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Médecine interne
Grossesse, contraception, ménopause et diabète
Cours de médecine interne
 

 

Les complications foetales de la grossesse diabétique peuvent être évitées grâce à un parfait équilibre du diabète lors de la conception, tout au long de la grossesse et lors de l’accouchement.

Le diabète gestationnel, ou hyperglycémie maternelle gestationnelle, apparaît à partir de la 26e semaine d’aménorrhée.

Son dépistage peut se faire par le simple dosage de la glycémie à jeun et postprandiale.

Son risque essentiel est la macrosomie foetale.

La grossesse de la femme diabétique doit être programmée.

Les femmes diabétiques en âge de procréer doivent donc bénéficier d’une contraception adaptée, la prise au long court de la pilule oestroprogestative étant contre-indiquée.

Le diabète n’est pas une contre-indication au traitement hormonal substitutif de la ménopause, au contraire !

Grossesse et diabète :

La grossesse diabétique reste une grossesse à risque dont le pronostic s’est considérablement amélioré grâce aux progrès diabétologiques et obstétricaux.

Les taux de mortalité néonatale et de malformations rejoignent ceux de la population non diabétique, chez les femmes diabétiques régulièrement suivies en consultation.

A - Diabète connu avant la grossesse :

1- Progrès obstétricaux :

Les échographies précoces, pratiquées vers la 11e ou 12e semaine permettent, de vérifier le terme, voire même de dépister certaines malformations.

Une deuxième échographie, entre la 20e et la 22e semaine, permet le bilan morphologique.

Des échocardiographies foetales à 24 et 32 semaines permettent d’apprécier la morphologie cardiaque et l’épaisseur du septum interventriculaire.

L’échographie, comme la clinique, apprécient la croissance foetale et permettent de dépister la macrosomie ou l’hypotrophie ainsi qu’un excès de liquide amniotique.

L’étude des flux foetaux placentaire et utérin permet d’apprécier la qualité des échanges entre la mère et l’enfant.

La surveillance obstétricale permet de dépister une menace d’accouchement prématuré, une éventuelle souffrance foetale évaluée selon la diminution des mouvements actifs du foetus.

En fin de grossesse, les enregistrements du rythme cardiaque foetal sont pratiqués très régulièrement à l’approche du terme, chaque semaine, puis chaque jour, puis deux fois par jour lorsque la patiente est hospitalisée en fin de grossesse.

2- Progrès diabétologiques :

Le rôle délétère de l’hyperglycémie maternelle pour le foetus est mieux compris depuis ces dernières décennies.

Dès la conception et lors de l’organogenèse, l’hyperglycémie peut entraîner avortement ou malformations.

Lors du développement foetal, elle stimule l’hyperinsulinisme foetal responsable de macrosomie, d’hypoxie tissulaire, de retard de maturation pulmonaire ou encore d’hypertrophie cardiaque.

Lors de l’accouchement, elle majore le risque d’hypoglycémie insulinique sévère chez le nouveau-né.

La compréhension du rôle néfaste de l’hyperglycémie maternelle avant et tout au long de la grossesse met ainsi l’accent sur la nécessité de programmer les grossesses chez les femmes diabétiques régulièrement suivies en consultation, et donc sur l’importance d’une contraception fiable.

Toute femme diabétique en âge de procréer doit donc être informée sur la grossesse.

3- Prise en charge de la grossesse diabétique :

La prise en charge de la grossesse et de sa programmation par les femmes diabétiques est plus difficile chez la femme diabétique non insulinodépendante (DNID), souvent plus âgée et sans doute moins bien informée.

Chez cette femme, le traitement oral sera arrêté avant le début de la grossesse, avec insulinothérapie si besoin est, c’est-à-dire si le régime ne permet pas d’obtenir des glycémies normales, inférieures à 0,90 g/L avant les repas, et inférieures à 1,20 g/L après.

Chez les diabétiques insulinodépendantes (DID), une optimisation du traitement sera réalisée pendant la programmation de la grossesse avec trois, voire quatre injections d’insuline par jour, l’objectif glycémique étant d’obtenir une normalisation de l’hémoglobine A1C dès cette période avec des glycémies oscillant entre 0,60 et 1,60 g/L au cours du nycthémère.

Quel que soit le type de diabète, l’autosurveillance glycémique est indispensable et doit comporter six à sept contrôles quotidiens avec adaptation thérapeutique immédiate (adaptation des doses d’insuline aux glycémies instantanées, ou adaptation de la prise alimentaire selon les résultats, l’autosurveillance urinaire doit être effectuée chaque matin à la recherche d’une cétose de jeûne.

Si elle est positive, il faudra adapter l’insulinothérapie et instituer une collation au coucher).

Les femmes doivent être vues en consultation de diabétologie tous les 15 jours pour la prise de poids, de la pression artérielle en position semi-assise ou en décubitus latéral gauche, un bilan biologique avec dosage de la fructosamine (glycémie moyenne des 15 derniers jours), un examen des urines par bandelette à la recherche d’une infection ou d’une microalbuminurie.

Tous les 2 mois, on effectue la mesure de l’hémoglobine A1C, de l’uricémie ou de la créatininémie.

Un examen ophtalmologique est systématique en début de grossesse et vers la 26e semaine, plus souvent s’il existe une rétinopathie.

Si besoin est, un arrêt de travail prolongé est prescrit pour faciliter la prise en charge du diabète.

L’hospitalisation en service de diabétologie est rare.

Elle peut se pratiquer avant la grossesse pour améliorer l’équilibre glycémique grâce à une insulinothérapie optimisée, elle est nécessaire parfois au cours de la grossesse si l’objectif glycémique n’est pas atteint.

L’accouchement se déroule, aussi souvent que possible, à terme, par voie basse.

L’hospitalisation en maternité pour surveillance de fin de grossesse n’est plus systématique avant la 38e semaine, dans la mesure où il n’existe pas de problèmes obstétricaux, si le diabète est parfaitement équilibré et si la femme habite à proximité de la maternité, ce qui permet une surveillance ambulatoire.

Pendant l’accouchement, une insulinothérapie par voie intraveineuse est mise en place avec contrôle de la glycémie capillaire toutes les demi-heures.

Le nouveau-né est surveillé systématiquement dès la naissance à la recherche d’hypoglycémie ou d’hypocalcémie néonatale.

4- Complications de la grossesse diabétique :

La grossesse diabétique reste cependant une grossesse à risque : la toxémie gravidique avec hypertension et protéinurie est plus fréquente (multiplée par trois par rapport à la population générale), l’acidocétose diabétique chez les femmes insulinodépendantes est une complication possible du 3e trimestre, les infections urinaires avec pyélonéphrite aiguë se sont multipliées, enfin, dans le cadre d’une insuffisance rénale, il n’existe qu’une chance sur deux de mettre au monde un enfant vivant, avec risque majeur d’aggravation de l’hypertension artérielle (HTA) et de l’insuffisance rénale au cours de la grossesse, en général réversible après l’accouchement.

Quant à l’insuffisance coronarienne, elle constitue une contre-indication à la grossesse avec un risque de décès maternel d’environ 50 %.

B - Cas particuliers du diabète découvert en cours de grossesse :

Il peut s’agir d’un diabète non insulinodépendant méconnu jusqu’à la grossesse, d’un authentique diabète insulinodépendant qui se révèle au cours de la grossesse, ou encore de ce que l’on appelle de diabète gestationnel, qui correspond à une intolérance aux hydrates de carbone, apparaissant le plus souvent entre la 26 et la 28e semaine de grossesse.

Dans le diabète gestationnel pur, il n’existe pas d’augmentation du risque de malformations néonatales, en revanche ce risque augmente s’il s’agit d’un diabète méconnu avant la grossesse.

1- Risques du diabète gestationnel :

Le diabète gestationnel vrai correspond à environ 3 % des grossesses.

Il s’agit d’une résistance à l’insuline liée à la sécrétion de l’hormone lactogène et de l’hormone de croissance placentaires, qui entraînent une dégradation de la tolérance glucidique.

Le risque de ce diabète gestationnel est la macrosomie foetale, qui correspond à un poids de naissance supérieur au 90e percentile pour le terme.

Le risque de cette macrosomie est celui d’un traumatisme obstétrical avec dystocie des épaules, fracture de la clavicule, étirement ou paralysie du plexus brachial.

Pour éviter ces risques, la césarienne est souvent proposée sur les données échographiques, cliniques ou de pelvimétrie. Les autres risques encourus par le nouveau-né sont ceux liés à l’hyperinsulinisme foetal, c’est-à-dire l’hypoglycémie, l’hypocalcémie, la polyglobulie, l’hyperbilirubinémie et l’hypertrophie cardiaque, comme pour les autres grossesses diabétiques.

2- Comment dépister un diabète gestationnel ?

Si la prise en charge du diabète gestationnel est bien codifiée, il n’en est pas de même pour son dépistage.

L’étalon or proposé pour le diagnostic de diabète gestationnel reste, dans la plupart des centres, l’hyperglycémie provoquée par voie orale.

Selon les travaux de O Sullivan, en 1964, le diabète gestationnel se définit par deux valeurs glycémiques au-dessus de la normale lors d’une hyperglycémie provoquée par voie orale sur 3 heures après absorption de 100 g de glucose : glycémie égale à 1,05 g/L à jeun, 1,90 g/L à la 1re heure, 1,65 g/L à la 2e heure, et 1,45 g/L à la 3e heure.

Toutefois, le travail initial de O Sullivan avait pour fonction de définir le risque maternel de diabète dans les 10 années suivant la grossesse (25% des femmes présentant un diabète gestationnel deviennent diabétiques, 25 % d’entre elles gardent une intolérance aux hydrates de carbone).

Ce n’est que secondairement que ces valeurs ont été validées pour le risque foetal. Chaque auteur a adapté à sa façon les résultats de O Sullivan.

Il existe aujourd’hui plusieurs versions de «O Sullivan corrigé ».

L’hyperglycémie provoquée par voie orale n’étant pas réalisable sur le plan économique en pratique de masse, le test de O Sullivan a été proposé.

Il consiste à mesurer la glycémie 1 heure après l’absorption de 50 g de glucose chez les femmes présentant des facteurs de risque de diabète gestationnel.

L’interprétation de ce test de O Sullivan est variable selon les auteurs, et justifie le recours à une hyperglycémie provoquée par voie orale sur 3 heures selon que la valeur glycémique se situe de 1,30 à 1,50 g/L...

Si le diagnostic de diabète gestationnel ne fait pas l’objet d’un consensus international, sa prise en charge est à peu près uniforme.

C’est pourquoi il serait logique de définir le diabète gestationnel par les valeurs glycémiques justifiant une intervention thérapeutique, soit des valeurs glycémiques préprandiales, supérieures ou égales à 0,90 g/L, soit des glycémies 1 heure 30 minutes après le repas, supérieures ou égales à 1,20 g/L.

3- Traitement du diabète gestationnel :

Un régime diététique de 1 500 à 2 000 calories/j selon l’enquête alimentaire avec un apport de 150 à 200 g de glucides fractionnés en trois repas et trois collations.

L’éducation à l’autosurveillance glycémique six fois par jour, c’est-à-dire avant et une 1 heure 30 minutes après le début de chaque repas, soit à l’aide de bandelettes visuelles, soit grâce à un lecteur de glycémie.

Une éducation à l’autosurveillance urinaire chaque matin au réveil pour vérifier l’absence de cétose de jeûne consécutive à un régime trop restrictif.

L’insulinothérapie est proposée si, malgré le régime, les glycémies préprandiales atteignent ou dépassent 1 g/L, et/ou si les glycémies 1 heure 30 minutes après le début des repas atteignent ou dépassent 1,40 g/L.

Toutefois, s’il existe des facteurs de risque maternels, l’insulinothérapie sera proposée plus précocement, c’est-à-dire si les glycémies préprandiales sont supérieures ou égales à 0,90 g/L, et si les glycémies postprandiales sont supérieures ou égales à 1,20 g/L.

Le plus souvent, l’insulinothérapie comprendra trois injections par jour, soit une injection d’insuline rapide le matin, le midi et le soir avant les repas, soit une injection d’insuline biphasique matin et soir avec, si besoin est, une insuline rapide le midi.

Contraception, ménopause et diabète :

A - Contraception :

Toute femme diabétique en âge de procréer doit être informée sur la nécessaire programmation des grossesses.

Elle doit donc bénéficier d’une contraception efficace et adaptée, sachant que :

– l’éthinyl-oestradiol, même à faible dose, favorise les thromboses vasculaires ;

– les progestatifs dérivés des norstéroïdes à forte activité antigonadotrope androgénique dégradent la tolérance glucidique et abaissent le HDL-cholestérol (high density lipoproteins), et sont donc contre-indiqués chez les diabétiques.

Il existe plusieurs techniques.

* Les pilules progestatives microdosées, en l’absence de contre-indication gynécologique (mastopathie bénigne, dysovulation), qui nécessitent une prise quotidienne à heure fixe sans oubli.

Elles sont un peu moins efficaces que les pilules oetroprogestatives et moins bien tolérées (spotting, parfois aménorrhée, mastodynie).

* Les progestatifs « normodosés ». Les progestatifs non androgéniques sont bien tolérés sur le plan métabolique et gynécologique.

* Le stérilet chez la multipare, en l’absence d’antécédent infectieux annexiel utérin.

* Les moyens locaux dont l’efficacité dépend toutefois de la discipline d’utilisation.

La pilule oestroprogestative est contre-indiquée en raison de ses risques vasculaires.

Elle reste possible chez la diabétique insulinodépendante jeune ayant un diabète récent bien équilibré, pour une courte durée (avant grossesse).

On utilise de préférence les oetroprogestatifs les moins dosés en éthinyl-oestradiol (30 íg ou moins), associés à un progestatif faiblement androgénique.

B - Ménopause :

Le diabète n’est pas une contre-indication au traitement substitutif de la ménopause, au contraire, dans la mesure où le risque d’ostéoporose et d’athéromatose est accru chez la femme diabétique.

On utilise des oetrogènes par voie percutanée (OEstrogelt, Estradermt) qui n’ont pas d’incidences métaboliques, auxquels on associe un progestatif à l’exclusion des progestatifs norstéroïdes dérivés de la testostérone.

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