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Gynécologie
Infections urinaires au cours de la grossesse
Cours de Gynécologie
 
Les infections urinaires sont la pathologie infectieuse la plus fréquente de la grossesse. Elles regroupent la bactériurie asymptomatique, la cystite et la pyélonéphrite aiguë. Elles exposent à des complications maternelles et fœtales graves. Les formes latentes sont fréquentes.
 

Infection du parenchyme rénal et/ou des voies excrétrices, traduite par la présence de germes dans les urines, l'infection de l'appareil urinaire au cours de la grossesse est caractérisée par :

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- sa fréquence (environ 5% des femmes enceintes), favorisée par la stase due aux facteurs mécaniques et hormonaux et par un reflux vésico-urétéral.

- la fréquence des formes latentes, asymptomatiques, imposant son dépistage systématique.

- les risques pour la mère d'atteinte du parenchyme rénal et de passage à la chronicité, et les risques fœtaux d'accouchement prématuré et d'hypotrophie.

DEFINITIONS :

Il faut distinguer :

- la contamination de l'urine ou bactériurie : présence de micro-organismes dans l'urine, milieu dans lequel ils peuvent se multiplier.

- l'infection des organes urinaires : présence de foyers microbiens dans les muqueuses, le parenchyme des organes urinaires...

La définition de l'infection du tractus urinaire (ITU) est purement bactériologique : c'est l'existence d'une bactériurie associée de façon obligatoire à une réaction inflammatoire qui se traduit par la présence de leucocytes dans les urines.

PATHOGÉNIE :

* L'infection se fait par voie ascendante :

- de l'anus, une bactérie de la flore intestinale colonise massivement le périnée avant l'épisode aigu de cystite.

- de la vulve, la bactérie causale transite par l'urètre jusque dans la vessie.

* L'implantation du germe par ses pili s'effectue probablement sur des zones muqueuses dépourvues du film vésical mucopolysaccharidique protecteur comme en dehors de la grossesse. Cette adhérence est facilitée s'il existe des perturbations des sécrétions des IgA génitales et urinaires.

Ces anomalies sont majorées pendant la grossesse où se rajoute une dilatation du bassinet (capacité multipliée par 10), des uretères, de la vessie (seuil de réplétion douloureuse multiplié par 2). L'efficacité de l'effet " chasse d'eau " des mictions qui épurent les urines des bactéries est ainsi diminuée.

* Ces modifications seraient sous la dépendance :

- de facteurs mécaniques : compression par l'utérus gravide plus importante à droite du fait de la dextrorotation de l'utérus.

- de facteurs hormonaux : inhibition du péristaltisme.

- de facteurs immunologiques (?) : immunotolérance de l'organisme maternel en état de grossesse.

* Le risque est d'autant plus important qu'il existe des facteurs prédisposants :

- diabète insulinodépendant et/ou gestationnel.

- uropathie préexistante.

- cervico-vaginites répétées.

INTERPRÉTATION DES RESULTATS :

L'aspect dynamique de l'infection du tractus urinaire est à connaître afin d'interpréter l'ECBU à chaque stade de l'infecition.

* Le tableau impose plusieurs remarques :

- la bactériurie précède la leucocyturie avec un délai variable qui pourrait être de quelques jours à plusieurs semaines pendant la grossesse, expliquant ainsi la nécessité de dépister et traiter les bactériuries du premier trimestre pour éviter les pyélonéphrites gravidiques du deuxième trimestre qui apparaissent chez 10 à 30% des femmes bactériuriques.

- si l'on administre un traitement, la bactériurie disparaît en 1 à 3 jours alors que la leucocyturie disparaît avec un temps plus long, proportionnel à l'intensité des lésions vésicales. Le contrôle de l'efficacité thérapeutique au cours des formes graves d'ITU devra confirmer la stérilisation dès le 3e jour.

- quel que soit le stade de l'ITU, la guérison spontanée est toujours possible avec une bonne diurèse. Elle est d'autant plus fréquente entre les points A et B que l'on se situe près de A. Certains ont pu estimer à 40% la guérison spontanée après un mois d'évolution en dehors de la grossesse.

Diagnostic :

CIRCONSTANCES DU DIAGNOSTIC :

Selon la localisation de l'infection, on peut distinguer plusieurs tableaux cliniques.

Formes à symptomatologie haute :

Les formes à symptomatologie haute traduisent l'atteinte infectieuse du parenchyme rénal.

Tableau typique :

Les formes à symptomatologie haute réalisent typiquement le tableau de pyélonéphrite aiguë :

* de début le plus souvent brutal :

- survenant habituellement entre les 5e et 7e mois de la grossesse.

- marqué par une fièvre entre 39°C et 40°C, parfois oscillante, avec frissons et altération de l'état général.

* les signes fonctionnels orientent vers l'appareil urinaire :

- douleur lombaire dans la majorité des cas à droite, intense, permanente, fréquemment avec paroxysmes, avec irradiation descendante.

- parfois douleur iliaque isolée, sur le trajet de l'uretère.

- associée à des troubles vésicaux : brûlures mictionnelles, pollakiurie...

* l'examen clinique retrouve une fosse lombaire très douloureuse, ce qui, joint à la grossesse, gêne la perception d'un contact lombaire. Le toucher vaginal peut retrouver une douleur dans un cul-de-sac latéral. Les urines sont rares et troubles.

Manifestations trompeuses :

Mais souvent, les manifestations cliniques de la pyélonéphrite aiguë sont trompeuses :

* le début est progressif sur quelques jours.

* les signes sont peu intenses : simple fébricule, endolorissement lombaire modéré, petites brûlures mictionnelles.

* la fièvre est isolée, souvent intermittente, sans signe urinaire, mais imposant durant la grossesse de pratiquer un examen cytobactériologique des urines (ECBU).

* l'aspect peut être pseudo-appendiculaire, pseudo-cholécystique, ou pseudo-colitique, surtout lorsque existent des signes digestifs d'accompagnement.

* il existe une hématurie, mais fébrile, ou une pyurie isolée prenant l'aspect d'une fausse protéinurie, en général inférieure à 1g/l.

Formes à symptomatologie basse :

Les formes à symptomatologie basse évoquent l'atteinte infectieuse du bas appareil mais n'excluent pas celle du haut appareil.

Cystite aiguë :

Elles réalisent le tableau de cystite aiguë :

* apyrétique.

* se traduisant par des signes vésicaux :

- brûlure mictionnelle, surtout en fin de miction, avec besoin impérieux.

- pollakiurie variable, moins significative durant la grossesse, de même que les douleurs sus-pubiennes pendant ou après la miction.

- moins souvent, hématurie terminale.

Formes atténuées :

Les formes atténuées sont fréquentes :

* limitées à :

- des fuites d'urine évoquant à tort une incontinence d'effort.

- une pollakiurie ébauchée.

- des brûlures mictionnelles fugaces.

- une pyurie intermittente.

* et dont le risque est qu'elles soient négligées, rapportées aux troubles vésicaux ordinaires de la femme enceinte.

Bactériurie asymptomatique :

Fréquente, la bactériurie peut survenir dès le 2e mois de la grossesse.

Elle est décelée à l'ECBU effectué :

* devant une protéinurie isolée, au cours de l'exploration d'un syndrome vasculo-rénal.

* devant l'existence de facteurs favorisants :

- antécédents d'infections urinaires répétées.

- de lésions urologiques.

- de diabète.

* lors d'une consultation prénatale, devant un examen à la bandelette révélant une leucocyturie (Néphur-test*, Multistix*, Uritest*), une hématurie ou une protéinurie.

* devant une menace d'accouchement prématuré ou une hypotrophie.

ELEMENTS DU DIAGNOSTIC :

Examen cytobactériologique des urines :

Le diagnostic repose sur l'examen cytobactériologique des urines (ECBU). C'est dire la rigueur avec laquelle il doit être pratiqué.

Recueil :

Le recueil exige des conditions strictes :

- après une toilette vulvaire très soigneuse.

- les urines sont recueillies dans un flacon stérile.

- de préférence urines du réveil ou alors après une période d'au moins 3 heures sans miction avec restriction hydrique.

- le premier jet est jeté, on recueille le deuxième jet.

- le sondage vésical doit être évité.

Les urines doivent être ensemencées immédiatement ou être conservées à 4°C.

Résultats :

Ses résultats permettent :

* la numération des leucocytes : leucocyturie pathologique lorsque supérieure à 10.000/ml ; sans oublier qu'une leucocyturie, voire une pyurie sans bactériurie, doit faire rechercher notamment une tuberculose ou une urétrite (Candida, MST).

* la numération des germes (le diagnostic en dépend) :

- supérieure ou égale à 100.000/ml, affirmant l'infection urinaire dans 80% des cas.

- inférieure à 10.000/ml, souillure non significative.

- entre 10.000 et 100.000/ml, douteuse en l'absence de leucocyturie nécessitant de recommencer l'examen, mais à prendre en considération s'il existe une leucocyturie.

* l'identification des germes :

- le plus fréquemment germes à Gram négatif et souvent colibacille, moins souvent Proteus mirabilis, klebsielles, Serratia ou Enterobacter.

- les germes à Gram positif sont plus rares : entérocoque, streptocoque du groupe B, staphylocoque doré parfois rencontré dans les infections d'origine hématogène.

- la pratique de l'antibiogramme est indispensable au traitement.

Hémocultures :

Les hémocultures sont pratiquées devant une fièvre élevée, accompagnée de frissons ou lorsqu'une pyélonéphrite aiguë est suspectée.

DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE :

La distinction entre infection urinaire haute ou basse est nécessaire pour :

- d'une part apprécier les risques évolutifs.

- d'autre part adapter le traitement.

Si parfois une atteinte du haut appareil est d'emblée évidente, elle peut aussi exister, comme nous l'avons vu, dans des formes à symptomatologie atténuée, à symptomatologie vésicale prédominante ou encore dans les bactériuries asymptomatiques.

* En faveur d'une atteinte du haut appareil, on retient :

- la notion d'antécédents d'infections urinaires répétées, de pathologie urologique, l'existence d'un diabète.

- l'existence d'une fièvre, même modérée ou intermittente, ou de douleurs lombaires même peu intenses.

- la notion de rechutes infectieuses, surtout si le germe est identique.

- la nature du germe, en particulier Proteus ou staphylocoque.

* Cette suspicion nécessite la pratique d'une échographie rénale, principalement pour éliminer un obstacle avec dilatation pathologique des cavités pyélocalicielles. L'urographie intraveineuse, contre-indiquée au premier trimestre, n'est qu'exceptionnellement réalisée en cas de rétention urinaire fébrile nécessitant une intervention.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

* Devant une forme à symptomatologie basse atténuée :

- la confusion avec les manifestations vésicales non pathologiques rencontrées chez la femme enceinte, pollakiurie, dysurie, ténesme ne résiste pas à l'ECBU.

- il en est de même devant toute fièvre qui, si elle peut faire discuter toutes les maladies infectieuses, notamment une listériose, impose l'ECBU.

* Devant une hématurie, il faut rechercher une tuberculose ou un obstacle, lithiasique notamment (UIV a minima, échographie) ; mais l'attention est attirée sur l'arbre urinaire et impose là aussi l'ECBU.

* Les problèmes les plus difficiles se posent surtout devant les douleurs :

- douleurs lombaires pouvant simuler des douleurs rachidiennes mais de topographie différente, réveillées par les mouvements du rachis et sans fièvre.

- ou douleurs de topographie atypique simulant une appendicite ou une cholécystite.

Évolution et pronostic :

ÉVOLUTION :

Évolution d'une pyélonéphrite :

* On ne devrait plus voir les évolutions non traitées, avec alternance :

- de phases de rétention associant fièvre élevée, frissons, douleurs intenses.

- et de phases de débâcle associant pyurie abondante, disparition des douleurs et régression de la fièvre.

- ces évolutions sont caractérisées par une altération majeure de l'état maternel, par des risques fœtaux graves et par des récidives.

* Traitée, la guérison est le plus souvent rapide :

- avec disparition de la fièvre et des douleurs.

- et surtout stérilisation des urines en 24 heures ; un délai plus important devant faire rechercher une anomalie des voies urinaires, une association de plusieurs germes ou un traitement inadapté.

- mais la survenue d'une complication demeure possible, nous le reverrons.

La pratique de quelques clichés d'UIV est alors possible pendant la grossesse, éliminant un obstacle causal.

Évolution d'une cystite :

Elle est essentiellement dominée par le risque de diffusion au haut appareil.

Cette diffusion est à craindre devant la survenue d'une fièvre ou de douleur lombaire ; mais, correctement traitée, la stérilisation des urines est rapidement obtenue.

PRONOSTIC MATERNEL :

Les risques maternels sont réels, à ne pas négliger, et sont surtout le fait des atteintes du haut appareil ; il peut s'agir des éléments suivants.

Septicémie :

La septicémie a plus fréquente des complications infectieuses, redoutable, favorisée par l'existence d'un obstacle sur les voies urinaires.

- Essentiellement due aux germes à Gram négatif, avec fréquemment un choc toxique.

- Imposant les hémocultures si la température est supérieure à 38,5°C ou inférieure à 36,5°C ou devant des frissons, avec recherche de Listeria (systématique chez la femme enceinte).

- Peut évoluer vers le choc septique.

Pyélonéphrite gravido-toxique :

La pyélonéphrite gravido-toxique est exceptionnelle, associant une altération grave de l'état général à un collapsus oligo-anurique et à un ictère.

De pronostic sévère malgré la réanimation, imposant la nécessité impérieuse de débuter sans retard le traitement de l'infection urinaire chez la femme enceinte.

Risque de toxémie :

Le risque de toxémie est augmenté, justifiant une surveillance attentive.

L'existence d'anomalies des voies urinaires, d'infections urinaires répétées impose de toute façon une surveillance régulière de la fonction rénale.

Récidives :

Les récidives sont possibles :

- rechute à germe identique, faisant craindre un repère parenchymateux ou un obstacle.

- ou alors réinfection avec un autre germe survenant par voie ascendante.

Ces récidives peuvent survenir durant la fin de la grossesse, en suites de couches ou ultérieurement.

Néphrite interstitielle chronique :

La néphrite interstitielle chronique en est la redoutable séquelle possible avec apparition progressive, après quelques années, d'une insuffisance rénale avec ou sans HTA.

Ce risque impose de pratiquer, au décours de la grossesse, un bilan rénal et urologique sérieux.

PRONOSTIC FŒTAL :

Le risque est essentiellement fœtal ; surtout en cas d'atteinte du haut appareil.

Risque d'accouchement prématuré :

Le risque d'accouchement prématurére présente 20% des cas.

Avant tout, et notamment dans les formes fébriles.

Le risque est considérablement réduit par la rapidité de la mise en œuvre du traitement.

Risque de mort périnatale :

Le risque de mort in utero ou néonatale, liée à l'atteinte infectieuse et à la prématurité, n'est pas à négliger bien qu'essentiellement le fait des formes hautes non ou tardivement traitées.

Risque d'infection néonatale :

Risque bien réel, l'infection néonatale pouvant se produire soit in utero par voie hématogène transplacentaire, soit au cours de l'accouchement par contage direct.

Ce risque existe autant lors des pyélonéphrites que lors des bactériuries asymptomatiques, mais diminue d'autant que l'épisode infectieux se produit à distance de l'accouchement.

Risque d'hypotrophie :

Le risque d'hypotrophie est difficile à apprécier avec précision.

Il est plus particulièrement fréquent lors des bactériuries asymptomatiques.

Traitement :

Adapté selon l'existence d'une atteinte du parenchyme rénal, le traitement a pour buts :

- de préserver la fonction rénale de la femme.

- d'éviter les complications obstétricales.

- de prévenir les récidives.

PYÉLONÉPHRITE AIGUË :

Le traitement d'une pyélonéphrite aiguë ou atteinte du haut appareilest urgent en milieu hospitalier, débuté dès que les prélèvements à visée bactériologique sont effectués.

* il repose sur l'antibiothérapie :

- par voie parentérale.

- ampicilline (4g/j) ou amoxicilline (3g/j) au minimum en IVD, associée dans les formes graves aux aminosides.

- dans les cas où la patiente a déjà reçu récemment de l'ampicilline ou de l'amoxicilline, et de plus en plus fréquemment on a recours en première intention à une céphalosporine de troisième génération (qui est d'ailleurs de plus en plus l'antibiotique de première intention du fait de la fréquence croissante de la résistance de l'E. coli à l'amoxicilline), par exemple, céfotaxime (Claforan*) ou ceftriaxone (Rocéphine*).

- corrigée selon les données de l'antibiogramme.

- d'efficacité contrôlée après 48 heures de traitement par un nouvel ECBU.

- pendant au minimum 15 jours, voire 20 jours ; le relais par une voie orale n'étant effectué que lorsque l'apyrexie a été obtenue de façon durable.

* on lui associe :

- une réhydratation suffisante.

- le repos en décubitus latéral gauche.

- des antalgiques et antispasmodiques.

- une surveillance obstétricale et vasculo-rénale.

* ce traitement est suivi de contrôles ECBU mensuels jusqu'à l'accouchement et pour certains cliniciens d'un traitement discontinu d'entretien.

* un contrôle ECBU est fait systématiquement dans les suites de couches, ainsi qu'un bilan uro-néphrologique dans les 3 à 6 mois suivant l'accouchement.

SEPTICEMIES ET PYELONEPHRITES GRAVIDO-TOXIQUES :

Les septicémie est les pyélonéphrites gravido-toxiques nécessitent l'hospitalisation en réanimation, avec recours à l'association d'antibiotiques majeurs à doses élevées, prolongée au moins 3 semaines et, selon les cas, levée d'un obstacle sur les voies excrétrices s'il est complet.

ATTEINTE INFECTIEUSE LIMITEE AU BAS APPAREIL :

Devant une atteinte infectieuse limitée au bas appareil, cystite ou bactériurie asymptomatique, le traitement doit être rapidement efficace afin d'éviter une propagation au haut appareil. Il associe :

* un antibiotique par voie orale :

- amoxicilline ou ampicilline, 3g/j.

- ou un antibactérien urinaire à la condition qu'il ne présente pas de risque sur l'embryogenèse au cours du premier trimestre, tels les furanes ou le nitroxoline.

- ou bien, en fin de grossesse et en cours d'allaitement, s'il ne présente pas le risque d'ictère du nouveau-né, tels les quinolones de 1re génération, tel l'acide nalidixique.

- tétracyclines et sulfamides sont contre-indiqués.

* quel que soit le produit utilisé, son efficacité doit être affirmée par l'antibiogramme ; les traitements par dose unique ou de durée courte, de 3 à 5 jours, semblent aussi efficaces qu'en dehors de la grossesse.

* la cure de diurèse a pour but d'éviter le résidu vésical en multipliant les mictions.

* contrôle ECBU 48 heures après la fin du traitement, puis répété mensuellement.

l'accouchement surviendra sous couvert d'une antibiothérapie et un nouvel ECBU sera fait dans les suites de couches.

si l'infection urinaire est récente (dernier mois de grossesse), ou ancienne sans critère de guérison, on recherche une contamination néonatale (frottis amniotiques, placento-cultures, prélèvements de liquide gastrique et superficiels).

C'est dire le caractère impératif d'un traitement rapide, adapté, suffisamment prolongé et surveillé.

PRÉVENTION :

Les mesures préventives visent à éviter :

- la colonisation vulvo-vaginale (lutter contre la constipation, toilette locale soigneuse de la vulve vers l'anus).

- l'envahissement vésical (boissons abondantes pour assurer un " lavage " vésical régulier, vidange de la vessie après les rapports sexuels).

Enfin, n'oublions pas que le sondage est un très grand pourvoyeur d'ITU.

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