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Gynécologie
Infections uro-génitales à gonocoque et à Chlamydia
Cours de Gynécologie
 
Les maladies sexuellement transmissible constituent un motif de consultation fréquent en gynécologie.
 

INFECTIONS URO-GENITALES À GONOCOQUE :

Épidémiologie :

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* La morbidité de la gonococcie est très difficile à apprécier en France. Depuis la moitié des années 1980, il a été enregistré une diminution de l'incidence de la gonococcie.

* La gonococcie touche particulièrement les adultes jeunes, les homosexuels et les prostituées.

* Deux types de résistances aux antibiotiques sont rapportés :

- la résistance chromosomique, liée à des altérations de la paroi (imperméabilité) ou à des modifications de la cible de l'antibiotique. Ce type de résistance est en général de bas niveau, les CMI (concentrations minimales inhibitrices) sont plus basses et imposent d'augmenter les doses pour obtenir une concentration sérique efficace de l'antibiotique .

- la résistance de nature plasmidique. Elle est liée à la production de bêta-lactamase (ou de pénicillinase), codée par un fragment d'ADN extrachromosomique (ou plasmidique), et acquise par conjugaison.

Physiopathologie :

* Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque, Gram négatif, intra- et extracellulaire, aérobie strict, pathogène humain obligatoire.

* Le genre Neisseria regroupe des bactéries Gram négatif, aérobies, oxydase-positives, habituellement regroupées en paires (diplocoques en grains de café), intra- ou extracellulaires.

* La contamination est directe essentiellement par rapports sexuels (génital, buccal ou anal). Exceptionnellement il a été rapporté des contaminations indirectes par des objets souillés.

* Les souches infectantes traversent la muqueuse épithéliale et se multiplient dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Le pouvoir pathogène peut être expliqué par :

- l'élaboration de protéases non spécifiques clivant les IgA sécrétoires (IgA 1 sériques) .

- l'élaboration de protéases non spécifiques capables d'altérer les jonctions intercellulaires et les membranes cellulaires .

- les propriétés d'adhérence et l'action antiphagocytaire des pili .

- la résistance à la présence d'enzymes destructrices intracellulaires qui lui conférait la propriété de se multiplier dans la cellule phagocytaire.

INFECTIONS URO-GENITALES A CHLAMYDIA TRACHOMATIS :

Épidémiologie :

* L'infection à Chlamydia trachomatis est l'une des maladies sexuellement transmissibles (MST) les plus fréquentes dans le monde entier.

* Chez les hommes, Chlamydia trachomatis est responsable de 30 à 50% des cas d'urétrites non gonococciques, de 50 à 80% des urétrites post-gonococciques et d'environ 50% des cas d'épididymite.

* Chez les femmes, les lésions tubaires dues à Chlamydia trachomatis constituent une cause fréquente de grossesse extra-utérine, de stérilité tubaire et d'échec des tentatives de fécondation in vitro.

* Les facteurs de risque de l'infection à Chlamydia trachomatis sont :

- âge de moins de 25 ans,

- sexualité précoce,

- multiplicité des partenaires sexuels .

- non-utilisation d'une méthode contraceptive de type barrière mécanique ou chimique.

Physiopathologie :

* Chlamydia trachomatis est une petite bactérie à développement intracellulaire obligatoire.

* On distingue au sein de l'espèce Chlamydia trachomatis 15 sérotypes (sérovars). Les différents sérotypes sont responsables de différentes affections cliniques.

* Les sérotypes A, B, Ba et C sont responsables du trachome endémique mais également de quelques cas d'infections génitales.

* Les sérotypes D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J et K sont responsables des maladies sexuellement transmissibles.

* Les sérotypes L1, L2, L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne.

Infections uro-génitales à gonocoque :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Atteintes uro-génitales chez l'homme :

* L'urétrite antérieure aiguë est la manifestation la plus fréquente, après une incubation silencieuse de 2 à 7 jours.

* Le début est brutal par une dysurie douloureuse, avec un écoulement urétral purulent jaune verdâtre souvent abondant (classique " chaude-pisse ") et une méatite inflammatoire.

* L'affection est isolée, non fébrile.

* Des complications précoces s'accompagnant parfois de fièvre sont possibles. Elles sont à rechercher systématiquement :

- urétrite postérieure, douloureuse .

- orchi-épididymite inflammatoire, très douloureuse .

- prostatite aiguë .

- infection des glandes de Cowper, de la glande de Tyson et des glandes para-urétrales .

- balanite.

* L'examen doit rechercher d'autres foyers muqueux : oculaires, anaux, buccaux.

* L'interrogatoire recherche le contage et les différents partenaires à traiter.

Le diagnostic est confirmé par l'examen bactériologique.

Atteinte uro-génitale chez la femme :

* Elle est le plus souvent asymptomatique.

* Elle est responsable le plus souvent d'un tableau de cervicite pouvant entraîner une pesanteur pelvienne, des leucorrhées purulentes volontiers associées à une urétrite se traduisant par des brûlures mictionnelles et une dysurie.

* L'examen au spéculum met en évidence un col rouge avec des érosions.

* Des complications sont possibles, à rechercher systématiquement :

- inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de Bartholin .

- salpingite voire une pelvi-péritonite subaiguë avec un risque accru d'infertilité et de grossesse extra-utérine en l'absence de traitement.

Atteintes dans les deux sexes :

Gonococcies disséminées

Elles sont rares.

Elles surviennent surtout chez les femmes.

* Elles se traduisent par une septicémie subaiguë à gonocoque avec :

- des atteintes articulaires aiguës fébriles de deux types : soit une polyarthrite des petites articulations (temporo-maxillaire, phalangienne, métacarpienne ou métatarsienne), soit une monoarthrite d'une grosse articulation (genou, épaule, hanche) .

- des manifestations cutanées : maculo-papules, plus rarement de vésiculo-pustules de 1 à 5mm de diamètre entourées par un halo érythémateux, voire purpurique aux extrémités : doigts, orteils, poignets, genoux, talons et plus rarement le tronc.

* Les autres manifestations systémiques sont plus rares : méningites, endocardites, myocardite et périhépatites.

Gonococcie du nouveau-né et de l'enfant

* Chez le nouveau-né, la contamination lors de l'accouchement au cours du passage de la filière génitale peut entraîner :

- surtout une conjonctivite bilatérale pouvant entraîner une ophtalmie purulente avec un risque de cécité. La prophylaxie repose sur l'instillation intraoculaire d'érythromycine ou de tétracycline .

- une rupture prématurée des membranes .

- une chorio-amniotite.

* Chez l'enfant, la contamination peut être soit sexuelle, soit non sexuelle par l'intermédiaire de linge souillé.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

* Il n'y a pas de test sérologique sensible et spécifique.

* Suspecté cliniquement, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de Neisseria gonorrhoeae.

* Les prélèvements doivent être réalisés précautionneusement étant donné la fragilité du germe. Ils sont réalisés au niveau :

- de l'urètre chez l'hétérosexuel .

- de l'urètre, de la marge anale, du pharynx chez l'homosexuel .

- de l'endocol, des orifices des glandes de Skene et de Bartholin, de l'urètre, de la marge anale et du pharynx chez la femme.

* L'examen direct met en évidence après coloration par le bleu de méthylène ou la coloration de Gram la présence de diplocoques Gram négatif, en grain de café, extra- et surtout intracellulaires, au sein de nombreux polynucléaires altérés.

* Cultures sur gélose au sang cuit sélectives VCN :

- elles sont souhaitables dans les écoulements génitaux, les prélèvements buccaux, rectaux, sanguins, les prélèvements articulaires ou viscéraux des formes disséminées .

- elles permettent l'identification bactériologique, le typage pour les études épidémiologiques, l'antibiogramme (le test de détection des bêta-lactamases doit toujours être fait).

TRAITEMENT :

La plupart des experts préconisent :

- l'abandon de l'utilisation thérapeutique des pénicillines pour la prise en charge thérapeutique des infections uro-génitales en raison de l'accroissement de la fréquence des Neisseria gonorrhoeae productrices de pénicillinases (NGPP) .

- l'arrêt de l'administration de certains traitements classiques (thiamphénicol, érythromycine) en raison de l'émergence de souches mutantes, partiellement résistantes.

Traitement des infections gonococciques uro-génitales basses non compliquées :

* Il est recommandé un " traitement minute " qui a l'avantage :

- d'être immédiat, certainement suivi car fait sous les yeux du médecin .

- de rompre la chaîne de contamination.

* Il repose sur un traitement à dose unique de l'un de ces antibiotiques :

- spectinomycine (Trobicine*, 1 injection IM de 2g) .

- ceftriaxone (Rocéphine*, 1 injection IM de 500mg).

* Il lui est associé un traitement par cyclines en raison de la fréquence des associations (10 à 40%). Le ceftriaxone et la spectinomycine ne sont pas actifs sur Chlamydia trachomatis.

Traitement des infections gonococciques uro-génitales compliquées :

(Épididymite, infections disséminées, arthrites, endocardite, méningite.)

Ce traitement nécessite une administration prolongée de ceftriaxone 1 à 2g par voie IV pendant 4 à 10 jours suivi d'un relais par voie orale selon l'antibiogramme (durée totale : 3 à 6 semaines).

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

Il convient de contrôler la guérison bactériologique 5 à 8 jours après l'arrêt du traitement.

* Non traitée, l'infection persiste :

- menaçant de dissémination viscérale, de stérilité chez la femme, de prostatite chronique ou de séquelles urétrales sténosantes chez l'homme .

- permettant la propagation de l'infection.

* Traitée précocement, l'évolution est favorable :

- l'urétrite disparaît en 24 à 48 heures .

- les autres localisations sont plus longues à disparaître .

- la persistance doit faire rechercher un autre germe associé avant d'évoquer une urétrite non spécifique post-gonococcique.

* La persistance d'une infection après un traitement correct doit faire rechercher :

- un autre agent microbiologique associé : Chlamydia, Trichomonas, Mycoplasme .

- une mauvaise compliance au traitement .

- une recontamination vénérienne (" effet ping-pong ") .

- une contamination urétrale à partir d'un foyer ano-rectal, d'une prostatite, d'une épididymite ou d'une salpingite .

- une résistance à l'antibiotique utilisé.

PRÉVENTION :

* Il convient d'insister sur la recherche et le traitement systématique des partenaires sexuels.

* Il est recommandé au patient, pendant le traitement, soit de s'abstenir de tout rapport sexuel, soit d'avoir des rapports sexuels protégés.

* La prophylaxie est surtout individuelle (hygiène rigoureuse des mains et du linge en phase aiguë) et sur l'utilisation de préservatifs.

* Pratiquer une sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) :

- qui sera renouvelée 1 et 3 mois plus tard si on a utilisé un antibiotique inactif sur le tréponème .

- non renouvelée dans le cas contraire, car le traitement stérilise une syphilis contractée dans le même rapport.

* Pratiquer une sérologie VIH après accord du patient . elle sera renouvelée 3 mois plus tard.

Infections uro-génitales à Chlamydia trachomatis :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Atteintes uro-génitales chez l'homme :

* Urétrites :

- elles surviennent après une période d'incubation variant de 5 à 35 jours .

- elles sont asymptomatiques dans 20% des cas .

- elles se manifestent par un écoulement urétral matinal discret, visqueux et transparent .

- associé parfois à une dysurie lors de la première miction, à un prurit, à des picotements ou à des brûlures mictionnelles et une sensation de pesanteur au niveau des organes génitaux .

- en l'absence de traitement l'infection évolue, dans la grande majorité des cas, vers l'extension vers le haut appareil génital.

* Proctites :

- elles peuvent être asymptomatiques .

- elles se traduisent par la survenue de douleurs anales, d'un écoulement anal, de ténesme et de constipation.

* Complications : épididymites subaiguës :

- c'est la complication la plus fréquente (3% des cas d'urétrite à Chlamydia trachomatis) .

- elle est le plus souvent unilatérale .

- elle peut se compliquer d'une hémospermie .

- en cas de lésion bilatérale, Chlamydia trachomatis peut être une cause d'hypofertilité masculine.

Atteintes uro-génitales chez la femme :

* Cervicites :

- elles sont le plus souvent asymptomatiques .

- elles se manifestent parfois par des pertes vaginales, des métrorragies, des ménorragies et des saignement post-coïtaux .

- l'examen clinique du col utérin est variable : le plus souvent absence d'anomalie à l'examen clinique, beaucoup plus rarement colpite folliculaire.

* Urétrites : elles se manifestent par une dysurie, une pollakiurie, une pyurie avec cultures d'urines stériles.

Les complications surviennent en l'absence de traitement.

* Salpingites : elles peuvent être asymptomatiques . elles peuvent être responsables de :

- grossesse extra-utérine .

- stérilité tubaire .

- périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis) dont le diagnostic est confirmé par la cœlioscopie (glissonite, fausses membranes ou plus tardivement adhérences en cordes de violon entre le foie et la paroi de l'abdomen et du diaphragme).

* En cas de grossesse :

- risque d'infection néonatale au cours du passage de la filière génitale infectée .

- risque de conjonctivite néonatale et de pneumonie interstitielle au cours des premiers mois de la vie.

Atteintes dans les deux sexes :

Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter :

- il associe une oligoarthrite axiale, une conjonctivite, une urétrite et des troubles dermatologiques (balanite, érosions buccales, kératodermie palmo-plantaire) .

- il touche avec prédilection les patients porteurs d'antigène HLA B27.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

* Prélèvements :

- ils sont réalisés avec une curette ophtalmique émoussée, ou un écouvillon en Dacron, ou un écouvillon plastique à extrémité spiralée (bactopick) pour recueillir un nombre important de cellules infectées .

- les prélèvements seront réalisés au niveau de l'endocol, de l'urètre, de l'endomètre, du liquide péritonéal et des franges pavillonnaires des trompes (prélèvements par cœlioscopie).

* La mise en culture : c'est la méthode de référence, très spécifique et très sensible :

- elle est réalisée dans des laboratoires spécialisés .

- le prélèvement doit être acheminé dans un milieu de transport (milieu 2SP pour la culture cellulaire ou autre milieu adapté à la technique réalisée) au laboratoire spécialisé .

- elle est réalisée sur des lignées de cellules McCoy ou Hela 229.

* Détection d'antigènes chlamydiens :

- deux techniques de détection des antigènes spécifiques des bactéries par des anticorps anti-Chlamydia sont possibles : immunofluorescence directe ou méthode immunoenzymatique .

- cette technique a l'avantage d'être rapide et accessible à tout laboratoire.

* Hybridation moléculaire :

- elle peut être utilisée sur l'endocol ou dans les urines .

- trois tests sont disponibles : la PCR (" polymerase chain reaction "), la LCR (" ligase chain reaction "), la TMA (" transcription mediated amplification ") .

- cette technique a d'excellentes spécificité et sensibilité .

- la facilité du recueil et le mode de prélèvement non invasif permettent d'envisager de l'utiliser dans le dépistage de masse.

* La sérologie :

- la sérologie Chlamydia ne contribue pas au diagnostic des affections urogénitales .

- un titre positif peut traduire soit une infection active, soit une infection ancienne.

Plusieurs techniques sont possibles (micro-immunofluorescence, immunofluorescence sur inclusion et immunoenzymologie).

TRAITEMENT :

Traitement des chlamydioses uro-génitales basses non compliquées :

En première intention

Le traitement en première intention repose sur l'administration de :

* cyclines (doxicycline, minocycline) :

- il s'agit du traitement de référence à la posologie de 200mg per os en une prise .

- les cyclines sont contre-indiquées pendant la grossesse, l'allaitement et chez l'enfant (risque d'hypoplasie et de dyschromie dentaire) .

- en l'absence de complications, la durée minimale de traitement de l'urétrite masculine est de 7 à 10 jours .

* azithromycine (Zithromax*) :

- il s'agit d'un traitement minute : 1g en 1 prise .

- c'est un traitement adapté aux personnes non compliantes.

En deuxième intention

* Le traitement en deuxième intention repose sur l'administration de fluoroquinolones (ciprofloxacine, ofloxacine).

Traitement des chlamydioses uro-génitales hautes :

* En cas de complication chez l'homme (épididymite), le traitement de 3 à 4 semaines est nécessaire.

* En cas de syndrome pelvien inflammatoire, un traitement reposant sur une triple antibiothérapie par voie IV est administré (amoxicilline + clavulanate), doxycycline et métronidazole pendant 6 à 10 jours puis relais per os pendant 3 à 4 semaines.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

* Il convient de contrôler la guérison bactériologique 5 à 8 jours après l'arrêt du traitement afin, d'une part, de s'assurer de l'évolution clinique et, d'autre part, de vérifier les résultats des examens biologiques.

* En cas de persistance des plaintes et d'un écoulement urétral, il convient de réaliser un interrogatoire et un examen clinique approfondis et une échographie prostatique à la recherche de :

- un autre agent microbiologique associé (Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Candida albicans) .

- une mauvaise compliance au traitement .

- une recontamination vénérienne (" effet ping-pong ") .

- une contamination urétrale à partir d'un foyer ano-rectal, d'une prostatite, d'une épididymite ou d'une salpingite .

- une résistance à l'antibiotique utilisé.

PRÉVENTION :

* Il convient d'insister sur la recherche et le traitement systématique des partenaires sexuels.

* Il est recommandé au patient, pendant le traitement, soit de s'abstenir de tout rapport sexuel, soit d'avoir des rapports sexuels protégés.

* Pratiquer une sérologie syphilitique (VDRL et TPHA) :

- qui sera renouvelée 1 et 3 mois plus tard si on a utilisé un antibiotique inactif sur le tréponème .

- non renouvelée dans le cas contraire, car le traitement stérilise une syphilis contractée dans le même rapport.

* Pratiquer une sérologie VIH après accord du patient . elle sera renouvelée 3 mois plus tard.

* Des conseils d'hygiène et des informations, notamment sur les préservatifs, doivent être délivrés systématiquement par le praticien.

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