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Gynécologie
Infections uro-génitales à gonocoque et à Chlamydia
Cours de Gynécologie
 
Les maladies sexuellement transmissible constituent un motif de consultation fréquent en gynécologie.
 

INFECTIONS URO-GENITALES À GONOCOQUE :

Épidémiologie :

* La morbidité de la gonococcie est très difficile à apprécier en France. Depuis la moitié des années 1980, il a été enregistré une diminution de l'incidence de la gonococcie.

* La gonococcie touche particulièrement les adultes jeunes, les homosexuels et les prostituées.

* Deux types de résistances aux antibiotiques sont rapportés :

- la résistance chromosomique, liée à des altérations de la paroi (imperméabilité) ou à des modifications de la cible de l'antibiotique. Ce type de résistance est en général de bas niveau, les CMI (concentrations minimales inhibitrices) sont plus basses et imposent d'augmenter les doses pour obtenir une concentration sérique efficace de l'antibiotique .

- la résistance de nature plasmidique. Elle est liée à la production de bêta-lactamase (ou de pénicillinase), codée par un fragment d'ADN extrachromosomique (ou plasmidique), et acquise par conjugaison.

Physiopathologie :

* Le gonocoque ou Neisseria gonorrhoeae est un diplocoque, Gram négatif, intra- et extracellulaire, aérobie strict, pathogène humain obligatoire.

* Le genre Neisseria regroupe des bactéries Gram négatif, aérobies, oxydase-positives, habituellement regroupées en paires (diplocoques en grains de café), intra- ou extracellulaires.

* La contamination est directe essentiellement par rapports sexuels (génital, buccal ou anal). Exceptionnellement il a été rapporté des contaminations indirectes par des objets souillés.

* Les souches infectantes traversent la muqueuse épithéliale et se multiplient dans le tissu conjonctif sous-épithélial. Le pouvoir pathogène peut être expliqué par :

- l'élaboration de protéases non spécifiques clivant les IgA sécrétoires (IgA 1 sériques) .

- l'élaboration de protéases non spécifiques capables d'altérer les jonctions intercellulaires et les membranes cellulaires .

- les propriétés d'adhérence et l'action antiphagocytaire des pili .

- la résistance à la présence d'enzymes destructrices intracellulaires qui lui conférait la propriété de se multiplier dans la cellule phagocytaire.

INFECTIONS URO-GENITALES A CHLAMYDIA TRACHOMATIS :

Épidémiologie :

* L'infection à Chlamydia trachomatis est l'une des maladies sexuellement transmissibles (MST) les plus fréquentes dans le monde entier.

* Chez les hommes, Chlamydia trachomatis est responsable de 30 à 50% des cas d'urétrites non gonococciques, de 50 à 80% des urétrites post-gonococciques et d'environ 50% des cas d'épididymite.

* Chez les femmes, les lésions tubaires dues à Chlamydia trachomatis constituent une cause fréquente de grossesse extra-utérine, de stérilité tubaire et d'échec des tentatives de fécondation in vitro.

* Les facteurs de risque de l'infection à Chlamydia trachomatis sont :

- âge de moins de 25 ans,

- sexualité précoce,

- multiplicité des partenaires sexuels .

- non-utilisation d'une méthode contraceptive de type barrière mécanique ou chimique.

Physiopathologie :

* Chlamydia trachomatis est une petite bactérie à développement intracellulaire obligatoire.

* On distingue au sein de l'espèce Chlamydia trachomatis 15 sérotypes (sérovars). Les différents sérotypes sont responsables de différentes affections cliniques.

* Les sérotypes A, B, Ba et C sont responsables du trachome endémique mais également de quelques cas d'infections génitales.

* Les sérotypes D, Da, E, F, G, H, I, Ia, J et K sont responsables des maladies sexuellement transmissibles.

* Les sérotypes L1, L2, L3 sont responsables de la lymphogranulomatose vénérienne.

Infections uro-génitales à gonocoque :

DIAGNOSTIC CLINIQUE :

Atteintes uro-génitales chez l'homme :

* L'urétrite antérieure aiguë est la manifestation la plus fréquente, après une incubation silencieuse de 2 à 7 jours.

* Le début est brutal par une dysurie douloureuse, avec un écoulement urétral purulent jaune verdâtre souvent abondant (classique " chaude-pisse ") et une méatite inflammatoire.

* L'affection est isolée, non fébrile.

* Des complications précoces s'accompagnant parfois de fièvre sont possibles. Elles sont à rechercher systématiquement :

- urétrite postérieure, douloureuse .

- orchi-épididymite inflammatoire, très douloureuse .

- prostatite aiguë .

- infection des glandes de Cowper, de la glande de Tyson et des glandes para-urétrales .

- balanite.

* L'examen doit rechercher d'autres foyers muqueux : oculaires, anaux, buccaux.

* L'interrogatoire recherche le contage et les différents partenaires à traiter.

Le diagnostic est confirmé par l'examen bactériologique.

Atteinte uro-génitale chez la femme :

* Elle est le plus souvent asymptomatique.

* Elle est responsable le plus souvent d'un tableau de cervicite pouvant entraîner une pesanteur pelvienne, des leucorrhées purulentes volontiers associées à une urétrite se traduisant par des brûlures mictionnelles et une dysurie.

* L'examen au spéculum met en évidence un col rouge avec des érosions.

* Des complications sont possibles, à rechercher systématiquement :

- inflammation des glandes para-urétrales et des glandes de Bartholin .

- salpingite voire une pelvi-péritonite subaiguë avec un risque accru d'infertilité et de grossesse extra-utérine en l'absence de traitement.

Atteintes dans les deux sexes :

Gonococcies disséminées

Elles sont rares.

Elles surviennent surtout chez les femmes.

* Elles se traduisent par une septicémie subaiguë à gonocoque avec :

- des atteintes articulaires aiguës fébriles de deux types : soit une polyarthrite des petites articulations (temporo-maxillaire, phalangienne, métacarpienne ou métatarsienne), soit une monoarthrite d'une grosse articulation (genou, épaule, hanche) .

- des manifestations cutanées : maculo-papules, plus rarement de vésiculo-pustules de 1 à 5mm de diamètre entourées par un halo érythémateux, voire purpurique aux extrémités : doigts, orteils, poignets, genoux, talons et plus rarement le tronc.

* Les autres manifestations systémiques sont plus rares : méningites, endocardites, myocardite et périhépatites.

Gonococcie du nouveau-né et de l'enfant

* Chez le nouveau-né, la contamination lors de l'accouchement au cours du passage de la filière génitale peut entraîner :

- surtout une conjonctivite bilatérale pouvant entraîner une ophtalmie purulente avec un risque de cécité. La prophylaxie repose sur l'instillation intraoculaire d'érythromycine ou de tétracycline .

- une rupture prématurée des membranes .

- une chorio-amniotite.

* Chez l'enfant, la contamination peut être soit sexuelle, soit non sexuelle par l'intermédiaire de linge souillé.

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE :

* Il n'y a pas de test sérologique sensible et spécifique.

* Suspecté cliniquement, le diagnostic est confirmé par la mise en évidence de Neisseria gonorrhoeae.

* Les prélèvements doivent être réalisés précautionneusement étant donné la fragilité du germe. Ils sont réalisés au niveau :

- de l'urètre chez l'hétérosexuel .

- de l'urètre, de la marge anale, du pharynx chez l'homosexuel .

- de l'endocol, des orifices des glandes de Skene et de Bartholin, de l'urètre, de la marge anale et du pharynx chez la femme.

* L'examen direct met en évidence après coloration par le bleu de méthylène ou la coloration de Gram la présence de diplocoques Gram négatif, en grain de café, extra- et surtout intracellulaires, au sein de nombreux polynucléaires altérés.

* Cultures sur gélose au sang cuit sélectives VCN :

- elles sont souhaitables dans les écoulements génitaux, les prélèvements buccaux, rectaux, sanguins, les prélèvements articulaires ou viscéraux des formes disséminées .

- elles permettent l'identification bactériologique, le typage pour les études épidémiologiques, l'antibiogramme (le test de détection des bêta-lactamases doit toujours être fait).

TRAITEMENT :

La plupart des experts préconisent :

- l'abandon de l'utilisation thérapeutique des pénicillines pour la prise en charge thérapeutique des infections uro-génitales en raison de l'accroissement de la fréquence des Neisseria gonorrhoeae productrices de pénicillinases (NGPP) .

- l'arrêt de l'administration de certains traitements classiques (thiamphénicol, érythromycine) en raison de l'émergence de souches mutantes, partiellement résistantes.

Traitement des infections gonococciques uro-génitales basses non compliquées :

* Il est recommandé un " traitement minute " qui a l'avantage :

- d'être immédiat, certainement suivi car fait sous les yeux du médecin .

- de rompre la chaîne de contamination.