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Gynécologie
Algies pelviennes de la femme
Cours de Gynécologie
 
Motif fréquent de consultation aussi bien en médecine générale qu’en gynécologie (10 % des cas). Trois questions clés se posent toujours au praticien : l’origine de la douleur est-elle gynécologique ou non ? S’agit-il d’une douleur organique ou fonctionnelle ? Quelle est l’importance du facteur psychologique dans la symptomatologie ?
 

L'algie pelvienne est un motif de consultation fréquent en gynécologie.

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* Les préoccupations sont bien différentes selon le type de douleur :

- douleurs aiguës : obsession toujours de la grossesse extra-utérine chez une femme en période d'activité génitale, menace de fausse couche spontanée, salpingite aiguë, torsion de kyste ovarien, mais également appendicite et pyélonéphrite aiguë .

- douleurs chroniques : infection génitale chronique, endométriose, malposition utérine...

* L'interrogatoire et l'examen clinique orientent le diagnostic vers une pathologie génitale, extra-génitale (urinaire, neurologique, rhumatologique ou digestive) ou une origine fonctionnelle de la douleur.

INTERROGATOIRE :

L'interrogatoire rigoureux en dehors d'un contexte d'extrême urgence précise au mieux :

* les caractéristiques de la douleur :

- siège et irradiations .

- allure évolutive : aiguë ou chronique, permanente ou paroxystique .

- rythmicité éventuelle par rapport au cycle menstruel .

- type : tiraillements, pesanteur, coup de poignard .

- facteurs déclenchants : fatigue, rapports sexuels (dyspareunie), apparition à la suite d'un accouchement, d'un curetage, d'une intervention chirurgicale génératrice d'adhérences (appendicectomie compliquée, kystectomie...) .

* signes d'accompagnements urinaires, digestifs ou mammaires, l'association à une dyspareunie, à des signes infectieux, à des troubles du cycle menstruel.

EXAMEN CLINIQUE :

* L'examen général cherche des signes évocateurs d'une origine de la douleur :

- urinaire : douleur à la pression ou à l'ébranlement des fosses lombaires, contact lombaire .

- rhumatologique : points douloureux à la pression de la symphyse pubienne ou de la colonne vertébrale, signe de Lasègue... .

- digestive : sensibilité des cordes coliques, anomalie du toucher rectal.

* L'examen gynécologique précise :

- à l'inspection de la vulve et à l'examen au spéculum, l'existence d'un prolapsus, des signes infectieux (pus à la pression des glandes de Bartholin et de Skene, leucorrhées ou glaire sale) .

- au toucher vaginal : position, volume, mobilité et sensibilité du corps utérin . sensibilité des culs-de-sac latéro-utérins et de celui de Douglas, des ligaments utérins.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Les examens complémentaires sont prescrits en fonction des résultats de l'interrogatoire et de l'examen clinique.

Les bêta-HCG plasmatiques seront dosés au moindre doute sur une grossesse débutante (cycles irréguliers, retard de règles...) et seront dosées systématiquement dans les algies pelviennes aiguës.

* La courbe de température et les dosages hormonaux sont utiles en cas de douleurs pelviennes chroniques périodiques, pour préciser :

- la survenue de la douleur par rapport à l'ovulation .

- l'existence d'une insuffisance lutéale ou d'une dysovulation-anovulation.

* La NFS, la vitesse de sédimentation sont surtout demandées en cas de suspicion de salpingite et dans les pelvi-algies chroniques non périodiques, de même qu'un prélèvement cervical, à la recherche de Chlamydia et de mycoplasme.

* L'échographie pelvienne abdominale ou endovaginale est :

- systématique lors d'algies aiguës, à la recherche d'une grossesse, d'un kyste ovarien ou d'un fibrome .

- utile dans les pelvi-algies chroniques non périodiques, pour détecter, surtout chez une femme obèse, une masse latéro-utérine ou confirmer la présence de myomes dans l'utérus.

* L'hystérosalpingographie et/ou l'hystéroscopie sont pratiquées en cas de ménométrorragies, devant un gros utérus, une dysménorrhée secondaire (recherche de fibrome, d'adénomyose, de tuberculose génitale, de synéchie ou de sténose du col), non sans avoir éliminé formellement une grossesse.

* La cœlioscopie est discutée selon les données de l'examen clinique et des examens complémentaires effectués. Elle a un intérêt diagnostique, pronostique (bilan lésionnel) et parfois thérapeutique.

- La cœlioscopie est à pratiquer lors de pelvi-algies chroniques de cause indéterminée, persistant depuis plus de 6 mois, dont l'origine extra-génitale a été éliminée.

- Elle doit par contre être évitée dans les pelvi-algies d'origine psychologique.

Pelvi-algie aiguë non périodique :

GROSSESSE EXTRA-UTERINE :

C'est la confrontation des dosages plasmatiques de bêta-HCG et des échographies (abdominales, ou endovaginales) et, en dernier ressort, la cœlioscopie, qui permettra le diagnostic de grossesse extra-utérine (GEU).

Cliniquement on retrouve :

* rarement une douleur pelvienne aiguë en coup de poignard à irradiations scapulaires accompagnée d'un état de choc évoquant une rupture de GEU .

* plus souvent, des douleurs pelviennes unilatérales, répétitives qui, dans un contexte évocateur (absence de contraception, voire désir de grossesse, antécédents de pathologie tubaire, métrorragie sépia), font rechercher au toucher vaginal une masse latéro-utérine. Surtout demander un dosage des bêta-HCG plasmatiques et une échographie pelvienne, dont la confrontation, voire la répétition permettront un diagnostic précoce de GEU non compliquée.

MENACE DE FAUSSE COUCHE SPONTANEE :

* Une menace de fausse couche spontanée se manifeste :

- par des douleurs pelviennes médianes à type de contractions, associées à des métrorragies rouges et assez abondantes .

- chez une femme en période d'activité génitale, se sachant enceinte ou ayant un retard de règles.

* Souvent, il n'est pas nécessaire de réaliser de dosages plasmatiques des bêta-HCG, et c'est surtout l'échographie pelvienne qui retrouvera :

- l'existence d'un sac gestationnel endo-utérin, lié ou non à un hématome péri-ovulaire, avec éventuellement un écran embryonnaire sans activité cardiaque .

- ou simplement un œuf clair (voir " Avortements spontanés ").

SALPINGITE AIGUË :

Une salpingite aiguë :

* est suspectée chez une femme jeune :

- ayant une activité sexuelle, éventuellement plusieurs partenaires et des antécédents de maladies sexuellement transmissibles ou de salpingites .

- ou ayant subi un geste endo-utérin récent (IVG, curetage, révision utérine, hystéro-salpingographie, pose de stérilet...) .

* chez laquelle survient des douleurs pelviennes diffuses, associées à des leucorrhées et des signes infectieux avec parfois au premier plan une fièvre à 39-40°C.

La clinique, souvent en défaut avec 30 à 35% de faux diagnostics de salpingites, justifie la pratique d'une cœlioscopie qui est d'autant plus indispensable lorsque la femme est jeune et désire des enfants. Elle rétablit le diagnostic (positif et bactériologique) et participe à la thérapeutique (voir " Salpingite aiguë ").

COMPLICATIONS DES KYSTES DE L'OVAIRE :

Torsion du kyste ou de l'annexe

La torsion du kyste ou de l'annexe est la plus fréquente de ces complications. Le diagnostic est orienté par :

* à l'interrogatoire :

- la notion d'un kyste ovarien connu, volumineux .

- les caractéristiques de la douleur : de début brutal, intense, voire syncopal . unilatérale . irradiant vers les lombes .

- l'existence de signes d'irritation péritonéale (nausées, vomissements) .

* à l'examen :

- une tachycardie, une hypotension artérielle, l'absence de fièvre .

- un météorisme abdominal, voire une défense hypogastrique .

- au toucher vaginal : une masse latéro-utérine unilatérale très douloureuse, indépendante de l'utérus .

* aux examens complémentaires :

- la négativité des bêta-HCG qui élimine une GEU .

- la visualisation du kyste ovarien à l'échographie, très douloureux lors du passage de la sonde . on élimine ainsi la torsion du fibrome sous-séreux .

* les signes cliniques d'une torsion aiguë font souvent évoquer en urgence une GEU compliquée ou une péritonite et pratiquer une laparotomie d'emblée .

* dans les formes atténuées, la cœlioscopie permet le diagnostic et l'évaluation pronostique de l'ovaire . le traitement chirurgical sera effectué par laparotomie.

Autres complications aiguës

Les autres complications aiguës (et surtout la rupture (signes de l'hémopéritoine), plus que l'hémorragie intrakystique : douleurs aiguës, augmentation du volume du kyste) pourront simuler des affections chirurgicales.

COMPLICATIONS DES FIBROMES UTERINS :

Parfois révélatrices du fibrome, ces douleurs peuvent être dues :

* à la torsion d'un fibrome sous-séreux, difficile à différencier cliniquement de la torsion du kyste de l'ovaire . la laparotomie alors effectuée en urgence permet le diagnostic exact. Parfois une échographie aura permis de faire la différence .

* la nécrobiose aseptique (gros fibrome mou et douloureux, métrorragies brunâtres, fièvre à 38°C) .

* l'accouchement d'un fibrome sous-muqueux (coliques expulsives, métrorragies, polype visualisé au spéculum). Ce diagnostic doit faire pratiquer, après ablation du polype sous antibiothérapie, une hystérosalpingographie à la recherche d'une lésion intracavitaire.

AUTRES DIAGNOSTICS :

Les autres diagnostics, éventuellement non gynécologiques, sont à évoquer systématiquement :

* les hémorragies du corps jaune, responsables d'un hémopéritoine .

* les douleurs ovulatoires, caractérisées par :

- une douleur pelvienne unilatérale aiguë, survenant à mi-cycle, parfois associée à des métrorragies .

- une absence de fièvre, avec un ventre souple souvent météorisé, la palpation d'un ovaire plus gros et douloureux .

- parfois une lame liquidienne et la visualisation d'un follicule en phase de rupture à l'échographie .

* l'appendicite : parfois confondue avec une salpingite, le diagnostic est alors fait au cours de la cœlioscopie .

* la pyélonéphrite aiguë où sont évocateurs :

- la fièvre .

- l'irradiation lombaire des douleurs .

- la douleur à l'ébranlement des fosses lombaires .

- les signes fonctionnels urinaires .

- la leucocyturie et la bactériurie à l'ECBU .

* l'occlusion aiguë, suspectée du fait de l'arrêt des matières et des gaz, et du météorisme abdominal, confirmée par l'existence de niveaux liquides à la radiographie de l'abdomen sans préparation.

Pelvi-algies aiguës périodiques :

Faciles à reconnaître à l'interrogatoire, les pelvi-algies aiguës périodiques sont intermenstruelles (douleurs ovulatoires répétées), prémenstruelles ou permenstruelles (dysménorrhée).

SYNDROME PREMENSTRUEL :

Des douleurs pelviennes diffuses apparaissent 4 à 8 jours avant les règles, associées à un météorisme, une prise de poids, des mastodynies.

* L'examen clinique est normal, si ce n'est une sensibilité légère au toucher vaginal.

* Les douleurs, répétées tous les mois, sont atténuées, voire calmées par un traitement progestatif en phase lutéale.

Ce syndrome est considéré comme étant révélateur d'une insuffisance lutéale avec hyperœstrogénie relative.

DYSMENORRHEE :

Ce symptôme est fréquent, car une femme sur trois s'en plaint. La dysménorrhée a des conséquences sociales, puisqu'elle est responsable d'absentéisme une fois sur dix.

Certains éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique doivent faire suspecter une étiologie organique du symptôme :

* le caractère secondaire ou primaire récemment aggravé de la dysménorrhée, ou un maximum douloureux au 3e jour (cependant, une dysménorrhée précoce, primaire, peut être symptomatique d'une atteinte organique) .

* à l'examen, la découverte :

- d'un utérus rétroversé, fixé et douloureux .

- ou parfois d'une induration douloureuse des paramètres (endométriose) .

- d'un gros utérus bosselé (fibrome) .

- d'une masse pelvienne douloureuse (kyste de l'ovaire, endométriome ovarien, fibrome sous-séreux pédiculé) .

- de leucorrhées ou d'une glaire louches (infection génitale) .

- d'une hystérométrie impossible (sténose du col).

Les examens complémentaires, identiques à ceux prescrits au cours des pelvi-algies chroniques, permettent de préciser le diagnostic.

Pelvi-algies chroniques :

DOULEURS NON GYNECOLOGIQUES :

* Douleurs rhumatologiques : le diagnostic différentiel est parfois difficile : les douleurs génitales peuvent avoir une irradiation lombaire, les douleurs d'origine vertébrale ont parfois une expression purement pelvienne . au moindre doute, on prescrit des radiographies de la colonne vertébrale ou du bassin.

* Douleurs urinaires : en cas de symptôme évocateur, on prescrit un examen cytobactériologique des urines, éventuellement une échographie lombaire, une urographie intraveineuse, une cystoscopie (à la recherche d'une lithiase, d'une malformation des voies urinaires, d'un cancer, d'une tuberculose urinaire).

* Douleurs digestives :

- on cherche des signes évocateurs à l'interrogatoire : troubles du transit, épreintes, ténesme, hémorragies digestives .

- le lavement baryté ou la coloscopie, la recherche de parasites dans les selles permettent d'orienter le diagnostic.

DYSPAREUNIES :

Motif de la consultation ou découvertes en cours d'interrogatoire, les dyspareunies sont des douleurs survenant lors des rapports sexuels pouvant être superficielles, profondes ou de présence.

* Les dyspareunies superficielles font chercher :

- un herpès, une mycose, un eczéma vulvaire .

- une séquelle d'épisiotomie .

- une atrophie vulvaire .

- une cure de prolapsus avec myorraphie trop serrée des releveurs de l'anus .

- un vaginisme.

* Les dyspareunies profondes sont évocatrices :

- d'une lésion du col : déchirure ou endocervicite .

- d'une annexite .

- d'un syndrome de Masters et Allen .

- d'une endométriose.

* Les dyspareunies de présence font suspecter :

- une vaginite .

- une atrophie vaginale postménopausique .

- une sécheresse anormale des muqueuses (syndrome de Gougerot-Sjögren).

INFECTION GENITALE CHRONIQUE :

Salpingite :

Le risque d'algies pelviennes chroniques est de 15 à 30% après une salpingite aiguë. Ces algies doivent faire suspecter une salpingite aiguë rédicivante, ou la survenue d'une salpingite chronique.

* A l'examen clinique, on cherche :

- un empâtement douloureux des culs-de-sac vaginaux latéraux ou du cul-de-sac de Douglas .

- une douleur utérine à la mobilisation antéropostérieure ou latérale .

- une dystrophie ovarienne secondaire à l'inflammation de voisinage .

- ou une masse latéro-utérine correspondant à un pyosalpinx ou à un hydrosalpinx.

* En cas de doute, la cœlioscopie permet de faire le diagnostic de ces affections.

Tuberculose uro-génitale :

En cas de tuberculose uro-génitale, la douleur pelvienne est souvent modérée, à type de pesanteur . les touchers pelviens sont normaux ou perçoivent un empâtement diffus des culs-de-sac vaginaux.

* Les signes faisant suspecter une tuberculose uro-génitale sont :

- le terrain : patiente immigrée, transplantée ou immunodéprimée .

- les antécédents de tuberculose pulmonaire personnels ou de l'entourage .

- l'altération de l'état général .

- l'absence de vaccination par le BCG, une IDR phlycténulaire .

- à l'hystérosalpingographie (en l'absence de signes infectieux), très évocatrice en cas de visualisation : de ganglions tuberculeux calcifiés, de synéchies (images en doigt de gant, lacunes corporéales irrégulières), de passages vasculaires en flammèche des cornes, des bords ou du fond utérin, de trompes rigides en fil de fer, d'obstruction tubaire non spécifique...

* Le curetage biopsique endométrial, en fin de phase lutéale, permet un diagnostic anatomopathologique (follicules giganto-épithélioïdes) ou bactériologique (bacille de Koch individualisé par examen direct ou après culture sur milieu de Löwenstein).

* La cœlioscopie peut aider au diagnostic par prélèvement pour culture du liquide péritonéal ou de lésions évocatrices.

ENDOMETRIOSE :

* L'endométriose est suspectée si l'interrogatoire révèle l'existence :

- d'une dysménorrhée secondaire ou primaire récemment aggravée .

- d'une dysménorrhée du 3e jour .

- d'une dyspareunie profonde .

- associée parfois à une dysurie, des douleurs à la défécation, des métrorragies, une stérilité.

* A l'examen clinique, on cherche :

- des nodules bleutés des culs-de-sac vaginaux ou de l'exocol utérin douloureux à la pression .

- une rétroversion utérine fixée et douloureuse .

- une induration douloureuse des ligaments utéro-sacrés ou de la paroi utéro-vaginale .

- un gros ovaire douloureux ou une masse latéro-utérine très sensible et peu ou pas mobilisable.

* L'échographie peut faire suspecter un endométriome : kyste à contours imprécis, liquidien ou mixte, avec des échos flottants.

* A l'hystérographie (effectuée du fait de métrorragies ou d'un utérus anormal à la palpation), peuvent exister des signes évocateurs d'adénomyose :

- " boules de gui " (diverticules) appendues à la lumière tubaire .

- diverticules branchés à angle droit sur les limites de la cavité interne, ectasie localisée d'une trompe, rigidité segmentaire en ligne brisée du contour utérin, tuba erecta.

* La cœlioscopie est indispensable pour affirmer le diagnostic et surtout évaluer l'importance des lésions. Le diagnostic est affirmé par la découverte :

- de granulations bleutées indurées, souvent regroupées en foyer, entourées d'adhérences, sur l'ovaire, le péritoine ou la trompe .

- ou d'un kyste chocolat (mais certains kystes jaunes hémorragiques peuvent avoir le même aspect) .

- l'importance des lésions est au mieux appréciée par l'une des classifications utilisées (selon Acosta, Kistner, ou l'" American fertility society "...) .

* la gravité de l'endométriose détermine le type de traitement utilisé.

MALPOSITION UTERINE :  SYNDROME DE MASTERS ET ALLEN :

Le rôle de la malposition utérine, dans la survenue de pelvi-algies, est actuellement discuté.

* Secondaire à des traumatismes obstétricaux (accouchements trop longs ou trop rapides, manœuvres obstétricales, etc.), la désinsertion ligamentaire caractéristique du syndrome (déchirure du feuillet postérieur du ligament large, atteinte des ligaments utéro-sacrés, des ligaments ronds...) peut parfois être responsable :

- de douleurs pelviennes, très variables, évocatrices en cas de pesanteur augmentée à l'effort, la fatigue, associée à une dyspareunie profonde balistique suivie d'un endolorissement pelvien diffus durant plusieurs heures .

- à l'examen clinique, d'une hypermobilité " en rotule " du col utérin, ou d'une rétroversion utérine fixée et douloureuse, d'une douleur à la pression des ligaments utéro-sacrés, reproduisant la douleur au cours des rapports.

* La cœlioscopie permet une évaluation précise des lésions . cependant, des atteintes ligamentaires identiques sont diagnostiquées chez des femmes qui ne souffrent pas.

* Les indications thérapeutiques sont donc discutées au cas par cas. Le traitement chirurgical, rare, n'est proposé qu'en cas de douleurs récentes survenant chez des femmes sans antécédents algiques, reproductibles à l'examen, corrigées par certaines manœuvres (pessaire), en cas d'échec du traitement médical.

MYOMES :

Les myomes peuvent entraîner des douleurs aiguës en cas de complications (déjà vues).

* Un fibrome de l'isthme, un fibrome enclavé dans le cul-de-sac de Douglas peuvent être révélés par des pelvi-algies chroniques.

* Le toucher vaginal perçoit un gros utérus, bosselé, ou une masse latéro-utérine douloureuse non mobilisable par rapport à l'utérus.

* L'échographie confirme la présence de myomes dans l'utérus ou dépendant de lui.

* L'hystérosalpingographie recherche d'éventuels myomes sous-muqueux associés.

PROLAPSUS GÉNITAL :

Les douleurs sont à type de pesanteur, associées éventuellement à des troubles urinaires.

Le diagnostic est essentiellement clinique.

C'est cette gêne fonctionnelle qui indique la nécessité d'une cure chirurgicale.

PELVI-ALGIES D'ORIGINE FONCTIONELLE :

Le caractère fonctionnel de la douleur doit être suspecté devant :

- l'absence d'antécédents particuliers .

- la richesse des signes fonctionnels associés (nausées, céphalées, lipothymies) .

- la normalité de l'examen clinique, des examens complémentaires biologiques, éventuellement de l'échographie pelvienne .

- le nombre de médecins déjà vus et d'explorations, parfois invasives, déjà pratiquées.

La pratique systématique d'une cœlioscopie risque dans ce cas de favoriser la pérennisation de la plainte, en persuadant la patiente du caractère organique de ces troubles.

Il est alors préférable de rassurer la patiente et de ne pas accepter l'indication d'une cœlioscopie.

Une écoute attentive essaiera de percevoir les chocs psychologiques ou les conflits sous-jacents.

Une psychothérapie peut parfois être utile.

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