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Gynécologie
Tumeurs bénignes du sein
Cours de Gynécologie
 
Ce sont touts les malformations bien individualisées du tissu mammaire avec ébauche de capsule et sans menstruosités cellulaires (pas de signes de malignité). Ces tumeurs jouent un rôle dans l'apparition du cancer, tout au plus que certaines de ces tumeurs sont difficile à classer telle que : Tumeur phyllode.
 

* Les tumeurs bénignes du sein sont dominées :

 

 

 

 

 

 

 

- par l'adénofibrome, plus souvent rencontré chez la femme jeune.

- le kyste du sein plutôt dans la période préménopausique.

* La découverte de telles lésions, même si elles semblent cliniquement bénignes, impose la pratique d'examens complémentaires associant souvent :

- la mammographie.

- l'échographie.

- voire une cytoponction à l'aiguille.

* S'il existe une quelconque discordance dans les résultats de ces examens, seule une biopsie-exérèse permettant une preuve anatomopathologique fournit un diagnostic de certitude.

Adénofibrome du sein :

DIAGNOSTIC :

Clinique :

* Typiquement, il s'agit d'un nodule isolé découvert une fois sur deux entre 20 et 30 ans, de façon fortuite (toilette, auto-examen ou examen clinique à l'occasion d'une consultation pour contraception).

* L'interrogatoire tente d'évaluer :

- les circonstances d'apparition de ce nodule et son évolution dans le temps.

- les modifications de ce nodule en fonction du cycle.

- les antécédents gynéco-obstétricaux (allaitement, grossesses).

- les traitements hormonaux et, en particulier, le type de contraception éventuellement suivi.

* L'examen clinique est bilatéral, comparatif, chez une patiente torse nu ; il retrouve un nodule unique, qui est :

- constant quel que soit le moment du cycle.

- le plus souvent superficiel.

- bien limité, ferme, parfois dur.

- indolore.

- très mobile, filant sous le doigt.

- sans signe cutané ni mamelonnaire ni adénopathie suspecte.

Examens complémentaires :

Mammographie :

Bilatérale et comparative, elle met en évidence dans un sein sur toutes les incidences :

* une opacité :

- de tonalité homogène.

- aux contours réguliers.

- dont la taille radiologique est strictement superposable à la taille clinique.

* cette opacité peut être le siège de macrocalcifications :

- bien visibles, régulières.

- qui ne comportent aucun halo péritumoral ni épaississement cutané en regard.

Échographie :

- Elle confirme le caractère homogène de la structure finement ponctuée, globalement hypoéchogène.

- Les contours sont nets, non déformables, souvent bilobés, son axe est horizontal.

- Il existe fréquemment un renforcement postérieur qui traduit une haute cellularité.

- A l'inverse, quand il présente une composante fibreuse ou calcique, il existe une atténuation postérieure.

Cytoponction :

Parfois réalisée sous contrôle échographique, la cytoponction :

- confirme qu'il s'agit d'une tumeur pleine, résistante.

- la cytologie est d'autant plus riche que la formation est récente.

- elle n'a de valeur que si elle est positive.

Variantes cliniques :

* Cette description idéale doit être modulée car, parfois, le diagnostic est plus difficile :

- tumeur incluse dans un placard de dystrophie mammaire.

- opacité non visible à la mammographie chez les femmes jeunes ayant des seins radiologiquement très denses (environ un tiers des cas entre 25 et 30 ans).

- caractères mammographiques et échographiques inquiétants du nodule, du fait de calcifications. Il s'agit plus souvent de macrocalcifications se différenciant bien de celles rencontrées dans le cadre des cancers.

- enfin, la cytologie est ininterprétable dans plus de 50% des cas, dépendant de l'expérience de l'opérateur, mais aussi de l'ancienneté du nodule.

* C'est dans ces cas que l'exérèse du nodule avec examen histologique prend toute sa valeur.

PROPOSITIONS THERAPEUTIQUES :

Abstention :

Chez une patiente jeune et coopérante en cas de concordance radioclinique et sous condition d'une surveillance clinique, mammographique (ou surtout échographique), l'abstention est possible, pour peu que le nodule soit de petit volume, inférieur à 3cm, ni gênant ni inesthétique.

Exérèse chirurgicale :

* Dans tous les autres cas, s'il n'y a pas concordance de l'ensemble des examens cliniques et complémentaires, l'exérèse chirurgicale est recommandée.

* Bien souvent, elle est possible sous anesthésie locale, puisque le nodule est superficiel. Dans les autres cas, elle sera réalisée sous anesthésie générale, avec examen histologique extemporané.

* Dans tous les cas, son analyse histologique complète est nécessaire.

Évolution :

* L'évolution est toujours favorable mais il existe cependant un risque de voir se développer des lésions similaires en d'autres localisations.

* Il n'y a pas de surveillance particulière à prévoir.

* Si une contraception orale est instaurée, il faut opter pour une pilule à fort climat progestatif (type Planor*).

Kyste du sein :

Survenant le plus souvent en période périménopausique, il surgit surtout dans un contexte de dystrophie mammaire.

DIAGNOSTIC :

Clinique :

* Cliniquement, il s'agit d'une tuméfaction unique, souvent située dans le quadrant supéro-externe. Ce nodule est :

- mobile, régulier, rénitent.

- d'apparition soudaine en période prémenstruelle.

- douloureux spontanément ou à la pression.

- variable dans son volume et sa sensibilité selon la période du cycle.

* Il n'y a pas de rétraction cutanée, pas de fixation au plan profond, mais il peut y avoir des adénopathies axillaires homolatérales non suspectes.

Examens complémentaires :

A la mammographie :

* L'opacité est régulière, sans halo péritumoral.

* S'il existe des calcifications, elles sont :

- périphériques.

- arciformes (" en coquille d'œuf ").

- incluses dans la paroi du kyste.

L'échographie :

C'est un examen majeur puisque :

* il confirme la nature parfaitement liquidienne du kyste.

* il précise les caractéristiques de la formation :

- zone anéchogène, déformable, ovoïde.

- finement cerclée, à bords nets.

- avec renforcement des échos postérieurs et ombres latérales (qui sont dues au caractère lisse et parfaitement régulier de la paroi).

* un kyste est atypique s'il est mixte (solide et liquide), à contour hétérogène, voire végétatif ou cloisonné.

La ponction :

* Elle ramène un liquide citrin, dont la cytologie est négative.

* C'est au cours de celle-ci que peut être réalisée une kystographie, afin de confirmer la parfaite régularité des contours internes du kyste.

TRAITEMENT :

* En dehors des dystrophies multikystiques qui relèvent plutôt du traitement médical, un kyste solitaire du sein peut être chirurgical si l'ensemble des examens cliniques et complémentaires ne sont pas concordants en faveur d'une lésion bénigne.

* Toute incertitude quant au caractère parfaitement lisse des parois du kyste, toute évacuation incomplète, toute récidive ou toute anomalie cytologique, doivent pousser à en faire l'exérèse avec examen histologique.

Autres tumeurs bénignes moins fréquentes :

CONTEXTE D'ÉCOULEMENT MAMELONNAIRE :

La conduite à tenir devant un écoulement mamelonnaire est la suivante :

* préciser le type : spontané ou provoqué, unilatéral ou bilatéral, uniporique ou multiporique, séreux, sérosanglant ou sanglant.

* compléter le bilan par l'examen clinique : palpation mammaire et des aires ganglionnaires.

* éliminer un écoulement purulent.

* éliminer une galactorrhée, écoulement lactescent, spontané, bilatéral et multiporique, dont les causes peuvent être :

- une grossesse.

- la prise de médicaments hyperprolactinémiants (réserpine, Aldomet*, neuroleptiques...).

- ou un adénome hypophysaire (dosage de prolactine, champ visuel, IRM de la selle turcique).

Si l'écoulement est séreux, sérosanglant ou sanglant, unilatéral, uniporique :

* il impose un frottis (cytologie) du produit de l'écoulement, une mammographie et une galactographie du canal responsable.

* on aboutit à une exérèse chirurgicale : tout écoulement unicanalaire sérosanglant ou sanglant impose une pyramidectomie avec examen anatomopathologique.

* qui permet de retrouver :

- une dystrophie sclérokystique.

- une galactophorite ectasiante.

- un papillome intragalactophorique.

- un carcinome intracanalaire ou un carcinome canalaire infiltrant (environ 10% des cas).

CONTEXTE SEPTIQUE :

Dans un contexte septique, on fait facilement le diagnostic d'un abcès du sein.

* Il survient souvent en péri-aréolaire.

* La patiente est fébrile, avec :

- des signes cutanés inflammatoires en regard.

- une tuméfaction qui se collecte rapidement.

- parfois, il y a issue de pus par un canal galactophore ou un orifice de drainage.

* Le traitement est essentiellement chirurgical :

- avec drainage par une incision péri-aréolaire.

- dans un second temps, on est souvent amené à faire l'excision de tout le granulome inflammatoire. Son examen histologique met en évidence la pathologie sous-jacente qui, hors du contexte d'allaitement, est dominée par l'ectasie canalaire.

A PART, LA TUMEUR PHYLLODE :

* La tumeur phyllode est développée à partir des composants épithéliaux et conjonctifs de la glande mammaire, comme les adénofibromes, mais la prolifération conjonctive est dysharmonieuse, atypique.

- Elle est rare, bénigne, avec cependant un risque de récidive locale important.

- Sa croissance est rapide, en quelques jours à quelques semaines.

- Elle impose donc une exérèse chirurgicale large afin d'éviter ce risque et son diagnostic ne sera certain qu'après examen histologique.

* Enfin, les autres tumeurs bénignes peuvent être : hamartome, lipome et cytostéatonécrose.

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