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Gynécologie
Fibromes utérins
Cours de Gynécologie
 
Les léiomyomes sont des tumeurs bénignes développées aux dépens des fibres musculaires de l'utérus. Le terme de fibrome utérin est impropre mais consacré par l'usage.
 

Intérêt :

* leur extrême fréquence : tumeurs pelviennes les plus répandues, elles sont présentes chez 20% des femmes de plus de 35 ans.

* risque très faible (environ 0,5%) de dégénérescence maligne et encore non admis par tous les cliniciens, à garder à l'esprit pour les indications thérapeutiques.

* ne jamais omettre de rechercher une pathologie associée en attribuant trop facilement la symptomatologie au fibrome.

* soulignons l'apport intéressant de l'échotomographie pour préciser la biométrie des fibromes interstitiels et sous-séreux pour apprécier la cavité utérine et dépister les lésions associées.

PHYSIOPATHOLOGIE :

* Si le mécanisme intime de formation des fibromes utérins (FU) est mal connu, le rôle promoteur des estrogènes sur la croissance tumorale reste admis.

- Même si les dosages hormonaux plasmatiques d'estradiol n'objectivent pas d'hyperestrogénie vraie chez les femmes porteuses de fibrome utérin, la théorie d'une hyperestrogénie relative prévaut toujours actuellement.

- En effet, les estrogènes ont une action positive sur la prolifération du tissu conjonctif par inhibition d'une collagénase.

* Par ailleurs, on invoque actuellement le rôle de substances anti-estrogènes, les catécholestrogènes (2 et 4 hydroxyestradiol). Ces molécules, métabolites locaux de l'estradiol et surtout le dérivé 4 hydroxyle, seraient significativement diminuées dans le tissu myomateux par rapport au myomètre normal.

* Cette notion de terrain hormonal explique que les fibromes utérins soient plus fréquents :

- chez les obèses (aromatisation périphérique des androgènes en estrogènes dans les adipocytes).

- chez toutes les femmes présentant des dysovulations avec insuffisance lutéale, dystrophie mammaire et notamment pendant la phase préménopausique, ce d'autant plus que celle-ci est longue.

LES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES :

Formes topographiques :

Par rapport aux différents segments de l'utérus :

- Corps utérin, siège le plus fréquent, environ 95%.

- Isthme, environ 1%.

- Col, environ 3%, le plus souvent sus-vaginal.

Par rapport à la paroi de l'utérus :

* Fibromes sous-séreux :

- sous-péritonéaux, souvent asymptomatiques, se développant à bas bruit, se révélant par une complication mécanique.

- peuvent être trompeurs et donner une image hystérographique normale (intérêt de l'échographie).

- à part, le fibrome sous-séreux pédiculé qui peut poser un problème de diagnostic différentiel délicat avec une tumeur de l'ovaire. Car le fibrome utérin perd son caractère typique de masse mobilisable et faisant corps avec l'utérus.

- problème d'autant plus délicat s'il s'agit d'une tumeur solide de l'ovaire car l'échographie elle-même pourra être mise en défaut.

* Fibromes interstitiels, les plus fréquents :

- l'examen clinique, lors de la palpation abdominale et des touchers pelviens, ne permet pas d'individualiser le ou les fibromes et retrouve un utérus globalement augmenté de volume, sans possibilité de localisation topographique exacte.

- l'échographie est intéressante car elle retrouve une différence d'échogénicité entre le myomètre et le ou les fibromes qui sont bien individualisés au sein de celui-ci.

* Fibromes sous-muqueux :

- les plus hémorragiques, à développement endocavitaire.

- à part : le fibrome sous-muqueux pédiculé ou polype fibreux, (parfois accouché par le col) visible à l'orifice cervical, se traduisant par des douleurs à type de coliques expulsives et de métrorragies avec risque de sphacèle et surinfection importante.

- l'échographie endovaginale est alors d'une grande utilité, puisqu'elle permet une parfaite visualisation du myome intracavitaire, souvent de sa zone d'insertion. Une biométrie peut être faite et l'ensemble de ce bilan échographique permet de poser l'indication d'une résection chirurgicale limitée par voie endoscopique.

Par rapport au pelvis :

* Fibromes sous-séreux à développement abdominal.

* Fibromes à développement antérieur : signes urinaires prédominants.

* Fibromes à développement postérieur : possibilité d'enclavement dans le cul-de-sac de Douglas ; signes rectaux, intérêt du toucher rectal (TR).

* Fibromes inclus dans le ligament large :

- point de départ : région latérale et sus-vaginale du col, isthme.

- le diagnostic différentiel avec une tumeur ovarienne est plus facile que pour le fibrome sous-séreux pédiculé, car sa proximité et, souvent, son appartenance à l'utérus, sont souvent évidentes à l'échographie.

- ils sont souvent responsables de dilatations unilatérales des cavités pyélocalicielles sans incidence sur la fonction rénale dans la plupart des cas.

- insistons, par contre, sur la nécessité d'une UIV préopératoire permettant de repérer l'uretère, sa déviation et d'éventuelles malformations ainsi que le risque de lésion urétérale peropératoire minimisé par le repérage de celui-ci.

Formes particulières :

Fibrome et grossesse :

La grossesse devient une grossesse " à risque " si elle survient, mais il faut se rappeler ques les myomes utérins sont un facteur d'infertilité.

* Risque d'avortement spontané nettement accru.

* Augmentation du risque :

- d'accouchement prématuré.

- de rupture précoce des membranes.

- d'hypotrophie fœtale.

- de souffrance fœtale.

* Risque classiquement accru :

- d'augmentation de volume du fibrome pendant la grossesse.

- et de nécrobiose aseptique actuellement rediscuté sur le vu des études échographiques.

* Anomalies accrues de la présentation fœtale (sièges ou transverses).

* Au cours de l'accouchement :

- un fibrome au niveau isthmique ou cervical peut faire obstacle prævia et obliger à extraire l'enfant par césarienne systématique.

- tout fibrome utérin peut être responsable parfois de dystocies dynamiques en cours de travail et très souvent d'hémorragies de la délivrance, du fait d'une mauvaise rétraction utérine après l'accouchement.

Formes associées :

* Anomalies de l'endomètre souvent présentes et responsables des hémorragies (atrophie due aux thérapeutiques hormonales du fibrome, hyperplasie glandulokystique, polypes endométriaux).

* Endométriose interne (ou adénomyose) : association assez fréquente, environ 10% des cas, à suspecter en cas de dysménorrhée.

* Cancers génitaux :

- dépistage systématique du cancer du col (frottis).

- toujours éliminer un cancer du corps utérin avant de traiter un fibrome hémorragique : hystérosalpingographie (HSG) préopératoire, ouverture peropératoire de l'utérus et examen histologique systématique.

- cancer de l'ovaire (examen clinique et échographique).

LES PRINCIPES DU TRAITEMENT :

Abstention thérapeutique :

* L'abstention thérapeutique est la règle pour les fibromes asymptomatiques de découverte fortuite.

* Surveillance clinique tous les 6 mois.

* Une échographie peut être éventuellement demandée en complément, lorsqu'il y a eu une modification importante du fibrome entre les deux consultations.

Traitement médical :

Progestatifs :

* Les progestatifs visent à corriger l'hyperestrogénie relative en compensant l'insuffisance lutéale :

- ils stabilisent le volume du fibrome plus qu'ils ne le diminuent.

- ils sont néanmoins le traitement de première intention, en raison de leur faible coût, de leur bonne tolérance et de leurs effets sur les autres symptômes de l'insuffisance lutéale fréquemment retrouvée à cet âge.

* Les dérivés de la 19-norprogestérone (norprégnanes) sont actuellement les plus utilisés : Lutényl*, Surgestone* :

- ils n'ont pas les effets masculinisants des dérivés de la testorénone (groupe estranes) : Primolut-Nor*, Orgamétril*.

- ils sont plus efficaces que les dérivés de la 17-OH-progestérone : Lutéran*, Lutionex*, Colprone*, Farlutal*.

* Ils sont prescrits du 15e au 25e jour du cycle (phase lutéale), si un effet contraceptif est souhaité, ils sont alors prescrits du 5e au 25e jour du cycle.

* La progestérone naturelle par voie orale (Utrogestan*) n'est pas une bonne indication. Même chez les femmes désirant une grossesse, on a plutôt recours aux dérivés de la 17-OH-progestérone.

Analogues de la LH-RH :

* Les analogues de LH-RH ne sont utilisés que les formes à libération prolongée, ne nécessitant qu'une injection mensuelle : Décapeptyl*, Suprefact*.

* Leurs indications diffèrent de celles des progestatifs en raison des effets secondaires liés à la ménopause artificielle : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale, troubles de l'humeur et de leur coût.

* Leur effet est rapide (2 mois) sur les saignements et sur le volume des fibromes. Mais il n'est que suspensif et la récidive est aussi rapide à leur arrêt.

* Les indications sont limitées à la réduction du volume du fibrome ou à la cédation d'une hémorragie rebelle aux progestatifs en vue d'une intervention chirurgicale ; et aux femmes proches de la ménopause (plus de 50 ans) ne souhaitant pas, bien sûr, de traitement substitutif de la ménopause.

* La durée du traitement doit être limitée à 3 mois, et il permet en général d'obtenir une réduction pouvant aller jusqu'à 50% du volume tumoral.

Indications :

Fibromes peu volumineux et non compliqués ; ce traitement médical vise à diminuer les ménorragies, en attente de la ménopause.

Les estroprogestatifs sont, bien sûr, contre-indiqués.

Surveillance :

Clinique, échographique et métabolique ; en cas de survenue de complications : chirurgie.

Traitement chirurgical :

Le traitement chirurgical doit être réservé aux fibromes symptomatiques, " résistant " au traitement médical.

Méthodes :

* Hystérectomie totale : les fibromes symptomatiques en restent la principale indication :

- si possible, les ovaires sont conservés, même en période périménopausique. La fonction endocrine résiduelle des ovaires n'étant pas à négliger.

- en cas de désir de grossesse ou dans le traitement d'une stérilité féminine, on fera appel à la chirurgie conservatrice.

* La chirurgie conservatrice :

- myomectomie par voie abdominale par laparotomie ou cœlioscopie selon la taille du fibrome : l'énucléation de plusieurs fibromes est possible ; la fragilisation du myomètre, notamment en cas d'ouverture de la cavité utérine, nécessite dans de nombreux cas un accouchement par césarienne.

- la myomectomie par voie basse concerne les fibromes intracavitaires et en particulier sous-muqueux. Elle est réalisée par hystéroscope opératoire qui permet d'une part la résection du myome et d'autre part une endométrectomie (résection complète de l'endomètre).

- dans les deux méthodes, les récidives sont fréquentes.

* Des techniques en cours d'évaluation :

- hystérectomie percœlioscopique d'indication discutée.

- myolyse par laser.

- embolisation artérielle.

Indications :

* Les formes compliquées :

- fibrome utérin avec compression, torsion aiguë, nécrobiose.

- fibrome utérin hémorragique avec retentissement hématologique et général ne cédant pas au traitement médical.

- fibrome utérin volumineux : hauteur supérieure à 12cm, supérieur à 7cm en antéropostérieur.

- fibromes utérins peu symptomatiques mais responsables d'avortement à répétition, de stérilité, de complications obstétricales.

* Choix entre les différentes techniques :

- dépend surtout de la parité, du désir de grossesse, et de l'âge de la femme.

- myomectomie à tenter si femme jeune, nullipare, désirant une grossesse.

- hystérectomie si multiparité, âge plus avancé, symptomatologie fonctionnelle importante et échec des traitements médicaux.

Diagnostic :

SIGNES FONCTIONNELS :

Ménorragie :

* Une ménorragie est le signe révélateur essentiel.

- Il s'agit d'une hyperménorrhée progressive (règles de plus en plus abondantes) et souvent plus prolongée, généralement plus de 7 jours, parfois 10, voire plus.

- Le caractère objectif des pertes est à préciser en demandant le nombre de changes par jour, la présence ou non de caillots.

* Il faut savoir que ces hémorragies ne sont pas directement en rapport avec le fibrome lui-même, mais résultent :

- de modifications de la cavité utérine (agrandie avec surface de saignement plus grande), de la contractilité myométriale et de lésions endométriales inf