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Gynécologie
Cancer du col de l'utérus
Cours de Gynécologie
 
Le cancer du col est un cancer sexuellement transmis. On connaît aujourd’hui la nature de l’agent pathogène : l’un ou l’autre des virus HPV (Human Papilloma Virus) dits oncogènes (HPV 16, 18, 31, 33, etc. ). Entre l’infection virale initiale et la naissance du cancer invasif s’intercale une série d’événements intermédiaires. L’infection conduit à la transformation de la cellule. La cellule transformée prolifère d’abord en surface : cancer in situ. Le cancer in situ se transforme finalement en cancer invasif. À chacune de ces étapes, à l’exclusion de la dernière, un retour en arrière est possible. La fréquence du cancer chez les femmes infectées par un HPV oncogène est au maximum de 1/1 000. Le cancer in situ et, a fortiori, les autres néoplasies intra-épithéliales (dysplasies modérées et légères) ne deviennent cancer invasif qu’après 5 à 15 ans d’évolution. Ces néoplasies sont cliniquement asymptomatiques. L’examen paraclinique qui permet de les détecter est facile et efficace : c’est le frottis vaginal. Le cancer in situ et, a fortiori, les autres néoplasies intra-épithéliales ne sont pour la plupart pas destinés à « dégénérer ». On doit néanmoins les traiter dans la perspective d’une éradication des cancers invasifs, théoriquement possible.Le volume et l’extension du cancer invasif doivent être déterminés avec précision avant de prendre une décision thérapeutique. L’imagerie par résonance magnétique est le plus performant des examens paracliniques. La laparoscopie prend une place croissante. Le cancer invasif se traite différemment selon qu’il est encore confiné au col ou qu’il en a dépassé les limites. Les chances de guérison sont également très différentes. Quand le cancer a un diamètre inférieur à 4 cm, la chirurgie et (ou) la radiothérapie permettent de sauver près de 9 malades sur 10. Au-delà de la limite de 4 cm, le traitement fait appel à la radiothérapie (et depuis peu à la chimiothérapie concomitante). Les chances de survie diminuent en même temps que le volume et l’extension de la tumeur augmentent.
 

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

Lymphophile et radiosensible, le cancer du col utérin est le deuxième cancer de la femme après le cancer du sein et s'illustre par son accès à un dépistage fiable et largement pratiqué : le frottis cervico-vaginal.

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- En effet, celui-ci permet la mise en évidence de lésions à un stade in situ ou précancéreux, d'ou une diminution constante depuis 30 ans de sa forme invasive avec une incidence d'environ 10 pour 100.000 pour une mortalité d'environ 3 décès pour 100.000 femmes par an actuellement.

- Par contre, l'incidence de la forme in situ serait trois fois supérieure à celle des cancers invasifs.

Le cancer du col concerne une population à risque caractérisée par :

- une moyenne d'àge de 30 ans .

- le tabagisme .

- un bas niveau socio-économique .

- la précocité des premiers rapports sexuels, c'est-à-dire à l'adolescence .

- des partenaires sexuels multiples soit directement, soit par l'intermédiaire du conjoint .

- l'infection par un virus du groupe des Papillomavirus (HPV) dont l'expression clinique la plus connue est le condylome plan et dont certains types (16, 18, 33, 35) sont responsables de dysplasies sévères qui évoluent secondairement vers le cancer in situ, puis invasif.

Aucune étude n'a permis d'établir une corrélation certaine entre la prise de contraceptifs oraux et un risque accru de cancer du col utérin.

DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES :

Comme la plupart des cancers, il peut prendre trois formes macroscopiques :

- ulcérante .

- végétante .

- infiltrante.

Sur le plan microscopique, le col utérin est tapissé de deux types de muqueuses :

- un épithélium malpighien au niveau de l'exocol .

- un épithélium cylindrique (glandulaire) au niveau de l'endocol.

La jonction entre ces deux tissus est appelée jonction squamo-cylindrique ou pavimento-cylindrique. Cela explique deux formes de tumeurs épithéliales qu'on retrouve dans la classification de l'OMS :

* tumeurs épithéliales :

- le carcinome épidermoïde, d'autant plus agressif que moins kératinisant donc moins différencié, est la forme la plus fréquente .

- l'adénocarcinome beaucoup plus rare (10% des cancers infiltrants) dont des formes endométroïdes, à cellules claires, adénoïde kystique, et adénosquameuse ont été décrites.

* Les autres tumeurs sont exceptionnelles :

- tumeurs non épithéliales : rhabdomyosarcomes, léimyosarcomes .

- tumeurs diverses : tumeurs mixtes mullériennes .

- métastases de cancers pelviens, du sein, de l'estomac, voire de lymphome.

CLASSIFICATION FIGO :

La classification de la Fédération internationale des gynécologues-obstétriciens (FIGO) est la plus utilisée. Elle découle de l'extension anatomique du cancer : envahissement de proche en proche des structures voisines (vagin, paramètres, corps utérin, vessie, rectum) avec embolisations vasculaires et lympathiques de voisinage puis, rapidement, des ganglions pelviens et lombo-aortiques. Les métastases à distance sont plus rares, le cancer du col restant longtemps une maladie loco-régionale.

* Stade 0 : carcinome in situ (Tis).

* Stade I : limité au col (T1) :

- stade IA1 : envahissement du stroma inférieur à 3mm après franchissement de la membrane basale .

- stade IA2 : cancer micro-invasif, de moins de 5mm en profondeur et de moins de 7mm en surface .

- stade IB : supérieur au stade IA2.

* Stade II : envahissement du vagin ou des paramètres (T2) :

- stade II proximal : extension au tiers supérieur du vagin ou des paramètres .

- stade II distal : extension au tiers moyen.

* Stade III : paroi pelvienne ou tiers inférieur du vagin (T3) :

- stade IIIa : atteinte du tiers inférieur du vagin .

- stader IIIb : atteinte du paramètre jusqu'à la paroi pelvienne ou retentissement sur le haut appareil urinaire (stade III " urinaire ").

* Stade IV : organes voisins ou extra-pelvien (T4) :

- stade IVa : cancer étendu à la vessie ou au rectum .

- stade IVb : extension au-delà du pelvis (foie ou poumon le plus souvent (T4 M1)).

On sait à partir du stade quelle est la probabilité d'envahissement ganglionnaire :

- T1 : 10 à 20% .

- T2 : 40% .

- T3 : 60% .

- T4 : 80%.

PRINCIPES DU DÉPISTAGE :

Le dépistage a pour but de diagnostiquer soit des lésions précancéreuses, soit un cancer à un stade in situ : il s'agit donc d'une méthode de prévention secondaire.

Frottis :

* Le frottis constitue la base du dépistage et doit être effectué selon le schéma suivant :

- premier frottis à partir du début de l'activité sexuelle .

- deuxième frottis un an après le premier pour éliminer les faux négatifs .

- puis, le rythme optimal de dépistage est de un frottis tous les 3 ans, sauf chez les patientes présentant facteur de risque particulier.

Prélèvement

* Le prélèvement doit se faire dans les meilleures conditions possibles (en dehors des règles et de toute pathologie infectieuse) et selon une technique rigoureuse : balayage large de la zone de jonction et écouvillonnage de l'endocol afin de recueillir des cellules exocervicales, endocervicales et de la jonction.

* Après étalement sur une lame, il faut fixer immédiatement le prélèvement avant de l'envoyer accompagné d'un minimum de renseignements cliniques (date des dernières règles, type de contraception, traitement antérieur, objet, aspect du col...) à un cytologiste entraîné.

Résultat

Le résultat, autrefois basé sur la classification de Papanicolaou, répond actuellement à la classification de Bethesda (1991) :

- 1) frottis normal .

- 2) altérations cellulaires bénignes : infections, modifications réactionnelles (radiothérapie, atrophie, inflammation, stérilet...) .

- 3) lésions intra-épithéliales de bas grade (ancien CIN 1 et lésions à HPV) .

- 4) lésions intra-épithéliales de haut grade (anciens CIN 2 et 3) .

- 5) atypies cellulaires malpighiennes de signification indéterminée (ASCUS) .

- 6) atypies cellulaires de l'épithélium glandulaire endocervical, endométrial ou extra-utérin (ASGUS) .

- 7) Cellules carcinomateuses d'une origine autre qu'épithéliale.

* D'autre part le frottis peut faire apparaître une métaplasie malpighienne, phénomène fréquent qui se définit par l'existence au niveau de la jonction d'une transformation anormale (par opposition à une transition normale) de l'épithélium cylindrique en épithélium malpighien.

* La zone de jonction est également le lieu privilégié des dysplasies.

* Tout frottis pathologique (du type 3 au type 7) doit faire l'objet d'une exploration complémentaire par une colposcopie associée ou non à des biopsies, voire une conisation.

Colposcopie :

La colposcopie est une étude du col à la loupe binoculaire comprenant :

* une étude sans préparation après simple essuyage du col permettant de mettre en évidence d'éventuelles zones blanches (leucoplasies) .

* une première coloration par application d'acide acétique qui fait disparaître le mucus et doit permettre ainsi la visualisation de la jonction pavimento-cylindrique ainsi que des lésions dysplasiques qui apparaissent blanches .

* une deuxième coloration par du lugol (test de Schiller) qui colore en brun l'épithélium pavimenteux stratifié mature c'est-à-dire normalement chargé en glycogène .

* les zones acidophilles et iodonégatives jaunes sont alors le siège de biopsies dirigées.

Conisation :

Si la colposcopie ne permet pas de voir la zone de jonction lorsque celle-ci se situe dans le canal cervical, ou si les différents éléments du dépistage sont discordants, on pratique une conisation dans un but à la fois diagnostique et thérapeutique.

* Il s'agit de l'exérèse d'un cône cervical dont la pointe se situe au niveau endocervical et dont les limites hautes (endocervicales) et basses (exocervicales) doivent passer en tissu sain.

* Lorsque l'analyse anatomopathologique de la pièce confirme le caractère non invasif de la lésion ainsi retirée en totalité (résection " in sano ") le traitement s'arrête là et une simple surveillance par frottis et colposcopie sera à poursuivre par la suite.

Nous verrons plus loin les modalités de traitement d'une lésion invasive.

Diagnostic :

CARCINOME IN SITU :

C'est le dépistage qui permet de faire le diagnostic d'un carcinome in situ, mais l'examen au spéculum peut déjà mettre en évidence des anomalies non spécifiques telles qu'une zone rouge au niveau de l'exocol.

* Les oeufs de Naboth parfois observés au niveau du col sont physiologiques.

* Ce sont les frottis cervico-vaginaux (cytologie) qui permettront d'évoquer le diagnostic.

* Cette suspicion imposera une colposcopie associée à des biopsies orientées, puis l'examen histologique de la pièce de conisation le plus souvent réalisée qui permettront d'aboutir au diagnostic de certitude (voir " Ce qu'il faut comprendre... ").

CANCER INVASIF DU COL UTERIN :

Diagnostic :

* Les métrorragies constituent le principal signe d'appel. Elles sont :

- peu abondantes, intermittentes .

- capricieuses .

- indolores .

- provoquées par la toilette, les rapports sexuels .

- parfois, quelques leucorrhées banales ou un peu rosées.

* L'interrogatoire permet de préciser les antécédents, l'àge de la malade, le suivi gynécologique et les facteurs de risque.

- Il indique le début des troubles et leur allure évolutive.

- Il vérifie l'absence d'altération de l'état général.

* L'examen gynécologique au spéculum recherche la présence de lésions évocatrices, avec trois formes macroscopiques possibles :

- une large ulcération, excentrée d'avec l'orifice cervical, indurée, saignant au contact, à bords irréguliers .

- une forme végétante, exubérante .

- une forme infiltrante (il existe une induration ligneuse qui déforme le col).

Le col peut également avoir un aspect normal en macroscopie.

* La colposcopie peut permettre de guider les biopsies et de préciser les limites non visibles du cancer. Mais habituellement, elle est inutile et les biopsies sont dirigées sur les zones pathologiques sur le plan macroscopique. La ou les biopsies mettront en évidence le plus souvent un épithélioma malpighien dépassant donc la membrane basale. Son degré de différenciation sera précisé.

* Le toucher vaginal (TV) retrouve trois éléments dominants :

- l'indolence .

- l'induration .

- le saignement au contact.

Bilan d'extension :

Bilan loco-régional

* La clinique permet de préciser :

- à l'interrogatoire, l'existence de signes fonctionnels en rapport avec un envahissement vésical ou rectal .

- au TV, le degré d'infiltration, la mobilité et le volume utérin, l'état des culs-de-sac et des parois vaginales .

- au toucher rectal (TR), la présence d'une infiltration des paramètres et des ligaments utéro-sacrés .

- au toucher combiné, la mobilité de la cloison recto-vaginale.

C'est au cours d'un examen sous anesthésie générale que l'évaluation précise est réalisée.

* Examens complémentaires :

- l'urographie intraveineuse (UIV) est systématique pour les cancers au stade IB de gros volume et pour les stades plus évolués. Elle précise l'extension aux voies urinaires et sert de référence pour la surveillance post-thérapeutique .

- la cytoscopie et la rectoscopie sont demandées de principe pour certains cliniciens et au moindre doute pour tous .

- l'échographie pelvienne peut mettre en évidence une extension à la paroi postérieure de la vessie ou au vagin ainsi que des adénopathies iliaques ou lombo-aortique . mais elle est loin d'être systématique .

- le scanner abdomino-pelvien n'a d'intérêt que pour le bilan de l'envahissement ganglionnaire. Il est rarement prescrit. Il peut préciser l'extension du cancer au niveau des paramètres.

Bilan général

* La clinique recherche un ganglion de Troisier, une hépatomégalie, et vérifie l'absence de symptômes respiratoires, neurologiques, osseux...

* Examens complémentaires :

- la lymphographie permet l'étude des chaînes lymphatiques iliaques externes, primitives et lombo-aortiques. Elle est très discutée en raison de nombreux faux positifs et faux négatifs et certains auteurs tendent à la remplacer par le scanner ou l'IRM .

- le cliché thoracique est systématique .

- l'exploration des autres localisations métastasiques potentielles ne sera effectuée qu'en présence de signes d'appels .

- dosage du SCC (" squamous cell carcinoma ") peu sensible et peu spécifique.

Au terme de ce bilan, la stadification FIGO est établie.

Formes cliniques :

FORMES EVOLUEES LOCALEMENT :

* Les fistules néoplasiques vésico-vaginales ou recto-vaginales sont exceptionnelles, de même que les compressions vasculaires ou nerveuses.

* Ulcérations vasculaires.

* Au maximum, pelvis bloqué dès le premier examen.

METASTASES PREVALENTES :

Les métastases prévalentes sont rares.

FORMES INFECTEES :

Les formes infectées sont rares mais peuvent imposer un traitement anti-infectieux préalable au traitement oncologique.

L'évaluation du degré d'infection est donc une donnée précieuse du bilan préthérapeutique.

CANCER DE L'ENDOCOL :

Le cancer de l'endocol est de diagnostic plus difficile. L'hémorragie est souvent tardive.

* Au spéculum, on observe un col qui saigne spontanément ou à la pression entre les valves.

* Au TV, le col est déformé en barillet avec un orifice externe ouvert.

* Le diagnostic de certitude est porté sur un frottis de l'endocol, toujours systématique et confirmé par le curetage biopsique de l'endocol réalisé à la suite.

* Du fait de sa latence clinique, il est plus souvent diagnostiqué à un stade évolué.

CANCER DU COL RESTANT :

Le cancer du col restant n'était pas exceptionnel après hystérectomie subtotale, mais cette intervention est de moins en moins pratiquée actuellement.

La curiethérapie est gênée par l'absence de tuteur utérin.

CANCER DU COL ET GROSSESSE :

Toute hémorragie au cours de la grossesse est pathologique et le cancer du col fait partie des étiologies à éliminer.

De plus, la grossesse permet une mise à jour du dépistage dans une population de femmes qui a pu y échapper.

Le frottis cervical est possible mais difficile à réaliser car le col est hyperhémié et saigne facilement.

Nous reviendrons sur les problèmes thérapeutiques.

Diagnostic différentiel :

DYSPLASIES DU COL UTÉRIN ET CONDYLOMES PLANS :

Les dysplasies du col utérin et les condylomes plans posent problème, même si une régression est possible, de par leur potentiel à se transformer en carcinome in situ.

A ce titre, ils imposent un examen colposcopique accompagné au moindre doute de biopsies dirigées.

Les dysplasies sévères sont habituellement traitées par conisation, plus rarement par destruction lorsqu'elles sont peu étendues et visibles en totalité.

AUTRES LESIONS DU COL UTÉRIN :

Les autres lésions du col utérin sont exceptionnelles donc à éliminer :

- tuberculose .

- syphilis .

- endométriose.

Traitement :

METHODES :

Les méthodes de traitement comprennent la chirurgie ou la radiothérapie exclusives, ou une association radiochirurgicale.

Chirurgie :

* Pour le carcinome in situ :

- conisation chirurgicale à l'anse diathermique, au bistouri froid ou au laser (selon l'étendue et la taille des lésions) .

- l'hystérectomie totale (avec ablation d'une collerette vaginale si les lésions sont étendues jusqu'aux culs-de-sac vaginaux) n'a que de très rares indications.

* Pour le carcinome invasif :

- colpo-hystérectomie élargie avec cellulo-lymphadénectomie pelvienne. La lymphadénectomie peut dans certains cas être réalisée par coelioscopie.

- pelvectomie antérieure (vessie et utérus), postérieure (rectum et utérus) ou totale.

Radiothérapie :

* Curiethérapie utéro-vaginale par applicateur moulé avec césium ou irridium.

* Radiothérapie externe à haute énergie.

INDICATIONS :

* Carcinome in situ :

- le traitement de référence reste la conisation chirurgicale plutôt que des résections limitées à l'anse ou au laser qui ne peuvent concerner que des lésions de petite taille et parfaitement circonscrites .

- l'analyse de la pièce permet de confirmer que les limites d'exérèse sont saines et l'absence de foyers de cancers micro-invasifs .

- l'hystérectomie totale dès qu'il n'y a plus de désir de maternité peut éventuellement être discutée dans quelques cas particuliers.

* Carcinome micro-invasif :

- moins de 3mm sans atteinte des espaces vasculaires et lymphatiques : si la femme est jeune, conisation . mais si il n'y a plus de désir de grossesse, hystérectomie .

- supérieur ou égal à 3mm : hystérectomie avec lymphadénectomie ilio-obturatrice.

* Cancer invasif stade I et II : chirurgie ou radiothérapie, ou encore association radio-chirurgicale :

- curiethérapie utéro-vaginale .

- colpo-hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne .

- radiothérapie externe si N+ sur le curage .

- s'il s'agit d'une tumeur de stade IB d'une taille inférieure à 2cm chez femme de moins de 40 ans, chirurgie plus ou moins associée à une radiothérapie .

- s'il s'agit d'un gros col d'une taille supérieure ou égale à 4cm, chirurgie radicale ou radiothérapie externe, curiethérapie puis chirurgie.

* Cancer invasif stade III :

- radiothérapie externe .

- puis curiethérapie.

* Cancer invasif stade IV : radiothérapie externe, et dans quelques cas rares, chirurgie par pelvectomie (antérieure et postérieure).

* Quel que soit le stade, les séquences thérapeutiques ou le choix du traitement peuvent varier d'un centre à un autre (selon le protocole en application) et éventuellement être adaptées à l'état général de la patiente.

* Cancer du col restant : curiethérapie puis amputation élargie avec lymphadénectomie.

* Cancer et grossesse :

- au début (avant le 5e mois) : avortement thérapeutique .

- après le 5e mois : césarienne dès que le foetus est viable, puis traitement habituel .

- le traitement sera discuté cas par cas, en fonction de la parité, de l'àge gestationnel et du stade supposé de la maladie.

PRONOSTIC :

Le pronostic dépend du stade du cancer lorsque le diagnostic est fait et le traitement entrepris.

La survie à 5 ans est de :

- 100% pour les cancers in situ .

- 80% pour les cancers aux stades I et IIa .

- 55% pour les cancers aux stades IIb .

- 35% pour les cancers au stade III .

- 5 à 10% pour les cancers au stade IV.

SURVEILLANCE APRÈS TRAITEMENT :

La surveillance après le traitement doit être prolongée.

Cancer in situ

Dans le cas d'un cancer in situ traité, la recherche d'une récidive passe par :

- un frottis et une colposcopie annuels sont nécessaires, cela au niveau du col restant .

- sans oublier la surveillance du vagin et de la vulve (maladie de la muqueuse malpighienne).

Cancer invasif

Dans le cas d'un cancer invasif traité :

* un examen clinique complet :

- général (poids, état général, creux sus-claviculaire, aire hépatique) .

- local (de la vulve et du vagin au spéculum) .

- un frottis du fond vaginal (cicatrice) annuel .

- des touchers pelviens apprécient la souplesse des parois et des paramètres .

* la fréquence de cette surveillance sera la suivante :

- tous les 3 mois la première année .

- tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes .

- puis tous les ans .

* à la surveillance clinique s'ajoute :

- une UIV 3 mois plus tard, puis des échographies rénales annuelles pendant les 5 premières années (et une UIV s'il existe des signes d'appel) .

- une radiographie pulmonaire annuelle .

- un dosage du marqueur SCC.

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