Infections uro-génitales à gonocoque et à Chlamydia
Cours de Gynécologie
Les maladies sexuellement
transmissible constituent un motif de consultation fréquent en
gynécologie.
INFECTIONS URO-GENITALES À GONOCOQUE :
Épidémiologie :
* La morbidité de la gonococcie est très difficile à apprécier
en France. Depuis la moitié des années 1980, il a été enregistré
une diminution de l'incidence de la gonococcie.
* La gonococcie touche particulièrement les adultes jeunes, les
homosexuels et les prostituées.
* Deux types de résistances aux antibiotiques sont rapportés :
- la résistance chromosomique, liée à des altérations de la
paroi (imperméabilité) ou à des modifications de la cible de
l'antibiotique. Ce type de résistance est en général de bas
niveau, les CMI (concentrations minimales inhibitrices) sont
plus basses et imposent d'augmenter les doses pour obtenir une
concentration sérique efficace de l'antibiotique .
- la résistance de nature plasmidique. Elle est liée à la
production de bêta-lactamase (ou de pénicillinase), codée par un
fragment d'ADN extrachromosomique (ou plasmidique), et acquise
par conjugaison.
Physiopathologie :
* Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque, Gram
négatif, intra- et extracellulaire, aérobie strict, pathogène
humain obligatoire.
* Le genre Neisseria regroupe des bactéries Gram négatif,
aérobies, oxydase-positives, habituellement regroupées en paires
(diplocoques en grains de café), intra- ou extracellulaires.
* La contamination est directe essentiellement par rapports
sexuels (génital, buccal ou anal). Exceptionnellement il a été
rapporté des contaminations indirectes par des objets souillés.
* Les souches infectantes traversent la muqueuse épithéliale et
se multiplient dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Le
pouvoir pathogène peut être expliqué par :
- l'élaboration de protéases non spécifiques clivant les IgA
sécrétoires (IgA 1 sériques) .
- l'élaboration de protéases non spécifiques capables d'altérer
les jonctions intercellulaires et les membranes cellulaires .
- les propriétés d'adhérence et l'action antiphagocytaire des
pili .
- la résistance à la présence d'enzymes destructrices
intracellulaires qui lui conférait la propriété de se multiplier
dans la cellule phagocytaire.
INFECTIONS URO-GENITALES A CHLAMYDIA TRACHOMATIS :
Épidémiologie :
* L'infection à Chlamydia trachomatis est l'une des maladies
sexuellement transmissibles (MST) les plus fréquentes dans le
monde entier.
* Chez les hommes, Chlamydia trachomatis est responsable de 30 à
50% des cas d'urétrites non gonococciques, de 50 à 80% des
urétrites post-gonococciques et d'environ 50% des cas
d'épididymite.
* Chez les femmes, les lésions tubaires dues à Chlamydia
trachomatis constituent une cause fréquente de grossesse
extra-utérine, de stérilité tubaire et d'échec des tentatives de
fécondation in vitro.
* Les facteurs de risque de l'infection à Chlamydia trachomatis
sont :
- âge de moins de 25 ans,
- sexualité précoce,
- multiplicité des partenaires sexuels .
- non-utilisation d'une méthode contraceptive de type barrière
mécanique ou chimique.
Physiopathologie :
* Chlamydia trachomatis est une petite bactérie à développement
intracellulaire obligatoire.
* On distingue au sein de l'espèce Chlamydia trachomatis 15
sérotypes (sérovars). Les différents sérotypes sont responsables
de différentes affections cliniques.
* Les sérotypes A, B, Ba et C sont responsables du trachome
endémique mais également de quelques cas d'infections génitales.
* Les sérotypes D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J et K sont
responsables des maladies sexuellement transmissibles.
* Les sérotypes L1, L2, L3 sont responsables de la
lymphogranulomatose vénérienne.
Infections uro-génitales à gonocoque :
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Atteintes uro-génitales chez l'homme :
* L'urétrite antérieure aiguë est la manifestation la plus
fréquente, après une incubation silencieuse de 2 à 7 jours.
* Le début est brutal par une dysurie douloureuse, avec un
écoulement urétral purulent jaune verdâtre souvent abondant
(classique " chaude-pisse ") et une méatite inflammatoire.
* L'affection est isolée, non fébrile.
* Des complications précoces s'accompagnant parfois de fièvre
sont possibles. Elles sont à rechercher systématiquement :
- urétrite postérieure, douloureuse .
- orchi-épididymite inflammatoire, très douloureuse .
- prostatite aiguë .
- infection des glandes de Cowper, de la glande de Tyson et des
glandes para-urétrales .
- balanite.
* L'examen doit rechercher d'autres foyers muqueux : oculaires,
anaux, buccaux.
* L'interrogatoire recherche le contage et les différents
partenaires à traiter.
Le diagnostic est confirmé par l'examen bactériologique.
Atteinte uro-génitale chez la femme :
* Elle est le plus souvent asymptomatique.
* Elle est responsable le plus souvent d'un tableau de cervicite
pouvant entraîner une pesanteur pelvienne, des leucorrhées
purulentes volontiers associées à une urétrite se traduisant par
des brûlures mictionnelles et une dysurie.
* L'examen au spéculum met en évidence un col rouge avec des
érosions.
* Des complications sont possibles, à rechercher
systématiquement :
- inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de
Bartholin .
- salpingite voire une pelvi-péritonite subaiguë avec un risque
accru d'infertilité et de grossesse extra-utérine en l'absence
de traitement.
Atteintes dans les deux sexes :
Gonococcies disséminées
Elles sont rares.
Elles surviennent surtout chez les femmes.
* Elles se traduisent par une septicémie subaiguë à gonocoque
avec :
- des atteintes articulaires aiguës fébriles de deux types :
soit une polyarthrite des petites articulations
(temporo-maxillaire, phalangienne, métacarpienne ou
métatarsienne), soit une monoarthrite d'une grosse articulation
(genou, épaule, hanche) .
- des manifestations cutanées : maculo-papules, plus rarement de
vésiculo-pustules de 1 à 5mm de diamètre entourées par un halo
érythémateux, voire purpurique aux extrémités : doigts, orteils,
poignets, genoux, talons et plus rarement le tronc.
* Les autres manifestations systémiques sont plus rares :
méningites, endocardites, myocardite et périhépatites.
Gonococcie du nouveau-né et de l'enfant
* Chez le nouveau-né, la contamination lors de l'accouchement au
cours du passage de la filière génitale peut entraîner :
- surtout une conjonctivite bilatérale pouvant entraîner une
ophtalmie purulente avec un risque de cécité. La prophylaxie
repose sur l'instillation intraoculaire d'érythromycine ou de
tétracycline .
- une rupture prématurée des membranes .
- une chorio-amniotite.
* Chez l'enfant, la contamination peut être soit sexuelle, soit
non sexuelle par l'intermédiaire de linge souillé.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :
* Il n'y a pas de test sérologique sensible et spécifique.
* Suspecté cliniquement, le diagnostic est confirmé par la mise
en évidence de Neisseria gonorrhoeae.
* Les prélèvements doivent être réalisés précautionneusement
étant donné la fragilité du germe. Ils sont réalisés au niveau :
- de l'urètre chez l'hétérosexuel .
- de l'urètre, de la marge anale, du pharynx chez l'homosexuel .
- de l'endocol, des orifices des glandes de Skene et de
Bartholin, de l'urètre, de la marge anale et du pharynx chez la
femme.
* L'examen direct met en évidence après coloration par le bleu
de méthylène ou la coloration de Gram la présence de diplocoques
Gram négatif, en grain de café, extra- et surtout
intracellulaires, au sein de nombreux polynucléaires altérés.
* Cultures sur gélose au sang cuit sélectives VCN :
- elles sont souhaitables dans les écoulements génitaux, les
prélèvements buccaux, rectaux, sanguins, les prélèvements
articulaires ou viscéraux des formes disséminées .
- elles permettent l'identification bactériologique, le typage
pour les études épidémiologiques, l'antibiogramme (le test de
détection des bêta-lactamases doit toujours être fait).
TRAITEMENT :
La plupart des experts préconisent :
- l'abandon de l'utilisation thérapeutique des pénicillines pour
la prise en charge thérapeutique des infections uro-génitales en
raison de l'accroissement de la fréquence des Neisseria
gonorrhoeae productrices de pénicillinases (NGPP) .
- l'arrêt de l'administration de certains traitements classiques
(thiamphénicol, érythromycine) en raison de l'émergence de
souches mutantes, partiellement résistantes.
Traitement des infections gonococciques uro-génitales basses non
compliquées :
* Il est recommandé un " traitement minute " qui a l'avantage :
- d'être immédiat, certainement suivi car fait sous les yeux du
médecin .
- de rompre la chaîne de contamination.
* Il repose sur un traitement à dose unique de l'un de ces
antibiotiques :
- spectinomycine (Trobicine*, 1 injection IM de 2g) .
- ceftriaxone (Rocéphine*, 1 injection IM de 500mg).
* Il lui est associé un traitement par cyclines en raison de la
fréquence des associations (10 à 40%). Le ceftriaxone et la
spectinomycine ne sont pas actifs sur Chlamydia trachomatis.
Traitement des infections gonococciques uro-génitales
compliquées :
Ce traitement nécessite une administration prolongée de
ceftriaxone 1 à 2g par voie IV pendant 4 à 10 jours suivi d'un
relais par voie orale selon l'antibiogramme (durée totale : 3 à
6 semaines).
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
Il convient de contrôler la guérison bactériologique 5 à 8 jours
après l'arrêt du traitement.
* Non traitée, l'infection persiste :
- menaçant de dissémination viscérale, de stérilité chez la
femme, de prostatite chronique ou de séquelles urétrales
sténosantes chez l'homme .
- permettant la propagation de l'infection.
* Traitée précocement, l'évolution est favorable :
- l'urétrite disparaît en 24 à 48 heures .
- les autres localisations sont plus longues à disparaître .
- la persistance doit faire rechercher un autre germe associé
avant d'évoquer une urétrite non spécifique post-gonococcique.
* La persistance d'une infection après un traitement correct
doit faire rechercher :
- un autre agent microbiologique associé : Chlamydia,
Trichomonas, Mycoplasme .
- une mauvaise compliance au traitement .
- une recontamination vénérienne (" effet ping-pong ") .
- une contamination urétrale à partir d'un foyer ano-rectal,
d'une prostatite, d'une épididymite ou d'une salpingite .
- une résistance à l'antibiotique utilisé.
PRÉVENTION :
* Il convient d'insister sur la recherche et le traitement
systématique des partenaires sexuels.
* Il est recommandé au patient, pendant le traitement, soit de
s'abstenir de tout rapport sexuel, soit d'avoir des rapports
sexuels protégés.
* La prophylaxie est surtout individuelle (hygiène rigoureuse
des mains et du linge en phase aiguë) et sur l'utilisation de
préservatifs.
* Pratiquer une sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) :
- qui sera renouvelée 1 et 3 mois plus tard si on a utilisé un
antibiotique inactif sur le tréponème .
- non renouvelée dans le cas contraire, car le traitement
stérilise une syphilis contractée dans le même rapport.
* Pratiquer une sérologie VIH après accord du patient . elle
sera renouvelée 3 mois plus tard.
Infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis :
DIAGNOSTIC CLINIQUE :
Atteintes uro-génitales chez l'homme :
* Urétrites :
- elles surviennent après une période d'incubation variant de 5
à 35 jours .
- elles sont asymptomatiques dans 20% des cas .
- elles se manifestent par un écoulement urétral matinal
discret, visqueux et transparent .
- associé parfois à une dysurie lors de la première miction, à
un prurit, à des picotements ou à des brûlures mictionnelles et
une sensation de pesanteur au niveau des organes génitaux .
- en l'absence de traitement l'infection évolue, dans la grande
majorité des cas, vers l'extension vers le haut appareil
génital.
* Proctites :
- elles peuvent être asymptomatiques .
- elles se traduisent par la survenue de douleurs anales, d'un
écoulement anal, de ténesme et de constipation.
* Complications : épididymites subaiguës :
- c'est la complication la plus fréquente (3% des cas d'urétrite
à Chlamydia trachomatis) .
- elle est le plus souvent unilatérale .
- elle peut se compliquer d'une hémospermie .
- en cas de lésion bilatérale, Chlamydia trachomatis peut être
une cause d'hypofertilité masculine.
Atteintes uro-génitales chez la femme :
* Cervicites :
- elles sont le plus souvent asymptomatiques .
- elles se manifestent parfois par des pertes vaginales, des
métrorragies, des ménorragies et des saignement post-coïtaux .
- l'examen clinique du col utérin est variable : le plus souvent
absence d'anomalie à l'examen clinique, beaucoup plus rarement
colpite folliculaire.
* Urétrites : elles se manifestent par une dysurie, une
pollakiurie, une pyurie avec cultures d'urines stériles.
Les complications surviennent en l'absence de traitement.
* Salpingites : elles peuvent être asymptomatiques . elles
peuvent être responsables de :
- grossesse extra-utérine .
- stérilité tubaire .
- périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) dont le diagnostic
est confirmé par la cœlioscopie (glissonite, fausses membranes
ou plus tardivement adhérences en cordes de violon entre le foie
et la paroi de l'abdomen et du diaphragme).
* En cas de grossesse :
- risque d'infection néonatale au cours du passage de la filière
génitale infectée .
- risque de conjonctivite néonatale et de pneumonie
interstitielle au cours des premiers mois de la vie.
Atteintes dans les deux sexes :
Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter :
- il associe une oligoarthrite axiale, une conjonctivite, une
urétrite et des troubles dermatologiques (balanite, érosions
buccales, kératodermie palmo-plantaire) .
- il touche avec prédilection les patients porteurs d'antigène
HLA B27.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :
* Prélèvements :
- ils sont réalisés avec une curette ophtalmique émoussée, ou un
écouvillon en Dacron, ou un écouvillon plastique à extrémité
spiralée (bactopick) pour recueillir un nombre important de
cellules infectées .
- les prélèvements seront réalisés au niveau de l'endocol, de
l'urètre, de l'endomètre, du liquide péritonéal et des franges
pavillonnaires des trompes (prélèvements par cœlioscopie).
* La mise en culture : c'est la méthode de référence, très
spécifique et très sensible :
- elle est réalisée dans des laboratoires spécialisés .
- le prélèvement doit être acheminé dans un milieu de transport
(milieu 2SP pour la culture cellulaire ou autre milieu adapté à
la technique réalisée) au laboratoire spécialisé .
- elle est réalisée sur des lignées de cellules McCoy ou Hela
229.
* Détection d'antigènes chlamydiens :
- deux techniques de détection des antigènes spécifiques des
bactéries par des anticorps anti-Chlamydia sont possibles :
immunofluorescence directe ou méthode immunoenzymatique .
- cette technique a l'avantage d'être rapide et accessible à
tout laboratoire.
* Hybridation moléculaire :
- elle peut être utilisée sur l'endocol ou dans les urines .
- trois tests sont disponibles : la PCR (" polymerase chain
reaction "), la LCR (" ligase chain reaction "), la TMA ("
transcription mediated amplification ") .
- cette technique a d'excellentes spécificité et sensibilité .
- la facilité du recueil et le mode de prélèvement non invasif
permettent d'envisager de l'utiliser dans le dépistage de masse.
* La sérologie :
- la sérologie Chlamydia ne contribue pas au diagnostic des
affections urogénitales .
- un titre positif peut traduire soit une infection active, soit
une infection ancienne.
Plusieurs techniques sont possibles (micro-immunofluorescence,
immunofluorescence sur inclusion et immunoenzymologie).
TRAITEMENT :
Traitement des chlamydioses uro-génitales basses non
compliquées :
En première intention
Le traitement en première intention repose sur l'administration
de :
* cyclines (doxicycline, minocycline) :
- il s'agit du traitement de référence à la posologie de 200mg
per os en une prise .
- les cyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse,
l'allaitement et chez l'enfant (risque d'hypoplasie et de
dyschromie dentaire) .
- en l'absence de complications, la durée minimale de traitement
de l'urétrite masculine est de 7 à 10 jours .
* azithromycine (Zithromax*) :
- il s'agit d'un traitement minute : 1g en 1 prise .
- c'est un traitement adapté aux personnes non compliantes.
En deuxième intention
* Le traitement en deuxième intention repose sur
l'administration de fluoroquinolones (ciprofloxacine,
ofloxacine).
Traitement des chlamydioses uro-génitales hautes :
* En cas de complication chez l'homme (épididymite), le
traitement de 3 à 4 semaines est nécessaire.
* En cas de syndrome pelvien inflammatoire, un traitement
reposant sur une triple antibiothérapie par voie IV est
administré (amoxicilline + clavulanate), doxycycline et
métronidazole pendant 6 à 10 jours puis relais per os pendant 3
à 4 semaines.
ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :
* Il convient de contrôler la guérison bactériologique 5 à 8
jours après l'arrêt du traitement afin, d'une part, de s'assurer
de l'évolution clinique et, d'autre part, de vérifier les
résultats des examens biologiques.
* En cas de persistance des plaintes et d'un écoulement urétral,
il convient de réaliser un interrogatoire et un examen clinique
approfondis et une échographie prostatique à la recherche de :
- un autre agent microbiologique associé (Trichomonas vaginalis,
Gardnerella vaginalis, Candida albicans) .
- une mauvaise compliance au traitement .
- une recontamination vénérienne (" effet ping-pong ") .
- une contamination urétrale à partir d'un foyer ano-rectal,
d'une prostatite, d'une épididymite ou d'une salpingite .
- une résistance à l'antibiotique utilisé.
PRÉVENTION :
* Il convient d'insister sur la recherche et le traitement
systématique des partenaires sexuels.
* Il est recommandé au patient, pendant le traitement, soit de
s'abstenir de tout rapport sexuel, soit d'avoir des rapports
sexuels protégés.
* Pratiquer une sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) :
- qui sera renouvelée 1 et 3 mois plus tard si on a utilisé un
antibiotique inactif sur le tréponème .
- non renouvelée dans le cas contraire, car le traitement
stérilise une syphilis contractée dans le même rapport.
* Pratiquer une sérologie VIH après accord du patient . elle
sera renouvelée 3 mois plus tard.
* Des conseils d'hygiène et des informations, notamment sur les
préservatifs, doivent être délivrés systématiquement par le
praticien.