

* Devant une hémorragie, il faut évoquer :

- une rétention placentaire .

- une GEU.

* Devant un syndrome péritonéal, il faut évoquer soit une perforation, soit une salpingite. Dans tous les cas une coelioscopie s'impose afin de faire le diagnostic.

* Devant une aménorrhée, il faut évoquer la persistance de la grossesse par échec de l'IVG du fait d'une malformation utérine ou d'une difficulté technique. L'échographie en fera la preuve. Plus rarement, il s'agit d'une synéchie.

* La consultation systématique 1 semaine après l'IVG doit permettre de s'assurer de l'absence de complications. Elle doit être également l'occasion de s'assurer que la contraception prescrite lors de la sortie est bien débutée.

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