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Gynécologie
Hémorragie du premier trimestre de grossesse
Cours de Gynécologie
 
Des saignements surviennent au premier trimestre dans 20 à 25% des grossesses. Parmi ces grossesses, environ la moitié s'interrompent spontanément, les autres évoluant avec cependant un risque augmenté vis-à-vis de certaines complications. Si elles évoluent, elles feront donc partie des grossesses à risque. La démarche diagnostique permettra de préciser la localisation de la grossesse (intra-utérine ou non), son évolutivité et l'étiologie des métrorragies. L'étiologie guidera la conduite thérapeutique.
 

FAIRE LA PREUVE DE LA GROSSESSE :

La grossesse est a priori connue :

La grossesse est connue :

- sur des arguments cliniques : retard de règles chez une patiente ayant des cycles réguliers et sans contraception efficace, mais il peut y avoir des faux positifs . patiente déjà suivie chez qui l'utérus est manifestement augmenté de volume au toucher .

- test urinaire de grossesse fait par la patiente elle-même (mais attention à certains faux positifs dus à des erreurs de manipulation ou de conservation des tests) .

- résultats des dosages de bêta-HCG plasmatiques .

- résultats d'échographie.

Ainsi, on aura éliminé de simples troubles des règles sans grossesse (voir question " Hémorragie génitale ").

La grossesse est ignorée :

Le retard des règles peut ne pas être évident ou avoir été négligé.

Devant toute métrorragie, en période d'activité génitale, avec ou sans contraception, il faut se poser la question : existe-t-il une grossesse ?

- Il est utile de réaliser un calendrier des trois derniers cycles, en précisant les dates de survenue des règles et tout autre événement (saignements ou autres symptômes de grossesse).

- La confirmation de la grossesse nécessitera souvent la réalisation d'examens complémentaires (bêta-HCG plasmatiques, échographie).

Dans ce cas la grossesse non suspectée est découverte dans le cadre d'hémorragies génitales.

ÉVALUER L'IMPORTANCE DU SAIGNEMENT :

Rarement important, avec retentissement hémodynamique :

Dans ces cas-là, il existe des signes manifestes de déglobulisation et de collapsus maternel (tachycardie, hypotension artérielle, sueurs, soif).

Des hémorragies graves surviennent seulement dans le cadre d'avortement ou d'évacuation môlaire et imposent une mise en condition maternelle (voie veineuse et réanimation) en même temps qu'une hémostase par évacuation utérine.

Plus souvent, d'importance modérée ou moyenne :

Cela permet parallèlement la réalisation d'un bilan sanguin et de la pose d'une voie veineuse si nécessaire . un interrogatoire détaillé et un examen clinique orienteront la recherche de l'étiologie du saignement qui guidera la prise en charge.

Orientation diagnostique :

ELEMENTS CLINIQUES DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :

Interrogatoire :

* Il précise l'âge.

* Il recherche un désir de grossesse.

- Ne pas négliger la possibilité de manoeuvres abortives toujours possibles, surtout au-delà de 12 semaines d'aménorrhée.

- Enfin, cette notion peut avoir une incidence sur la conduite ultérieure.

* Il fouille les antécédents généraux mais, en particulier, gynéco-obstétricaux : accouchements, fausses couches spontanées ou provoquées, grossesses extra-utérines, en précisant leurs traitements et éventuelles complications.

* Il détaille les symptômes actuels, en les reportant sur le calendrier des trois derniers cycles :

- date des dernières règles .

- métrorragies, dont on précisera : la date (très précoces, aux alentours de 4 à 5 SA, elles sont de bon pronostic . plus tardives, vers 10 à 12 SA, il en est tout différemment) . leur importance (qui est aussi un facteur pronostique) . et leur type (sanglantes, ou liquidiennes de moins bon pronostic) .

- signes d'accompagnement : douleur et son type (coliques unilatérales évoquant une grossesse extra-utérine, coliques hypogastriques médianes évoquant plutôt une menace de fausse couche) . fièvre . signes sympathiques de grossesse persistants ou récemment atténués..., ou au contraire extrêmement intenses dans les grossesses môlaires.

* Il tente de dater la grossesse : la date des dernières règles a été précisée mais il faut rechercher un décalage thermique si une courbe a été pratiquée ou la notion d'un rapport fécondant.

Examen clinique :

L'examen clinique est général, avec surtout la prise systématique de température. En cas de fièvre, il faut évoquer une cause infectieuse ou des manoeuvres abortives.

Examen abdominal

* L'abdomen peut être souple et indolore.

* S'il est ballonné et douloureux, voire s'il existe une défense, il faut évoquer un épanchement intrapéritonéal évoquant une grossesse extra-utérine.

Examen au spéculum

* Son premier but est d'éliminer un saignement dž à une lésion cervicale et de confirmer l'origine endocervicale de l'hémorragie.

* Très utile lorsque, parfois, il retrouve des débris ovulaires évocateurs de la cause :

- villosités placentaires dans le cadre des fausses couches .

- caduque seule évoquant plutôt une grossesse extra-utérine .

- voire débris contenant des vésicules en faveur d'une grossesse môlaire .

- quel que soit l'aspect des débris ovulaires, ils devront être adressés systématiquement pour examen histologique.

Toucher vaginal

Il évalue :

* l'état du col et en particulier la perméabilité qui évoquerait une fausse couche .

* le volume utérin, en rapport ou non avec son terme . ainsi que sa consistance .

* l'état des culs-de-sac latéraux qui peuvent être douloureux, empâtés, voire le siège d'une masse annexielle faisant suspecter une grossesse extra-utérine .

* le cul-de-sac de Douglas, qui peut être le siège d'un épanchement dans le cadre de la grossesse extra-utérine.

ELEMENTS PARACLINIQUES DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE :