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Gynécologie
Accouchement normal en présentation du sommet
Cours de Gynécologie
 
La présentation du sommet est une présentation longitudinale de la tête bien fléchie (flexion complète). Le repère est l'occiput qui est reconnu grâce à la fontannelle postérieur ou la lambda. C'est présentation eutocique.
 

DÉFINITION :

* L'accouchement est l'ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où le fœtus est viable après 22 semaines d'aménorrhée (SA).

 

 

 

 

 

 

 

* Ces phénomènes sont régis par l'adaptation :

- des dimensions des diamètres du mobile fœtal.

- à celles du bassin maternel et des parties molles, permettant au fœtus de traverser la filière génitale.

- sous l'effet des contractions utérines du travail qui poussent le fœtus vers l'extérieur.

* L'accouchement comprend trois phases :

- la première correspond à l'effacement et à la dilatation du col.

- la deuxième, à l'expulsion, c'est-à-dire la sortie du fœtus.

- la troisième, à la sortie des annexes (placenta et membranes) ou délivrance.

RAPPELS SUR LE MOBILE FŒTAL:

Trois segments doivent être considérés, correspondant chacun à leur accouchement.

Le crâne fœtal :

* Le crâne fœtal est la partie la plus importante qui doit présenter des diamètres adaptés au bassin maternel.

- La tête fœtale est un ovoïde à grosse extrémité postérieure, dont le grand axe va du menton à un point situé un peu en avant de la saillie de l'occiput (diamètre occipito-mentonnier).

- Le schéma 1 rappelle les dimensions pour les diamètres antéropostérieurs en fonction du degré de flexion.

* Le plan osseux de la voûte crânienne, plus fragile que la base du crâne et que la face, est formé " d'écailles " (les os du crâne) séparées par des sutures et des fontanelles.

* Les os du crâne sont représentés en avant par les deux moitiés de l'os frontal, séparées par une suture ; latéralement deux os pariétaux et deux écailles temporales ; en arrière l'écaille occipitale.

* Tous ces os ne sont pas encore symphysés mais séparés par des sutures.

- La suture sagittale (antéropostérieure) est médiane, partant de la base du nez pour rejoindre la saillie de l'écaille occipitale.

- La suture transversale sépare frontale et pariétaux.

- La suture pariéto-occipitale sépare les bords postérieurs des pariétaux et l'écaille occipitale.

- Les fontanelles sont principalement au nombre de deux : fontanelle antérieure à forme losangique, à laquelle aboutissent quatre sutures et fontanelle postérieure en forme de lambda, à laquelle aboutissent trois sutures ; cette dernière étant le repère principal d'une présentation bien fléchie.

- Ces sutures permettent la mobilité des os du crâne l'un par rapport à l'autre et cela explique le modelage possible de la tête, afin de s'accommoder au bassin maternel, dans une certaine mesure.

* Les diamètres importants sont :

- le sous-occipito-bregmatique, qui correspond au diamètre antéropostérieur d'une tête bien fléchie et est égal à environ 9,5cm.

- le diamètre transversal maximal qui est le bipariétal, mesurant 9,5cm de moyenne à terme.

Enfin, la circonférence crânienne (périmètre crânien) mesure environ 37cm à terme.

Le thorax :

Le diamètre biacromial est de 12cm, mais est aisément réductible au cours de l'expulsion, jusqu'à 9,5cm par le mouvement d'effacement des épaules. Au-delà, une rupture de clavicule est fréquente.

Les hanches :

Le diamètre bitrochantérien est de 9cm.

RAPPELS SUR LE CANAL PELVI-GENITAL :

Le canal pelvi-génital définit le trajet à parcourir par le fœtus pour naître par les voies naturelles. Il comprend deux parties : le bassin osseux et les parties molles (filière pelvi-génitale).

Le bassin osseux :

On décrit deux orifices et une excavation pour le bassin osseux.

* L'orifice supérieur ou détroit supérieur est le plan d'engagement de la présentation.

- Il est limité en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, latéralement par les lignes inominées et en arrière par le promontoire (articulation lombo-sacrée).

- Son grand axe est transversal et ses dimensions sont rappelées dans les schémas 3 et 4 : promonto-rétro-pubien mesurant en moyenne 10,5cm, transverse médian mesurant en moyenne 12,5 à 13cm.

* L'excavation est le canal osseux inextensible dans lequel la présentation effectue sa descente et sa rotation.

- Elle présente un léger rétrécissement transversal qui passe par les épines sciatiques, niveau auquel se situe le détroit moyen.

- Tous les diamètres sont sensiblement égaux, mesurant 12cm, sauf le détroit moyen qui mesure transversalement en moyenne 10,8cm.

* L'orifice inférieur ou détroit inférieur est le plan de dégagement de la présentation. Son grand axe est antéropostérieur, défini par la ligne coccygo-sous-pubienne. Ses dimensions sont rappelées dans le schéma 5 :

- transversalement, le transverse bi-ischiatique entre les faces internes des tubérosités, mesurant en moyenne 12,5cm.

- en antéropostérieur, le diamètre sous-sacro-sous-pubien mesure en moyenne 11cm, grâce à la rétropulsion spontanée du coccyx.

Les parties molles :

Les parties molles sont définies par un entonnoir musculo-membraneux qui, à l'orifice inférieur de l'excavation osseuse, constitue le plancher pelvi-périnéal, qu'il faut différencier de l'étage :

* l'étage superficiel fait du sphincter externe de l'anus, des muscles transverses du périnée, du constricteur de la vulve et des pubo-caverneux, circonscrivant les trois quarts antérieurs de l'orifice vulvaire. Dans ce plan superficiel, en avant se trouve l'orifice externe du vagin (vulve) et en arrière l'orifice du rectum (anus).

* l'étage profond, constitué par les muscles releveurs de l'anus, en forme de carène, fermant le fond de la cavité pelvienne.

LES DIVERS TYPES D'ACCOUCHEMENT :

En fonction du terme de la grossesse :

* Avant 22 SA (et si l'enfant est viable), il s'agit d'un avortement et non d'un accouchement.

* Entre 22 SA et la fin de la 37e SA, il s'agit d'un accouchement prématuré.

* Entre le début de la 38e SA et la fin de la 42e SA, il s'agit d'un accouchement à terme.

* Une fois la 42e SA révolue, il s'agit d'un accouchement post-terme.

En fonction du travail et de l'accouchement :

En fonction du mode d'entrée en travail

* L'entrée en travail peut être :

- spontanée : le déclenchement du travail se fait de lui-même.

- provoquée : le travail est l'aboutissement d'une intervention extérieure, soit rupture artificielle des membranes, soit médicamenteuse (ocytociques, voire prostaglandines).

* On différencie :

- le déclenchement artificiel de nécessité décidé du fait d'une pathologie imposant pour des raisons fœtales ou maternelles l'interruption rapide de la grossesse quelles que soient les conditions cervicales et en l'absence d'indication de césarienne.

- le déclenchement artificiel d'opportunité ou de convenance, autrement appelé accouchement programmé, où le travail est déclenché sans indication médicale si les conditions cervicales sont très favorables.

En fonction du déroulement du travail

L'accouchement peut être :

* naturel : il est alors sous l'influence de la seule physiologie.

* dirigé : ayant nécessité une rupture artificielle des membranes et/ou l'utilisation d'ocytociques pendant le travail.

* artificiel : il est le résultat d'une intervention manuelle ou instrumentale, par voie basse ou par voie abdominale.

En fonction du déroulement global du travail et de l'accouchement

L'accouchement peut être :

* eutocique : s'il a suivi un déroulement physiologique de l'entrée en travail jusqu'à la naissance.

* dystocique : dans le cas contraire (correction médicamenteuse d'une dystocie dynamique, extraction instrumentale ou césarienne).

LES PRESENTATIONS DANS L'ACCOUCHEMENT NORMAL :

Seules les présentations céphaliques (96% des accouchements) peuvent être considérées dans ce chapitre.

- Les présentations fléchies sont appelées sommet : ce sont les plus eutociques.

- La présentation défléchie en extension est appelée face : exceptionnelle, elle reste eutocique dans 50% des cas.

- Les présentations en flexion intermédiaire : la présentation du front est toujours dystocique, celle du bregma l'est moins.

* Les présentations transverse et oblique imposent toujours une césarienne si la tentative de version par manœuvre externe échoue.

* Quant à la présentation du siège, on ne peut la considérer comme un accouchement normal, quoique restant souvent eutocique.

* Compte tenu de ce qui vient d'être dit, nous étudierons les présentations du sommet. Les repères sont :

- pour le fœtus, la petite fontanelle.

- sur le bassin maternel : l'éminence ilio-pectinée en avant et le sinus sacro-iliaque en arrière.

Quatre présentations sont possibles en fonction de l'engagement :

* deux présentations s'engagent dans le diamètre oblique gauche :

- occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA) : 57%.

- occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) : 33%.

* deux autres s'engagent dans le diamètre oblique droit :

- occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) : 6%.

- occipito-iliaque droite antérieure (OIDA) : 4%.

OIGA, OIDA :

* Accouchement de la tête :

- engagement par orientation de son grand axe suivant le diamètre oblique gauche ou droit du bassin, l'occiput étant en avant ; et par amoindrissement assuré par la flexion de la tête : au diamètre occipito-frontal de 11,5cm se substitue le sous-occipito-bregmatique de 9,5cm, permettant une parfaite adaptation fœto-pelvienne.

- rotation intrapelvienne de 45° amenant l'occiput sous la symphyse pubienne (occipito-pubienne) pour le dégagement.

- dégagement par déflexion s'effectuant autour du bord inférieur de la symphyse pubienne.

* Accouchement des épaules : le diamètre bisacromial s'amoindrit par tassement, s'oriente puis s'engage dans le diamètre oblique opposé à celui de l'engagement du sommet lorsque la tête se dégage.

* Accouchement du siège, identique à celui des épaules.

OIDP, OIGP :

Il est marqué par plusieurs particularités qui peuvent entraver le déroulement physiologique du travail :

- la flexion imparfaite (diamètres céphaliques fœtaux plus grands) gêne l'engagement de cette présentation.

- la rotation en avant de 135° est donc plus malaisée ; elle peut parfois se faire en arrière : dégagement en occipito-sacré.

- ces deux particularités expliquent la nécessité de contractions utérines encore plus efficaces (utilisation fréquente d'ocytocique).

Accouchement normal :

DÉFINITION :

L'accouchement normal ne peut se définir qu'a posteriori.

Il s'agit :

- d'une grossesse normale ou sans pathologie fœto-maternelle importante au moment de l'accouchement.

- d'un fœtus à terme, de poids normal (entre le 10e et le 90e percentile), en présentation céphalique eutocique.

- sans disproportion fœto-pelvienne.

- le début du travail a été spontané, voire programmé.

- le déroulement a été eutocique (naturellement ou de façon dirigée).

- sans souffrance fœtale.

- sans intervention instrumentale ni césarienne.

- avec une délivrance normale.

DÉBUT DU TRAVAIL :

Le début du travail est marqué par trois éléments indissociables :

* l'apparition de contractions utérines :

- involontaires.

- régulières ; d'abord toutes les 10 minutes, puis se rapprochant régulièrement pour arriver à la fréquence d'une contraction utérine toutes les 3 à 5 minutes.

- de durée satisfaisante et non fugace (au moins 15 à 20 secondes).

- intenses.

- totales.

- douloureuses.

* la perte du bouchon muqueux (pertes glaireuses brunâtres), parfois accompagnée de quelques gouttes de sang.

* des modifications cervico-isthmiques :

- ampliation du segment inférieur.

- modifications du col, en particulier effacement suivi de dilatation chez la primipare, alors que chez la multipare, la dilatation peut débuter avant ou parallèlement à l'effacement.

EXAMEN D'ENTRÉE :

Interrogatoire :

L'interrogatoire précise et complète les données du dossier sur les antécédents et l'évolution de la grossesse actuelle, éliminant une pathologie fœto-maternelle sur les données cliniques et paracliniques.

Il recalcule l'âge gestationnel d'après la date des dernières règles, la durée des cycles, voire une échographie précoce (8 à 14 SA).

Examen clinique :

Examen clinique général :

* Prise de la température.

* Pouls, pression artérielle.

* Poids.

* Recherche de sucre et d'albumine dans les urines.

Examen clinique obstétrical :

* La hauteur utérine apprécie le développement utérin.

* La palpation précise la position du fœtus.

* L'auscultation recherche les bruits du cœur fœtaux.

* Le toucher vaginal précise :

- l'état du col (position, longueur, degré de dilatation).

- le degré d'ampliation du segment inférieur.

- la hauteur et l'orientation de la présentation.

- la qualité du bassin et la souplesse des parties molles.

* L'enregistrement cardiographique permet de juger de la bonne vitalité fœtale.

Au terme de cet examen :

Au terme de cet examen, tous les éléments précités doivent conclure à un pronostic favorable.

PREMIERE PERIODE DU TRAVAIL : EFFACEMENT ET DILATATION DU COL :

Le début du travail est une période de surveillance.

Surveillance maternelle :

* Pression artérielle, pouls.

* Température toutes les 2 heures.

* Evolution de la douleur.

Surveillance de la  contractibilité utérine :

Il s'agit de phénomènes dynamiques.

Une physiologie normale de la contraction utérine est indispensable pour obtenir une dilatation du col harmonieuse et une progression du mobile fœtal.

* Cliniquement :

- on précisera le rythme des contractions qui s'accentue au cours du travail, ainsi que leur durée.

- la palpation appréciera le bon relâchement entre les contractions nécessaires aux échanges fœto-placentaires.

- la tocographie externe permet de suivre en permanence ces données.

* L'intensité ne peut pas être appréciée cliniquement ou par tocographie externe ; seule une pression intra-amniotique permettrait de le faire.

* Dans les cas d'accouchements normaux, la détermination précise de l'intensité n'est pas utile et on se fie donc aux effets de la contraction : évolution de la dilatation cervicale.

* La contractibilité utérine sera considérée comme normale jusqu'à la limite supérieure de sept contractions utérines toutes les 15 minutes chez la primipare et de cinq contractions utérines toutes les 15 minutes chez la multipare ; au-delà, il s'agit d'une hypercinésie. Il n'y a pas de limites inférieures étant donné que c'est l'évolution de la dilatation qui est la preuve d'une dynamique suffisante, même si elle semble faible.

Surveillance de la dilatation :

* La surveillance de la dilatation est appréciée par le toucher vaginal effectué régulièrement (toutes les heures) :

- elle dure de 7 à 10 heures chez la primipare.

- de 3 à 6 heures chez la multipare.

* On note :

- la position du col : encore postérieur ou se centrant.

- sa longueur : qui, de long, va s'effacer totalement (mesuré en cm).

- son épaisseur : mince ou épais (œdème).

- son degré d'ouverture en cm (de 0 à 10cm).

* Chez une primipare, l'effacement du col précède la dilatation, alors que, chez la multipare, ces phénomènes se font simultanément.

* Il est essentiel de noter la chronologie des modifications du col, seule à même de dire si le travail se déroule normalement ou non. Pour cela, on utilise un partogramme qui synthétise toutes les données du travail : évolution de la dilatation, niveau de la présentation, contractions utérines, col et poche des eaux...

Surveillance de la progression du mobile fœtal :

Il s'agit de phénomènes mécaniques.

Du point de vue physiologique :

* l'accommodation du mobile fœtal s'opère :

- par orientation faisant coïncider le plus grand diamètre de la présentation avec celui du plan à franchir.

- par amoindrissement obtenu par modification d'attitude de la présentation.

- et de façon inconstante par des déformations plastiques de la présentation.

* La traversée de la filière génitale comprend trois temps :

- l'engagement, c'est-à-dire le franchissement du détroit supérieur.

- la descente, qui s'accompagne de rotation.

- le dégagement, c'est-à-dire le franchissement du détroit inférieur.

- ces mécanismes se répètent pour chaque segment du mobile fœtal : tête, épaules, siège.

Du point de vue clinique :

* Les phénomènes mécaniques sont appréciés par le palper abdominal et surtout par le toucher vaginal.

* On étudie ainsi :

- la position de la présentation et sa variété, son degré de flexion en se repérant sur la petite fontanelle ou lambda.

- son degré d'inclinaison latérale ou asynclitisme par la position de la suture sagittale.

- la situation de la présentation peut être appréciée par son niveau par rapport au détroit supérieur ; la tête peut être haute et mobile, appliquée, c'est-à-dire refoulable par les doigts, ou fixée au détroit supérieur, non refoulable. Parfois, avant la dilatation complète, elle peut même être engagée.

Engagement

* Le diagnostic d'engagement est d'une importance capitale, car de lui dépend une éventuelle indication opératoire.

* Au palper : le moignon de l'épaule est à moins de 7cm (trois travers de doigts) du bord supérieur de la symphyse pubienne.

* Au toucher (signe de Farabeuf) :

- les deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la 2e pièce sacrée sont arrêtés par la présentation.

- ils ne peuvent trouver place entre la présentation et la concavité sacrée.

- ce signe est difficile d'interprétation et il faut se méfier des erreurs dues à la présence d'une bosse sérosanguine du pôle céphalique et/ou dans les variétés postérieures.

- il peut être aidé par le fait qu'en cas de présentation engagée, on ne peut pas passer le doigt entre la symphyse pubienne et la présentation céphalique.

Descente

* sur le plan physiologique, la descente se fait en deux phases et un temps complémentaire :

- dans la première phase, le mobile fœtal progresse dans l'axe d'engagement ombilico-coccygien.

- dans la seconde phase, la présentation prend contact avec le sacrum et doit changer d'axe qui devient horizontal.

- la phase complémentaire est la rotation intrapelvienne telle qu'elle amène son plus grand axe à coïncider avec le grand axe du détroit inférieur qui est le sous-pubo-coccygien. Cette rotation peut se faire à une hauteur variable.

* Sur le plan clinique : la descente est appréciée par le toucher vaginal précisant le niveau de la présentation :

- celui-ci peut être apprécié par la situation de son point le plus bas par rapport au plan des épines sciatiques qui, par convention, est défini comme étant le point 0.

- il faut dans cette appréciation toujours se méfier des erreurs dues à la présence d'une bosse sérosanguine au pôle céphalique.

Surveillance de l'état des membranes :

* Au cours de tout examen, il convient de vérifier si les membranes sont intactes. Si tel est le cas, on perçoit pendant la contraction le bombement des membranes : c'est la poche es eaux :

- habituellement, elle est plate, signe d'eutocie.

- à l'inverse, un bombement important est un élément de dystocie.

* La poche des eaux se rompt spontanément en général.

- Elle est dite " tempestive " si la rupture a lieu spontanément à dilatation complète.

- Mais, actuellement, on a l'habitude de la rompre vers 5cm de dilatation, lorsque la présentation est fixée, sa rupture accélérant le travail (direction du travail).

Surveillance du liquide amniotique :

L'aspect du liquide amniotique reflète l'état fœtal. Normalement il est clair, légèrement lactescent.

Sa coloration par le méconium en vert plus ou moins sombre est un signe en faveur d'une souffrance fœtale, surtout si elle apparaît pendant le travail.

Surveillance du  rythme cardiaque fœtal :

La cardiographie en continu est le meilleur moyen d'évaluer le bien-être fœtal.

Normalement, le cœur fœtal bat à :

- 140 battements par minute.

- avec des oscillations supérieures à 5 battements par minute.

- sans ralentissement pendant les contractions utérines.

Surveillance biochimique :

De nombreux dosages sont possibles dans le sang recueilli au scalp (pH, PO2...) mais ceci n'est pas nécessaire dans le cadre d'un accouchement normal.

DEUXIÈME PÉRIODE DU TRAVAIL : L'EXPULSION :

L'expulsion dure de 15 à 20 minutes (doit être inférieure à 30 minutes).

Etude physiologique :

Phénomènes dynamiques :

Les phénomènes dynamiques dépendent encore des contractions utérines qui atteignent leur maximum d'intensité, renforcées par les effets de poussée.

Phénomènes mécaniques :

* le dégagement n'est possible que si les phénomènes de la période précédente se sont déroulés normalement. Il faut donc que :

- la dilatation soit complète.

- la présentation soit descendue et orientée.

- les membranes soient rompues.

* le franchissement du détroit inférieur ostéo-ligamentaire s'effectue par orientation du plus grand diamètre dans l'axe sous-pubo-coccygien :

- le dégagement de la présentation a lieu par déflexion autour du point fixe sous-symphysaire.

- la déflexion progressive (désengagement) se fera doucement, une main posée à plat sur le sommet évitant une montée trop rapide. L'autre main se fera contre-pulsion en accrochant le menton au travers du périnée.

- le dégagement sera progressif voyant apparaître successivement à la vulve chaque bosse pariétale, les yeux, le nez, la bouche, puis le menton fœtal.

* le franchissement du plancher pelvi-périnéal comprend :

- le périnée postérieur qui va comporter la rétropulsion du coccyx, entraînant l'ouverture de l'orifice anal.

- le périnée antérieur avec bombement de la région ano-vulvaire dont la distance double de longueur ; cette étape comporte également le franchissement des faisceaux élévateurs des releveurs de l'anus.

- le périnée superficiel : dilatation de l'orifice vulvaire.

* la tête sortie, le mouvement de restitution spontané est accentué par l'accoucheur afin d'amener le plan des épaules en antéropostérieur (selon la position initiale du dos) :

- puis on exercera une traction douce vers le bas dans l'axe ombilico-coccygien afin de fixer l'épaule antérieure sous le pubis.

- l'axe de traction devient horizontal puis vertical et en avant afin de dégager l'épaule postérieure en surveillant le périnée.

* les phénomènes plastiques subis par le fœtus sont négligeables.

Etude clinique :

Elle se superpose à l'étude physiologique.

Les efforts de poussée ne devront être débutés que lorsque la présentation est sur le périnée et bien orientée.

A cette phase-là, l'épisiotomie est devenue un acte fréquent (50 à 60% des accouchements), ayant pour but la protection de l'intégrité périnéale. Cette pratique n'empêche pas de parler d'accouchement normal.

ACCOUCHEMENT DIRIGÉ :

Ces deux périodes peuvent être strictement naturelles ; ailleurs, des anomalies du travail nécessitent qu'elles soient dirigées par action médicamenteuse qui a un double but : faciliter la marche du travail et réduire la douleur engendrée par les contractions.

* Les ocytociques ont pour rôle de renforcer et normaliser la contraction utérine. L'ocytocine (Syntocynon*) en est le type le plus utilisé, uniquement en perfusion veineuse lente (pompe).

* Les antispasmodiques ont surtout un effet antalgique plus qu'une action réelle sur le col.

* Les bêta-mimétiques peuvent être employés pour freiner l'activité utérine si celle-ci est trop importante (en fréquence et/ou en intensité).

* Les antalgiques ont d'assez larges indications en contre-indiquant la morphine du fait de son ralentissement fœtal important.

* L'analgésie péridurale permet d'obtenir une sédation complète des douleurs et une action cervicale certaine.

TROISIÈME PÉRIODE DU TRAVAIL : LA  DÉLIVRANCE :

Étude physiologique :

La délivrance évolue en trois phases, réglées par la dynamique utérine.

* La phase de décollement,  sous la dépendance : de la rétraction utérine, phénomène passif et permanent qui le prépare ; puis de la contraction utérine, phénomène actif qui le provoque (hématome rétroplacentaire physiologique).

* La phase d'expulsion : sous l'influence des contractions utérines puis de son propre poids, le placenta tombe dans le segment inférieur qui se déplisse, surélevant le corps utérin. Sa migration se poursuit ensuite dans le vagin.

* La phase d'hémostase est assurée par :

- la rétraction utérine qui n'est effective que si l'utérus est totalement évacué.

- la coagulation sanguine appelée thrombose physiologique.

* Une délivrance normale impose donc :

- un placenta normalement inséré, en regard d'une muqueuse normale.

- une rétraction efficace et durable.

- une coagulation normale.

Sur le plan clinique :

Les différentes phases suivent celles de la physiologie.

* Une phase de rémission :

- elle dure en moyenne 15 minutes et est marquée par l'absence de contraction douloureuse.

- l'utérus, dur et régulier, est rétracté sous l'ombilic. Il n'y a pas d'hémorragie en l'absence de lésion vulvo-vaginale.

* Une phase de migration placentaire :

- les contractions réapparaissent avec un petit écoulement sanglant (décollement).

- à l'examen, le fond utérin remonte au-dessus de l'ombilic (chute dans le segment inférieur) ; dès que le placenta est dans le vagin, le fond utérin redescend sous l'ombilic.

- le décollement placentaire est également marqué par le déroulement du cordon hors de la vulve, qui ne remonte pas dans le vagin lorsqu'une main appliquée en sus-pubien refoule de bas en haut le corps utérin.

* Une phase d'expulsion :

- elle est rarement spontanée sous les seuls efforts de poussée.

- le plus souvent aidée par l'accoucheur qui pratique une pression abdominale sur le corps utérin puis un déplissement du segment inférieur.

- l'expulsion peut se faire selon deux modes : mode Baudelocque, lorsque la face fœtale se présente en premier ; et mode Duncan, lorsque à l'inverse c'est la face maternelle du placenta.

* La conduite de la délivrance doit être prudente et doit respecter la physiologie :

- aucune traction sur le cordon ou le placenta ne doit être effectuée.

- après 30 minutes, on sort de la physiologie : une délivrance artificielle doit être réalisée.

- parfois une délivrance dirigée peut être proposée à l'aide d'ocytocique, injecté dès la sortie des épaules de l'enfant, qui accélère les phénomènes physiologiques et diminue la perte sanguine.

Après la délivrance :

* Toute accouchée doit être surveillée pendant 2 heures en salle de travail :

- pouls.

- pression artérielle.

- rétraction utérine.

- saignement.

* Le placenta doit être examiné afin de vérifier son intégrité, tant au niveau des cotylédons placentaires que des membranes, l'absence d'anomalie tant placentaire que funiculaire (longueur du cordon et compte des vaisseaux). Il convient alors de ne pas oublier les prélèvements qui peuvent être nécessaires (bactériologiques, anatomopathologiques).

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