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Gynécologie
Tumeurs du revêtement épithélial de l'ovaire
Cours de Gynécologie
 
Bien que relativement rares (incidence : 10 à 12 cas pour 100 000 femmes), les tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire occasionnent environ 3 000 décès par an en France. La gravité particulière de ces tumeurs tient à leur agressivité et à la situation anatomique des ovaires. Situées dans la grande cavité péritonéale, elles se développent sans symptôme spécifique, ce qui explique la fréquence des diagnostics tardifs. La faible sensibilité de l’examen clinique et le faible rapport coût-efficacité de l’échographie pelvienne rendent le dépistage de masse inopérant. L’ovaire est directement situé dans la grande cavité, d’où la fréquence d’une atteinte péritonéale souvent diffuse d’emblée ou lors d’une récidive. Le traitement chirurgical est, bien que généralement nécessaire, souvent insuffisant dans la mesure où la totalité du péritoine ne peut être extirpée. Un traitement adjuvant de la chirurgie est donc indiqué sauf dans de rares cas limités à l’ovaire de bas grade. En raison des risques excessifs de la radiothérapie abdominale totale et de l’absence d’hormonosensibilité des tumeurs de l’ovaire, seule la chimiothérapie est retenue en pratique.
 

INTRODUCTION :

Les tumeurs de l'ovaire sont très fréquentes et dans 90% des cas elles sont bénignes. Les tumeurs malignes peuvent survenir à tout âge, mais on les retrouve surtout chez la femme entre 40 et 50 ans.

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Le cancer de l'ovaire reste un cancer de mauvais pronostic, surtout du fait de son diagnostic tardif, et cela même avec l'échographie endovaginale, ce qui limite les possibilités thérapeutiques. Il représente la quatrième cause de décès par cancer féminin après le cancer du sein, le cancer colo-rectal et le cancer du poumon.

CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE :

Généralités :

Les tumeurs peuvent se développer à partir de tous les tissus qui constituent l'ovaire. Du fait du grand nombre de classifications décrites par de multiples auteurs, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et la Fédération internationale des gynécologues obstétriciens (FIGO) ont fini par adopter une classification unifiée reposant sur des critères purement morphologiques.

Cette classification reconnaît neuf types histologiques de tumeur de l'ovaire parmi lesquelles les tumeurs du revêtement épithélial sont les plus fréquentes et représentent environ 65% de l'ensemble et plus de 85% des tumeurs malignes de l'ovaire de la femme adulte.

Tumeurs du revêtement épithélial :

Nous détaillerons ici les tumeurs du revêtement épithélial, les autres tumeurs de l'ovaire ne faisant pas partie de la question.

Ces tumeurs comportent huit catégories selon la classification de l'OMS.

Elles sont classées selon leur degré de malignité en tumeur bénigne, tumeur " borderline ", tumeur maligne.

* Les tumeurs séreuses :

- prolifération de cellules rappelant l'épithélium tubaire, sont les plus fréquentes.

- bénignes (70%) : cystadénome séreux ou kyste séreux.

- malignes : cystadénocarcinome d'architecture habituellement papillaire. Le pronostic des tumeurs malignes pronostic dépend surtout de leur stade clinique, et elles sont le plus souvent diagnostiquées à un stade avancé.

- " borderline " dont le pronostic reste indéterminé (lésions frontières).

* Les tumeurs mucineuses :

- sont caractérisées par la prolifération de cellules mucosécrétantes.

- bénignes : cystadénome mucineux ou kyste mucineux.

- malignes : cystadénocarcinome mucineux. Des métastases existent dans 20% des cas au moment du diagnostic.

- " borderline ".

* Les tumeurs endométrioïdes :

- sont moins fréquentes que les deux précédents types de tumeur. Elles présentent les caractères histologiques de formes typiques de tumeurs de l'endomètre.

- forme bénigne : il s'agit du kyste endométrial bénin.

- forme maligne : l'adénocarcinome endométrioïde est une tumeur de la femme âgée.

* Les tumeurs à cellules claires :

- représentent l'ensemble des tumeurs dont les cellules ont un cytoplasme clair et un noyau faisant saillie dans la lumière des structures glandulaires.

- la majorité sont des tumeurs malignes : adénocarcinomes, et représentent 5 à 10% des cancers de l'ovaire.

* Les tumeurs de Brenner et à cellules transitionnelles :

- correspondent à la fois à des proliférations conjonctive et épithéliales.

- représentent la majorité d'entre elles.

- sont très rares.

* Les tumeurs mixtes épithéliales sont définies comme l'ensemble des tumeurs bénignes, à la limite de la malignité ou malignes renfermant au moins deux des cinq types histologiques précédents.

* Les carcinomes indifférenciés sont l'ensemble des tumeurs du revêtement épithélial trop peu différenciées pour pouvoir les classer dans une des catégories précédentes.

ÉPIDÉMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE :

* Les tumeurs de l'ovaire peuvent survenir à tout âge, elles sont bénignes dans 90% des cas.

* Les tumeurs malignes atteignent en général des femmes plus âgées.

* On estime qu'il y a chaque année plus de 3.000 nouveaux cas, et autant de décès.

* Le taux de mortalité en France a doublé entre 1950 et 1980, mais cette augmentation pourrait être due en partie à une amélioration des moyens diagnostiques.

* Les facteurs de risque impliqués dans le cancer de l'ovaire sont assez mal connus. On reconnaît que :

- la nulliparité multiplierait le risque par deux.

- l'infertilité plus que la nulliparité augmenterait le risque surtout par l'utilisation d'un traitement stimulateur de l'ovulation.

- l'utilisation de contraceptifs oraux bloquant l'ovulation ferait baisser le risque.

- le seul facteur de risque réellement identifié est le facteur familial avec la découverte de gènes impliqués dans ce type de cancer, mais il ne concerne qu'un faible nombre de cancers.

DÉPISTAGE DU CANCER DE L'OVAIRE :

Du fait de sa gravité particulière il est légitime d'envisager des méthodes de préventions et de dépistages qui pourraient être appliquées au cancer de l'ovaire.

La prévention consiste en fait à faire le diagnostic le plus précocement possible à un stade peu évolué de la tumeur.

* Les méthodes étudiées pour ce dépistage sont l'échographie et le dosage du CA125.

- L'échographie semble être un moyen très sensible. En effet, si les ovaires sont visibles et normaux on peut être quasiment sûr de l'absence de pathologie. En revanche, la spécificité n'est pas suffisante pour affirmer ou infirmer la malignité d'une tumeur.

- Le dosage du CA125 n'est pas très sensible et sa normalité (seuil à 30UI/ml) n'exclut pas une tumeur maligne. De plus, un taux élevé de CA125 peut exister dans les tumeurs bénignes, ce qui rend sa spécificité insuffisante pour l'utiliser comme test de dépistage.

* La Conférence de consensus sur les cancers de l'ovaire ne propose donc pas de test de dépistage en l'absence de preuve de leur efficacité. En revanche, elle recommande l'ovariectomie prophylactique chez les femmes à risque génétique après achèvement des projets de grossesses.

Tumeurs bénignes :

Parmi les tumeurs du revêtement épithélial, les tumeurs bénignes sont les plus fréquentes des tumeurs de l'ovaire. Leur définition exclut les kystes fonctionnels, qui ne surviennent que chez la femme ne prenant pas de contraception orale, et qui sont variables en fonction du cycle.

DIAGNOSTIC :

Circonstances de découverte :

Il peut s'agir :

- d'une gêne, de pesanteurs ou d'algies pelviennes.

- d'une augmentation de volume de l'abdomen.

- d'une découverte fortuite au cours d'un examen gynécologique systématique ou d'une échographie dans le cadre d'un bilan de stérilité.

- de troubles des règles, d'une dysménorrhée (en particulier dans l'endométriose), d'une spanioménorrhée, voire d'une aménorrhée et plus rarement de métrorragies.

- de signes de compression vésicale ou rectale.

- d'une complication en dehors ou pendant la grossesse.

- d'un élément trouvé pendant la surveillance d'une grossesse débutante.

Examen clinique :

Interrogatoire :

L'interrogatoire apporte les précisions suivantes :

- l'âge, les antécédents, en particulier gynécologiques et obstétricaux, les facteurs de risque de cancer de l'ovaire.

- la date des dernières règles.

- si la patiente prend des traitements hormonaux, une contraception... ou des antécédents de stimulation ovarienne prolongée dans le cadre d'une stérilité.

Examen général :

L'examen général permet de rechercher :

- une masse abdominale palpable, rénitente, parfois mobile.

- des signes de compression veineuse, nerveuse ou d'un organe de proximité, en particulier au niveau des membres inférieurs.

Examen gynécologique :

* L'examen gynécologique est pratiqué sur une table gynécologique, vessie et rectum vides ; il comporte d'abord l'examen du col au spéculum, qui permettra de vérifier la présence ou l'absence de leucorrhée ou de saignement, de noter une déviation du col par une masse pelvienne. Cet examen comportera la réalisation d'un frottis cervico-vaginal.

* Les touchers pelviens associés à la palpation abdominale retrouvent :

- une masse latéro-utérine arrondie, le plus souvent indolore, séparée de l'utérus par un sillon, mobilisable indépendamment de l'utérus.

- parfois, la tumeur est prolabée dans le cul-de-sac de Douglas, bien perçue au toucher rectal.

- certains kystes peuvent être fixés.

* l'examen gynécologique sera toujours complété par un examen des seins.

* enfin, la patiente sera réexaminée à la fin des règles suivantes pour s'assurer de la persistance d'un kyste (la plupart des kystes fonctionnels disparaissent après les règles).

Examens complémentaires :

* La grossesse sera toujours éliminée par un dosage des bêta-hCG plasmatiques.

* L'examen essentiel est l'échographie réalisée par voie abdominale (vessie pleine), puis par voie endovaginale (sauf si la patiente est vierge). Elle retrouve une masse latéro-utérine soit :

- anéchogène, liquidienne, uniloculaire à parois fines, régulières : kyste dont il faut éliminer le caractère fonctionnel par un nouvel examen clinique et une nouvelle échographie après les règles. Lorsqu'il est organique, ce kyste est souvent séreux.

- liquidien avec cloisons fines évoquant un kyste mucineux ou séreux.

- liquidien avec une trame finement échogène évoquant alors une endométriose.

- solido-liquide, avec une proportion plus ou moins importante de liquide : il faut alors se méfier d'un cancer ovarien, mais en présence d'une structure arrêtant les ultrasons avec un cône d'ombre postérieur, on pensera alors à un kyste dermoïde qui n'est pas une tumeur épithéliale, mais une tumeur germinale.

- solide évoquant alors un fibrome de l'ovaire.

- de toute façon les masses solido-liquides et solides justifient une exploration chirurgicale par cœlioscopie le plus souvent.

* D'autres examens peuvent être demandés en fonction du contexte :

- une urographie intraveineuse (UIV) ou une échographie rénale si la tumeur est volumineuse et risque de comprimer les uretères.

- un dosage du CA125 si on suspecte un cancer.

- une radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) rarement demandée dans ce contexte (mais cela peut être intéressant lorsque l'on suspecte une tumeur germinale).

* Enfin, l'examen anatomopathologique de la pièce d'exérèse.

Diagnostic différentiel :

* Une masse abdomino-pelvienne doit faire éliminer :

- un utérus gravide (échographie).

- une ascite.

- une rétention aiguë d'urine.

- un fibrome.

- une tumeur digestive.

* Une masse pelvienne doit faire éliminer :

- une origine extra-ovarienne une grossesse extra-utérine (GEU) ou intra-utérine (GIU (éliminée par un dosage des bêta-hCG et une échographie)), un fibrome, une pathologie tubaire (salpingite, hydrosalpinx).

- un cancer de l'ovaire à forme kystique ou non.

- les affections ovariennes non tumorales : kyste folliculaire (qui fluctue en fonction du cycle), kyste lutéal, lutéome de la grossesse et les kystes iatrogènes, qui compliquent parfois les traitements inducteurs de l'ovulation.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

Les tumeurs bénignes de l'ovaire sont souvent latentes mais peuvent à tout moment se compliquer de façon aiguë ou subaiguë.

La complication la plus grave est la dégénérescence maligne justifiant à elle seule le dogme de l'exérèse chirurgicale de tout kyste organique de l'ovaire.

Complications aiguës :

Les complications aiguës réalisent des tableaux d'urgence chirurgicale.

* La torsion est la complication la plus fréquente touchant surtout les kystes lourds à long pédicule :

- la douleur est brutale, intense, paroxystique, accompagnée de nausées et de vomissements.

- l'examen de l'abdomen retrouve une douleur et une défense hypogastrique.

- le toucher vaginal difficile, car très douloureux, retrouve parfois une masse latéro-utérine fixée.

- le diagnostic posé, l'intervention s'impose d'urgence. Le toucher vaginal sera refait sous anesthésie générale.

* L'hémorragie est le plus souvent intrakystique  accompagnant une torsion. Elle est rarement extra-kystique, associée à une rupture de kyste avec signes de choc hémorragique et d'hémopéritoine pouvant évoquer un tableau de GEU rompue.

* La rupture du kyste complique parfois la torsion. Elle entraîne un tableau de péritonite, s'accompagne de vomissements, d'un état de choc et d'un syndrome infectieux au début. L'intervention s'impose d'urgence.

* L'infection aiguë est rarissime, donnant un tableau de pyosalpinx.

Complications subaiguës :

Les complicaitons subaiguës sont les formes atténuées des précédentes. Leur diagnostic bénéficie largement de la cœlioscopie.

* La torsion subaiguë entraîne des crises douloureuses spontanément résolutives et récidivantes.

- Les touchers pelviens retrouvent une masse latéro-utérine douloureuse.

- La cœlioscopie prend toute sa valeur.

* La fissuration est grave pour les kystes mucineux en raison des risques de maladie gélatineuse du péritoine.

Complications chroniques :

* Compression des organes pelviens :

- compression vésicale : dysurie, pollakiurie, voire rétention aiguë d'urine.

- compression rectale : ténesme, constipation.

- compression veineuse pouvant entraîner des œdèmes des membres inférieurs.

- déviation urétérale par les kystes inclus dans le ligament large.

* La dégénérescence maligne :

- est incertaine et peut-être s'agit-il plutôt initialement de tumeurs malignes primitives à forme kystique.

- concerne les tumeurs " borderline ".

Complications obstétricales :

* Influence du kyste sur la grossesse :

- infertilité, avortement, accouchement prématuré.

- présentation vicieuse ou obstacle prævia imposant une césarienne.

- la découverte d'un kyste pendant la grossesse impose une surveillance échographique, voire selon son aspect, une chirurgie qui pourra être cœlioscopique avant 16 semaines d'aménorrhée (SA).

* la grossesse n'a pas d'influence sur la croissance du kyste. Par contre, elle favorise les complications aiguës (torsion, rupture, compression).

TRAITEMENT :

La prise en charge des tumeurs ovariennes a priori bénignes reste dominée par la gravité du cancer de l'ovaire. Face à un kyste ovarien, on se heurte toujours à deux écueils :

- confirmer l'organicité de façon à ne pas opérer abusivement des kystes fonctionnels.

- exclure la malignité, afin de ne pas traiter insuffisamment un cancer de l'ovaire

Plus la taille du kyste et l'âge de la patiente sont élevés et plus la probabilité qu'il soit organique est grande.

Femme en période d'activité génitale :

* Chez la femme en période d'activité génitale, un kyste fonctionnel doit avant tout être éliminé par :

- deux examens cliniques et échographiques à deux moments différents du cycle.

- un traitement d'épreuve par blocage de l'ovulation (estroprogestatifs ou progestatifs) pendant 3 mois.

* Le traitement chirurgical s'impose en cas de tumeurs organiques ou supérieures à 5cm de diamètre :

- kystectomie : le traitement peut être conservateur surtout si la femme est jeune.

- ovariectomie ou annexectomie (ablation de l'ovaire et de la trompe), si la tumeur est volumineuse ou difficile à disséquer.

- hystérectomie totale sans conservation ovarienne après 50 ans.

* Le type d'intervention est fonction du type de tumeur, de sa taille, de la quasi-certitude de bénignité ou non, de l'âge de la patiente :

- rarement ponction échoguidée d'un kyste purement liquidien de moins de 5cm, dont on pense qu'il est purement fonctionnel (20% des cas après blocage de l'ovulation chez les femmes jeunes).

- plus fréquemment, cœlioscopie exploratoire suivie de cœliochirurgie pour les kystes de l'ovaire de moins de 8cm soit par kystectomie intrapéritonéale (KIP), soit par kystectomie transpariétale (KTP).

- la laparotomie aura lieu en cas de tumeur solido-liquide, solide, de suspicion de canceret d'échec ou de difficulté de la cœliochirurgie.

* L'examen histologique de la pièce opératoire sera systématique. Il sera extemporané s'il existe le moindre doute quant à la nature histologique de la tumeur.

Femme ménopausée :

Les données épidémiologiques sont actuellement bien connues, l'incidence du cancer de l'ovaire augmente à partir de 45 ans et ce jusqu'à 60 ans.

* Ces données doivent conduire à la prudence, et la chirurgie sera systématique soit par cœlioscopie, soit par laparotomie, pour analyse de la pièce.

* L'hystérectomie totale sans conservation ovarienne est réservée aux lésions bilatérales de la femme ménopausée ou aux lésions malignes que nous reverrons plus loin.

Complications :

En cas de complications subaiguës ou aiguës, le tableau clinique doit le plus souvent conduire à la chirurgie d'urgence. La cœlioscopie a pris une grande place dans ce type de lésion. Il est maintenant possible de réaliser le traitement chirurgical par cœlioscopie seule, la conversion en laparotomie étant toujours possible en fonction des constatations percœlioscopiques.

Tumeurs malignes :

Le très mauvais pronostic du cancer de l'ovaire est pratiquement inchangé depuis 10 ans, essentiellement en raison du diagnostic tardif, car il n'existe actuellement aucun dépistage précoce possible.

L'âge de survenue est habituellement entre 45 et 60 ans.

Le diagnostic du cancer de l'ovaire est histologique, passant par la laparotomie exploratrice, indispensable, permettant un bilan d'extension précis selon la classification de la FIGO et le premier temps du traitement.

DIAGNOSTIC :

Circonstances de découverte :

Les signes d'appel sont multiples et polymorphes, ils n'apparaissent souvent que tardivement ou n'inquiètent pas immédiatement la patiente :

- douleurs pelvi-abdominales, à type de pesanteur.

- ascite traduisant une tumeur évoluée.

- métrorragies ou ménométrorragies, aménorrhée.

- signes de compression vésicale, rectale, veineuse.

- altération de l'état général.

- métastase révélatrice.

Examen clinique :

* L'interrogatoire permet de préciser les antécédents et d'éventuels facteurs de risque.

* A l'examen de l'abdomen, on recherche une masse pelvi-abdominale, une ascite et on apprécie la taille du foie.

* L'examen gynécologique :

- permet de retrouver parfois une tumeur manifestement maligne : masse latéro-utérine dure, irrégulière, fixée ; voire, aux touchers pelviens, un blindage irrégulier du cul-de-sac de Douglas (carcinose péritonéale).

- ailleurs, l'examen gynécologique ne retrouve qu'une masse latéro-utérine dont les caractères ne permettent pas d'évoquer la nature maligne ou bénigne.

Examens complémentaires :

* La cytologie :

- culdocentèse et ponction d'ascite peuvent retrouver des cellules malignes.

- les frottis endométriaux peuvent être positifs en cas d'envahissement endométrial ou de cancer de l'endomètre associé.

* L'échographie pelvienne :

- précise la nature solide, kystique, souvent multiloculaire ou mixte, et recherche des végétations endokystiques au sein de la masse ovarienne.

- recherche une lame d'ascite.

- permet la découverte de métastases hépatiques.

* A ce stade, le diagnostic étant suspecté, la laparotomie s'impose obligatoirement précédée éventuellement, d'une cœlioscopie en cas de doute diagnostique.

LAPAROTOMIE :

Bilan diagnostique :

La cœlioscopie préalable a surtout un intérêt en cas de doute diagnostique devant une petite masse pelvienne. Elle permet de confirmer la nature tumeur et d'évoquer son caractère malin devant la présence :

- de végétations exokystiques.

- d'un envahissement péritonéal.

- d'une lame d'ascite.

Elle sera toujours suivie d'une laparotomie dont l'intérêt est triple :

* bilan d'extension précis avec :

- cytologie péritonéale.

- exploration du cul-de-sac de Douglas, des gouttières pariétocoliques, des coupoles diaphragmatiques, du foie et de l'épiploon.

- ainsi que la palpation des ganglions lombo-aortiques.

- le tout associé à d'éventuels prélèvements orientés.

* diagnostic histologique.

* premier temps du traitement dont nous reparlerons.

Au terme de cette intervention, la nature histologique étant confirmée, la tumeur doit être classée selon les critères d'extension de la FIGO.

Classifications des tumeurs malignes de l'ovaire :

Bilan d'extension :

Le bilan d'extension comporte :

- un dosage préopératoire du CA125 et de l'antigène carcino-embryonnaire, marqueurs tumoraux permettant la surveillance postopératoire si leur taux initial est augmenté.

- une échographie hépatique.

- un scanner abdominal se justifie lorsque le stade tumoral est avancé.

- une radiographie pulmonaire.

- une UIV peut se justifier si la tumeur est volumineuse et comprime les uretères, mais une échographie rénale permettra de mettre en évidence une dilatation pyélocalicelle.

- la cytologie aura été réalisée lors de la laparotomie.

ÉVOLUTION ET PRONOSTIC :

Le pronostic du cancer de l'ovaire dépend bien sûr de la précocité du diagnostic et du caractère complet ou non de l'exérèse chirurgicale, mais aussi du stade évolutif, du type et du grade histologique.

* Le pronostic global est sévère car 70% des malades ont une extension intra-abdominale au moment du diagnostic.

* Le taux de survie à 5 ans pour les différents stades d'extension est approximativement le suivant :

- stade I : 70 à 95%.

- stade II : 50%.

- stade III : 25%.

- stade IV :< 5%.

TRAITEMENT :

L'association la plus utilisée est la chirurgie-chimiothérapie, la radiothérapie étant parfois associée.

* Le traitement chirurgical comporte une hystérectomie totale sans conservation des annexes, associée à l'ablation du grand épiploon (omentectomie) plus ou moins curage lombo-aortique.

* Seules les tumeurs de stade Ia peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical exclusif. Le plus souvent le traitement débute par la laparotomie qui doit permettre l'exérèse la plus large possible.

* Le traitement chirurgical est complété par un traitement de chimiothérapie durant 6 mois à base de platine.

* Une deuxième intervention dite de " second look " effectuée à la fin de la chimiothérapie permet :

- éventuellement de compléter l'exérèse.

- d'effectuer des biopsies multiples afin de s'assurer de l'absence de foyers microscopiques qui, pour certains cliniciens, indiquent une radiothérapie complémentaire.

* Le bénéfice sur la survie de cette deuxième intervention est discuté. La réalisation du " second look " semble inutile chez les patientes ayant de bons facteurs pronostiques. Bien souvent elle est remplacée par le scanner abdomino-pelvien.

* Parfois, en raison d'une carcinose péritonéale importante, le traitement chirurgical d'emblée est impossible. L'intervention aura lieu après les 6 mois de chimiothérapie.

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