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Gastrologie
Reflux gastro-œsophagien
Cours de gastrologie
 
Le terme de reflux gastro-œsophagien désigne le passage, à travers le cardia, d’une partie du contenu gastrique dans l’œsophage. Il existe un reflux acide physiologique, notamment après les repas ; ce reflux ne s’accompagne d’aucun symptôme et n’entraîne pas de lésions tissulaires. Le reflux devient pathologique lorsqu’il s’accompagne de symptômes et/ou de lésions muqueuses ; celles-ci correspondent à l’œsophagite peptique. La prévalence des symptômes de reflux gastro¬œsophagien dans la population générale est très grande ; 10 à 20 % des adultes présentent, de façon hebdomadaire, un pyrosis ou des régurgitations alors que seule une minorité développe une œsophagite ou des complications sévères. L’œsophagite peut se compliquer de sténose, d’hémorragie, ou de métaplasie glandulaire correspondant à l’endobrachy-œsophage (encore appelé « œsophage de Barrett »).
 

La pathogénie du RGO associe :

-  incompétence de la barrière antireflux.

-  évacuation (ou clairance) inefficace du liquide “ refluxé ”.

-  caractère agressif du liquide de reflux (acide chlorhydrique, pepsine, sels biliaires).

-  résistance épithéliale œsophagienne diminuée.

Ces facteurs conditionnent la fréquence et la durée des reflux.

BARRIÈRE ANTIREFLUX :

La barrière antireflux, située à la jonction œso-gastrique, se compose :

- du sphincter inférieur de l'œsophage (SIO).

- d'éléments anatomiques.

Sphincter inférieur de l'œsophage :

Le sphincter inférieur de l'œsophage (SIO) joue le rôle le plus important dans le mécanisme antireflux, les éléments anatomiques jouant un rôle plus secondaire.

C'est un sphincter physiologique (zone de haute pression de plus de 10 cm d'eau) non palpable qui se relâche à la déglutition et se ferme au repos.

Sa pression de repos subit des influences alimentaires, hormonales et médicamenteuses :

- elle est diminuée par :

- la sécrétine.

- la cholécystokinine.

- le glucagon.

- la progestérone.

- les graisses, le chocolat, la menthe.

- la caféine.

- la nicotine.

- l'alcool.

- la théophylline.

- les bêta-mimétiques.

- les anticholinergiques.

- les inhibiteurs calciques.

- les dérivés nitrés.

- elle est augmentée par :

- la gastrine.

- l'adrénaline.

- les anticholinestérasiques.

- les alpha-mimétiques.

- la dompéridone.

- le cisapride.

- le métoclopramide.

Les mécanismes de RGO physiologiques et pathologiques obéissent à l'un des trois mécanismes suivants : relaxation transitoire du SIO, augmentation de la pression abdominale, hypotonie permanente du SIO.

-  La relaxation transitoire est le mécanisme le plus fréquent.

-  L'augmentation de la pression abdominale est observée dans des conditions diverses : effort physique glotte fermée, toux, défécation, ceinture, corsets serrés, grossesse...

-  L'hypotonie permanente :

- est le mécanisme le plus rare et le plus péjoratif.

- elle est souvent primitive mais peut aussi résulter d'une pathologie du muscle lisse (sclérodermie).

Facteurs anatomiques :

Les facteurs anatomiques sont moins importants qu'on ne le pensait autrefois :

- de nombreux sujets ont une hernie hiatale (HH) sans RGO pathologique.

- à l'inverse, il peut exister un RGO sans HH.

Les facteurs anatomiques regroupent les moyens de fixité de la région cardio-tubérositaire et la position intra-abdominale du SIO :

- angle de His (valvule de Gubaroff).

- anneau diaphragmatique avec pilier.

- ligament gastro-phrénique.

- pars condensa du petit épiploon...

La hernie hiatale par glissement :

- est la protrusion dans le thorax du cardia (et/ou par roulement) qui se trouve normalement dans l'abdomen ;

- il n'y a pas de risque d'étranglement (et/ou si par roulement).

- elle n'est pas indispensable au RGO (RGO sans HH) et peut être asymptomatique (HH sans RGO).

- son collet peut s'éroder par facteur mécanique sans rapport avec un reflux.

ALTÉRATION DE LA VIDANGE OESOPHAGIENNE : CLAIRANCE

Lors d'un épisode de reflux, la durée de l'exposition de l'œsophage à l'acide conditionne le développement d'une œsophagite.

On distingue deux temps dans l'évacuation du contenu de l'œsophage :

- la plus grande partie est éliminée par la gravité et les mouvements péristaltiques du corps œsophagien.

- l'acidité restante est neutralisée par les ions bicarbonates de la salive.

Chez les malades souffrant d'un RGO, il existe essentiellement une altération du péristaltisme œsophagien :

- primitive le plus souvent, ce qui explique les récidives.

- mais aussi secondaire à l'œsophagite par reflux.

La vidange œsophagienne favorisée par la gravité est moins rapide en décubitus.

AUTRES ELEMENTS :

Nature du liquide de reflux :

Les facteurs d'agression sont essentiellement représentés par les ions H +.

Le caractère irritant du reflux est renforcé par la présence de pepsine.

Par ailleurs, un reflux de sels biliaires, lié au reflux duodéno-gastrique, diminue la résistance de la muqueuse œsophagienne. Néanmoins, ces reflux alcalins sont très rares en raison de certains montages chirurgicaux.

Résistance de la muqueuse œsophagienne :

La barrière de défense se compose de deux éléments principaux :

- la couche de mucus, tapissant la muqueuse œsophagienne, provenant de la salive et des glandes sous-muqueuses œsophagiennes.

- les barrières muqueuses de la couche de Malpighi : membranes cellulaires et complexes jonctionnelles intracellulaires.

La capacité de renouvellement cellulaire est également un facteur de défense important.

Vidange gastrique :

Le retard de la vidange gastrique, en augmentant le gradient de pression gastro-œsophagien, favorise le RGO principalement en période post-prandiale.

Sécrétion acide gastrique :

Une hypersécrétion acide est possible chez les patients résistant aux antisécrétoires.

Diagnostic :

Le diagnostic de RGO est évoqué par la clinique, confirmé par l'endoscopie s'il existe une œsophagite (une fois sur deux) et affirmé par la pH-métrie.

CLINIQUE :

Symptômes typiques digestifs :

Pyrosis

- Il s'agit de douleurs à point de départ épigastrique suivant un trajet rétrosternal ascendant (pas une irradiation) à type de brûlure, souvent post-prandiale, survenant souvent à l'antéflexion du tronc (syndrome postural).

- A l'acmé de la douleur, il s'accompagne parfois de la régurgitation de liquide acide et chaud dans la bouche (définition restrictive du pyrosis).

- Les brûlures seulement épigastriques :

- sont dues dans la majorité des cas à un RGO et non pas à la classique “ gastrite ”.

- ont la même valeur sémiologique que le pyrosis.

Régurgitations

Les régurgitations peuvent être isolées sans pyrosis.

- Elles provoquent une sensation de brûlure dans la bouche, souvent le matin au réveil.

- Les régurgitations peuvent être responsables de toux nocturne par aspiration bronchique.

- Elles sont à différencier des vomissements, des pituites de l'éthylique, du mérycisme (régurgitation volontaire ou rumination), des régurgitations d'origine œsophagienne (sténose, achalasie).

Syndrome postural

Pyrosis et/ou régurgitations favorisés par l’antéflexion du thorax (signe du lacet) et le décubitus.

Symptômes atypiques digestifs :

Dysphagie

La dysphagie peut se voir au cours des œsophagites en l'absence de sténose par inflammation ou troubles moteurs :

- elle est le plus souvent intermittente et concerne rarement les liquides ;

- c'est un symptôme d'alarme qui impose toujours une endoscopie ;

- elle peut révéler une sténose peptique ou un adénocarcinome sur endobrachy-œsophage (EBO).

Autres symptômes

- Eructations, hoquets, hypersalivations, odynophagie (douleur à la déglutition)...

- Hémorragie digestive :

- extériorisée : hématémèse ou méléna.

- responsable d'une anémie microcytaire sidéropénique.

Symptômes atypiques extra-digestifs :

Les symptômes atypiques extra-digestifs peuvent orienter les malades vers d'autres spécialistes : pneumologue, ORL ou cardiologue :

- non seulement associés à un RGO déjà connu, mais aussi lors du bilan complémentaire d'affections non digestives dont le diagnostic est hésitant ou lors d'échec thérapeutique ;

- facilement rattachés au RGO lors de signes évocateurs associés, ces formes extra-digestives de RGO sont souvent de diagnostic difficile si isolées.

Signes respiratoires

- Les mécanismes sont complexes et multifactoriels :

- par micro-inhalation.

- par réflexe bronchoconstricteur.

- modification des pressions abdomino-thoraciques lors de crises d'asthme ;

- influence des médicaments bronchodilatateurs (théophylline, bêta-mimétique) sur la pression du SIO.

- Les pathologies respiratoires rencontrées lors d'un RGO sont :