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Gynécologie
Fièvre en cours de grossesse
Cours de Gynécologie
 
La survenue d'une fièvre en cours de grossesse est un événement banal, qui se produit dans environ 15% des cas. Cependant, elle doit inciter à la plus grande vigilance.
 

Les conséquences de la fièvre pendant la grossesse peuvent être nombreuses : elle peut avoir un retentissement maternel et fœtal quelle que soit son étiologie :

 

 

 

 

 

 

 

* Fièvre précoce au 1er trimestre :

- fausse couche spontanée précoce.

- embryopathie avec malformation congénitale diagnostiquée tardivement par rapport à l'épisode fébrile.

* Fièvre plus tardive :

- fœtopathie.

- mort in utero.

- accouchement prématuré.

- hypotrophie fœtale.

- infection néonatale (septicémie néonatale).

Quand le diagnostic est posé, il faut avoir recours aux antipyrétiques pour éviter les conséquences de la fièvre, en association au traitement étiologique.

Cette vigilance s'impose aussi du fait de la modification des symptômes de certaines infections en cours de grossesse, induisant un retard au diagnostic parfois préjudiciable (en particulier dans la pathologie chirurgicale).

La constatation d'une fièvre chez une femme enceinte doit donc induire un examen clinique particulièrement soigneux, un minimum d'examens complémentaires, pour débuter rapidement un traitement adapté.

Constater et définir la fièvre :

La fièvre peut être le motif de la consultation. La constatation d'une température rectale supérieure à 38°C doit inciter une femme enceinte à consulter immédiatement son médecin. La consultation de déclaration de grossesse devrait être l'occasion de sensibiliser les futures mères aux signes d'infection et de les dissuader de toute automédication en cours de grossesse.

Mais la fièvre, parfois méconnue, peut être dépistée par la prise systématique de la température :

* devant tout signe d'appel infectieux.

* en cas de menace :

- de fausse couche spontanée ou d'accouchement prématuré.

- de métrorragies.

- de rupture prématurée des membranes.

- d'anomalies du rythme cardiaque fœtal (et surtout en cas de tachycardie).

Dans ce contexte, une température rectale supérieure à 37,5°C nécessite un contrôle quelques heures après. Dans certains cas, une hypothermie inférieure à 36°C peut avoir la même valeur qu'une fièvre.

Conduite à tenir en cas de fièvre :

BILAN CLINIQUE :

Les buts de l'examen clinique sont triples :

* apprécier le retentissement de l'infection :

- maternel : fièvre, polypnée, tachycardie, signes de choc infectieux.

- obstétrical : contractions utérines, ouverture du col.

- fœtal : tachycardie fœtale, diminution des mouvements actifs fœtaux.

* orienter vers une étiologie infectieuse ; le contexte est parfois évocateur et permet d'orienter les examens biologiques ; plus souvent la fièvre est isolée.

* ne pas méconnaître l'éventuel caractère chirurgical d'une infection, les signes classiques (défense abdominale) étant souvent atténués ou absents en fin de grossesse.

Interrogatoire :

Il fait préciser des éléments essentiels :

* les antécédents infectieux de la patiente : infection urinaire, herpès...

* les caractéristiques de la fièvre : date et circonstances d'apparition, intensité, évolution (en plateau, pics fébriles avec frissons puis sueurs, évocateurs de bactériémie).

* les symptômes associés ( le contexte) :

- urinaires : brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie, douleurs lombaires.

- ORL : rhinorrhée, toux, otalgie.

- pulmonaires : toux, dyspnée, douleurs thoraciques.

- digestifs : douleurs abdominales, troubles du transit, vomissements, prurit, ictère.

- méningés : céphalées, vomissements, photophobie.

- syndrome pseudo-grippal : myalgies, dorsalgies, céphalées.

- génitaux : rupture des membranes, contractions utérines, leucorrhées, métrorragies.

- cutanés : éruption.

* la notion d'un contage infectieux, d'un voyage en pays étranger, d'antécédents chirurgicaux ou d'infections urinaires à répétition, les résultats des sérologies antérieures de la rubéole, de la toxoplasmose, de la syphilis.

* les médicaments déjà pris.

Examen clinique :

Il est complet.

* Examen général :

- signes de retentissement déjà vus.

- examen ORL, auscultation cardio-pulmonaire.

- recherche de signes méningés, d'une éruption (varicelle, rubéole), de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires, d'une défense abdominale, d'un ictère, de polyadénopathies (toxoplasmose, SIDA, infection à Cytomégalovirus, rubéole).

* Examen obstétrical :

- à l'examen au spéculum : leucorrhées sales, glaire infectée, recherche de métrorragies, d'écoulement liquidien, signe d'une infection péri-ovulaire, vésicules d'herpès.

- au toucher vaginal : appréciation de l'ouverture du col.

- hauteur utérine : recherche d'un retard de croissance intra-utérin...

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Pour la recherche étiologique :

* Prescrits en fonction des symptômes :

- hémocultures systématiques devant tout tableau bâtard.

- bilan hépatique.

- ECBU, échographie rénale, éventuellement urographie intraveineuse.

- échographie abdominale.

- radiographie pulmonaire, intradermoréaction à la tuberculine.

- ponction lombaire.

- sérologies (rubéole, toxoplasmose, hépatites virales A, B, C, VIH, Cytomégalovirus).

- prélèvement vaginal et d'endocol (et éventuellement urétral s'il existe une suspicion de maladies sexuellement transmissibles) en cas de signes d'infection génitale, ou d'une rupture prématurée des membranes, d'une menace d'accouchement prématuré ou de fausse couche spontanée.

- grattage d'une lésion évocatrice d'herpès génital à la curette mousse pour transfert dans un milieu de relargage fourni par le laboratoire.

* En l'absence de symptômes évocateurs, on pratique systématiquement un examen cytobactériologique des urines et trois hémocultures aérobies, à la recherche d'une listériose.

Pour définir le retentissement fœto-maternel :

- Echographie obstétricale avec mesure de l'index amniotique et estimation de la croissance fœtale.

- Cardiotocographie au 3e trimestre pour rechercher des anomalies du rythme cardiaque fœtal et/ou la présence et l'intensité des contractions utérines.

- Numération de formule sanguine. Une hyperleucocytose jusqu'à 15.000/mm3 est physiologique pendant la grossesse.

- La VS est inutile car toujours augmentée pendant la grossesse.

- La CRP est inutile car toujours augmentée en cas de fièvre.

Les principales étiologies :

De nombreuses infections, parfois très banales (infections ORL, pouvant cependant masquer une listériose), peuvent survenir en cours de grossesse ; certaines posent pourtant des problèmes particuliers.

LISTÉRIOSE :

Elle est due à Listeria monocytogenes, bacille à Gram positif hydrotellurique ; la contamination se fait au contact des animaux ou par la consommation de lait ou de viande.

Elle est grave, car :

* souvent méconnue, du fait d'une symptomatologie polymorphe ; elle se manifeste :

- le plus souvent par un syndrome pseudo-grippal de résolution spontanée.

- mais parfois aussi par des symptômes urinaires, digestifs, pulmonaires, méningés.

- ou par une fièvre isolée.

* susceptible de provoquer, 2 à 8 semaines après le premier épisode, une fausse couche ou un accouchement prématuré, une mort fœtale, une septicémie néonatale.

Son diagnostic peut être fait par isolement de Listeria monocytogenes dans les hémocultures au moment de la fièvre, les prélèvements périphériques (surtout placentaires) à la naissance, ou par mise en évidence de micro-abcès à l'examen histologique du placenta.

C'est la listériose qui motive le traitement systématique de toute fièvre d'étiologie inconnue survenant en cours de grossesse par amoxicilline (6g/j) dans l'attente du résultat de l'hémoculture. Ce traitement est d'autant plus efficace qu'il est débuté plus tôt.

FIÈVRE ET SIGNES URINAIRES :

Infection urinaire :

* L'infection urinaire est plus fréquente en cours de grossesse ; elle est facilitée par :

- la dilatation des voies urinaires liée en partie à des facteurs hormonaux et aux facteurs mécaniques d'obstacle pelvien, favorisant une stase urinaire.

- la glycosurie, par abaissement du seuil rénal au glucose constaté chez la femme enceinte.

* Elle est plus souvent asymptomatique pendant la grossesse ; or elle favorise la survenue d'une prématurité et d'une hypotrophie fœtale.

* L'examen cytobactériologique des urines est donc systématique :

- dès la constatation d'une glycosurie, d'une hématurie, d'une protéinurie ou de la présence de nitrites au néphurtest (Multistix*) mensuel.

- mensuel en cas d'antécédents d'infections urinaires itératives ou récentes, de diabète, de néphropathie.

* Le diagnostic bactériologique d'infection urinaire est fait par la positivité de l'examen cytobactériologique des urines (leucocyturie supérieure à 100.000/ml, bactériurie supérieure à 10exp5 germes par ml) effectué au mieux sur les urines du matin.

* Les germes le plus souvent isolés sont :

- Escherichia coli (dans 60 à 80% des cas).

- les autres entérobactéries.

- les streptocoques, entérocoques ou staphylocoques étant plus rares.

Pyélonéphrite aiguë :

La pyélonéphrite aiguë est la cause la plus fréquente de fièvre en cours de grossesse.

On la suspecte en cas de :

- fièvre à 40°C, avec des pics bactériémiques (avec frissons puis sueurs).

- brûlures mictionnelles, urines troubles, pollakiurie, dysurie, irradiation lombaire des douleurs.

- douleur à la pression d'une fosse lombaire, contact lombaire unilatéral, douleur au point urétéral inférieur (dans cul-de-sac antérolatéral homolatéral au toucher vaginal).

Signes de gravité :

* Signes généraux : survenue d'une septicémie, d'un choc septique, d'une pyélonéphrite gravido-toxique (avec un ictère et des vomissements).

* Signes obstétricaux : contractions utérines, modifications cervicales.

* Signes urologiques : un obstacle urétéral fébrile peut provoquer une destruction du parenchyme rénal. Sont évocateurs :

- l'anurie fébrile (en cas d'obstacle bilatéral ou sur rein unique), une fièvre persistant plus de 48 heures après le début d'une antibiothérapie parentérale adaptée selon l'antibiogramme.

- des signes de dilatation pyélocalicielle, unilatérale à l'échographie rénale (largeur du bassinet).

- un retard à l'excrétion unilatéral à l'urographie intraveineuse.

Traitement :

Chirurgical ou par montée de sonde urétérale, il est envisagé en cas de persistance de la fièvre après 48 heures d'antibiothérapie parentérale adaptée.

FIÈVRE ET SIGNES DIGESTIFS :

L'existence de signes digestifs doit orienter vers certaines étiologies.

Gastro-entérite :

* Les éléments évocateurs sont :

- la notion de contage, ou d'un repas éventuellement contaminant (œufs, charcuterie, fruits de mer, crèmes ou laitages).

- l'association de vomissements et de diarrhée, de douleurs abdominales diffuses ou à type de coliques.

- l'absence de défense abdominale, de douleur à la palpation abdominale ou au toucher rectal, d'ictère.

* La possibilité d'une forme trompeuse de listériose doit faire proposer une antibiothérapie par amoxicilline (après hémoculture).

Appendicite aiguë :

Elle est grave du fait de la fréquence des perforations intestinales et des péritonites.

* Son diagnostic est de plus difficile :

- elle peut être particulièrement atypique passé 5 mois de grossesse, du fait de l'inconstance de la défense de la fosse iliaque droite.

- le diagnostic différentiel essentiel est la pyélonéphrite aiguë droite à ce terme de la grossesse.

* Les signes évocateurs sont les suivants :

- l'absence d'antécédents d'appendicectomie.

- la défense de la fosse iliaque droite, la douleur au point de McBurney (ou du flanc droit en décubitus latéral gauche en fin de grossesse), mais ce sont des signes inconstants.

- des nausées et vomissements inhabituels ou persistant après le deuxième trimestre, et qui sont également des signes inconstants.

- surtout un météorisme ou un iléus droit, une contractilité utérine inhabituelle au niveau de la corne utérine droite.

Cholécystite aiguë :

Elle est rare (bien que favorisée en cours de grossesse par des facteurs mécaniques et hormonaux), évoquée du fait de douleurs spontanées et provoquées de l'hypocondre droit.

Le diagnostic est aidé par l'échographie des voies biliaires à jeun, qui permet de visualiser des lithiases vésiculaires et d'éliminer une obstruction cholédocienne.

Hépatite virale :

Démarche diagnostique devant un ictère fébrile avec prurit

L'apparition d'un ictère fébrile avec prurit fait rechercher :

* à l'interrogatoire :

- un syndrome pré-ictérique (anorexie, nausées, vomissements, urticaire, céphalées) en faveur d'une origine virale.

- des antécédents de colique hépatique, orientant plutôt vers une angiocholite ou une pancréatite aiguë.

* à l'examen clinique : une défense de l'hypocondre droit (angiocholite), une douleur épigastrique irradiant en arrière et à gauche (pancréatite aiguë).

* au bilan hépatique :

- une cholestase très importante orientant plutôt vers une étiologie obstructive.

- une cytolyse prédominante orientant vers une étiologie virale.

- une augmentation de l'amylasémie de plus de 5 à 10 fois la normale orientant vers une pancréatite aiguë.

* à l'échographie hépatique : une dilatation de la voie biliaire principale, signe d'obstruction.

En l'absence d'obstruction de la voie biliaire principale à l'échographie, les sérologies suivantes doivent être pratiquées :

- MNI test ou réaction de Paul et Bunnell.

- anticorps (IgM) anti-HBc.

- anticorps (IgM) anti-HAV.

- anticorps (IgM) anti-HVC.

Hépatite B

* Les risques fœtaux de l'hépatite B sont la fausse couche spontanée, l'accouchement prématuré et la mort fœtale ; le risque d'embryopathie n'a pas été constaté et on ne pratique pas d'avortement thérapeutique. Ces risques fœtaux doivent faire proposer la vaccination aux femmes à risque non immunisées avant ou, à défaut, pendant la grossesse.

* La découverte d'une hépatite B aiguë en cours de grossesse fait répéter les sérologies tous les mois jusqu'à disparition de l'antigénémie HBs.

* La persistance de l'antigène HBs chez une femme à terme doit faire pratiquer une sérovaccination chez l'enfant à la naissance.

MALADIES VIRALES OU PARASITAIRES :

Le  VIH :

* Le SIDA avéré (infections opportunistes récidivantes, avec altération de l'état général ou syndrome de Kaposi) est très rare en cours de grossesse, le diagnostic est fait devant les modifications caractéristiques de la numération formule sanguine et la positivité de l'anticorps anti-VIH.

* La séropositivité est plus souvent dépistée par la réalisation d'une sérologie, systématique ou chez des femmes à risques (toxicomanes, Africaines, partenaire d'un homme séropositif).

* La gestation ne semblerait pas accroître le risque évolutif de la maladie.

* Le risque de contamination néonatale est actuellement évalué à 20%. Il fait discuter une interruption de grossesse thérapeutique dans les deux premiers trimestres. Un traitement antirétroviral est entrepris (voir question).

La  toxoplasmose :

Le plus souvent asymptomatique, parfois révélée par de la fièvre et des polyadénopathies ; elle survient chez une femme non immunisée.

* La sérologie est répétée tous les mois (si possible dans le même laboratoire) en cours de grossesse chez les femmes non immunisées :

- elle couple deux réactions, l'une détectant les immunoglobulines G (dye test, immunofluorescence indirecte), l'autre les immunoglobulines M (Remington ou agglutination directe avant et après 2-mercaptoéthanol).

- il faut un délai de 10 à 15 jours entre la parasitémie et l'apparition des anticorps.

- la primo-infestation est évoquée en cas de séroconversion ou d'augmentation significative du taux des IgM entre deux prélèvements à 3 semaines d'intervalle après un premier contrôle.

* Le risque de transmission fœtale augmente avec le terme de la grossesse, mais la gravité de la fœtopathie diminue. La primo-infestation une fois affirmée, un traitement par Rovamycine* (3g/j) et une surveillance échographique sont institués jusqu'à l'accouchement, la ponction de sang fœtal est discutée en fonction du terme de la grossesse.

La  rubéole :

* Elle peut être refaite chez une femme antérieurement non immunisée en cas :

- de fièvre associée à une éruption maculeuse rosée, à des polyadénopathies surtout occipitales et à des arthralgies (en fait, la symptomatologie est atypique dans 90% des cas).

- de contage avec une personne contagieuse (c'est-à-dire vue dans les 8 jours précédant ou suivant l'éruption cutanée).

* La primo-infection, seule dangereuse pour le fœtus, car accompagnée d'une virémie, est affirmée en cas de séroconversion ou d'élévation significative du taux des immunoglobulines M entre une première sérologie et un contrôle 15 jours à 3 semaines après.

* Les anticorps spécifiques deviennent positifs 14 jours après le contage, au moment de l'éruption lorsqu'elle existe.

* La contamination fœtale transplacentaire peut être responsable :

- de malformations fœtales si la contamination se fait avant 20 semaines de gestation (l'interruption volontaire de grossesse peut être discutée avant ce terme).

- d'embryopathie ou de fœtopathie.

La  maladie des inclusions cytomégaliques :

* Le diagnostic est suggéré par la survenue :

- d'une fièvre prolongée, associée à une asthénie, des myalgies, une polyadénopathie ou une pharyngite récidivante.

- avec constatation d'un syndrome mononucléosique à la numération formule sanguine.

* Il est affirmé par :

- l'isolement direct du virus à partir du sang et des urines.

- le dosage d'anticorps anti-Cytomégalovirus (immunoglobulines G et M) par test ELISA.

* Ce diagnostic est difficile. Cependant, son intérêt est dû à la gravité de l'éventuelle fœtopathie induite : microcéphalie, ictère, hépatosplénomégalie, purpura thrombopénique.

La  varicelle :

* Le diagnostic de la varicelle est clinique, facile lors de l'apparition de vésicules prurigineuses. Un contrôle sérologique avec recherche d'anticorps IgM sera systématique.

* Le risque de fœtopathie (hypoplasie des membres, hypotrophie, paralysie et atrophie musculaire, chorio-rétinite, retard psychomoteur...) serait possible pour les infections survenues avant 20 semaines de grossesse : le diagnostic de l'atteinte fœtale peut être fait par ponction de sang fœtal, mais son intérêt est discuté. Une surveillance échographique morphologique et biométrique mensuelle devrait permettre de dépister l'atteinte fœtale.

* Le risque maternel réside dans le contage quelques semaines avant l'accouchement : pneumopathie varicelleuse grave avec pronostic vital engagé pour le nouveau-né.

L' herpès :

La primo-infection, au contraire des récurrences herpétiques, peut être fébrile.

* Elle se caractérise par l'association d'une fièvre, de bouquets de vésicules polycycliques très douloureuses secondairement ulcérées, suintantes et douloureuses, et d'adénopathies dans les territoires de drainage des lésions cutanéo-muqueuses.

* Le diagnostic est surtout clinique ; en cas de doute, on peut s'aider :

- du dosage des anticorps spécifiques (fiable dans la primo-infection).

- de l'isolement du virus par écouvillonnage des lésions génitales, adressé au laboratoire sur milieu de relargage.

* Le risque fœtal existe lorsque l'infection d'herpès de type II persiste lors de l'accouchement, la transmission se faisant lors du passage dans la filière génitale.

* Le risque fœtal justifie la pratique d'une césarienne avant ou en début de travail, moins de 4 heures après la rupture des membranes :

- en cas de lésions actives au moment de l'accouchement ou de récurrence dans les 10 jours précédents.

- s'il y a antécédents d'infection herpétique, l'accouchement par voie basse est possible après désinfection locale et les prélèvements virologiques du nouveau-né sont obligatoires. On traitera le nouveau-né au moindre doute d'infection (voir question spécifique).

La  syphilis :

* La sérologie est systématique en début de grossesse.

Le passage transplacentaire du tréponème pâle, induisant un risque de syphilis congénitale, est possible après 16 semaines d'aménorrhée.

* Le diagnostic de syphilis primaire, évoqué en cas de chancre (typiquement induré, rose, indolore avec ganglion de drainage), est confirmé par la découverte du tréponème pâle au microscope à fond noir après grattage des lésions, ou par la positivation des réactions spécifiques (FTA-ABS, TPHA), réalisée 15 jours au moins après l'apparition des lésions cutanées.

La  tuberculose :

* Elle est suspectée en cas d'altération de l'état général, ou de bronchite traînante, surtout chez une femme à risques de tuberculose :

- femme immigrée ou transplantée.

- patiente immunodéprimée.

- femme ayant eu un contage tuberculeux dans son entourage ou des antécédents personnels de tuberculose.

* La radiographie pulmonaire du 6e mois de grossesse, pratiquée chez ces mêmes populations, peut faire suspecter le diagnostic.

* Celui-ci est fait par l'examen direct et surtout la mise en culture sur milieu de Löwenstein du produit d'aspiration bronchique recueilli par fibroscopie bronchique.

* L'évolution, le traitement et la surveillance sont identiques à ceux pratiqués en l'absence de grossesse (en évitant la rifampicine au premier trimestre de grossesse).

Le  paludisme :

* Il est dangereux du fait de l'hyperthermie des accès palustres.

* Le diagnostic se fait par goutte épaisse ou frottis sanguin, chez des patients ayant séjourné dans des pays impaludés, surtout en l'absence d'une prévention correcte.

* Le traitement en cours de grossesse utilise des dérivés de la quinine.

CHORIO-AMNIOTITE :

Elle est le plus souvent secondaire à une contamination ascendante (favorisée par une rupture prématurée des membranes, une infection génitale ou une ouverture prématurée du col), rarement à une contamination hématogène (le plus souvent d'origine urinaire).

On la suspecte :

* après rupture prématurée des membranes, devant :

- une fièvre maternelle.

- le caractère teinté ou fétide du liquide amniotique.

- des signes de souffrance fœtale aiguë à l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal (en particulier tachycardie fœtale).

* avant terme, en cas de fièvre maternelle, associée à :

- une infection génitale, une cervico-vaginite au spéculum, une menace d'accouchement prématuré.

- des signes de souffrance fœtale aiguë inexpliquée à l'enregistrement du rythme cardiaque fœtal.

Ces éléments imposent :

- l'hospitalisation.

- la pratique d'hémocultures, d'examens cytobactériologiques des urines, de prélèvements bactériologiques d'endocol, avant l'accouchement, de prélèvements placentaires et périphériques à la naissance.

* un traitement par antibiotiques et antipyrétiques sans attendre les résultats bactériologiques ; la prescription de tocolytiques est contre-indiquée lors des menaces d'accouchement prématuré fébriles.

Conclusion :

Au total, un examen clinique attentif permet d'orienter dans une majorité de cas le diagnostic étiologique.

Les examens complémentaires sont prescrits suivant les éléments cliniques. Seuls les hémocultures et l'examen cytobactériologique des urines sont indispensables en l'absence d'orientation clinique particulière.

Les antibiotiques de type amoxicilline doivent être facilement prescrits en cours de grossesse, afin de traiter une éventuelle listériose mimant les affections très banales telles qu'une gastro-entérite ou une rhinopharyngite fébrile.

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