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Gynécologie
Contraception
Cours de Gynécologie
 
L’efficacité d’une contraception s’évalue par l’indice de Pearl qui est le nombre de grossesses observées pour 100 femmes prenant cette contraception pendant un an. Les différentes méthodes contraceptives : naturelle, barrière, hormonale, mécanique, permettent de personnaliser la contraception à chaque couple. Chaque méthode comprend des risques et des bénéfices dont il faut effectuer la balance pour chaque couple. Il faut savoir différencier pour la contraception hormonale les œstroprogestatifs combinés (mono-, bi- ou triphasique) aux œstroprogestatifs séquentiels. En France, le terme micropilule s’adresse aux pilules progestatives pures microdosées.
 

Le choix des patientes est basé sur la fiabilité de la méthode, mais il est influencé par l'environnement culturel, social, éducatif et religieux.

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- Ce sont la contraception orale et la contraception par dispositif intra-utérin qui sont de loin les plus diffusées.

- Il existe cependant un regain d'intérêt pour la contraception locale en particulier avec la diffusion des maladies sexuellement transmissibles (MST) et du SIDA.

Plusieurs facteurs jouent sur l'efficacité des méthodes contraceptives, dont l'âge de la femme, sa situation socio-économique et sa motivation.

Les méthodes dites " naturelles " de contraception :

Les méthodes dites " naturelles " de contraception sont basées sur l'auto-observation par la femme (méthode Ogino-Knaus, méthode des températures, méthode Billings) ou par l'homme (méthode dite " du retrait ").

METHODES D'AUTO-OBSERVATION FEMININES :

Méthode Ogino-Knaus :

La méthode Ogino-Knaus a pour principe de base qu'il n'y a qu'une ovulation par cycle et que celle-ci a lieu entre 12 et 16 jours avant les règles suivantes, que les spermatozoïdes survivent 3 jours dans les voies génitales supérieures de la femme et donc qu'un rapport peut être fécondant 3 jours avant l'ovulation, enfin que l'ovule vit et reste fécondable 48 heures et donc que les 2 jours qui suivent l'ovulation sont fertiles.

Ainsi, dans un cycle idéal de 28 jours, la fertilité existe du 10e au 17e jour, auxquels on peut rajouter un jour au début et à la fin de la période, par sécurité.

Pour appliquer cette méthode, il faut que la patiente connaisse parfaitement la longueur de ses 12 cycles précédents, qu'elle modifie ces données en fonction de l'évolution des cycles...

Son application est impossible dans le post-partum ou le post-abortum et chez les femmes ayant des cycles irréguliers.

L'indice de Pearl (taux d'échecs pour 100 années par femme) serait supérieur à 15. Cette méthode est peu acceptable pour le couple et impossible à appliquer pour les femmes ayant des cycles réguliers mais courts.

Méthode des températures :

* La méthode des températures semble être la meilleure méthode de continence périodique :

- il faut réaliser une courbe thermique qui, dans 5% des cas, reste ininterprétable ou difficile à lire.

- tout rapport est dangereux du premier jour des règles jusqu'au troisième jour du plateau thermique et limite ainsi la période de rapports possibles à environ 10 à 11 jours.

- cette méthode est efficace si elle est bien appliquée : indice de Pearl de 2 à 3.

* Elle devient inutilisable en cas d'aménorrhée, de spanioménorrhée, dans les suites de couches, en période périménopausique et chez les femmes ayant des cycles anovulatoires (1 mois sans ovulation doit théoriquement être 1 mois sans rapport).

* Elle est très astreignante puisqu'elle oblige à une prise de température très stricte avant tout lever le matin (cas de femmes ayant de jeunes enfants qui les obligent à se lever dans la nuit).

Méthode Billings :

La méthodes Billings est un système de " planification familiale naturelle " qui cherche l'ovulation par l'auto-observation par la femme de l'aspect de son mucus cervical :

- c'est une méthode d'application difficile, nécessitant un entraînement guidé afin d'analyser les caractéristiques des sécrétions vaginales.

- elle peut être perturbée par toute infection vaginale, tout traitement local.

- enfin, certaines femmes, bien que fécondes, ont une insuffisance de glaire.

L'indice de Pearl serait, malgré un apprentissage, de 20 à 40 pour 100 années par femme.

Autres méthodes :

* Les " home-tests " d'ovulation (BlueTest*-Quidel, Clearplan* Polivé SNC) sont des techniques utilisant des anticorps monoclonaux ont été mises au point pour la prise en charge des infertilités. Leur usage dans un but contraceptif peut présenter un certain intérêt.

- Le principe vise à repérer le pic urinaire de LH, qui suit le pic plasmatique, l'ovulation se produisant 24 à 36 heures après le pic.

- La période fertile prend fin 3 jours après ce pic de LH.

- La recherche du pic de LH doit être effectuée à partir d'un jour fixé en fonction de la durée habituelle des cycles (exemple : 11e jour pour un cycle de 28 jours) et quotidiennement.

- De nombreux éléments nuisent à l'efficacité de cette méthode qui ne peut représenter qu'un appoint aux méthodes d'abstinence périodique.

* Un nouveau procédé (Persona*, Unipatch Diagnostics*) permet de mesurer simultanément dans les urines la LH et l'estrone 3-glucuronide (E3G) dont l'élévation est corrélée à l'apparition d'une glaire cervicale favorable sous l'effet de l'estradiol (E2) survenant 24 heures avant le pic de LH.

- Le début de la période fertile peut être déterminé par l'élévation de E3G et la fin calculée à partir du pic de LH.

- Les bâtonnets posturinaires sont lus dans un mini-ordinateur portatif qui convertit les informations en signal lumineux en rapport avec le risque de grossesse. La période fertile ainsi déterminée serait limitée à 10 jours.

- Le taux d'échec serait toutefois de 5 à 7% par année.

METHODE D'AUTO-OBSERVATION MASCULINE : LE RETRAIT :

Le retrait une méthode employée encore couramment en France. Le partenaire doit prévoir le moment de l'éjaculation et se retirer du vagin avant l'éjaculation.

C'est une méthode difficile à appliquer correctement et elle est assez inefficace puisque le taux de Pearl est au moins de 25 pour 100 années par femme. Ce taux d'échecs est dû à l'impossibilité de contrôler l'éjaculation ou, dans certains cas, à la présence de spermatozoïdes dans les sécrétions préliminaires.

Méthodes de contraception locale :

La contraception locale féminine est la plus ancienne méthode anticonceptionnelle.

Il existe actuellement un regain d'intérêt du fait des importants progrès réalisés dans ce domaine (spermicides efficaces et pratiques) et de la protection qu'elles assurent contre les MST.

Environ 6% des couples français utilisent ces méthodes (préservatifs masculins, diaphragmes et spermicides).

Préservatif masculin :

Le préservatif masculin est une gaine cylindrique en latex, mince et flexible. Elle est appliquée sur le pénis en érection pendant les rapports sexuels afin d'empêcher le sperme de se répandre dans le vagin :

- la partie fermée peut être simplement arrondie, ou bien comporter un réservoir destiné à recueillir le sperme.

- les préservatifs peuvent être lubrifiés (parfois avec un produit spermicide) ou non lubrifiés. Ils sont roulés en emballage individuel étanche. Ils ont des normes de fabrication contrôlées (arrêté ministériel du 23 novembre 1987) qui garantissent leur fiabilité.

- ils sont en vente libre dans les pharmacies et dans différents lieux publics.

- ils seraient utilisés par 4% des Français comme méthode principale de contraception. Ce taux est en augmentation dans de nombreux pays, avec l'apparition du SIDA et des nombreuses campagnes de promotion.

* L'efficacité est extrêmement variable selon les publications, allant de 1 à 22 pour 100 années par femme, selon les publications :

- pour des rapports peu fréquents, elle améliore son efficacité avec des taux d'échecs de l'ordre de 5 pour 100 années par femme.

- moins efficace que la contraception orale ou le stérilet, elle est nettement supérieure aux méthodes de contraception basées sur l'auto-observation.

- l'efficacité contraceptive est améliorée s'il y a lubrification par un spermicide.

* Indications :

- rapports occasionnels et imprévus.

- désir de prévention des MST et particulièrement du SIDA.

- désir du couple de laisser la maîtrise de la contraception à l'homme.

* Contre-indication : allergie au latex.

* Risques : c'est principalement le risque de déchirure du préservatif ou du débordement du sperme, si la pénétration n'est pas interrompue à la fin de l'érection qui est l'indication d'une contraception d'urgence dont l'efficacité n'est pas non plus de 100%.

Diaphragmes :

Le diaphragme a été la première méthode fiable de contraception féminine.

Les diaphragmes sont des disques souples de latex, bombés en courbe et dont la circonférence est bordée par un ressort métallique.

Leur but est d'empêcher les spermatozoïdes de franchir le col utérin.

* Mode d'emploi : il existe plusieurs tailles numérotées de 55 à 95, correspondant au diamètre. C'est le médecin qui doit faire le choix de la taille, en calculant la distance qui existe entre le cul-de-sac vaginal postérieur et le pubis :

- il faut ensuite apprendre à la patiente l'utilisation du diaphragme : connaissance de son col utérin, méthode d'introduction.

- l'adjonction d'un spermicide au diaphragme est obligatoire, afin d'en assurer une efficacité acceptable.

- il faut laisser l'appareil en place plusieurs heures après le dernier rapport sexuel (en fonction du spermicide utilisé).

- après emploi, l'appareil doit être savonné à l'eau tiède. Sa longévité est d'environ 1 an s'il est bien entretenu.

* Efficacité : elle est nettement améliorée par l'utilisation d'un spermicide et varie, selon les auteurs, entre 5 à 15 pour 100 années par femme.

* Indication : c'est une alternative pour les femmes ayant en général une contre-indication à la pilule ou au stérilet.

* Contre-indications : elles sont anatomiques (prolapsus, lésions périnéales, rétroversion fixée, fibrome postérieur, post-partum ou allergie au latex, qui peuvent gêner la pose).

* Risque : il n'y en a pas, hormis les " toxic shock syndromes " qui ont été rapportés chez les femmes le conservant de façon prolongée (plus de 24 heures).

Capes cervicales :

Les capes cervicales reviennent sur le marché. Elles sont à rapprocher du diaphragme :

- cupules en silicone à usage unique pouvant être laissées en place pendant 3 jours (Oves*, Veos France), mais qui ne se placent que sur le col utérin.

- elles ont différentes tailles et doivent être associées à un spermicide.

- elles peuvent être utilisées par des femmes désirant une méthode barrière.

Peu de données sont disponibles dans la littérature sur cette méthode.

Spermicides :

Les spermicides sont de plusieurs types et peuvent avoir les actions suivantes :

- agents surfactifs, qui agissent en abaissant la tension superficielle des spermatozoïdes, assurant leur destruction par déséquilibre osmotique.

- agents bactéricides, qui expliquent par ailleurs leurs propriétés antibactériennes et antiseptiques, agissant dans le cadre de la prophylaxie des maladies sexuellement transmissibles.

- agents acides.

* Méthode : il faut se reporter, pour chaque produit, au délai d'application nécessaire avant le rapport, à la nécessité de n'avoir qu'un rapport et de conserver le produit sans toilette vaginale un certain temps après le rapport (toilette vulvaire fatie avec " savon " compatible).

* L'efficacité est bonne, si le mode d'utilisation est respecté : 0,5 à 5 pour 100 années par femme, selon les produits et les différents auteurs.

* Choix : il n'y a pas d'indication spécifique, mais la volonté d'une contraception locale, assurant une bonne efficacité et une " certaine " protection vis-à-vis des MST :

- c'est souvent une contraception de relais ou d'attente chez des femmes dont l'activité sexuelle est moyenne ou modérée.

- elle est très précieuse dans le post-partum, en cas de contre-indication aux contraceptifs oraux ou au dispositif intra-utérin.

* Contre-indication : il n'y en a pas.

* Surveillance et risques : ils sont corrélés directement au strict respect des délais nécessaires avant et après le rapport pour assurer une bonne efficacité.

Éponges contraceptives :

Les éponges contraceptives (Pharmatex*) ont peu de particularités par rapport aux spermicides, mais permettent plusieurs rapports sexuels avec la même méthode, puisque le tampon peut être gardé 24 heures.

Il ne doit être enlevé que 2 heures après le dernier rapport.

Un risque qui a été constaté lorsque le tampon était utilisé de façon prolongée au-delà de 24 heures est celui de " toxic shock syndrome ".

Autres méthodes contraceptives :

LA CONTRACEPTION PAR  PROGESTATIFS RETARD INJECTABLES :

L'administration des stéroïdes sexuels peut être proposée par voie parentérale, à condition d'espacer au maximum les injections (toutes les 12 semaines). Cette méthode de contraception est peu utilisée en France, mais plus de par le monde.

Progestatifs utilisés :

* L'acétate de médroxyprogestérone, dérivé de la 17-hydroxyprogestérone et non de la classe des norstéroïdes :

- est commercialisé sous deux formes : Dépo-Provera* (150mg, flacon de 3ml) et Dépo-Prodasone* (250mg, flacon de 5ml).

- la dose à administrer est de 150mg toutes les 12 semaines, le flacon dosé à 250mg pouvant servir si des doses supérieures sont nécessaires.

* L'énanthate de noréthistérone, de la classe des norstéroïdes, est commercialisé sous le nom de Noristérat* (200mg, ampoule de 1ml).

Efficacité, indications et contre-indications :

* L'efficacité est la même que celle d'un progestatif fortement dosé :

- le délai de 12 semaines doit être respecté entre les injections intramusculaires profondes pour obtenir une bonne diffusion du produit.

- l'indice de Pearl est voisin de 1% AF.

* Avantages et indications de la méthode : la faible contrainte est appréciée lorsque les sujets sont peu aptes à se prendre eux-mêmes en charge. Les indications préférentielles sont :

- le post-partum immédiat avec ou sans allaitement, avant de choisir une méthode contraceptive ne nécessitant pas de prise quotidienne.

- les femmes indisciplinées, inaptes (débilité mentale) ou dans certaines maladies psychiatriques.

- dans un but thérapeutique (endométriose, fibrome ou hyperplasie endométriale). Des doses supérieures à 150mg peuvent alors être prescrites.

* Les contre-indications restent celles de la contraception aux progestatifs, auxquelles il faut ajouter :

- les nulligestes et les paucipares (du fait d'un retour plus lent de la fécondité à l'arrêt des injections).

- les suites d'avortement (saignements pouvant faire croire à une rétention).

- les dysfonctionnements cortico-surrénaliens.

- et l'allaitement pour le Noristérat* (l'acétate de médroxyprogestérone pouvant au contraire être utilisé).

Inconvénients et surveillance :

* Les troubles du cycle constituent le principal inconvénient de la méthode :

- l'aménorrhée est fréquente, allant de 25% des femmes au premier mois, jusqu'à 80% au bout d'un an.

- elle est mieux tolérée par les femmes allaitant ou les femmes qui avaient des hémorragies habituelles.

- en cas d'aménorrhée, il convient de bien vérifier par examen gynécologique, voire test bêta-hCG, l'absence de grossesse évolutive.

* Les saignements peuvent être de tous types (du simple spotting à l'hémorragie) et font souvent abandonner la méthode :

- ils s'amendent en général avec le temps, allant d'un tiers des femmes au début à environ 8% au bout de 1 an.

- on conseille de rapprocher les injections pour diminuer plus rapidement l'incidence du saignement.

* La surveillance est identique à celle proposée pour les contraceptifs oraux, mais avec une attention plus particulière pour le contrôle du poids, de la tension artérielle et des altérations du métabolisme du glucose, surtout chez les sujets prédisposés.

LA  CONTRACEPTION D'URGENCE :

Mode d'action :

Le principe consiste à donner le plus rapidement possible après le rapport sans protection une charge hormonale destinée à modifier rapidement les paramètres favorisant la nidation d'un œuf éventuel, en cas de fécondation.

Ce n'est pas une méthode abortive car elle est administrée avant l'implantation de l'œuf. La charge hormonale va entraîner des perturbations du transit tubaire, une baisse des possibilités de nidation (modifications structurales de l'endomètre, action néfaste sur les agents favorisant l'implantation) et une action lutéolytique.

Efficacité et indication :

* L'efficacité varie selon les produits utilisés et la rapidité de leur utilisation.

- Les résultats sont meilleurs avant 48 heures.

- Les échecs peuvent être dus à des prises tardives, ou encore à des rapports antérieurs estimés sans danger (ovulation précoce dans le cycle).

* Les indications sont les suivantes :

- échec d'une contraception locale (rupture de préservatif...).

- absence de protection (premier rapport sexuel, rapport imprévu lors de séparations provisoires ou d'instance de divorce...).

- agression sexuelle.

Produits utilisables :

* Les estroprogestatifs sont les plus faciles à prescrire et ils sont utilisés avec succès à la condition que ce soit dans un délai de 72 heures :

- il faut prendre des doses correspondant à 0,10mg d'éthinylestradiol + 1g de norgestrel ou 0,5g de lévonorgestrel, à renouveler 12 heures plus tard.

- il existe une préparation semblable dans le commerce (Tetragynon*, AMM en consultation d'urgence, remboursé par la Sécurité sociale). On obtient également l'équivalent avec 2 comprimés de Stédiril* en une prise, réitérée à 12 heures d'intervalle, ou 2 fois 4 comprimés de Minidril*, Adépal* (blanc ou rose) ou Trinordiol* (jaune ou blanc).

- la tolérance est très bonne, l'efficacité est identique aux autres méthodes ; un test de grossesse doit être pratiqué en l'absence de règles 3 semaines après la consultation d'urgence.

- certains prescripteurs continuent le traitement avec 1cp/j jusqu'aux environs de la date prévue des règles, assurant ainsi une contraception.

* Les progestatifs (lévonorgestrel) doivent être pris dans les 48 heures après le rapport à risque.

- Le lévonorgestrel est efficace à la dose de 0,75mg. Il n'y a pas de préparation commercialisée en France et l'on peut utiliser le Microval*, en prenant 25 comprimés à 0,03mg en une seule fois, à deux reprises à 12 heures d'intervalle.

- La tolérance semble meilleure que celle des estrogènes, le cycle est peu perturbé.

- L'efficacité est identique à celle des estrogènes, ainsi que les risques de grossesse extra-utérine (dans certains pays, les préparations sont commercialisées : Postinor* en Hongrie).

* Le danazol a été proposé à la dose de 400mg (2 gélules de Danatrol* 200, répétées à 12 heures d'intervalle). L'efficacité paraît bonne, sans effet secondaire notable.

* Les antiprogestérones (Mifégyne*) sont également efficaces mais la dose idéale est encore à l'étude et les cycles sont souvent perturbés.

CONTRACEPTION MASCULINE HORMONALE :

La contraception masculine hormonale n'est utilisée dans l'immédiat qu'à l'état expérimental.

Contraception par stéroïdes hormonaux :

Le principe d'action de la contraception par stéroïdes hormonaux est analogue à celui de la contraception orale chez la femme.

- L'administration de stéroïdes sexuels bloque les sécrétions de FSH et de LH et l'on obtient bien l'arrêt de la spermatogenèse, dépendante de FSH. Mais on altère aussi la fonction endocrine des cellules de Leydig, productrices de testostérone qui sont LH-dépendantes.

- L'effondrement de la testostérone risque donc rapidement d'entraîner une chute de la libido et un dysfonctionnement érectile.

- Pour ces motifs, la pilule estroprogestative n'est pas utilisable dans ce contexte.

Pour contourner cette difficulté, on a tenté d'administrer d'une part un progestatif antigonadotrope (acétate de médroxyprogestérone et lévonorgestrel), ou un dérivé de la nortestostérone (Danatrol*), associé à un androgène corrigeant la chute de testostérone (sous forme de gel, solution ou injection retard).

Les meilleures formules expérimentées sur les volontaires semblent être :

- acétate de médroxyprogestérone per os (10mg matin et soir) et 5-alpha-dihydrotestostérone en transcutané.

- ou énanthate de testostérone (200mg intramusculaire une fois par mois) et danazol (Danatrol 200mg trois fois par jour).

Les inconvénients sont multiples :

- traitements compliqués.

- azoospermie complète pas toujours obtenue.

- testostérone transcutanée amenant des risques de virilisation chez la partenaire.

- effets néfastes des androgènes au long cours sur les fonctions hépatiques et la prostate.

Autres méthodes :

D'autres méthodes sont en cours d'étude.

- Contraceptions hormonales non stéroïdiennes.

- Contraception par dispositif placé dans les déférents.

- Contraception par substances d'origine végétale.

- Contraception par agents chimiques divers.

- Contraception immunologique.

STÉRILISATION TUBAIRE :

La stérilisation tubaire n'est en aucun cas une méthode de contraception, puisqu'il s'agit d'une méthode mutilatrice, qui n'a pas de reconnaissance légale en France dans le cadre des méthodes purement contraceptives.

Il en est de même de la vasectomie.

Conclusion :

La contraception reste essentiellement féminine avec deux méthodes représentant plus des deux tiers des utilisatrices (contraception orale et DIU), mais il y a actuellement avec la diffusion des MST et du SIDA une recrudescence du recours aux méthodes de contraception locale.

Les méthodes naturelles restent-elles un choix souvent sous-tendu par des convictions personnelles ou religieuses.

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