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Gynécologie
Post-partum
Cours de Gynécologie
 
Le post-partum est la période qui va de l’accouchement jusqu’au retour de couches, c’est-à-dire aux premières règles normales ; il est marqué par la disparition progressive des modifications de l’organisme liée à l’état gravidique. Dans le post-partum immédiat, l’attention doit être attirée vers le risque d’hémorragie, d’infection et de thrombose. Cette période doit faire l’objet d’informations concernant la prise en charge du nouveau-né et la contraception. Chez la femme qui allaite, il faut réunir les conditions permettant d’assurer harmonieusement cette fonction, prévenir et traiter d’éventuelles complications .
 

DÉFINITION :

Le post-partum est la période s'écoulant entre la délivrance et le retour des règles.

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Cette période englobe deux phases à risque différentes :

- le post-partum immédiat couvrant les 10 premiers jours suivant l'accouchement.

- le post-partum tardif est de délai variable, en fonction de l'allaitement ou d'une évolution pathologique.

La fin de cette période est marquée par le retour de couches (retour des règles).

SURVEILLANCE :

La surveillance du post-partum doit s'effectuer par le médecin ou la sage-femme de la maternité.

Le premier examen doit s'effectuer deux heures après l'accouchement où l'on surveillera le pouls, la tension artérielle ainsi que le saignement vaginal qui ne doit pas excéder celui des règles. Lors de cet examen, le globe utérin doit rester ferme et ne doit pas dépasser le volume d'une grossesse de 18 semaines.

L'examen clinique les jours suivants est capital, permettant de dépister d'éventuelles pathologies. Il se décompose de la façon suivante.

Surveillance de l'état général :

* La température est prise matin et soir.

* La température des premiers jours du post-partum est d'environ 37,5°C.

* Cependant une élévation à 38°C peut se voir :

- lors de la montée laiteuse au troisième jour, associée à une tachycardie en rapport.

- le lendemain d'une intervention chirurgicale sous anesthésie générale (césarienne).

* La prise du pouls doit aller de pair avec la surveillance de la tension artérielle. Elle permettra de noter toute accélération anormale, évocatrice d'une maladie thrombo-embolique.

* D'autres paramètres sont à surveiller :

- la tension artérielle.

- l'état des conjonctives.

- le poids.

- l'évolution d'œdèmes éventuels doit être appréciée quotidiennement. Ils régresseront lors de la crise polyurique au troisième jour environ.

Examen physique :

* Il évaluera le retour à la normale des organes génitaux, dépistera une pathologie mammaire ou autre plus grave.

* On inspectera :

- les voies génitales pour apprécier la quantité, l'odeur, et la coloration des lochies.

- l'abdomen dans sa globalité.

- les seins.

- les membres inférieurs et les mollets.

* L'examen génital doit être soigneux.

* L'examen au spéculum ne se justifie que s'il existe une hémorragie ou une suspicion d'anomalie.

* Les touchers pelviens pratiqués de façon aseptique permettent de s'assurer :

- de l'involution utérine.

- de l'intégrité du col.

- de l'intégrité des annexes.

- de l'absence d'irritation péritonéale.

- de la souplesse du périnée.

* On examinera les cicatrices d'interventions chirurgicales :

- abdominales.

- périnéales.

Suites de couches normales :

SYMPTOMATOLOGIE FONCTIONNELLE " NORMALE " :

Douleurs :

* Douleurs utérines :

- à type de contractions, représentant les classiques " tranchées ", plus fréquentes chez la multipare ou chez la femme allaitant.

- celles-ci sont justiciables d'un traitement symptomatique (paracétamol le plus souvent).

* Douleurs périnéales :

- celles-ci sont le plus souvent dues aux déchirures superficielles ou à l'épisiotomie.

- elles sont parfois majorées par la mobilisation et les efforts de poussée (miction, défécation).

* Douleurs digestives : le plus souvent, il s'agit de douleurs anales, en rapport avec des complications hémorroïdaires (prolapsus et thrombose).

* Douleurs mammaires :

- liées à l'engorgement.

- l'engorgement survient 48 à 72 heures après l'accouchement et est souvent associé à une fièvre pouvant être relativement importante (39°C).

* Douleurs musculaires et osseuses.

- à type de myalgies ou de crampes, en particulier au niveau des membres inférieurs.

- leur caractère bilatéral, même si elles sont asymétriques, permet de les différencier d'une phlébite.

Lochies :

Les saignements utérins sont :

* composés de : sang incoagulable, débris de la caduque, sécrétions cervico-vaginales.

* d'odeur fade.

* d'abondance variable : significative le premier jour, leur volume global n'excède pas 600cm3.

* de durée variable, normalement jusqu'au 10e jour.

- On peut noter vers le 15e jour, surtout chez les patientes qui allaitent, une recrudescence de saignements pendant deux jours.

- C'est le petit retour de couches que l'on explique par l'élimination d'un endomètre ischémié par la sécrétion constante d'ocytocine en rapport avec la succion du mamelon.

Troubles urinaires :

* La dysurie fréquente :

- elle est le plus souvent isolée et nécessite toujours la réalisation d'une bandelette urinaire éventuellement complétée d'un examen cytobactériologique des urines.

- il peut s'agir simplement d'un phénomène inflammatoire, en rapport avec un accouchement difficile, comme d'une infection urinaire.

* La rétention aiguë d'urine est rare et est le plus souvent consécutive à une analgésie locorégionale ou une complication d'une extraction instrumentale.

* L'incontinence d'urine :

- si elle existait auparavant, elle sera majorée après l'accouchement.

- elle est parfois décompensée après l'accouchement et imposera au préalable une kinésithérapie uro-génitale pas trop précoce (2 mois).

- avant d'envisager d'autres explorations, en particulier un bilan urodynamique et un éventuel traitement chirurgical ou médical.

PRESCRIPTION DE SORTIE DE LA MATERNITÉ :

Inhibiteur de l'allaitement :

Il faut prescrire un inhibiteur de l'allaitement si la patiente ne souhaite pas allaiter :

* bromocriptine (Parlodel*), 2 comprimés par jour pendant 21 jours à partir du jour de l'accouchement.

* cette thérapeutique est contre-indiquée chez les femmes ayant une hypertension artérielle. Dans ce cas, le traitement consistera en :

- la restriction des apports hydriques.

- le désengorgement mammaire par massage après douche chaude, voire utilisation d'ocytocine (2UI sous-cutanées au préalable).

- ainsi qu'un bandage avec cataplasme à l'Antiphlogistine*.

* un apport martial en cas d'anémie.

Contraception :

On peut proposer :

* soit contraception locale jusqu'au retour de couches.

* soit contraception microprogestative (en expliquant parfaitement bien les contraintes et les inconvénients de cette contraception) en cas d'allaitement maternel ou de contre-indication estroprogestative.

* soit contraception estroprogestative que l'on peut débuter au moment du retour de couches, soit à l'arrêt du Parlodel* en cas d'allaitement artificiel, soit rapidement après l'accouchement en fonction des différentes écoles.

* enfin, la pose d'un dispositif intra-utérin n'est envisageable que trois mois après l'accouchement.

Prescriptions de sortie :

* Elles doivent s'accompagner de soins locaux, soit de la cicatrice abdominale en cas de césarienne, soit de la cicatrice d'épisiotomie.

* Enfin, une information sur l'examen postnatal et les éventuels examens à pratiquer ultérieurement doit être fournie (après diabète gestationnel ou HTA par exemple).

* Séances de rééducation périnéale.

Complications des suites de couches :

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES :

Elle ne comprennent pas les hémorragies de la délivrance.

Causes :

Les causes sont les suivantes :

* la rétention intracavitaire de débris ou d'un cotylédon placentaire doit être prévenue par un contrôle rigoureux de l'intégrité placentaire lors de la délivrance.

* forme hémorragique d'une endométrite.

* l'inertie utérine survient dans les 48 premières heures (multipares, ocytociques pendant le travail, grossesses multiples...).

* le petit retour de couches est physiologique et survient dans la deuxième semaine du post-partum ; il peut poser un problème diagnostique. Cette hémorragie est :

- peu abondante.

- isolée, sans signe fonctionnel ou général.

- de courte durée (2 à 3 jours).

Diagnostic :

Difficile du fait de la présence physiologique de lochies, plus ou moins abondantes dans cette période, il repose sur :

* l'abondance de l'hémorragie supérieure à la normale, mais surtout sa durée (persistante ou s'accentuant) et son aspect avec présence de caillots.

* le retentissement : l'anémie qui en découle.

* la non-régression du globe utérin qui est anormalement volumineux ou ramolli. Au toucher vaginal, le col reste largement ouvert.

Traitement :

Il dépend de la cause :

- utérotonique en cas d'inertie.

- antibiotique en cas d'endométrite.

- ou curetage digital pour la rétention placentaire.

Il comprend de toute façon la correction de l'anémie (transfusion ou apport martial selon le degré d'anémie).

COMPLICATIONS INFECTIEUSES :

Suppuration et lâchage de suture périnéale :

(Episiotomie ou déchirure.)

* Apparition au 4-5e jour :

- d'une fébricule (37,5-38°C).

- de douleurs périnéales.

- de quelques gouttes de pus perlant à l'ablation des fils, et la plaie se désunit partiellement.

* Insistons sur la prévention (asepsie chirurgicale lors de la pratique et de la réfection des épisiotomies) et le traitement qui consiste en des soins locaux pluriquotidiens.

Endométrite :

Diagnostic

Il est clinique :

* entre le 4e et le 10e jour après l'accouchement surviennent :

- une fièvre peu élevée (inférieure à 39°C) avec un pouls en rapport.

- une modification des lochies malodorantes ou fétides, sales, parfois plus hémorragiques.

* l'examen retrouve un utérus mal involué, mais sensible. Le col est ramolli, largement ouvert, mais les culs-de-sac sont libres et indolores.

* des prélèvements bactériologiques d'endocol amèneraient la preuve microbiologique du diagnostic.

Facteurs favorisants

Ce sont :

- une infection génitale basse non traitée en fin de grossesse.

- une rupture prématurée des membranes.

- un travail prolongé avec touchers pelviens itératifs.

- toute manœuvre endo-utérine (tocométrie interne, délivrance artificielle ou révision utérine...).

- une rétention placentaire ou membraneuse.

- une hémorragie de la délivrance.

- l'attrition locale des tissus (contusion ou déchirure des voies génitales).

- le terrain (malnutrition, anémie, toxémie...).

Traitement

Il doit être précoce, à base d'antibiotiques à large spectre et d'utérotoniques (Méthergin*) permettant une guérison sans séquelles, sous peine de complications plus graves (salpingite, péritonite pelvienne...).

COMPLICATIONS THROMBO-EMBOLIQUES :

Facteurs favorisants :

Ce sont :

- les varices et le mauvais état veineux des membres inférieurs.

- l'anémie, une hémorragie de la délivrance.

- une infection puerpérale.

- une immobilisation prolongée (après menace d'accouchement prématuré...).

- des antécédents thrombo-emboliques.

- une césarienne.

Phlébites  des membres inférieurs :

Elles surviennent vers le 5e-7e jour du post-partum.

* Le diagnostic est évoqué sur :

- la fièvre à 38-38,5°C.

- l'accélération du pouls plus importante que ne le voudrait la température.

- des douleurs d'un membre inférieur.

* L'examen clinique met en évidence :

- une douleur provoquée à la palpation d'un trajet veineux.

- une augmentation de la chaleur locale.

- un œdème discret unilatéral.

- une diminution du ballottement d'un mollet.

- une douleur provoquée dans le mollet à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).

* Ce tableau doit faire pratiquer des examens complémentaires (écho-Doppler des membres inférieurs) et entreprendre un traitement anticoagulant à doses hypocoagulantes sous surveillance biologique.

* Mais la prophylaxie est majeure associant :

- la mobilisation précoce.

- le port de bas de contention.

- un traitement anticoagulant à doses préventives chez les patientes à risque.

Phlébites pelviennes :

Elles posent un problème diagnostique avec une infection puerpérale puisqu'elles associent :

- une fièvre à 38-39°C.

- une douleur pelvienne avec signes urinaires et rectaux.

- une altération de l'état général, mais le pouls est très accéléré et les touchers pelviens peuvent percevoir le cordon dur, douloureux, le long des parois pelviennes.

COMPLICATIONS DE L'ALLAITEMENT :

Engorgement mammaire :

* C'est un incident des premiers jours :

- dû à une sécrétion lactée normale associée à une excrétion insuffisante.

- les seins sont durs, douloureux.

* Un traitement précoce, fondé sur des règles d'hygiène simples, tente d'obtenir le désengorgement mammaire (massage après douche chaude, bandage avec cataplasme type Antiphlogistine*), voire ocytocine (Syntocinon*, 2UI sous-cutanées 20 minutes avant la tétée).

Crevasses mamelonnaires :

* Les crevasses mamelonnaires ou périmamelonnaires surviennent dans les premiers jours.

- Elles sont révélées par une douleur localisée à un mamelon, parfois un saignement.

- Le traitement est préventif (tétée brève, inférieure à 20 minutes, nettoyage et assèchement du mamelon), évitant la macération locale entre les tétées.

* La crevasse constituée peut nécessiter un arrêt temporaire de la mise au sein jusqu'à cicatrisation.

* Les deux complications précitées (engorgement et crevasses mammaires) sont la porte ouverte aux complications infectieuses vraies et leur prévention et leur traitement précoce évitent l'aggravation qu'est l'apparition d'une lymphangite.

* La prévention passe par l'éducation des mères par les puéricultrices et les sages-femmes sur la technique d'allaitement (en particulier, bonne prise mamelonnaire par le nouveau-né).

Lymphangite mammaire :

* Brutale, elle survient entre le 4e et le 7e jour avec les signes suivants :

- fièvre élevée (40°C).

- frissons.

- douleur unilatérale permanente.

- placard cutané mammaire, chaud, douloureux, à peau épaissie, avec extension vers le creux axillaire, sans tuméfaction.

- adénopathies axillaires.

* Le traitement consiste en une application locale de cataplasme à l'Antiphlogistine*, associée à la prise d'anti-inflammatoires.

- L'allaitement est suspendu, mais non interrompu (lait tiré et jeté).

- L'antibiothérapie n'est pas utile, mais doit être instaurée dans les 24 heures qui suivent si la guérison n'est pas rapidement obtenue...

Abcès du sein :

* C'est l'infection suppurée d'un lobe de la glande mammaire survenant vers le 15e jour et associant :

- une fièvre à 38-39°C.

- une douleur unilatérale permanente.

- un sein tuméfié avec masse mal limitée, douloureux.

- et parfois issue de pus à la pression du mamelon.

* Le traitement associe :

- l'arrêt de l'allaitement.

- une antibiothérapie parentérale après prélèvement bactériologique.

- ainsi que la prise d'anti-inflammatoires.

* Malgré ce traitement, l'évolution se fait le plus souvent vers la collection avec :

- fièvre oscillante.

- douleur pulsatile, insomniante.

- tuméfaction fluctuante à la palpation.

- le seul traitement est alors le drainage chirurgical.

PSYCHOSE PUERPERALE :

En dehors d'éléments constitutionnels héréditaires ou personnels, cette période favorise l'éclosion d'une pathologie psychiatrique en rapport avec :

- des troubles d'adaptation à un nouvel équilibre socio-familial.

- des troubles de l'équilibre neuro-endocrinien.

* Survenant à partir du 3e jour (ou de la montée laiteuse), elle va :

- de la simple perturbation mineure transitoire (instabilité, pleurs, troubles du sommeil).

- jusqu'à des crises confusionnelles ou des bouffées délirantes.

* L'évolution est variable, souvent favorable, mais ne permet pas de préjuger un risque de rechutes ultérieures.

* Le traitement des troubles minimes (" baby blues ") est à base d'anxiolytiques. Dans les cas graves, le sevrage et l'isolement du nouveau-né et une consultation psychiatrique sont indispensables.

AUTRES COMPLICATIONS :

* La crise hémorroïdaire est fréquente et cède bien à un traitement hygiéno-diététique associé à des traitements locaux.

* L'infection urinaire est assez fréquente (antécédents d'infection en cours de grossesse, sondage pendant le travail). Son traitement devra respecter les contre-indications de l'allaitement.

Examen postnatal :

DATE :

La législation fait obligation de pratiquer un examen postnatal dans les 8 semaines suivant l'accouchement.

BUT :

Confirmer le retour à la normale des voies génitales, et de la fonction de reproduction ; toute anomalie devra être corrigée.

Vérifier la persistance ou la disparition des pathologies révélées par la grossesse ou diagnostiquées pendant la gestation.

Proposer une contraception adaptée.

EXAMEN CLINIQUE :

Le retour à la normale de la fonction de reproduction est constaté par un examen gynécologique bien conduit.

* L'interrogatoire porte sur :

- les douleurs résiduelles et leur caractère.

- la persistance de saignements.

- la fièvre.

- les troubles urinaires (incontinence, dysurie).

- les troubles digestifs.

* L'examen de la vulve et du périnée permet de vérifier :

- la cicatrisation.

- la symétrie parfaite et l'intégrité des mouvements de contraction volontaire des muscles périnéaux.

* Au spéculum, on explore le vagin et le col à la recherche de pathologies traumatiques. Un frottis cervico-vaginal peut aussi être réalisé (selon les RMO).

* Au toucher vaginal, on apprécie le col, l'utérus et les annexes.

Au terme de cet examen, le retour à la normale est jugé satisfaisant. On se contentera alors de conseils ; la kinésithérapie abdominale et pelvienne doit être poursuivie pendant au moins trois mois

BILAN D'UNE PATHOLOGIE SURVENUE AU COURS DE LA GROSSESSE :

* Le diabète : s'agit-il d'un diabète gestationnel, d'un diabète définitif ?

* L'hypertension artérielle : s'agit-il d'une toxémie gravidique pure, d'une grossesse chez une hypertendue ?

* Dans tous les cas, on surveillera la TA, l'évolution de la protéinurie et du bilan rénal, éventuellement consultation en néphrologie à distance.

* Bilan d'infection urinaire (ECBU, UIV si récidives).

BASES DE LA CONTRACEPTION DANS LE POST-PARTUM :

* On tiendra compte du désir de la patiente, de l'état métabolique et des antécédents pathologiques.

* Les microprogestatifs semblent la contraception la plus adaptée en cas d'allaitement.

AMÉNORRHÉE DU POST-PARTUM :

Normalement, les règles reviennent en moyenne 2 à 3 mois après l'accouchement si la femme n'allaite pas. En cas d'allaitement, il n'y a pas de normes.

Dans la démarche, la première cause à rechercher est la survenue d'une nouvelle grossesse.

* Le retard simple est diagnostiqué devant :

- un examen clinique normal.

- une courbe thermique basse.

- un dosage de bêta-HCG négatif.

* Le test au progestatif (prescription d'un progestatif naturel - type Duphaston* - per os pendant 10 jours) sera positif si un saignement apparaît 2 à 5 jours après l'arrêt, signant la normalité de l'utérus. La femme pourra débuter une contraception dans la foulée.

* En cas d'absence de règles au-delà de trois mois après l'arrêt de l'allaitement, en ayant éliminé une grossesse évolutive et devant la négativité du test au progestatif, il faudra alors penser à une cause organique :

- synéchies traumatiques dans le cas de suites de couches fébriles ou de manœuvres endo-utérines.

- syndrome de Sheehan dans les suites d'un choc hémorragique sévère, maintenant extrêmement rare.

- aménorrhée-galactorrhée.

- dystrophie ovarienne chez une femme ayant déjà des antécédents de spanioménorrhée, voire d'aménorrhée.

- enfin, il ne faut pas oublier la possibilité d'aménorrhée psychogène, surtout chez une femme ayant fait une psychose puerpérale.

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