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Gynécologie
Aménorrhée secondaire
Cours de Gynécologie
 
L'aménorrhée secondaire est l'absence de menstruations durant plus de 3 mois chez une femme antérieurement réglée. Ce motif de consultation, fréquent en gynécologie, doit faire éliminer une grossesse. Les examens prescrits permettent le plus souvent de diagnostiquer une hyperprolactinémie, une dystrophie ovarienne ou une aménorrhée psychogène. Ces examens sont effectués sous contraception locale chez les femmes qui ne désirent pas de grossesse.
 

Éliminer une grossesse :

C'est la première préoccupation chez une jeune femme antérieurement réglée.

C'est l'examen clinique qui fait le diagnostic, aidé par l'échographie pelvienne ou le dosage des bêta-HCG plasmatiques pour les grossesses débutantes.

Conduite à tenir une fois la grossesse éliminée :

INTERROGATOIRE :

L'interrogatoire recherche un contexte évocateur.

* L'aménorrhée secondaire est-elle associée à :

- des douleurs pelviennes, cycliques ou non ?

- d'autres symptômes cycliques : écoulement de glaire, mastodynies, rétention hydrosodée ?

- une galactorrhée spontanée ou provoquée ?

- des signes d'hyperandrogénie : acné, hirsutisme ?

- des bouffées de chaleur ?

* L'aménorrhée secondaire (faire préciser le mieux possible la date des dernières règles) survient-elle :

- après des antécédents de spanioménorrhée d'aggravation progressive ?

- ou, brutalement, à la suite d'un curetage, d'une myomectomie intracavitaire (évocateurs de synéchie) ? d'un accouchement (faisant évoquer un syndrome de Sheehan, une synéchie ou une sténose cicatricielle du col après déchirure, une nouvelle grossesse) ; d'un arrêt post-pilule (orientant vers une anovulation, fonctionnelle ou par hyperprolactinémie, une atrophie de l'endomètre (après une contraception par progestatifs purs)) ; d'une radiothérapie abdominale, d'une ovariectomie, d'une chimiothérapie.

* On doit rechercher également :

- la prise de médicaments (pouvant entraîner une hyperprolactinémie).

- un choc psychologique.

- une anorexie mentale ou une prise de poids récente.

- une maladie générale.

EXAMEN CLINIQUE :

Il apprécie :

* à l'examen au spéculum, des signes d'imprégnation estrogénique ; une glaire filante et abondante évoque une anovulation dans le contexte d'aménorrhée.

* au toucher vaginal, les caractéristiques :

- de l'utérus : mobilité, taille, sensibilité.

- des ovaires.

On cherche :

* une galactorrhée à la pression des mamelons.

* des signes d'hyperandrogénie : acné, séborrhée, hirsutisme, pilosité débordant les territoires féminins (pubis, creux axillaires) pour atteindre les territoires masculins (lèvre supérieure, menton, dos, sillon intermammaire, périaréolaire, ombilic, fesses, lombes, membres inférieurs), en faisant préciser l'ancienneté de ces anomalies.

* une maladie générale.

EXAMENS PARACLINIQUES :

Courbe de température :

Après en avoir bien expliqué l'usage, on peut en attendre des renseignements essentiels :

- plate, basse, elle est en faveur d'une anovulation.

- biphasique, avec un plateau thermique, elle permet d'affirmer l'origine utérine de l'aménorrhée.

Autres examens complémentaires :

* Hystérosalpingographie si une cause utérine est suspectée.

* Dosages hormonaux :

- FSH, LH, prolactine.

- testostérone, delta-4-androstènedione, sulfate de DHA et DHA, surtout en cas d'hirsutisme.

* Tests dynamiques :

- test à la progestérone (apprécie l'imprégnation estrogénique).

- test au clomifène.

- test à la LH-RH dans les causes hypothalamo-hypophysaires.

* En cas d'hyperprolactinémie ou d'insuffisance antéhypophysaire :

- IRM (selle turcique et hypophyse).

- FO, champ visuel en cas de suspicion d'adénome hypophysaire volumineux, à expansion suprasellaire.

Au terme de ce bilan, on peut préciser l'étiologie de l'aménorrhée.

Étiologies :

AMÉNORRHÉE DE CAUSE UTERINE :

En dehors de l'atrophie endométriale iatrogène (microprogestatifs ou progestatifs macrodosés), facilement retrouvée à l'interrogatoire, on évoque une aménorrhée de cause utérine devant la triade :

- aménorrhée douloureuse.

- courbe de température biphasique.

- test aux estroprogestatifs négatif.

L'hystérosalpingographie en permet la confirmation.

Sténose cicatricielle du col :

Elle est diagnostiquée du fait de :

* l'antécédent :

- de conisation.

- d'amputation du col.

- d'électrocoagulation du col.

- rarement, de déchirure du col en cours d'accouchement.

* de douleurs pelviennes cycliques (de l'hématométrie).

* au spéculum : un orifice cervical punctiforme ou absent ; une hystérométrie impossible.

* au TV, au TR : un corps utérin de taille normale ou augmentée.

* à l'échographie : la visualisation de l'hématométrie.

Synéchies  traumatiques :

Elles peuvent être secondaires à :

- un curetage après une fausse couche spontanée ou une interruption thérapeutique de grossesse, avec abrasion excessive d'une muqueuse ramollie ou infectée.

- une révision utérine mal faite.

- une myomectomie avec ouverture de la cavité utérine.

Le diagnostic se fait par :

* l'hystérométrie, parfois impossible, avec perception d'un obstacle plus ou moins haut situé.

* l'hystérosalpingographie :

- en cas de synéchie corporéale totale : obstacle cervical empêchant tout passage du produit de contraste (aspect en doigt de gant).

- en cas de synéchie corporéale partielle : images lacunaires, déchiquetées, à bords nets et tranches identiques sur tous les clichés.

- en cas de synéchie cervicale ou isthmique : image de sténose partielle du canal cervical avec défilé tortueux au niveau de l'isthme.

Le traitement associe :

- la cure chirurgicale, le plus souvent après hystéroscopie (un traitement perhystéroscopique est parfois possible en cas de synéchie partielle et récente).

- suivie de prescription d'estroprogestatifs.

- et de la pose d'un stérilet de Massouras durant 21 jours.

Tuberculose génitale :

Il faut savoir l'évoquer d'autant plus qu'elle est en recrudescence.

Elle est le plus souvent responsable d'une aménorrhée secondaire de l'adolescence, survenant 1 à 2 ans après la ménarche.

Elle survient surtout :

- chez des malades transplantées ou immunodéprimées.

- en cas d'antécédents personnels ou familiaux de tuberculose.

- avec notion d'un virage récent des cutiréactions, ou d'une IDR explosive.

Arguments diagnostiques :

Ce sont :

* la découverte d'autres localisations tuberculeuses (pulmonaires, méningées, urologiques).

* l'existence, lors de l'hystérosalpingographie, de signes évocateurs sur le cliché sans préparation :

- calcifications pelviennes (ganglions ou granulations péritonéales).

- synéchie en doigt de gant ou corporéale.

- trompes rigides en fil de fer terminées en canne de golf ou en chapelet : classiques boules de gui.

- obturation tubaire ou hydrosalpinx, moins spécifique.

Mais le diagnostic ne peut être que bactériologique, voire histologique :

- par une biopsie d'endomètre : mise en culture de Löwenstein et contenant parfois des follicules giganto-épithélioïdes à l'examen anatomopathologique.

- par des biopsies pratiquées en cours de cœlioscopie, systématique pour faire le bilan lésionnel.

Traitement :

Malgré le traitement par trithérapie et la cure éventuelle des synéchies, la stérilité peut rester définitive par destruction profonde de l'endomètre. Une obstruction tubaire isolée peut, en revanche, être l'indication d'une fécondation in vitro plus que d'une chirurgie tubaire qui est presque toujours un échec.

AMÉNORRHÉE PAR  INSUFFISANCE OVARIENNE PRIMAIRE :

* Les signes évocateurs d'une aménorrhée par insuffisance ovarienne primaire :

- parfois des bouffées de chaleur.

- une estradiolémie abaissée.

- un taux plasmatique de FSH et LH élevé.

Le pronostic est d'autant plus sombre que le taux de FSH est plus élevé.

* Le traitement substitutif est impératif afin de diminuer les risques osseux et cardio-vasculaires.

- Suivant les étiologies, ce syndrome d'extinction prématuré des ovaires est parfois réversible sous estrogénothérapie, permettant quelques rares cas de grossesses spontanées.

- Un don d'ovocytes permettra chez les femmes jeunes désireuses d'enfant l'obtention d'une grossesse.

* L'étiologie peut en être évidente, après :

- une ovariectomie bilatérale.

- une radiothérapie.

- une chimiothérapie (surtout par alkylants : Endoxan*, chlorambucil, Busulfan*).

On cherche sinon les étiologies suivantes.

Anomalie chromosomique :

Chez des femmes jeunes (20 à 25 ans), souvent mal réglées auparavant, ayant une hypoplasie utérine et ovarienne à l'examen clinique et à l'échographie.

* L'échographie montrerait des petits ovaires en bandelettes ou simplement hypoplasiques en dragées.

* La biopsie ovarienne percœlioscopique est très discutée car elle risque de diminuer un capital folliculaire restreint.

- Elle confirmerait l'absence de follicules et permettrait un caryotype sur cellules gonadiques.

- Elle est en pratique souvent inutile.

* Le caryotype lymphocytaire et cutané n'est indispensable qu'en cas d'hyperandrogénie clinique et biologique. La découverte d'un chromosome Y doit en effet faire impérativement pratiquer une ovariectomie du fait du risque de dégénérescence gonadique.

Ménopause précoce :

De caractère familial, souvent à transmission autosomique dominante.

Apparaissant chez des femmes de 25 à 35 ans, ayant souvent eu des irrégularités menstruelles préalables.

Parfois spontanément réversible sous estrogénothérapie, avec quelques rares cas de grossesses spontanées.

Ovarite auto-immune :

La coexistence d'une affection auto-immune (souvent thyroïdite auto-immune) en fait évoquer le diagnostic.

Origine virale :

(Oreillons.)

AMÉNORRHÉE D'ORIGINE HAUTE :

Les plus fréquentes, elles sont presque toujours dues à une cause psychogène, un syndrome d'ovaires polykystiques de type I (OPK I), ou à une hyperprolactinémie.

Seule la découverte d'un syndrome d'OPK I peut dispenser de rechercher une origine organique de l'aménorrhée.

Hyperprolactinémie :

Elle est systématiquement cherchée, car la symptomatologie peut se résumer à la survenue d'une aménorrhée secondaire.

C'est une contre-indication classique aux estroprogestatifs.

Clinique :

* Classiquement : syndrome aménorrhée-galactorrhée.

* Le tableau est souvent moins typique :

- galactorrhée dans 70% seulement des hyperprolactinémies, spontanée ou provoquée, bilatérale.

- l'aménorrhée secondaire indolore est souvent précédée d'une spanioménorrhée d'aggravation progressive.

- la frigidité ou la dyspareunie sont plus rares.

- parfois une prise de poids, ou des signes discrets d'hyperandrogénie (liée à la dystrophie ovarienne associée, fréquente).

- rarement, des signes tumoraux associés : céphalées bitemporales ou médiofrontales ; troubles visuels : hémianopsie bitemporale parfois précédée d'une quadranopsie temporale supérieure, baisse de l'acuité visuelle ; syndrome d'hypertension intracrânienne, exceptionnel.

* On cherche cliniquement des signes d'insuffisance anté- ou posthypophysaire associée.

Diagnostic :

Il est fait par un dosage basal de prolactinémie à 8-10 heures du matin supérieur à 27ng/ml, éventuellement contrôlé :

- en début de cycle (J5-J6).

- prélevé 20 minutes après la pose d'un cathéter intraveineux.

- voire sur " pool " de trois prélèvements successifs si nécessaire.