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Gynécologie
Cancers du sein
Cours de Gynécologie
 
C'est une tumeur maligne développée essentiellement à partir de l'epithélium glandulaire des galactophores (adénocarcinome), plus rarement au dépend de la charpente conjonctive : sarcomphyllode, fibrosarcome ..., ces sarcomes ont la faculté de se déssiminer par voie sanguine d'ou métastase précoce contrairement à l'adénocarcinome qui commence par l'envahissement lymphatique.
 

Cancer fréquent et grave, il est la première cause de morbidité et de la mortalité par cancer de la femme en France, avec une incidence de 85 cas pour 100.000 femmes par an et environ 28 décès pour 100.000 femmes par an (soit une femme sur trois qui meurt de son cancer).

 

 

 

 

 

 

 

* L'âge moyen de diagnostic est de 60 ans. 60% des patientes ont entre 45 et 75 ans.

* Son pronostic, lié à la dissémination métastatique précoce, devrait être amélioré par :

- les progrès de l'hormonothérapie et de la chimiothérapie prenant en compte ce risque.

- le dépistage systématique.

HISTOIRE NATURELLE :

La maladie locale :

L'adénocarcinome mammaire est une maladie diffuse de l'épithélium glandulaire avec passage de l'hyperplasie atypique au carcinome in situ puis à la tumeur invasive avec rupture de la membrane basale.

Cela explique la fréquence des formes plurifocales (30 à 40%) à l'intérieur d'un même sein, de la dissémination au mamelon (par voie intracanalaire ou lymphatique), de la migration le long des vaisseaux et des cloisons avec possibilité de nodules de perméation.

Il faut en moyenne 8 ans pour qu'une tumeur atteigne un volume décelable (temps de doublement moyen : 95 jours avec des extrêmes de 25 à 220 jours).

L'atteinte régionale :

Le rôle de la barrière anatomique (ganglionnaire) à l'envahissement métastatique n'est plus admis.

* L'envahissement ganglionnaire est un reflet du potentiel métastatique et constitue, d'autant plus que le nombre de ganglions atteints est élevé, un important facteur pronostique. Sa présence est corrélée à la taille de la tumeur et au grade histologique.

* L'extension se fait pour les tumeurs externes vers les ganglions axillaires de bas en haut avec une atteinte successive des trois étages puis vers le creux sus-claviculaire. Ainsi, il n'existe pas d'atteinte sus-jacente si le premier relais est indemne (possibilité de curage limité à visée pronostique).

* Pour les tumeurs internes et centrales, l'envahissement se fait vers la chaîne axillaire et aussi mammaire interne.

La maladie générale :

L'étude de la cinétique de croissance des métastases a prouvé leur précocité au cours de la maladie à un stade infraclinique.

* Cela explique :

- que le mode de traitement locorégional a peu d'influence sur le taux de survie et que les interventions par exérèse monobloc délabrantes (Halsted) sont de moins en moins pratiquées.

- que le cancer du sein est souvent une maladie d'emblée généralisée.

- que la probabilité des métastases est fournie par les facteurs pronostiques.

- l'intérêt d'un traitement médical adjuvant (traitement médical prescrit devant une tumeur localisée qui peut être entièrement traitée par la chirurgie et/ou la radiothérapie, en adjonction de celles-ci, pour diminuer les récidives métastatiques et locales).

* La chimiothérapie est théoriquement plus efficace au stade infraclinique car la petite taille des métastases est associée à une cinétique de prolifération plus rapide et à une moindre fréquence de cellules résistantes aux drogues. Ce traitement médical adjuvant est d'autant plus efficace qu'il est institué précocement.

* Les sites métastatiques les plus fréquents sont par ordre décroissant : le foie, l'os, les poumons et la plèvre, les glandes surrénales, la peau, le cerveau. Les tumeurs métastasées, de longueur d'évolution variable, ne peuvent être guéries actuellement.

ANATOMOPATHOLOGIE :

Épithélioma glandulaire :

Épithélioma galactophorique :

Il représente 80% des cancers du sein. On distingue l'épithélioma :

* in situ (carcinome intracanalaire) :

- il n'a pas franchi la basale. Il ne donne pas d'envahissement ganglionnaire.

- son pronostic est excellent (il est traité par mastectomie simple, mastectomie sous-cutanée) ou, pour les carcinomes canalaires in situ localisés, par l'exérèse de la zone suspectée, suivie d'irradiation au sein.

* invasif :

- carcinome canalaire infiltrant de forme commune (75% des adénocarcinomes).

- carcinome canalaire infiltrant avec composante intracanalaire prédominante.

- carcinome médullaire à stroma lymphoïde.

- carcinome colloïde.

- carcinome tubulaire.

- cylindrome.

- squirrhe atrophique de la femme âgée qui rétracte le sein.

* inflammatoire, lié à des embolies lymphatiques disséminées avec invasions multiples, présentes également dans le derme profond. Il a un haut risque métastatique (survie à 5 ans : 10% par traitement locorégional seul).

Epithélioma lobulaire :

Il représente 5 à 15% des cancers du sein.

* In situ, volontiers bilatéral ; le risque d'évolution vers un cancer invasif est faible, mais il s'agit d'un facteur de haut risque.

* Invasif, fréquemment bilatéral et multicentrique.

Maladie de Paget du mamelon :

Elle est responsable d'un " eczéma " du mamelon et est associée à une prolifération intragalactophorique ou invasive. Elle correspond à la localisation intraépidermique du carcinome.

Grade histopronostique de  Scarff et Bloom :

Il est fondé sur le degré de différenciation de la tumeur, le pléomorphisme de ses noyaux et l'importance maximale de l'activité mitotique ; chacun est coté de 1 à 3.

- La somme va donc de 3 à 9 et permet le classement en trois catégories : I (3, 4, 5), II (6, 7), III (8, 9).

- Il n'est pas applicable aux cancers non infiltrants et aux médullaires.

Formes rares :

* Cancers spinocellulaires : exceptionnels.

* Tumeurs phyllodes : tumeurs bitissulaires avec un composant épithélial et conjonctif de malignité variable.

* Sarcomes : le plus fréquent est l'angiosarcome, de très mauvais pronostic.

* Lymphomes.

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Incidence :

85 nouveaux cas pour 100.000 femmes en France et par an, soit environ 22.000 cas annuels.

- Il touche ou touchera une femme sur 15.

- Sa fréquence est en augmentation.

Le cancer de l'homme est 100 fois plus rare.

Mortalité :

Le cancer du sein est responsable de 11.000 décès par an en France.

Facteurs de variation :

Age :

* Sa fréquence augmente avec l'âge.

* Rare avant 40 ans (10%).

Pays :

Il est souvent très fréquent en Amérique du Nord (touchant 1 femme sur 11), un peu moins en France.

Il est rare au Japon, en rapport avec l'environnement et peut-être les habitudes alimentaires, puisque l'émigration des Japonaises aux Etats-Unis entraîne une augmentation du risque à partir de la 2e génération.

Facteurs de risque :

Facteurs familiaux :

Le risque relatif est multiplié par 2 à 3 pour une femme ayant un parent au 1er degré ayant fait un cancer du sein.

Il existe des formes familiales de cancer du sein lié à la transmission héréditaire d'un gène muté, le gène BRCA1 porté par le chromosome 17, et du gène BRCA2 situé sur le chromosome 13.

Les antécédents familiaux compatibles avec une telle mutation sont :

- 3 cancers du sein invasifs chez des parents des 1er ou 2e degré.

- 2 cancers du sein, dont un bilatéral, ou survenu à moins de 40 ans.

- 2 cancers du sein et un cancer de l'ovaire.

Il n'est pas possible, actuellement, en pratique courante, d'identifier chez une patiente appartenant à une telle famille si elle est porteuse ou non de la mutation.

Caractéristiques de la vie génitale :

* Certaines augmentent le risque :

- puberté précoce.

- nulliparité.

- absence d'allaitement.

- faible fécondité (cycles anovulatoires).

- première grossesse tardive (après 35 ans).

- ménopause tardive.

La majorité de ces facteurs témoignent de l'exposition prolongée aux estrogènes de la glande mammaire n'ayant pas subi les épisodes de différenciation liés à la grossesse.

* La castration avant la ménopause diminue d'autant plus le risque qu'elle est plus précoce.

* La contraception par estroprogestatifs ne modifie pas le risque.

* Le rôle de l'irradiation a été prouvé par les explosions atomiques au Japon.

* Le rôle de facteurs alimentaires avec excès de graisse animale, souvent source d'une obésité, est suspecté, expliquant l'incidence croisée avec les cancers de l'endomètre.

* Les femmes ayant des mastopathies bénignes (mastopathie fibrokystique) ont un risque multiplié par deux environ de développer un cancer.

* Une hyperestrogénie absolue ou relative liée à une insuffisance lutéale serait la cause de ces augmentations par le biais d'une prolifération non suivie d'une différenciation induite par les progestatifs.

Une population à risque peut ainsi être définie et être l'objet d'un dépistage particulier (clinique et par mammographie) mis en place plus précocement dans certains cas.

Dépistage :

Même si le dépistage du cancer du sein n'est pas un problème réglé, il est important de préciser que son intérêt est de faire le diagnostic tôt, quand la lésion est petite (inférieure à 2cm) et localisée au sein (absence d'envahissement ganglionnaire).

Le seul dépistage qui ait, à ce jour, fait la preuve indéniable de son efficacité pour réduire la mortalité par cancer du sein, est la pratique de la mammographie dans la population de 50 à 70 ans.

Les programmes les plus performants permettent d'obtenir une diminution de la mortalité par cancer du sein de 30% par rapport aux populations non dépistées.

En l'absence de son instauration, le dépistage passe par les autres pratiques, moins efficaces :

* l'autopalpation des seins, qui est discutée car d'une part elle est subjective, d'autre part elle augmente nettement le nombre de consultations spécialisées, sans avoir fait la preuve de son efficacité.

* le dépistage clinique annuel au minimum lors de tout examen médical et surtout au-delà de 30 ans. Ce dépistage clinique ne doit pas être limité à la population à risque et doit être diffusé au maximum pour être rentable.

* quant à la mammographie, il n'y a pas d'attitude homogène pour l'instant en France :

- certains pratiquent la mammographie sur facteurs de risque (âge, antécédents personnels ou familiaux, mastopathie bénigne).

- dans de nombreuses régions, des programmes de dépistage systématique se développent, préconisant 1 ou 2 clichés par sein en incidence oblique externe, tous les 2 ou 3 ans dans la tranche d'âge 50-70 ans, avec procédure d'interprétation par double (voire triple) lecture.

- chez les femmes ayant des facteurs particuliers de risque, certains débutent ce dépistage à 45 ans.

Diagnostic :

CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE :

- Une tuméfaction découverte par la malade et en particulier l'autopalpation enseignée.

- Une anomalie du mamelon (écoulement sérosanglant, rétraction, maladie de Paget).

- Une adénopathie ou une métastase faisant rechercher le cancer primitif.

- Un sein inflammatoire.

- Une consultation, une mammographie de dépistage.

EXAMEN CLINIQUE :

Interrogatoire :

Il recherche :

- la date d'apparition de l'anomalie.

- les signes d'évolutivité récents (augmentation rapide de la taille de la tumeur).

- les antécédents gynécologiques (facteurs de risque du cancer, ménopause ou non).

- contraception estroprogestative ou traitement hormonal substitutif qu'il faut arrêter si le diagnostic est confirmé.

Examen clinique :

* Bilatéral et comparatif, il précise par l'inspection (dont bras levés) et la palpation l'état :

- du sein et du mamelon.

- de la peau.

- des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.

- il est consigné sur un schéma daté avec mensurations.

* Le plus souvent, une tumeur unique et indolore est retrouvée. Un examen gynécologique et général est pratiqué.

* Les arguments en faveur de la malignité sont :

- le caractère mal limité.

- la dureté.

- l'adhérence à la peau : spontanée, réalisant une fossette ou lors du pincement avec signe du capiton.

- une peau d'orange.

- l'adhérence au plan profond, en obtenant de la patiente la contraction du grand pectoral, soit par la manœuvre d'adduction contrariée, soit en lui demandant de porter ses mains à la taille et de serrer. La palpation de la tumeur pendant ces manœuvres, mobile en l'absence de contraction musculaire, puis fixe lors de la contraction, permet d'affirmer l'adhérence au grand pectoral.

- la présence d'adénopathies dures voire fixées.

* Le siège de la tumeur, sa taille, sa mobilité sont notés.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

La  mammographie :

* Elle est caractéristique devant :

- une opacité dense, hétérogène.

- contenant des microcalcifications.

- à contours irréguliers, spiculés.

- dont le volume est inférieur à la masse palpée à cause d'un halo d'œdème péritumoral.

- une rétraction cutanée.

- un épaississement cutané en regard.

* On peut parfois observer :

- une désorganisation architecturale.

- une image d'aspect bénin, homogène et bien limitée.

- un foyer de microcalcifications isolées.

- un sein dense, chez une femme jeune.

- un kyste à paroi épaisse.

- l'absence d'anomalie évocatrice.

En cas de doute, on utilise en complément des méthodes de compression, d'agrandissement ou la réalisation d'autres incidences.

L'échographie :

Elle complète la mammographie dans les cas douteux.

* Elle montre habituellement une lésion échogène, hétérogène, à grand axe oblique ou vertical, à limites floues, de taille irrégulière, sans renforcement postérieur.

* Elle peut voir des végétations à l'intérieur d'une tumeur nécrosée d'aspect kystique.

* Elle est surtout indiquée chez la femme jeune aux seins denses.

La  galactographie :

Elle est pratiquée devant un écoulement mamelonnaire à la recherche d'un refoulement, d'une lacune, d'un galactophore anormal.

La cytologie ou la microbiopsie guidée :

Réalisées par ponction à l'aiguille, elles sont fiables pour un opérateur entraîné.

* La spécificité est excellente.

* Mais la négativité n'élimine pas le diagnostic.

L'anatomopathologie :

* Obtenu par biopsie à l'aiguille, forage ou chirurgicalement, l'examen anatomopathologique est en fait nécessaire car :

- il permet seul d'affirmer le diagnostic.

- il permet le grading histopronostique de Scarff et Bloom.

- il s'accompagne du dosage des récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone.

- étude en cytométrie de flux.

* Il est pratiqué au moindre doute, surtout après 35 ans, en l'absence d'orientation clinique radiologique et cytologique de bénignité.

Ces examens complémentaires surviennent de façon variable dans le cheminement diagnostique.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Devant une tumeur :

Il se pose avec :

* le fibro-adénome : tumeur bénigne de la femme jeune :

- ferme, indolente, mobile.

- donnant une opacité régulière avec parfois macrocalcifications.

- ses tailles clinique et mammographique sont superposables.

* le kyste :

- tumeur rénitente, douloureuse, apparue brutalement.

- variable suivant le moment du cycle, anéchogène à l'échographie.

- la ponction permet la cytologie du liquide séreux et la kystographie.

* un hématome : importance du contexte.

* un abcès du sein, dans les formes inflammatoires.

* un nodule d'Aschoff.

Mais, toute tumeur doit être considérée a priori comme un cancer et le doute impose la tumorectomie pour examen histologique, notamment extemporanée.

Devant un écoulement unilatéral de mamelon :

L'examen histologique de galactophore et du tissu glandulaire correspondant éliminera définitivement une ectasie, un papillome.

FORMES CLINIQUES :

Les formes cliniques sont les suivantes.

- De l'homme (rare).

- De la femme enceinte.

- Bilatéraux.

- Ecoulement sanglant du mamelon.

- Squirrhe atrophique de la femme âgée.

- De la femme jeune, d'évolution souvent rapide.

- Maladie de Paget du mamelon.

Évolution et pronostic :

BILAN PRONOSTIQUE :

Le pronostic ne peut être précisé qu'après un bilan.

Le terrain :

L'appréciation du terrain repose sur :

- l'état général (stade de Karnofsky appréciant l'activité de la malade).

- le statut hormonal (ménopausée ? depuis quand ?).

- la contre-indication à un traitement.

Extension locale :

Elle permet la classification suivant le T (extension tumorale), le N (état clinique des ganglions régionaux) grâce à la clinique et la mammographie.

Extension à distance :

C'est la recherche des métastases et elle comprend un examen clinique général et des examens paracliniques systématiques.

* Elle est essentiellement :

- hépatique : dosage de la gamma-GT et des phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine, échographie hépatique.

- osseuse : scintigraphie osseuse.

- cutanée.

- pulmonaire et pleurale : radiographie pulmonaire de face et de profil.

- cérébrale.

* Elle est de plus réalisée indirectement par un dosage des marqueurs tumoraux : ACE et CA 15.3.

* Ainsi, en l'absence de signes cliniques évocateurs, le bilan d'extension postopératoire comprend : radiographie pulmonaire, échographie et bilan enzymatique hépatique, scintigraphie osseuse, et dosage de référence du CA 15.3.

Classification TNM  1987 :

* Tumeur T (sur la clinique et la radiologie surtout) :

- T0 : tumeur non palpable.

- T1 : tumeur inférieure à 2cm.

- T2 : tumeur de 2 à 5cm.

- T3 : tumeur strictement supérieure à 5cm.

- T4 : tumeur avec extension à la paroi ou/et à la peau et les tumeurs inflammatoires.

* Ganglions N :

- N0 : absence de ganglion lymphatique axillaire homolatéral palpable.

- N1 : adénopathies axillaires homolatérales mobiles considérées comme envahies (N1b) ou non (N1a).

- N2 : ganglions homolatéraux fixés en bloc.

- N3 : adénopathies mammaires internes.

* Métastases M :

- M0 : pas de métastase retrouvée.

- M1 : métastases (adénopathies sus-claviculaires incluses).

Il faut noter que, en l'absence de précisions suffisantes pour les classer, ils seront cotés avec un petit x : Mx...

Facteurs pronostiques :

FACTEURS PRONOSTIQUES RECONNUS :

Parmi les facteurs pronostiques actuellement reconnus :

- la taille de la tumeur est au premier plan.

- l'envahissement cutané ou pariétal.

- l'envahissement ganglionnaire axillaire si 3 ganglions positifs ou plus.

- le grade histologique de la tumeur (Scarff, Bloom et Richardson) qui tient compte de la différenciation de la tumeur, du pléomorphisme de ses noyaux et de l'importance maximale de l'activité mitotique et qui permet le classement en trois grades.

- la présence d'emboles tumoraux vasculaires.

- le taux des récepteurs hormonaux intratumoraux, surtout de récepteurs à estradiol.

- la cytométrie de flux.

De nombreux autres facteurs pronostiques sont à l'étude : facteur de croissance, etc.

ATTITUDES THERAPEUTIQUES CORRESPONDANTES :

Ces différents facteurs ont permis d'établir plusieurs groupes de pronostics, auxquels des attitudes thérapeutiques correspondantes sont applicables.

La grande variabilité du pronostic impose de tenir compte des facteurs sus-jacents pour poser les indications thérapeutiques.

* Le contrôle local et la durée de survie ne sont pas meilleurs si l'exérèse chirurgicale est large :

- pour les petites tumeurs, l'association tumorectomie-radiothérapie est préférée.

- pour les plus grosses tumeurs, la chimiothérapie néoadjuvante est proposée, après biopsie initiale pour avoir un diagnostic précis afin de diminuer le volume de la tumeur, qui deviendra alors accessible à un traitement conservateur.

- de plus, la chimiothérapie précoce semble améliorer le contrôle de la maladie.

* Le curage ganglionnaire a un intérêt pronostique, puisqu'il tente d'évaluer la diffusion viscérale micrométastatique.

* Le pronostic à long terme dépend de la survenue de métastases. Le but des thérapeutiques actuelles est de diminuer leur incidence en traitant les métastases infracliniques par chimiothérapie ou hormonothérapie.

* La chimiothérapie adjuvante augmente le taux de survie globale des patientes non ménopausées ayant un envahissement ganglionnaire.

* L'hormonothérapie additive par tamoxifène augmente le taux de survie sans récidive et de survie globale chez les femmes ménopausées ayant un envahissement ganglionnaire et/ou des récepteurs hormonaux présents dans la tumeur.

Évolution :

LA SURVIE :

La survie globale est de 60% à 5 ans et de 45% à 10 ans.

LA SURVEILLANCE A DISTANCE :

* La surveillance doit être en fait indéfiniment poursuivie, mais c'est son rythme qui va se modifier au cours du temps.

* Elle est en grande partie clinique, portant :

- sur la recherche d'une récidive locale (récidive dans le sein traité, apparition d'un nodule de perméation), régionale (récidive ganglionnaire) ou métastatique (autre sein, palpation abdominale).

- sur les effets indésirables du traitement : lymphœdème qui peut être invalidant après l'association curage-radiothérapie axillaire ; surveillance des effets de la chimiothérapie.

- cette surveillance clinique doit avoir lieu environ tous les 3 mois pendant les deux premières années et tous les 6 mois jusqu'à 5 ans. Elle restera annuelle par la suite.

* A cette surveillance clinique s'ajoute la pratique systématique d'un certain nombre d'examens complémentaires :

- le dosage du CA 15-3 n'est plus une pratique recommandée.

- la pratique d'une radiographie pulmonaire tous les 6 mois la première année puis tous les ans (recherche de métastases).

- la pratique d'une mammographie annuelle, de toute façon sur le sein controlatéral mais aussi en cas de traitement conservateur sur le sein malade.

- la scintigraphie osseuse et l'échographie hépatique seulement en cas de signe d'appel.

Traitement :

METHODES :

Traitement locorégional :

Il s'efforce d'être conservateur.

Chirurgie :

* Mammectomie radicale enlevant en bloc le sein, les muscles pectoraux, le tissu cellulo-ganglionnaire de l'aisselle, abandonnée pratiquement actuellement car très mutilante, source de gros bras et de problèmes de cicatrisation (intervention de Halsted).

* Mammectomie radicale modifiée avec curage axillaire conservant le pectoral (Patey) pour les tumeurs supérieures ou égales à 3cm ou multifocale ou résection non in sana.

* Chirurgie limitée (quadrantectomie, tumorectomie) associée en règle à un curage limité axillaire qui nécessite une radiothérapie complémentaire.

* A part, la chirurgie plastique de reconstruction après amputation mammaire (dans un même temps ou à distance).

* Dans tous les cas, nécessité d'une analyse complète des pièces opératoires.

Radiothérapie :

Elle est utilisée pour diminuer les récidives locorégionales (répartie sur 5 à 6 semaines).

* Le traitement après mammectomie irradie la paroi thoracique, et les aires ganglionnaires mammaires internes, sus-claviculaires, en fonction des données histologiques à des doses entre 45 et 50 grays.

* Le traitement conservateur du sein après la tumorectomie doit de plus irradier l'ensemble du sein (45-50 grays) avec complément d'irradiation sur le lit tumoral (+ 15-20 grays). Le surdosage est parfois effectué par curiethérapie (fils d'iridium).

* Les complications sont :

- le lymphœdème surtout après curage étendu.

- la radiodermite.

* Indications adjuvantes : traiter les métastases infracliniques chez les patientes ayant un risque élevé d'avoir de telles métastases.

L'hormonothérapie :

Chez la femme non ménopausée :

* La sécrétion d'estrogènes est diminuée par la castration chirurgicale, ou radiothérapique, ou analogues de LH-RH.

* Les antiestrogènes tels le tamoxifène (Nolvadex*) inhibant leur fixation sur les récepteurs (RO) et les progestatifs à hautes doses (médroxyprogestérone) sont également utilisables.

Chez la femme ménopausée :

Le tamoxifène est le traitement adjuvant de référence chez la femme ménopausée, d'autant plus efficace que les RE sont positifs (RE : récepteurs aux estrogènes).

L'hormonothérapie est bien tolérée.

* La réponse peut être prédite par le dosage des récepteurs hormonaux :

- RE positifs, RP (récepteurs à la progestérone) positifs : 70% à 80% de réponses.

- RE positifs, RP négatifs : 30%.

- RE négatifs, RP négatifs : 10% de réponse.

* Les femmes âgées sont les plus sensibles à ce traitement.

* Parfois l'aminoglutéthimide (avec des corticoïdes) qui inhibe la synthèse des estrogènes résiduels à partir des androgènes surrénaliens est utilisé.

* Les inhibiteurs non stéroïdiens de l'aromatase (anastrozole (Arimidex*), létrozole (Fémara*)) sont utilisés en cas d'échappement aux antiestrogènes et aux progestatifs.

La chimiothérapie :

La chimiothérapie de référence chez les femmes non ménopausées utilise le schéma classique actuel FAC ou FEC, ou le schéma ancien CMF. Une chimiothérapie adjuvante est parfois utilisée chez la femme de moins de 60 ans qui le tolère et est RE négatif.

Les agents les plus utilisés sont la vincristine, le 5-FU, la cyclophosphamide, le méthotrexate, la vinorelbine, les taxoïdes (Taxol*, Taxotère*) et les anthracyclines qui sont les plus actives (Adriamycine*, Novantrone*, Mitoxantrone*) mais qui exposent à une toxicité cardiaque cumulative.

Elle est utilisée sous forme de cycles de polychimiothérapie dans trois circonstances :

* à titre adjuvant pour diminuer la fréquence des métastases où elle n'a démontré son efficacité que chez les femmes préménopausées ayant un envahissement axillaire.

* tumeur très évoluée localement, en particulier tumeurs en poussée évolutive où elle a permis d'améliorer la survie (30-40%) en étant utilisée d'emblée suivie du traitement locorégional (indication dite néoadjuvante).

* cancer métastasé où les taux de réponse sont de l'ordre de 50 à 60%, où elle a permis d'augmenter la survie (médiane un peu inférieure à 2 ans) sans permettre de réelles guérisons ; place des taxoïdes en deuxième ligne, parfois du platine.

La chimiothérapie n'améliore pas le pronostic à long terme mais retarde surtout la survenue des métastases.

Indications thérapeutiques :

Les indications varient d'un centre à un autre, les patientes sont souvent incluses dans des protocoles mais, globalement, les principes thérapeutiques se rejoignent.

MALADIE LOCALISEE :

(T1, T2, N0, N1, M0).

* Les petites tumeurs (T1, petits T2 inférieurs à 3cm, N0, N1) bénéficient d'un traitement conservateur associant tumorectomie, curage axillaire (sous-veineux) et irradiation.

* Les tumeurs plus importantes non adhérentes sont traitées par mammectomie conservant le pectoral et curage axillaire avec souvent une irradiation postopératoire si les ganglions sont envahis (N+) :

- plus la tumeur est grosse, plus il y a risque de récidive dans le sein.

- certains auteurs proposent donc une mammectomie d'emblée.

- d'autres une réduction tumorale initiale par chimiothérapie afin de proposer un traitement conservateur, le sein restant devant alors être irradié.

* Un traitement général adjuvant est associé s'il existe un envahissement axillaire histologique (N+). Il comporte :

- une chimiothérapie pendant 6 à 12 mois.

- et/ou une hormonothérapie (castration en préménopause, antiestrogènes en postménopause).

TUMEURS PLUS EVOLUEES :

T3, T4, N2, N3, tumeurs inflammatoires et à temps de doublement rapide sont traitées par chimiothérapie première suivie du traitement locorégional puis chimiothérapie complémentaire (± hormonothérapie).

Les femmes âgées (par exemple plus de 65 ans) sont traitées par hormonothérapie et radiothérapie suivies de chirurgie.

TUMEURS METASTASEES :

Elles sont traitées par chimiothérapie et éventuellement hormonothérapie si les récepteurs sont positifs.

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