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Gynécologie
Contraception par dispositif intra-utérin
Cours de Gynécologie
 
Bien que la contraception intra-utérine remonte à l'Antiquité, les dispositifs intra-utérins (DIU) ne sont largement utilisés que depuis un quart de siècle (en France, 16% des femmes de 15 à 49 ans surtout chez les femmes de 35 à 49 ans).
 

* Il existe différents types de stérilets ayant des modes d'action multiples.

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* Bien employés, ils ont une bonne efficacité mais entraînent des effets secondaires qui peuvent :

- réduire leur tolérance .

- provoquer des complications.

* Ils sont utilisables en contraception d'urgence.

TYPES DE STERILET ET MODES D'ACTION :

Types de  stérilet :

On distingue :

* les DIU inertes, apparus vers la fin des années 50, dits de la 1re génération, au polyéthylène, sans action biologique. Le polyéthylène peut être coulé dans des moules de toutes configurations, il conserve sa " mémoire ", ce qui lui permet de reprendre sa forme après avoir été tordu ou redressé .

* les DIU bioactifs, qui contiennent des substances, par exemple du cuivre (Cu), une association cuivre-argent ou des hormones.

Modes d'action :

* Tous les DIU provoquent une réaction inflammatoire (réaction à corps étranger dans l'utérus) : apparition de nombreux leucocytes qui peuvent phagocyter l'ovocyte ou les spermatozoïdes, production accrue de prostaglandines.

* Les modifications de l'endomètre, entraînées peut-être par la réaction inflammatoire, rendent celui-ci impropre à la nidation.

* Le cuivre provoque une interférence avec les enzymes utérines, avec la quantité d'ADN des cellules de l'endomètre, avec le métabolisme du glycogène et avec l'absorption d'estrogène par la muqueuse utérine.

- Il augmente la réaction inflammatoire.

- Enfin il modifie la composition biochimique de la glaire cervicale, ce qui pourrait affecter la mobilité, la capacitation ou la survie des spermatozoïdes.

* La progestérone naturelle contrarie le cycle normal de l'endomètre. Un taux élevé de progestérone à l'intérieur de l'utérus maintient l'endomètre dans un état où la nidation est peu probable. De plus, la glaire est considérablement modifiée par la progestérone.

* Les progestatifs de synthèse (lévonorgestrel) ont les mêmes mécanismes d'action mais ne sont pas dénués d'effets centraux et peuvent entraîner une aménorrhée.

QUI PEUT BENEFICIER DES DIU ?

Avant toute pose de stérilet, il convient de reconnaître certaines affections ou malformations limitant son emploi, de façon absolue ou relative.

Indications :

* Les meilleures indications sont :

- la multipare .

- une vie sexuelle stable .

- un appareil génital sain .

- avoir une intolérance aux estroprogestatifs, voire une contre-indication.

* En cas de dysménorrhées et de ménorragies, le stérilet à la progestérone ou au lévonorgestrel est recommandé.

Contre-indications absolues :

* Contre-indications absolues générales :

- troubles de la crase sanguine .

- cardiopathies valvulaires (risque de greffes oslériennes) .

- traitement anticoagulant en cours .

- maladie de Wilson (DIU au cuivre) .

- et corticoïdes au long cours.

* Contre-indications absolues gynéco-obstétricales :

- grossesse (pose en période post-menstruelle immédiate) .

- antécédent récent d'infection génitale haute .

- mono- ou métrorragies .

- fibromes sous-muqueux et polypes endocavitaires .

- utérus hypotrophique ou malformé .

- cancer utérin.

Contre-indications relatives :

* Contre-indications relatives générales :

- anémie chronique .

- drépanocytose.

* Contre-indications relatives gynécologiques :

- utérus cicatriciel .

- béance cervico-isthmique .

- antécédents de GEU .

- dysménorrhée sévère (DIU cuivre) .

- partenaires multiples.

Mise en place des DIU :

EXAMEN CLINIQUE :

Il comprendra :

* l'examen du col et de la cavité utérine :

- on notera déchirures ou béances cervicales .

- on réalisera systématiquement un frottis vaginal et éventuellement un prélèvement microbiologique s'il y a un état inflammatoire .

- l'hystérométrie précisera la profondeur utérine : si celle-ci est inférieure à 6,5cm, il faudra envisager la pose d'un DIU plus petit (type Mini ML 250* ou Sertalia*) .

* le toucher vaginal qui précisera :

- le volume utérin .

- la direction et la mobilité de l'utérus .

- l'absence de masse annexielle ou pelvienne dont la découverte imposerait un bilan pour en déterminer l'origine . la mise en évidence d'un fibrome ne contre-indique pas en principe la pose d'un DIU mais fait craindre des métrorragies .

* l'examen des seins systématique, comme au cours de toute consultation pour contraception .

* l'examen général qui éliminera une affection cardiaque. En l'absence de contre-indication, le DIU peut être mis en place.

CHOIX DU MOMENT :

* Dans un cycle normal, on conseille habituellement la mise en place du DIU en fin de règles ou dans la période post-menstruelle, en profitant de l'ouverture physiologique du col.

* Après un accouchement :

- il est possible d'insérer un DIU peu après l'accouchement, les risques d'infection, de perforation ou de forte hémorragie ne sont pas plus grands que ceux qui existent à 6 semaines. Par contre le taux d'expulsion est plus élevé .

- 6 semaines après un accouchement, il semble que le risque de perforation serait plus grand chez les femmes qui allaitent que chez celles qui n'allaitent pas.

* Après un avortement : on peut insérer un DIU aussitôt après un avortement spontané ou provoqué du 1er trimestre. Le taux d'expulsion est élevé après un avortement du 2e trimestre.

* Après un rapport sexuel : l'insertion d'un DIU au cuivre dans les 5 jours après un rapport mal protégé est une contraception d'urgence efficace.

QUEL DIU CHOISIR ?

Comparaison entre les différents types de stérilet :

* l'efficacité des stérilets comportant des agents bioactifs ne semble pas supérieure à celle des stérilets inertes .

* par contre l'adjonction, en particulier de cuivre, a permis une diminution de la taille des dispositifs permettant une réduction du taux d'expulsion, surtout après un accouchement ou un avortement, et des pertes menstruelles, ainsi qu'une amélioration de la tolérance avec réduction des douleurs et des crampes. Mais ces dispositifs sont beaucoup plus coûteux à fabriquer et imposent des changements plus fréquents .

* les DIU qui libèrent des progestatifs ont l'avantage de ramener les saignements menstruels bien au- dessous des niveaux antérieurs à l'insertion, ce qui les rend intéressants en cas de règles abondantes sources d'anémie et de dysménorrhée. Le Progestasert* 38mg doit être changé tous les 18 mois. Le Miréma* au lévonorgestrel doit être changé tous les 5 ans.

INSERTION DU DIU :

Le DIU et les instruments qui pénètrent dans le canal endocervical et dans l'utérus doivent être stériles. Il est recommandé de procéder de la manière suivante :

* administrer en cas de besoin des analgésiques et des sédatifs, mais une bonne information et une attitude rassurante sont les meilleurs garants d'une pose sans difficulté. Pour les femmes ayant eu des enfants, l'insertion du DIU est ressentie mais non douloureuse .

* s'assurer de la normalité du frottis vaginal et éventuellement du prélèvement microbiologique .

* connaître la dimension, la direction et la mobilité de l'utérus .

* insérer un spéculum et badigeonner le col et les parois vaginales avec une solution antiseptique .

* saisir le col avec une pince de Pozzi et tirer doucement pour redresser l'utérus et le stabiliser. On réduit ainsi au minimum les saignements et le risque de perforation surtout si l'utérus est rétroréfléchi .

* utiliser une sonde utérine (hystéromètre) afin de déterminer la direction et la dimension du canal endocervical ainsi que la position et la profondeur de l'utérus. Le sondage doit être effectué avec douceur et prudence afin d'éviter les perforations .

* insérer le DIU en respectant soigneusement les instructions du fabricant, de manière à lui faire atteindre le fond utérin . seuls les fils de repérage doivent demeurer dans le canal endocervical (les couper à 2 ou 3cm de l'orifice exocervical) .

* un DIU ne doit pas rester dans l'inserteur plus de 2 minutes, sinon il ne reprendra pas sa forme.

Complications des DIU :

Il importe de bien connaître les complications des DIU pour apprécier si l'ablation du stérilet est nécessaire.

INCIDENTS DE POSE :

* La perforation de l'utérus, qui peut s'accompagner d'une douleur vive, responsable d'un état de choc réflexe, mais aussi être muette.

* La syncope et le choc par spasme du col sont rencontrés surtout chez la nullipare ou les femmes émotives mal préparées.

- Ces incidents sont secondaires à un réflexe vagal lors de la sollicitation de l'orifice interne du col. Rarement, il y a arrêt cardiaque qui nécessite une réanimation d'urgence.

- La prévention consiste à ne pas franchir l'orifice interne en force.

- On tentera une nouvelle pose en fin de règles et après administration préventive de sédatif et d'antispasmodique, si besoin en milieu hospitalier.

* Une hémorragie souvent d'abondance modérée et pouvant avoir plusieurs causes :

- le plus souvent au niveau des orifices de préhension de la pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col sans gravité .

- parfois d'origine endo-utérine minime par microtraumatisme de l'endomètre .

- exceptionnellement, dans le contexte d'une perforation de l'utérus beaucoup plus abondante.

* Une douleur plus ou moins importante, survenant à l'insertion et nécessitant le repos et un traitement antalgique et antispasmodique simple.

DOULEURS :

Les douleurs ressenties les premiers temps après l'insertion, au moment des règles, sont facilement calmées par les antispasmodiques, anti-inflammatoires et anti-prostaglandines.

Il faut cependant se méfier des douleurs témoignant d'un réveil infectieux qui nécessite l'ablation du DIU.

SAIGNEMENTS :

Les saignements sont l'inconvénient le plus fréquent (15%).

* Les DIU entraînent :

- une augmentation du volume des pertes de sang menstruel .

- un allongement des règles .

- des saignements intermenstruels.

* Les dispositifs inertes font davantage augmenter le volume des pertes de sang menstruel que les DIU au cuivre. Par contre les DIU à la progestérone permettent d'obtenir une réduction allant jusqu'à 40%.

* Tous les DIU ont tendance à prolonger les saignements menstruels souvent sous forme minime (spotting).

* Les dispositifs à la progestérone peuvent faire augmenter le nombre total de jours de saignement car ils favorisent aussi les saignements à mi-cycle.

* Les saignements peuvent entraîner une anémie chez les femmes qui ont spontanément des règles abondantes (périménopause) mais le danger est surtout important dans les populations pauvres où l'anémie est répandue.

* Le mécanisme des saignements est mal connu : action mécanique directe par traumatisme de l'endomètre, augmentation des activateurs du plasminogène qui ont une action antifibrinolytique, modification de la perméabilité vasculaire due à la réaction inflammatoire.

INFECTIONS PELVIENNES :

* L'infection pelvienne concerne 3 à 9% des patientes porteuses de DIU et peut être grave du fait du risque de stérilité tubaire ultérieure.

* Elle est souvent due à des maladies transmises par voie sexuelle ou résulte des infections qui suivent un avortement provoqué ou une complication d'accouchement.

* I1 est difficile de faire le lien entre infection pelvienne et DIU car tous les facteurs intervenant dans l'infection, nombre de partenaires, fréquence des rapports sexuels, âge, parité, ne sont pas strictement comparables dans les groupes étudiés :

- de plus, les antécédents de salpingite favorisent la récidive alors que les estroprogestatifs protègent des infections .

- enfin il existe de nombreux cas asymptomatiques.

* Néanmoins, il semble que, chez les femmes porteuses de DIU, les risques d'infection sont 1,5 fois plus élevés que chez les femmes sans contraception et 4,5 fois plus élevés que chez les femmes prenant des estroprogestatifs. Dans de nombreuses études, le nombre d'infections est plus important chez les nullipares. Ces infections ne sont pas plus graves que celles qui surviennent chez les femmes sans DIU.

* Les DIU à la progestérone semblent diminuer l'inflammation mais il n'y a pas de différence significative entre les autres types de stérilet.

* La prévention de ces infections passe par des précautions d'asepsie rigoureuse au moment de l'insertion et l'indication judicieuse de ce mode de contraception.

* Le risque d'infection est plus important dans les semaines qui suivent la pose. Changer le stérilet trop souvent est plus fréquemment source de complications : il faut prévenir leur survenue.

* Le diagnostic d'infection pelvienne doit être évoqué devant des douleurs et/ou des métrorragies . il repose sur les données de l'examen clinique, celles des examens bactériologiques et parfois sur la cœlioscopie diagnostique.

* Le traitement de ces infections justifie l'emploi d'antibiotiques à large spectre, après l'ablation du stérilet qui sera mis en culture après avoir coupé les fils. Les infections graves imposent une hospitalisation et une antibiothérapie continue.

* On rencontre parfois sur les frottis vaginaux des femmes porteuses de DIU un organisme anaérobie, Actinomyces, qui peut provoquer une infection pelvienne rare mais grave, l'actinomycose. Ce germe est difficile à cultiver. Le peu de cas rencontrés ne permet pas de définir une attitude thérapeutique.

DISPARITION DES FILS DU STÉRILET :

Il peut s'agir :

* d'une expulsion du stérilet, soit du fait d'une mauvaise mise en place ou d'une anomalie de la cavité utérine ou d'une béance cervicale. Le diagnostic, souvent par la patiente, parfois par le médecin, nécessite confirmation par échographie utérine qui ne retrouve pas le DIU dans l'utérus et par la radiographie de l'abdomen confirmant absolument l'absence du stérilet .

* d'une perforation du myomètre et migration du stérilet dans la cavité abdominale, accident exceptionnel (1,2/1.000) qui est dû le plus souvent à une anomalie du myomètre (utérus cicatriciel en particulier) :

- l'échographie utérine montre qu'il n'est pas intra-utérin .

- la radiographie de l'abdomen sans préparation permet de retrouver le stérilet .

- son ablation devra être faite par cœlioscopie ou parfois par laparotomie .

* mais il peut s'agir d'une simple ascension du fil, incident banal :

- le premier diagnostic à évoquer est celui d'une grossesse intra-utérine .

- si ce diagnostic est éliminé, on pourra le récupérer assez facilement avec une canule de Novak (ou un instrument à usage unique (Retrievette)) introduite dans la cavité utérine, à laquelle on imprimera quelques rotations sur son axe, de façon à accrocher le fil du stérilet et à extérioriser celui-ci en retirant l'instrument.

SURVENUE D'UNE GROSSESSE :

Si une grossesse survient alors qu'une femme porte un DIU, des complications risquent de survenir, que la grossesse soit utérine ou extra-utérine.

Grossesse utérine

Sa fréquence est de 0,5 à 3 pour 100 années-femme.

* Le risque d'avortement est d'environ 50% si le stérilet n'est pas retiré :

- il s'agit souvent d'avortements tardifs entraînant donc davantage de complications .

- dans la mesure du possible, il faut retirer le DIU en début de grossesse . si les fils ne sont pas visibles, il faut le laisser en place mais redouter un avortement septique, penser à le rechercher dans le placenta ou les membranes si besoin par une radiographie de la délivrance. Une révision utérine peut être nécessaire pour le retirer après l'accouchement .

* les risques d'accouchement prématuré, de mortinatalité ou de retard de croissance augmentent avec le DIU. Rien ne prouve que les DIU provoquent des anomalies congénitales.

Grossesse ectopique

* Chez une femme porteuse d'un DIU, le risque de grossesse extra-utérine paraît plus grand car le dispositif protège mieux contre les grossesses utérines que contre les grossesses ectopiques. Néanmoins, le risque de grossesse ectopique ne représente que 3 à 4% de ces grossesses sur DIU.

* Il n'est pas certain que les DIU en eux-mêmes favorisent les grossesses extra-utérines mais le risque de grossesse extra-utérine augmente après une infection, avec l'âge du DIU et persiste même dans les 12 mois qui suivent le retrait (le risque est maximal avec les stérilets à la progestérone).

Surveillance d'une femme porteuse d'un DIU :

SURVEILLANCE :

* La notice indiquant le type de DIU et la date de pose doit être remise à la patiente.

* Une femme porteuse d'un DIU doit être avertie :

- de l'augmentation des saignements et des crampes utérines .

- de la nécessité de se faire soigner dès la détection du moindre signe d'infection .

- du risque de grossesse ectopique .

- qu'en cas de grossesse en place, le DIU doit être retiré si possible, sans quoi il faut informer des signes d'un avortement septique .

- du délai dans lequel le DIU doit être changé (se référer à la notice du fabricant) .

- de la nécessité d'éviter la prise d'aspirine qui augmente le volume des règles. La diminution de l'efficacité du DIU par la prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens n'est pas médicalement prouvée et ne justifie pas leur contre-indication.

* La femme doit apprendre à repérer elle-même les fils du DIU, de préférence après les règles, afin de consulter sans tarder s'ils ont disparu.

* Il est bon de réaliser un examen au bout de trois mois si la patiente ne parvient pas à faire ses autocontrôles.

* Un examen gynécologique annuel est suffisant en l'absence de signe anormal.

* Lorsque la ménopause survient, il est conseillé de retirer le DIU : en effet la contraction et le rétrécissement de l'utérus risquent de rendre difficile le retrait plus tard.

RETRAIT :

* La durée de vie des dispositifs est variable, allant de 18 mois à 5 ans selon les modèles.

- Il n'est pas justifié de changer un stérilet plus souvent qu'il ne faut.

- Les DIU au cuivre ont une efficacité qui perdure au-delà du temps indiqué. Un DIU au cuivre mis en place après 40 ans et bien toléré peut être laissé en place jusqu'à la ménopause.

- Le retrait pour désir de grossesse ou pour toute autre raison est en général facile.

- Si une femme oublie quel type de DIU elle porte, on peut s'aider de la couleur des fils pour l'identifier.

* Le retrait est en général facile, en tirant sur les fils de repérage.

* Il se pose parfois le problème de la disparition des fils :

- si le DIU est toujours en position intra-utérine, on essaie d'abaisser les fils. En cas d'échec, il faut recourir à l'échoguidage ou à l'hystéroscopie .

- si le DIU a migré en position intra-abdominale, le repérage et l'ablation se font le plus souvent sous cœlioscopie. Cette complication est rare.

EFFICACITÉ, TAUX DE CONTINUITÉ :

Deux paramètres sont étudiés pour déterminer la faculté des DIU à prévenir les grossesses dans une population donnée.

Efficacité

* Elle est étudiée par l'indice de Pearl, pourcentage de femmes qui, au cours d'une année, ont débuté une grossesse (et non pas au cours d'un cycle).

* Le taux d'échec varie selon le type de DIU : de 0,2% (Miréma*) à 3% (Progestasert* 38mg). Les DIU au cuivre actuellement utilisés ont un taux d'échec inférieur à 1%.

Taux de continuation

* Il dépend du taux d'expulsion spontanée et de retrait volontaire : il y a 5 à 15% d'expulsion, la majorité dans les trois premiers mois, et 5 à 15% des autres femmes le font enlever pour saignement, douleur ou convenance personnelle.

* Ainsi, le taux de continuation est de 70 à 90% au bout de 1 an, ce qui constitue un taux élevé pour une méthode de contraception réversible. Ce taux varie également selon les pays et les médecins.

FÉCONDITÉ ULTERIEURE :

Elle est estimée à 90% deux ans après le retrait du stérilet, ce qui est excellent. Elle dépend de l'âge de la femme et de sa fertilité antérieure et ne peut être altérée que par l'infection utéro-annexielle.

Conclusion :

* Le DIU est un mode de contraception qui convient à de nombreuses femmes.

- Il peut être largement utilisé au cours des campagnes de contraception dans les pays en voie de développement.

- Il constitue une excellente méthode de contraception pour les femmes ayant eu des enfants et non exposées à des maladies transmises par voie sexuelle.

* Les inconvénients qu'il entraîne doivent être comparés aux incidents qui surviendraient au cours des grossesses non prévenues.

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