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Gynécologie
Hémorragies de la délivrance
Cours de Gynécologie
 
L’hémorragie de la délivrance reste encore une complication grave de l’accouchement : les Centres de contrôle des maladies aux États-Unis d’Amérique estiment à au moins 13 % sa part dans l’ensemble de la mortalité maternelle. Le sujet est donc toujours d’actualité et nécessite un parfait travail d’équipe entre l’obstétricien et l’anesthésiste-réanimateur. Chaque service doit proposer un protocole écrit précisant la conduite à tenir dans l’urgence.
 

L'hémorragie de la délivrance reste encore une complication majeure de l'accouchement, du fait :

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- de son incidence sur la mortalité maternelle (2e rang après les complications de l'hypertension artérielle) .

- et sur la morbidité, non seulement par les conséquences du collapsus qui peut en découler (insuffisance rénale chronique, panhypopituitarisme) .

- mais aussi par les complications de la thérapeutique (en particulier des transfusions sanguines en urgence : immunisations, contaminations virales à type d'hépatite D ou VIH plus exceptionnelles).

Apprendre à faire son diagnostic très précocement, alors qu'elle est souvent imprévisible, retrouver sa cause dans des délais très brefs alors que l'hémorragie est importante et appliquer un traitement adapté (conjointement une réanimation et une conduite obstétricale dans des délais très brefs) sont les trois conditions pour être efficace avant que la situation ne se dégrade gravement.

Définition :

L'hémorragie de la délivrance est une perte de sang supérieure à la quantité considérée comme physiologique (500ml), survenant après l'accouchement et dans les 24 heures qui suivent celui-ci.

L'origine de celle-ci n'est pas forcément une hémorragie de la délivrance proprement dite (saignements provenant d'une mauvaise hémostase au niveau de la zone d'insertion placentaire intra-utérine), mais un élargissement de la définition couramment acceptée inclut :

- tous les saignements d'origine génitale, souvent traumatiques (utérus, col, vagin et périnée) .

- ainsi que les troubles de l'hémostase qui peuvent être primitifs, mais aussi secondaires aux précédents (conséquences et complications d'une hémorragie massive et/ou persistante).

Diagnostic :

DIAGNOSTIC DE LA PERTE SANGUINE :

Hémorragie extériorisée :

Le diagnostic de la perte sanguine devrait être facile si l'hémorragie est extériorisée par les voies génitales :

- en fait, il existe au moment de l'accouchement un saignement physiologique pouvant aller jusqu'à 500ml et la difficulté est la quantification .

- s'organiser au cours de tout accouchement pour le recueil le plus complet possible des pertes sanguines par voie génitale doit être un principe. Un récipient spécialement prévu à cet effet existe sur les tables d'accouchement .

- la quantification ne doit pas négliger les pertes sanguines " camouflées " : champs, linge, garnitures, compresses, qui doivent être pesées s'il y a une suspicion d'hémorragie.

Hémorragie non extériorisée :

Le diagnostic de la perte sanguine peut être ignoré si les pertes ne sont pas ou sont incomplètement extériorisées :

* inertie ou atonie utérine avec accumulation de caillots intra-utérins :

- c'est le contrôle régulier du globe utérin (dit " globe de sécurité ") qui ne doit pas dépasser le niveau de l'ombilic, mais surtout ne pas augmenter de volume .

- un geste simple consiste à l'exprimer afin d'extérioriser le contenu éventuel (caillots que l'on peut peser) .

* formation d'hématomes pelviens dans les suites de lésions traumatiques. Le saignement n'est alors pas toujours extériorisé, du fait qu'il est représenté par un hématome périgénital dont le diagnostic n'est fait ni par le saignement extériorisé ni par la visualisation objective de celui-ci au niveau périnéo-vulvaire.

Le diagnostic est alors fondé sur la survenue :

* de douleurs devenant souvent intolérables (tension pelvi-périnéale) .

* surtout d'un retentissement maternel :

- aggravation des constantes maternelles : pouls, tension artérielle .

- surveillés de principe tous les quarts d'heure pendant les 2 heures qui suivent l'accouchement, puis toutes les heures dans les premières heures.

DIAGNOSTIC DE GRAVITE :

C'est la pratique d'une surveillance régulière de la tension artérielle et du pouls . mais en fait la rapidité de l'hémorragie fait que très rapidement surviendra une phase d'agitation avec impression de soif, et plus inquiétant une euphorie pré-mortem, signant un collapsus majeur.

C'est plus la quantification rapide du saignement qui fera le diagnostic de gravité. Il peut atteindre 1 à 2 litres en quelques minutes.

Causes des hémorragies de la délivrance :

Il existe trois causes principales :

* une pathologie de la délivrance, le saignement provenant de la zone d'insertion placentaire, dont l'hémostase ne s'est pas bien faite pour différentes causes .

* une lésion génitale traumatique (utérine, principalement cervicale et/ou vaginale et/ou périnéo-vulvaire) .

* une pathologie de l'hémostase :

- parfois conséquence de pathologies obstétricales graves (hématome rétroplacentaire, mort foetale, chorio-amniotite non traitée, embolie amniotique) .

- mais surtout d'hémorragies de la délivrance que l'on a laissées s'aggraver : diagnostic non fait ou trop tardif ayant pour conséquence une perte sanguine importante et des troubles de coagulation secondaires.

PATHOLOGIE DE LA DÉLIVRANCE :

Rétention placentaire :

Troubles dynamiques

L'hémorragie peut être due à des troubles dynamiques :

* l'inertie utérine est la conséquence d'une absence de délivrance physiologique : absence de survenue des contractions utérines survenant dans la phase de décollement faisant suite à la période de repos dite " physiologique " :

- différents facteurs favorisants sont retenus : épuisement musculaire chez les grandes multipares du fait d'un travail prolongé, atonie après un accouchement trop rapide, surdistension de l'utérus (grossesse gémellaire, hydramnios, macrosomie foetale), pathologie utérine modifiant la contractilité de celui-ci (fibromes, malformations), inertie iatrogène (utilisation des bêta-mimétiques, anesthésie au fluothane, arrêt des ocytociques après expulsion de l'enfant) .

- l'inertie utérine peut être exsangue, mais souvent, lorsqu'elle se prolonge, et du fait d'un décollement partiel du placenta, elle se complique d'hémorragies importantes .

* l'hypertonie utérine est responsable d'un enchatonnement placentaire (rétention du placenta décollé au-dessus de la contracture) :

- cette contracture peut être cervicale (enchatonnement global) ou localisée, souvent au niveau d'une corne .

- cette hypertonie est souvent iatrogène :

injection inadéquate d'ocytociques (délivrance dirigée trop tardive) .

ou expression utérine incongrue avant le décollement placentaire (à ne jamais effectuer avant que l'on ait confirmé le décollement placentaire par la manoeuvre du refoulement sus-pubien, remontant le fond utérin vers l'ombilic, sans constater de réascension du cordon au niveau de l'orifice vulvaire).

Anomalies placentaires

L'hémorragie peut être due à :

* des anomalies d'insertion placentaire : adhérences anormales, essentiellement représentées par le très rare placenta acreta (villosités placentaires adhérant au myomètre sans interposition des caduques basales), ou percreta (avec villosités placentaires traversant tout le myomètre jusqu'à la séreuse utérine) :

- elle peut concerner une partie ou l'ensemble de la zone d'insertion placentaire .

- certains facteurs sont considérés comme favorisants (insertion placentaire sur une cicatrice utérine, une synéchie, une adénomyose . séquelles d'endométrite . curetages abrasifs multiples) .

* les anomalies morphologiques du placenta :

- persistance de la totalité ou d'un fragment de placenta dans la cavité utérine .

- cotylédons accessoires séparés du gâteau placentaire principal .

* les localisations anormales du placenta :

- principalement, l'insertion basse du placenta (objectivée par la mesure du petit côté des membranes qui est inférieur à 10cm à l'examen du délivre). Les contractions utérines ne font alors pas bien l'hémostase de la partie de l'insertion placentaire qui se trouve sur le segment inférieur, celui-ci ne bénéficiant pas de la rétraction du corps utérin .

- plus rarement, l'insertion placentaire sur une cloison d'un utérus malformé.

Fautes techniques :

Rappelons que certaines fautes techniques ou manoeuvres intempestives pratiquées avant la délivrance et souvent dans le but de l'accélérer peuvent être à la base d'hémorragies :

- arrêt des ocytociques utilisés pendant le travail, après expulsion de l'enfant, alors que ceux-ci doivent être gardés au même débit .

- expression utérine avant le décollement placentaire .

- traction sur le cordon.

Inertie utérine :

L'inertie utérine (atonie utérine) faisant suite à une délivrance normale peut être cause de saignements après l'expulsion d'un placenta complet.

Inversion utérine :

Complication devenue rarissime, c'est l'invagination du fond utérin en doigt de gant dont on décrit trois degrés : elle est souvent le fait de manoeuvres intempestives (traction sur le cordon, expression utérine violente).

LESIONS GENITALES TRAUMATIQUES :

Ruptures utérines :

Les ruptures utérines sont définies comme une solution de continuité non chirurgicale de l'utérus.

Leurs causes sont :

* une altération de la paroi utérine : principalement une cicatrice utérine (césarienne, myomectomie avec ouverture de la cavité, antécédents de perforation ou rupture suturée), ou un utérus fragilisé (grande multiparité, curetages répétés) .

* la disproportion foeto-pelvienne, la rupture survenant alors à l'issue d'un travail prolongé, mal surveillé, le plus souvent chez la femme multipare .

* les ruptures iatrogènes :

- manoeuvres obstétricales (version par manoeuvre interne principalement) .

- extractions instrumentales (lors de la pose de cuillères ou avant dilatation complète en particulier dans l'extraction de la tête dernière) .

- administration intempestive d'ocytociques, surtout dans les disproportions foeto-pelviennes.

Déchirures du col :

Ce sont les solutions de continuité non chirurgicales du col utérin, survenues au moment de l'accouchement . même si elles ne remontent pas jusqu'au segment inférieur et qu'elles sont strictement cervicales, elles peuvent être très hémorragiques.

Rarement dues à une pathologie du col (cancer), elles sont le plus souvent iatrogènes : la parturiente ayant poussé trop tôt, une extraction instrumentale ayant été pratiquée avant dilatation complète, en particulier sur la tête dernière dans la présentation du siège.

Déchirures du vagin :

Les déchirures du vagin sont de diagnostic facile lorsqu'elles prolongent une déchirure périnéo-vulvaire.

En fait, elles sont plus souvent diagnostiquées lors de la révision sous valves.

* L'hémorragie qui en découle peut être sous-estimée, du fait de la constitution d'un hématome dans les tissus celluleux périvaginaux.

* Les facteurs favorisants sont :

- une malformation vaginale non diagnostiquée et non corrigée avant la grossesse .

- une cicatrice vaginale antérieure .

- une vaginite .

- un accouchement dystocique souvent associé à des manoeuvres instrumentales.

Déchirures vulvaires et périnéales :

Les déchirures vulvaires et périnéales sont rarement responsables d'hémorragies graves, mais à la base d'une spoliation sanguine parfois non négligeable, surtout si l'on tarde à les réparer. C'est donc une cause cumulée plus qu'une cause directe.

TROUBLES DE L'HÉMOSTASE :

* Les troubles de l'hémostase peuvent exister au cours de certaines pathologies obstétricales :

- hématome rétroplacentaire, dans le cadre de dysgravidie ou non .

- mort foetale in utero .

- chorio-amniotite .

- embolie amniotique.

* Ce sont, plus souvent, les complications d'une hémorragie grave de la délivrance, dont le diagnostic a été tardif ou sous-estimé, ou qui a été mal jugulée.

* Dans ces circonstances survient une coagulation vasculaire disséminée, dont découlera une fibrinolyse.

Traitement et conduite à tenir :

TRAITEMENT PRÉVENTIF :

L'idéal est le traitement préventif qui est fondé sur le respect de certaines règles de sécurité.

* Le traitement préventif de l'inertie utérine :

- peut être orienté par des facteurs de risque, surdistension utérine, grande multiparité pour certains, systématique, pour d'autres auteurs .

- consiste en l'injection de 5 unités d'ocytocine (Syntocinon*), par voie intraveineuse directe lors du dégagement des épaules dans les présentations céphaliques .

- l'utilisation de Méthergin*, de la même faon, est moins recommandée du fait des contre-indications (hypertension artérielle, pathologie vasculaire, présence de myomes utérins).

* Respecter la physiologie de la délivrance, en évitant les tractions intempestives sur le cordon, massage ou expression utérine inadéquats.

* Pratiquer une délivrance artificielle en l'absence de délivrance spontanée 30 minutes après l'accouchement.

* Examiner très soigneusement la délivrance qui, si elle est incomplète, doit faire pratiquer une révision utérine sans tarder.

* Rechercher et suturer immédiatement toutes les déchirures des parties molles.

TRAITEMENT CURATIF :

Moyens thérapeutiques :

* Les ocytociques (Syntocinon*), utilisables sous forme :

- de perfusion (5 ou 10 unités dans 500ml de sérum glucosé à 5%) .

- d'injection intraveineuse directe (5 unités) .

- d'injection intramusculaire (5 unités) dont l'effet n'est alors obtenu qu'au bout de 10 à 15 minutes .

- d'injection intramurale (intramyométriale) au travers de la paroi abdominale sous contrôle de la main introduite dans la cavité utérine, en cours de révision utérine .

- le Méthergin* est utilisé par certains auteurs, bien que contre-indiqué en cas de pathologie vasculaire, d'hypertension artérielle ou de la présence de myomes utérins.

* Les prostaglandines : prostaglandine E2 (Nalador*) :

- en perfusion à la seringue électrique (une ampoule dans 50cm3 à passer en 2 à 5 heures), d'efficacité immédiate .

- les voies intramusculaire et intraveineuse directe sont strictements interdites.

* Les moyens mécaniques, en cas d'échec des traitements médicaux et pour des hémorragies graves n'ont plus de place dans les structures techniquement équipées ou l'embolisation artérielle peut être réalisée :

- le tamponnement intra-utérin par des champs ou le poing ganté de l'opérateur .

- application de pince de Muzeux sur le col de l'utérus pour effectuer une traction avec ou sans rotation pendant quelques heures (par diminution du débit artériel utérin) .

- ces moyens peuvent éviter une issue chirurgicale dans les hémorragies graves et rebelles, permettant la constitution du clou plaquettaire.

* Les traitements chirurgicaux, rarement utilisés (lors de l'échec des autres méthodes), peuvent être :

- la ligature des artères hypogastriques, surtout chez les femmes jeunes désireuses de grossesses ultérieures. Elle ne met pas en danger l'avenir de l'utérus .

- l'hystérectomie d'hémostase, solution radicale qui doit rester exceptionnelle .

- rappelons les sutures des lésions traumatiques : utérines, cervicales, vaginales et vulvo-périnéales .

- actuellement, et à proximité d'un radiologue entra”né et équipé, l'embolisation artérielle est une solution à privilégier.

* Les traitements médicaux des troubles de la coagulation :

- traitement substitutif des facteurs manquants : plasma frais congelé .

- pour certains cliniciens, le fibrinogène garde encore des indications .

- la transfusion permet la compensation de la spoliation sanguine, mais doit être bien réfléchie.

Conduite d'urgence devant une hémorragie avérée :

La démarche thérapeutique devant une hémorragie d'un volume supérieur à 500ml, concernant à la fois la sage-femme, l'anesthésiste et l'obstétricien, doit être rapide et coordonnée, assurant des pertes sanguines minimales.

Pendant que l'obstétricien se prépare très vite, la sage-femme et l'anesthésiste mettent rapidement en condition la patiente :

- mise en place d'une voie veineuse efficace (deuxième abord complémentaire nécessaire chez des patientes en général déjà perfusées) .

- oxygénation de la patiente .

- mise en position de Tredenlenburg .

- prise de pouls et tension artérielle .

- la sage-femme évalue les pertes sanguines .

- dans la plupart des cas, la patiente ayant été suivie pendant sa grossesse, son groupe sanguin sera connu (deux déterminations), de même que la présence d'agglutinines irrégulières permettant ainsi d'obtenir rapidement des produits sanguins compatibles.

Pour l'obstétricien, deux situations différentes peuvent se présenter : soit le placenta est encore en place, soit il est expulsé.

Soit le placenta est encore en place

Soit le placenta est encore en place :

* il convient alors :

- d'évacuer l'utérus par une délivrance artificielle .

- dès la vacuité confirmée, vérifier la bonne rétraction de l'utérus, qu'il faut favoriser par l'administration d'un ocytocique (5 unités de Syntocinon* en par voie intraveineuse directe) .

- éliminer toute lésion traumatique de principe : révision sous valves du col, des culs-de-sac et des parois vaginales, ainsi qu'une hémostase chirurgicale et une suture des lésions dès qu'elles sont constatées .

- contrôler et suturer l'épisiotomie ou une déchirure périnéale .

* si, à l'issue de tous ces contrôles, une hémorragie d'origine endocervicale persiste, il s'agira d'une inertie utérine qu'il faut alors rapidement traiter avec l'utilisation de nouveaux ocytociques, voire l'injection de prostaglandines E2 (Nalador*) en perfusion à la seringue électrique (une ampoule dans 50cm3 de sérum physiologique à passer en 2 heures) .

* rarement, la délivrance artificielle sera impossible. Il s'agira d'un placenta acreta, rendant le clivage difficile ou impossible et imposant une hystérectomie d'hémostase.

Soit le placenta est expulsé

Soit le placenta est expulsé : que l'on ait eu ou non le temps de vérifier le délivre, l'importance de l'hémorragie oblige souvent à faire en première intention une révision utérine, qui sera suivie comme précédemment par la révision sous valves (voir supra).

Hémorragie persistant malgré les vérifications

Très rarement, l'hémorragie persiste malgré la normalité de toutes ces vérifications et on peut se trouver dans trois situations :

* l'inertie utérine résistant aux traitements ocytociques, le diagnostic est fait par l'absence du globe utérin de sécurité. nécessite l'utilisation massive de traitements :

- médicamenteux : prostaglandines par voie parentérale aux doses indiquées ci-dessus .

- mécaniques : tamponnement intra-utérin par des mèches, traction du col utérin par des pinces de Muzeux .

- chirurgicaux : ligature des artères hypogastriques, voire, le plus rarement possible, hystérectomie d'hémostase .

- voire embolisation artérielle, rarement réalisable en l'absence d'une équipe très entra”née .

* un saignement provenant du segment inférieur du fait d'une insertion placentaire basse :

- le globe utérin de sécurité est correct, avec une bonne rétraction et l'hémorragie persiste avec du sang et des caillots .

- la thérapeutique ne peut être que mécanique (compression du segment inférieur entre un tamponnement intravaginal par champs ou le poing ganté d'un opérateur et le corps utérin refoulé par l'autre main) .

* l'hémorragie persiste avec du sang incoagulable malgré un traitement complet d'éventuelles lésions traumatiques et la vérification de la vacuité utérine. Il faut alors évoquer des troubles de la coagulation :

- prélèvements sanguins pour confirmer le diagnostic : augmentation du TH et du TCA, diminution des plaquettes, diminution du taux de fibrinogène, étude des facteurs de la coagulation (diminution des facteurs II et V, de l'antithrombine III), augmentation des produits de dégradation de la fibrine .

- le traitement utilisera en première intention le plasma frais congelé, contenant tous les facteurs de coagulation .

- pour certains auteurs, le fibrinogène peut être utilisé .

- l'héparinothérapie n'est plus prescrite dans la plupart des cas, de même que les antifibrinolytiques qui sont d'utilisation difficile .

- parallèlement, seulement si la spoliation sanguine le nécessite, envisager une transfusion par culots globulaires.

Conclusion :

La gravité des hémorragies de la délivrance incite à une attitude préventive, qui repose en grande partie sur le respect de la physiologie de la délivrance et le diagnostic précoce fondé sur une surveillance attentive dans les minutes et les heures qui suivent l'accouchement.

Une conduite simple, rapide et bien coordonnée entre les différents membres de l'équipe obstétrico-anesthésique permettra de minimiser les effets d'hémorragies qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital maternel, mais aussi d'avoir une incidence non négligeable sur la qualité du post-partum (fatigue, échec d'allaitement...).

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