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Gynécologie
Fibromes utérins
Cours de Gynécologie
 
Les léiomyomes sont des tumeurs bénignes développées aux dépens des fibres musculaires de l'utérus. Le terme de fibrome utérin est impropre mais consacré par l'usage.
 

Intérêt :

* leur extrême fréquence : tumeurs pelviennes les plus répandues, elles sont présentes chez 20% des femmes de plus de 35 ans.

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* risque très faible (environ 0,5%) de dégénérescence maligne et encore non admis par tous les cliniciens, à garder à l'esprit pour les indications thérapeutiques.

* ne jamais omettre de rechercher une pathologie associée en attribuant trop facilement la symptomatologie au fibrome.

* soulignons l'apport intéressant de l'échotomographie pour préciser la biométrie des fibromes interstitiels et sous-séreux pour apprécier la cavité utérine et dépister les lésions associées.

PHYSIOPATHOLOGIE :

* Si le mécanisme intime de formation des fibromes utérins (FU) est mal connu, le rôle promoteur des estrogènes sur la croissance tumorale reste admis.

- Même si les dosages hormonaux plasmatiques d'estradiol n'objectivent pas d'hyperestrogénie vraie chez les femmes porteuses de fibrome utérin, la théorie d'une hyperestrogénie relative prévaut toujours actuellement.

- En effet, les estrogènes ont une action positive sur la prolifération du tissu conjonctif par inhibition d'une collagénase.

* Par ailleurs, on invoque actuellement le rôle de substances anti-estrogènes, les catécholestrogènes (2 et 4 hydroxyestradiol). Ces molécules, métabolites locaux de l'estradiol et surtout le dérivé 4 hydroxyle, seraient significativement diminuées dans le tissu myomateux par rapport au myomètre normal.

* Cette notion de terrain hormonal explique que les fibromes utérins soient plus fréquents :

- chez les obèses (aromatisation périphérique des androgènes en estrogènes dans les adipocytes).

- chez toutes les femmes présentant des dysovulations avec insuffisance lutéale, dystrophie mammaire et notamment pendant la phase préménopausique, ce d'autant plus que celle-ci est longue.

LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES :

Formes topographiques :

Par rapport aux différents segments de l'utérus :

- Corps utérin, siège le plus fréquent, environ 95%.

- Isthme, environ 1%.

- Col, environ 3%, le plus souvent sus-vaginal.

Par rapport à la paroi de l'utérus :

* Fibromes sous-séreux :

- sous-péritonéaux, souvent asymptomatiques, se développant à bas bruit, se révélant par une complication mécanique.

- peuvent être trompeurs et donner une image hystérographique normale (intérêt de l'échographie).

- à part, le fibrome sous-séreux pédiculé qui peut poser un problème de diagnostic différentiel délicat avec une tumeur de l'ovaire. Car le fibrome utérin perd son caractère typique de masse mobilisable et faisant corps avec l'utérus.

- problème d'autant plus délicat s'il s'agit d'une tumeur solide de l'ovaire car l'échographie elle-même pourra être mise en défaut.

* Fibromes interstitiels, les plus fréquents :

- l'examen clinique, lors de la palpation abdominale et des touchers pelviens, ne permet pas d'individualiser le ou les fibromes et retrouve un utérus globalement augmenté de volume, sans possibilité de localisation topographique exacte.

- l'échographie est intéressante car elle retrouve une différence d'échogénicité entre le myomètre et le ou les fibromes qui sont bien individualisés au sein de celui-ci.

* Fibromes sous-muqueux :

- les plus hémorragiques, à développement endocavitaire.

- à part : le fibrome sous-muqueux pédiculé ou polype fibreux, (parfois accouché par le col) visible à l'orifice cervical, se traduisant par des douleurs à type de coliques expulsives et de métrorragies avec risque de sphacèle et surinfection importante.

- l'échographie endovaginale est alors d'une grande utilité, puisqu'elle permet une parfaite visualisation du myome intracavitaire, souvent de sa zone d'insertion. Une biométrie peut être faite et l'ensemble de ce bilan échographique permet de poser l'indication d'une résection chirurgicale limitée par voie endoscopique.

Par rapport au pelvis :

* Fibromes sous-séreux à développement abdominal.

* Fibromes à développement antérieur : signes urinaires prédominants.

* Fibromes à développement postérieur : possibilité d'enclavement dans le cul-de-sac de Douglas ; signes rectaux, intérêt du toucher rectal (TR).

* Fibromes inclus dans le ligament large :

- point de départ : région latérale et sus-vaginale du col, isthme.

- le diagnostic différentiel avec une tumeur ovarienne est plus facile que pour le fibrome sous-séreux pédiculé, car sa proximité et, souvent, son appartenance à l'utérus, sont souvent évidentes à l'échographie.

- ils sont souvent responsables de dilatations unilatérales des cavités pyélocalicielles sans incidence sur la fonction rénale dans la plupart des cas.

- insistons, par contre, sur la nécessité d'une UIV préopératoire permettant de repérer l'uretère, sa déviation et d'éventuelles malformations ainsi que le risque de lésion urétérale peropératoire minimisé par le repérage de celui-ci.

Formes particulières :

Fibrome et grossesse :

La grossesse devient une grossesse " à risque " si elle survient, mais il faut se rappeler ques les myomes utérins sont un facteur d'infertilité.

* Risque d'avortement spontané nettement accru.

* Augmentation du risque :

- d'accouchement prématuré.

- de rupture précoce des membranes.

- d'hypotrophie fœtale.

- de souffrance fœtale.

* Risque classiquement accru :

- d'augmentation de volume du fibrome pendant la grossesse.

- et de nécrobiose aseptique actuellement rediscuté sur le vu des études échographiques.

* Anomalies accrues de la présentation fœtale (sièges ou transverses).

* Au cours de l'accouchement :

- un fibrome au niveau isthmique ou cervical peut faire obstacle prævia et obliger à extraire l'enfant par césarienne systématique.

- tout fibrome utérin peut être responsable parfois de dystocies dynamiques en cours de travail et très souvent d'hémorragies de la délivrance, du fait d'une mauvaise rétraction utérine après l'accouchement.

Formes associées :

* Anomalies de l'endomètre souvent présentes et responsables des hémorragies (atrophie due aux thérapeutiques hormonales du fibrome, hyperplasie glandulokystique, polypes endométriaux).

* Endométriose interne (ou adénomyose) : association assez fréquente, environ 10% des cas, à suspecter en cas de dysménorrhée.

* Cancers génitaux :

- dépistage systématique du cancer du col (frottis).

- toujours éliminer un cancer du corps utérin avant de traiter un fibrome hémorragique : hystérosalpingographie (HSG) préopératoire, ouverture peropératoire de l'utérus et examen histologique systématique.

- cancer de l'ovaire (examen clinique et échographique).

LES PRINCIPES DU TRAITEMENT :

Abstention thérapeutique :

* L'abstention thérapeutique est la règle pour les fibromes asymptomatiques de découverte fortuite.

* Surveillance clinique tous les 6 mois.

* Une échographie peut être éventuellement demandée en complément, lorsqu'il y a eu une modification importante du fibrome entre les deux consultations.

Traitement médical :

Progestatifs :

* Les progestatifs visent à corriger l'hyperestrogénie relative en compensant l'insuffisance lutéale :

- ils stabilisent le volume du fibrome plus qu'ils ne le diminuent.

- ils sont néanmoins le traitement de première intention, en raison de leur faible coût, de leur bonne tolérance et de leurs effets sur les autres symptômes de l'insuffisance lutéale fréquemment retrouvée à cet âge.

* Les dérivés de la 19-norprogestérone (norprégnanes) sont actuellement les plus utilisés : Lutényl*, Surgestone* :

- ils n'ont pas les effets masculinisants des dérivés de la testorénone (groupe estranes) : Primolut-Nor*, Orgamétril*.

- ils sont plus efficaces que les dérivés de la 17-OH-progestérone : Lutéran*, Lutionex*, Colprone*, Farlutal*.

* Ils sont prescrits du 15e au 25e jour du cycle (phase lutéale), si un effet contraceptif est souhaité, ils sont alors prescrits du 5e au 25e jour du cycle.

* La progestérone naturelle par voie orale (Utrogestan*) n'est pas une bonne indication. Même chez les femmes désirant une grossesse, on a plutôt recours aux dérivés de la 17-OH-progestérone.

Analogues de la LH-RH :

* Les analogues de LH-RH ne sont utilisés que les formes à libération prolongée, ne nécessitant qu'une injection mensuelle : Décapeptyl*, Suprefact*.

* Leurs indications diffèrent de celles des progestatifs en raison des effets secondaires liés à la ménopause artificielle : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles de l'humeur et de leur coût.

* Leur effet est rapide (2 mois) sur les saignements et sur le volume des fibromes. Mais il n'est que suspensif et la récidive est aussi rapide à leur arrêt.

* Les indications sont limitées à la réduction du volume du fibrome ou à la cédation d'une hémorragie rebelle aux progestatifs en vue d'une intervention chirurgicale ; et aux femmes proches de la ménopause (plus de 50 ans) ne souhaitant pas, bien sûr, de traitement substitutif de la ménopause.

* La durée du traitement doit être limitée à 3 mois, et il permet en général d'obtenir une réduction pouvant aller jusqu'à 50% du volume tumoral.

Indications :

Fibromes peu volumineux et non compliqués ; ce traitement médical vise à diminuer les ménorragies, en attente de la ménopause.

Les estroprogestatifs sont, bien sûr, contre-indiqués.

Surveillance :

Clinique, échographique et métabolique ; en cas de survenue de complications : chirurgie.

Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical doit être réservé aux fibromes symptomatiques, " résistant " au traitement médical.

Méthodes :

* Hystérectomie totale : les fibromes symptomatiques en restent la principale indication :

- si possible, les ovaires sont conservés, même en période périménopausique. La fonction endocrine résiduelle des ovaires n'étant pas à négliger.

- en cas de désir de grossesse ou dans le traitement d'une stérilité féminine, on fera appel à la chirurgie conservatrice.

* La chirurgie conservatrice :

- myomectomie par voie abdominale par laparotomie ou cœlioscopie selon la taille du fibrome : l'énucléation de plusieurs fibromes est possible ; la fragilisation du myomètre, notamment en cas d'ouverture de la cavité utérine, nécessite dans de nombreux cas un accouchement par césarienne.

- la myomectomie par voie basse concerne les fibromes intracavitaires et en particulier sous-muqueux. Elle est réalisée par hystéroscope opératoire qui permet d'une part la résection du myome et d'autre part une endométrectomie (résection complète de l'endomètre).

- dans les deux méthodes, les récidives sont fréquentes.

* Des techniques en cours d'évaluation :

- hystérectomie percœlioscopique d'indication discutée.

- myolyse par laser.

- embolisation artérielle.

Indications :

* Les formes compliquées :

- fibrome utérin avec compression, torsion aiguë, nécrobiose.

- fibrome utérin hémorragique avec retentissement hématologique et général ne cédant pas au traitement médical.

- fibrome utérin volumineux : hauteur supérieure à 12cm, supérieur à 7cm en antéropostérieur.

- fibromes utérins peu symptomatiques mais responsables d'avortement à répétition, de stérilité, de complications obstétricales.

* Choix entre les différentes techniques :

- dépend surtout de la parité, du désir de grossesse, et de l'âge de la femme.

- myomectomie à tenter si femme jeune, nullipare, désirant une grossesse.

- hystérectomie si multiparité, âge plus avancé, symptomatologie fonctionnelle importante et échec des traitements médicaux.

Diagnostic :

SIGNES FONCTIONNELS :

Ménorragie :

* Une ménorragie est le signe révélateur essentiel.

- Il s'agit d'une hyperménorrhée progressive (règles de plus en plus abondantes) et souvent plus prolongée, généralement plus de 7 jours, parfois 10, voire plus.

- Le caractère objectif des pertes est à préciser en demandant le nombre de changes par jour, la présence ou non de caillots.

* Il faut savoir que ces hémorragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui-même, mais résultent :

- de modifications de la cavité utérine (agrandie avec surface de saignement plus grande), de la contractilité myométriale et de lésions endométriales inflammatoires ou ulcéreuses en regard du fibrome.

- mais surtout de l'hyperplasie endométriale constamment associée dans le contexte d'insuffisance lutéale.

Métrorragies :

* Les métrorragies sont un saignement intermenstruel ; elles sont rarement isolées (3 à 10% cas) et doivent faire rechercher de principe une lésion associée.

* Il s'agit le plus souvent de ménométrorragies rendant toute appréciation des cycles impossible souvent dans le cas de myomes sous-muqueux, qui sont responsables d'anémie parfois sévère.

Douleurs pelviennes :

* Douleurs pelviennes à type de pesanteur dans 40% des cas :

- pesanteur pelvienne ou rectale.

- augmentée par la fatigue et l'orthostatisme.

- pouvant traduire la compression des organes de voisinage.

* Dysménorrhée plus rare (environ 24% des cas) : penser à une sténose du col, une infection génitale associée par rétention (fibrome isthmique sous-muqueux).

* Toute douleur aiguë lancinante devra faire évoquer une complication.

Troubles urinaires :

* Les troubles urinaires se voient dans environ 12,5% des cas ; il s'agit souvent de signes dus à la compression de l'appareil urinaire par le ou les fibromes :

- pollakiurie diurne ou nocturne, épisodes de rétention matinale des urines, rarement incontinence urinaire d'effort.

- la recrudescence prémenstruelle des troubles est fortement évocatrice.

* Toujours éliminer une infection urinaire associée (examen cytobactériologique des urines).

Leucorrhées :

Les leucorrhées sont aspécifiques, et non caractéristiques du fibrome utérin.

L'hydrorrhée est également très rare dans cette étiologie.

Augmentation de volume de l'abdomen :

Elle est parfois notée par la femme qui perçoit une masse utérine de la taille d'un utérus gravide de 2 mois, voire plus.

Formes asymptomatiques :

Malgré l'énumération de tous ces signes, il est important de souligner qu'environ la moitié des fibromes utérins sont asymptomatiques et découverts au cours d'un examen gynécologique systématique.

Stérilité et fausses couches à répétition :

Les modifications de l'endomètre et de la cavité utérine peuvent en être responsables, notamment dans le cas de fibromes sous-muqueux intra-cavitaires.

EXAMEN CLINIQUE :

L'examen donne des renseignements bien différents selon la topographie du fibrome.

Palper abdominal :

Le palper abdominal (voire l'inspection simple) cherche à repérer une masse abdominale, et n'est valable que si la femme est mince.

Examen gynécologique :

Examen au spéculum :

* Aspect du col : sain ou non : frottis systématiques.

* Surtout latérodéviation-ascension ou abaissement.

* Quelquefois montrera le fibrome sous-muqueux pédiculé (" polype " accouché par le col).

Toucher vaginal toujours combiné au toucher rectal :

Le TV est toujours combiné au palper abdominal. Il apporte des renseignements variables suivant le type du fibrome.

Il peut être difficile en cas d'obésité ou de rétroversion utérine.

* Il apprécie le corps utérin, plus ou moins déformé par une masse :

- arrondie, lisse.

- de volume variable.

- ferme, élastique ou dure.

- indolore.

- et surtout mobile et solidaire du corps utérin, mobilisé par les doigts vaginaux placés sur le col.

* Souvent, également, il s'agit d'un utérus bosselé par plusieurs noyaux myomateux.

* Il peut être normal en cas de myomes sous-muqueux.

* Il explore les culs-de-sac latéraux à la recherche d'une lésion annexielle associée.

* Ne pas oublier la recherche d'un prolapsus vaginal associé... et des signes d'incontinence urinaire d'effort récents ou anciens s'étant estompés progressivement, qu'il ne faut pas négliger étant donné qu'il peut y avoir réapparition de ce trouble après le traitement chirurgical.

Toucher rectal :

Le TR doit être également systématique.

Il explore les paramètres, et l'extension postérieure de la tumeur.

Examen somatique général :

* L'examen somatique général apprécie le degré d'obésité.

* Etat cardio-vasculaire (HTA, antécédents de phlébites ou grosses varices).

* Important pour la décision thérapeutique ultérieure.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Frottis cervicaux :

Les frottis cervicauxs sont systématiques.

La découverte d'une dysplasie ou d'un carcinome in situ (CIS) peut modifier la conduite à tenir vis-à-vis du fibrome.

Echotomographie génitale par sonde abdominale et endovaginale :

Intérêt :

L'échotomographie trouve dans le diagnostic positif et différentiel et la surveillance des fibromes utérins une excellente indication. Elle présente de plus l'avantage d'être sans danger, indolore et facilement reproductible.

Confirmation du diagnostic :

L'échotomographie confirme le diagnostic positif :

* utérus le plus souvent augmenté de volume (longueur supérieure à 8cm, largeur supérieure à 6cm, diamètre antéropostérieur supérieur à 4cm) aux contours bosselés par les fibromes.

* au sein duquel on individualise les fibromes :

- de structure arrondie légèrement moins échogène que le myomètre normal avec un contour postérieur visible mais sans renforcement postérieur. Néanmoins, l'échogénicité est variable, fonction du cycle, de remaniement histologique ou de calcification.

- leur position dans le pelvis et dans le myomètre.

- leur nombre.

- leurs modifications (nécrobiose par exemple).

- l'évolution sous traitement par les analogues de la LH-RH.

Diagnostics d'élimination :

L'échotomographie permet d'éliminer :

* une grossesse, diagnostic trompeur en période périménopausique où les cycles sont souvent irréguliers.

* une pathologie ovarienne. La distinction entre tumeur solide de l'ovaire et fibrome pédiculé n'est cependant pas toujours possible.

* une hyperplasie de l'endomètre isolée sans augmentation de volume de l'utérus.

Elle présente le défaut de ne pouvoir explorer correctement la cavité utérine. L'hystérosalpingographie reste pour cette raison un examen essentiel.

Hystérosalpingographie :

L'hystérographie présente un intérêt dans certaines circonstances :

- bilan d'infertilité.

- fibromes à développement limité à la cavité utérine, responsables de ménorragies plus importantes et résistantes au traitement médical, ils sont accessibles à la résection hystéroscopique.

Contre-indications :

L'HSG est pratiquée après avoir éliminé quatre contre-indications :

- une grossesse.

- une infection génitale.

- une période hémorragique.

- une intolérance à l'iode (préparation corticoïde et antihistaminique).

Résultats :

L'HSG montre des images variables selon le type du fibrome utérin.

* Signes directs :

- image de lacune homogène, à bords nets arrondis ayant les caractères de la bénignité : la lacune peut être de taille variable, petite et visualisée juste en début de remplissage ou, au contraire, elle peut occuper toute la cavité utérine ou tout un bord.

- on étudiera la base d'implantation de cette lacune large ou pédiculée. Ces images directes sont le fait des fibromes sous-muqueux et interstitiels.

- ainsi, de nombreuses comparaisons, image en sabre d'une cavité utérine laminée par un fibrome interstitiel volumineux d'un bord, ou image asymétrique en dauphin, etc., sont faites.

* Signes indirects :

- une cavité utérine normale mais latérodéviée, mais plus souvent agrandie, élargie. Ces images correspondent en règle aux fibromes sous-séreux.

- le trajet des trompes peut être modifié : refoulement d'une trompe, compression avec non-opacification, image d'encorbellement.

- les images peuvent devenir complexes, en cas d'association fréquente de plusieurs types de fibromes, ou d'existence de lésions associées (synéchies, atrophie, hypertrophie endométriale).

Elle élimine, en tout cas, un aspect évocateur de néoplasie de l'endomètre qui imposerait un contrôle histologique avant tout traitement.

Autres examens complémentaires :

* Biopsie d'endomètre à la pipette de Cormier ; le plus souvent nécessaire en cas de lésions hystérographiques suspectes, n'a d'intérêt que si positive.

* Curetage biopsique : à pratiquer avant tout traitement si suspicion de cancer associé.

* Echographie rénale, urographie, bilan urodynamique seront demandés en cas de retentissement urinaire ou de volumineux fibrome.

* Enfin, un bilan général sera toujours pratiqué :

- surtout NFS : à la recherche d'une anémie hypochrome microcytaire, hyposidérémique fréquente.

- bilan métabolique, cardio-vasculaire : ECG, radiographie du thorax.

Évolution :

Grâce ou à cause du nombre des échographies pelviennes pratiquées pour des motifs divers, la découverte de fibrome chez des patientes totalement asymptomatiques devient fréquente.

Ce n'est que lorsque le fibrome devient symptomatique qu'il mérite des explorations complémentaires et, éventuellement, un traitement.

En règle générale, l'évolution est favorable grâce à un traitement médical qui permettra d'atteindre la ménopause, qui fait involuer l'utérus et le fibrome qui peuvent se calcifier.

Mais l'évolution peut être émaillée de complications qui entraîneront en règle une sanction chirurgicale.

Traitement :

* Le traitement médical permet de diminuer la symptomatologie en attente de la ménopause : Surgestone* 0,500mg (1cp/j du 5e au 25e jour) ou Lutényl* (1cp/j pendant 6 mois).

* Le traitement chirurgical est utilisé après échec du traitement médical. On a principlament le choix entre un traitement conservateur (myomectomie) ou un traitement radical (hystérectomie) :

- hystérectomie chez la femme n'ayant pas de désir de grosse, multipare.

- myomectomie si la femme est jeune, avec un désir de grossesse et nullipare.

Formes compliquées :

COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES :

* Hémorragies répétées à l'origine d'une anémie ferriprive chronique.

* Hémorragie brutale mettant en jeu le pronostic vital : transfusions, essai de traitement médical, mais parfois sanction chirurgicale.

* Les complications hémorragiques les plus fréquentes sont habituellement traitées dans un premier temps par moyens médicaux. Ce n'est qu'en cas d'échec qu'une sanction chirurgicale sera nécessaire.

COMPLICATIONS MECANIQUES :

Compressions :

* La plus grave : la compression urétérale et son risque de destruction rénale.

* Compressions de la vessie, du rectum assez fréquentes. Gêne fonctionnelle.

* Compressions veineuses avec œdèmes des membres inférieurs.

* Compressions nerveuses, paresthésies, sciatalgie exceptionnelles.

Autres complications mécaniques :

Des complications mécaniques sont plus rares, plus bruyantes. Elles peuvent être révélatrices d'un fibrome utérin.

La torsion aiguë d'un fibrome sous-séreux pédiculé :

* syndrome abdominal aigu :

- algie pelvienne brutale, avec signes péritonéaux et nausées, vomissements.

- arrêt des matières et des gaz.

- défense abdominale mais pas contracture.

- température normale.

- TV : fibrome exquisement douloureux.

* traitement chirurgical en urgence.

COMPLICATIONS INFECTIEUSES :

Surtout infection d'un polype fibreux accouché par le col.

Endométrite plus ou moins pyométrie par rétention, par obstruction du col ou de l'isthme par le fibrome.

TRANSFORMATIONS HISTOLOGIQUES DU FIBROME :

Nécrobiose aseptique :

* La nécrobiose aseptique est secondaire à l'ischémie du fibrome :

- tableau de douleurs pelviennes variables avec fièvre entre 38°C et 39°C et métrorragies noirâtres.

- TV : fibrome augmenté de volume, très douloureux.

- il pose un problème de diagnostic différentiel difficile avec une infection utérine.

* Image en cocarde avec hyperéchogénicité centrale (nécrose) plus halo clair à l'échographie.

* Son traitement est médical, associant :

- une antibiothérapie.

- à un traitement anti-inflammatoire et antalgique.

- ainsi que le repos au lit avec de la glace sur le ventre.

Dégénérescence maligne :

Exceptionnelle et même discutée par certains.

COMPLICATIONS GENERALES :

Thrombophlébites pelviennes ou des membres inférieurs.

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