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Gastrologie
Péritonite aiguë diffuse
Cours de gastrologie
 
Les péritonites sont classées en trois grands groupes : primaire (survenant sans perforation digestive, mono-microbienne, de traitement médical, rare), secondaire (conséquence de la perforation du tube digestif, de traitement chirurgical, fréquente), tertiaire (survenant dans le cadre d’une immunodépression). Les péritonites secondaires sont de loin les plus fréquentes. La péritonite est une inflammation du péritoine, le plus souvent secondaire à une infection, mais qui peut être secondaire à une agression biochimique (exemple : perforation d’un ulcère duodénal). Le péritoine a une superficie équivalente à la surface corporelle, mais n’est épais que d’une couche cellulaire. Cela explique la gravité et la rapidité d’évolution des péritonites. Le péritoine est doué de nombreuses facultés qui lui permettent de lutter contre l’infection, mais en cas de charge septique majeure ou de non-éradication de la source de l’infection, ses moyens de défense seront débordés. Le traitement a donc pour principal objectif d’aider le péritoine en éradiquant la source de l’infection.
 

BASES ANATOMIQUES :

-  Le péritoine est une membrane séreuse, richement vascularisée et innervée, comportant deux feuillets en continuité l'un avec l'autre :

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- un feuillet pariétal, tapissant les parois de la cavité abdominale.

- un feuillet viscéral, enveloppant tous les viscères de l'appareil digestif et la rate.

- Ces deux feuillets déterminent une cavité virtuelle, la cavité péritonéale, qui ne devient réelle qu'en cas d'épanchement liquidien ou aérique.

- Ces deux feuillets déterminent des replis péritonéaux qui répondent aux définitions de :

-  mésos : lames porte-vaisseaux, réunissant la paroi postérieure aux différents éléments du tube digestif (mésogastre, mésentère, mésocôlon).

-  ligaments : lames avasculaires reliant la paroi à un organe (ligament coronaire, triangulaire et falciforme du foie, ligament gastrophrénique).

-  épiploons : lames péritonéales reliant deux organes entre eux (épiploon gastro-hépatique, épiploon gastro-splénique, épiploon pancréatico-splénique, grand épiploon).

- Ces replis péritonéaux entraînent un cloisonnement de la cavité péritonéale avec :

- à l'étage sus-mésocolique : les loges sous-phréniques droite et gauche et l'arrière-cavité des épiploons.

- à l'étage sous-mésocolique : les gouttières pariétocoliques droite et gauche, les fosses iliaques et le cul-de-sac de Douglas.

- L'ensemble de l'appareil digestif est séparé de la cavité péritonéale par le feuillet viscéral du péritoine. Un seul organe est, au sens strict du terme, intrapéritonéal : l'ovaire, le péritoine s'interrompant aux bords de la trompe de Fallope (ligne de Farr). C'est à cet endroit que les voies génitales sont en communication avec la cavité péritonéale.

BASES PHYSIOLOGIQUES :

- Le péritoine sécrète une sérosité visqueuse, riche en protéines, en cellules leucocytaires et histiocytaires facilitant :

- le glissement des organes les uns par rapport aux autres.

- le péristaltisme intestinal.

- la défense contre l'infection.

- Le péritoine résorbe et se comporte comme une membrane semi-perméable soumise aux lois de l'osmose.

- Ce pouvoir de résorption n'est pas le même partout : presque nul au niveau du cul-de-sac de Douglas, il est important sous les coupoles diaphragmatiques.

- La diffusion des liquides résorbés se fait par voie portale et par voie lymphatique transdiaphragmatique.

- Dans la cavité péritonéale elle-même, la circulation des fluides suit les cloisonnements anatomiques déjà décrits et obéit à la pesanteur, expliquant la possible accumulation de liquides aux points déclives chez le sujet couché (loges sous-phréniques, gouttières pariétocoliques, cul-de-sac de Douglas).

- Cette circulation des fluides se fait aussi de façon ascendante sous la coupole diaphragmatique droite (pompe hépato-diaphragmatique) du fait de pressions intrapéritonéales alternativement positives et négatives.

BASES PATHOGENIQUES :

Contamination bactérienne hématogène :

Exceptionnelle, la contamination bactérienne hématogène s'observe au cours de septicémies, éventuellement par l'intermédiaire de la rupture secondaire d'un abcès métastatique du foie ou de la rate.

Contamination péritonéale de dehors en dedans :

La contamination péritonéale de dehors en dedans n'est pas rare :

- plaies pénétrantes de l'abdomen.

- manipulation des cathéters de dialyse péritonéale chez l'insuffisant rénal.

- propagation d'infections génitales à la cavité péritonéale (ligne de Farr).

Contamination péritonéale de dedans en dehors :

La contamination péritonéale de dedans en dehors est de loin la plus fréquente à partir d'une rupture de la barrière péritonéale autour du tube digestif :

- perforation d'étiologies diverses, altération de la barrière péritonéale par nécrose viscérale, par fistulisation d'une suture ou d'une anastomose digestive, rupture secondaire d'un abcès périviscéral...

- véritable prolongation du monde extérieur, le tube digestif est isolé de la cavité péritonéale par le feuillet viscéral du péritoine et son contenu voit augmenter progressivement une flore polymicrobienne dans le sens oral-aboral.

- le contenu gastrique acide (pH inférieur à 2) est considéré comme stérile et la quantité de germes augmente jusqu'à être de 10E14 germes par ml dans le côlon et le rectum ;

- cette flore digestive est polymicrobienne associant surtout des germes anaérobies (Bacteroïdes fragilis, Clostridium) et aérobies à Gram négatif (E. coli...).

PHYSIOPATHOLOGIE :

La péritonite aiguë diffuse, tout d'abord maladie locorégionale, risque de devenir rapidement une maladie générale.

Cette maladie générale peut évoluer pour son propre compte, malgré le traitement chirurgical et mettre en jeu le pronostic vital, d'autant qu'elle survient sur un terrain fragilisé.

Retentissement locorégional :

Le péritoine se défend par l'exsudation d'un liquide sérofibrineux aboutissant à la formation de fausses membranes qui accoleront les viscères à l'épiploon et à la paroi.

Ces agglutinations, en particulier celles dues au grand épiploon, peuvent, au début, être responsables de l’exclusion de foyers infectés : abcès dont la rupture secondaire est toujours possible (péritonite en deux temps).

Les réactions du péritoine à l'infection sont le plus souvent insuffisantes et loin d'être toutes bénéfiques :

- diffusion septicémique par résorption des germes et de leurs toxines.

- fragilisation des tissus avec risque accru de désunion des sutures réalisées en milieu septique et des complications infectieuses pariétales (abcès, éviscérations).

- irritation des terminaisons nerveuses sensitives du péritoine avec réponse réflexe :

- au niveau de la paroi abdominale (douleurs et contracture).

- au niveau de l'intestin (iléus paralytique avec constitution d'un troisième secteur liquidien).

La péritonite peut se définir par trois éléments anatomiques :

- un épanchement péritonéal plus ou moins abondant, toujours septique.

- des altérations du péritoine, épaissi, dépoli, recouvert de fausses membranes.

- des adhérences qui tentent de localiser l'infection.

Retentissement général :

Le retentissement général est en grande partie lié à l'infection et peut devenir irréversible d'autant qu'il aggrave des fonctions préalablement altérées :

-  collapsus cardio-vasculaire par choc septique et hypovolémie (fuite plasmatique dans la cavité péritonéale, troisième secteur de l'iléus paralytique).

-  défaillance respiratoire par réduction de la course diaphragmatique (douleurs et distension abdominale), surinfection pulmonaire et oedème lésionnel, réalisant au maximum le syndrome de détresse respiratoire aiguë.

-  insuffisance rénale liée à l'hypovolémie, à l'action directe des toxines bactériennes.

-  altération des fonctions hépatiques avec hépatite aiguë infectieuse.

Ces signes extra-abdominaux, qui sont des critères de gravité, peuvent surtout passer au-devant de la scène, donnant des tableaux cliniques particulièrement trompeurs.

Diagnostic :

SYNDROME PÉRITONÉAL :

Indépendamment de l'étiologie, une symptomatologie commune permet de porter le diagnostic de péritonite : c'est le syndrome péritonéal.

Signes fonctionnels :

Douleur abdominale :

- Douleur abdominale violente, à début brutal.

- “ En coup de poignard ” dont le malade peut préciser l'horaire.

- Elle diffuse rapidement à tout l'abdomen.

-  Son siège et ses irradiations initiales peuvent avoir une valeur localisatrice.

Vomissements :

- Les vomissements, inconstants, sont alimentaires, bilieux puis fécaloïdes.

- Ils traduisent la diffusion de la péritonite et l'iléus paralytique qui l'accompagne.

Arrêt du transit :

L'arrêt du transit :

- peut être contemporain du syndrome douloureux ;

- ou s'installer progressivement, voire succéder à un épisode diarrhéique.

Antécédents :

L’interrogatoire recherche dans les antécédents des signes permettant d'orienter le diagnostic étiologique : passé ulcéreux, poussées douloureuses localisées, infections gynécologiques, prises médicamenteuses, affections cardio-vasculaires.

Signes physiques :

Contractures :

Le maître symptôme est la contracture, visible et palpable, qui signe la péritonite généralisée.

- La paroi abdominale ne respire pas, qu'elle soit rétractée “ en bateau ” ou distendue par l'iléus paralytique.

- La paroi ne se laisse pas déprimer mais se contracte sous la main, rigidité musculaire franche, généralisée, invincible, permanente et douloureuse (“ ventre de bois ”).

Au début :

Certains signes peuvent, au début, remplacer et précéder la contracture :

- défense : contraction involontaire et réflexe des muscles de la paroi abdominale se laissant vaincre par la palpation douce et prolongée.

- douleur à la décompression.

- abolition des réflexes cutanés abdominaux.

Percussion :

La percussion peut noter :

- une disparition de la matité préhépatique (pneumopéritoine).

- une matité des flancs (épanchement intrapéritonéal).

- un tympanisme global (iléus paralytique).

Touchers pelviens :

Les touchers pelviens :

- explorent le petit bassin et le cul-de-sac de Douglas (“ puisard de l’abdomen “).

- sont douloureux et peuvent aider à trouver la cause de la péritonite (appendicite, salpingite, sigmoïdite).

Signes généraux :

Parfois discrets au début, les signes généraux deviennent rapidement inquiétants, éléments annonciateurs d'une infection grave :

- aspect du malade, avec :

- faciès altéré, teint gris.

- marbrures cutanées.

- troubles psychiques.

- fièvre.

- accélération du pouls.

- hypotension artérielle.

- oligurie.

EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

Les examens complémentaires peuvent et doivent être réduits au minimum devant un tableau caractéristique.

Examens biologiques :

Les examens biologiques comportent :

- un hémogramme.

- un ionogramme sanguin.

- une amylasémie.

- un bilan d'hémostase.

- et le groupe sanguin.

Ils guident la réanimation préopératoire et ont un intérêt pronostique et évolutif.

Examens radiologiques :

Radiographie pulmonaire :

La radiographie pulmonaire est un élément du bilan préopératoire et de surveillance évolutive.

Radiographies de l'abdomen sans préparation :

Les radiographies de l'abdomen sans préparation (face debout, face couché, face centré sur les coupoles en expiration) peuvent montrer :

- la grisaille diffuse de l'épanchement intrapéritonéal.

- l'aéroïléie et, plus tardivement, les niveaux liquides de l'iléus réflexe.

- un pneumopéritoine, croissant gazeux sous-diaphragmatique évident ou discret :

- signant la perforation d'organe creux.

- le pneumopéritoine peut être absent, ce qui n'élimine pas le diagnostic de syndrome péritonéal essentiellement clinique.

PERITONITES DE DIAGNOSTIC DIFFICILE :

Le diagnostic des péritonites toxiques et asthéniques est difficile à établir.

Péritonites toxiques :

Les péritonites toxiques sont marquées par la gravité des signes généraux et de défaillance polyviscérale qui passent au premier plan alors que les signes abdominaux sont modérés

Péritonites asthéniques :

Les péritonites asthéniques donnent un tableau d'occlusion fébrile :

- parfois asthénique d'emblée (sujets âgés, dénutris, sous corticothérapie, immunodépresseurs ou antibiothérapie intempestive).

- ces péritonites correspondent le plus souvent à l'évolution tardive d'une péritonite négligée.

Cas difficiles :

Dans ces cas difficiles :

- on peut être autorisé à recourir à l'échographie abdominale, aux opacifications du tube digestif aux hydrosolubles ;

- en sachant que l'on doit parfois se résoudre rapidement à une exploration chirurgicale.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

Certaines affections abdominales peuvent donner un tableau proche mais elles conduisent :

- soit à une exploration chirurgicale (nécrose viscérale, occlusion, hémopéritoine).

- soit au moins à une surveillance rapprochée en milieu chirurgical (pancréatite aiguë).

Le véritable danger est d'imputer à une urgence médicale la responsabilité des signes :

- infarctus du myocarde.

- colique hépatique.

- colique néphrétique .

- ascite infectée.

- insuffisance rénale inexpliquée.

- pneumopathie basale...

Traitement :

Le traitement nécessite une collaboration pré-opératoire, peropératoire et postopératoire médico-chirurgicale.

Traitement chirurgical :

Buts :

- Supprimer ou neutraliser la cause de la péritonite, le geste dépendant de l'étiologie.

- Traiter les conséquences locales de la péritonite pour minimiser le retentissement général, les séquelles pariétales (abcès, sources d'éviscération et d'éventration) et intrapéritonéales (abcès profonds).

Moyens :

-  Voie d'abord adaptée (laparotomie médiane ou dans certains cas coelioscopie) permettant toujours une exploration complète de la cavité péritonéale et le traitement de la cause de la péritonite.

-  Toilette péritonéale, après réalisation de prélèvements bactériologiques intrapéritonéaux, utilisant de nombreux litres de sérum chaud avec ou sans antiseptiques.

-  Drainage large, intéressant les zones déclives de la cavité péritonéale.

-  Fermeture pariétale, nécessitant parfois le recours à des pièces de matériel résorbable et laissant la peau “ ouverte ” pour éviter la formation d'abcès de la paroi.

Traitement médical :

Avant, pendant et après le geste chirurgical, le traitement médical vise à combattre l'infection et le retentissement général de la péritonite.

Il comprend :

- une antibiothérapie intraveineuse à large spectre, active sur les aérobies et les anaérobies, secondairement adaptée aux résultats bactériologiques péritonéaux ou sanguins.

- un “ remplissage ” souvent important.

- une nutrition hypercalorique parentérale puis entérale, volontaire ou assistée, dès que le transit est repris.

- un contrôle des grandes fonctions vitales (coeur, poumon, rein) avec traitement à la demande des défaillances viscérales, ce qui peut réclamer des moyens techniques et pharmaceutiques lourds (amines pressives, ventilation assistée, hémodialyse...).

Étiologies :

PERFORATION D'ULCERE GASTRO-DUODENAL :

Diagnostic :

Trois notions importantes

- La perforation peut être révélatrice de la maladie ulcéreuse.

- Les ulcères duodénaux antérieurs se perforent, les ulcères duodénaux postérieurs saignent.

- Un ulcère gastrique est un cancer, jusqu'à preuve du contraire.

Clinique

Le tableau est souvent typique :

- douleur brutale épigastrique.

- irradiation vers la fosse iliaque droite.

- contracture généralisée.

- prise de médicaments ulcérigènes, syndrome ulcéreux ou antécédents ulcéreux connus.

- pneumopéritoine.

Septicité du liquide péritonéal

La septicité du liquide péritonéal est variable :

- perforation sur estomac vide : péritonite chimique, stérile avant la 6e heure (absence de fièvre), évoluant vers la péritonite infectieuse généralisée.

- perforation sur estomac plein donnant une péritonite infectieuse généralisée d'emblée.

Traitement :

Gestes d'urgence

- Mise en place d'une sonde d'aspiration gastrique continue, d'une voie d'abord veineuse et institution d'une antibiothérapie.

- Ces gestes peuvent constituer à eux seuls une méthode de traitement “ non opératoire ” : c'est la méthode de Taylor qui vise à transformer la perforation en péritoine libre en perforation bouchée.

Conditions

- Cette méthode ne peut être pratiquée que dans des conditions précises :

- certitude du diagnostic.

- malade vu tôt.

- perforation à distance d'un repas.

- amélioration évidente et rapide avec disparition de la douleur, élément essentiel de surveillance.

- Il est rare que ces conditions soient remplies et le diagnostic de perforation ulcéreuse implique presque toujours une indication opératoire en urgence.

Ulcère duodénal

En cas d'ulcère duodénal, le traitement de la perforation est réalisé par suture avec épiplooplastie (possible sous coelioscopie).

- Dans certains cas particuliers (perforation récente, estomac vide, malade jeune), on peut être autorisé à effectuer le traitement définitif de la maladie ulcéreuse en associant une vagotomie au traitement de la perforation :

- vagotomie proximale et épiplooplastie.

- vagotomie tronculaire et résection de l'ulcère et pyloroplastie (Judd).

- Cette attitude peut être discutable en cas de perforation révélatrice ou d'ulcère non traité, étant donné l'efficacité des médicaments antiulcéreux actuels.

Ulcère gastrique

En cas d'ulcère gastrique, le traitement sera le plus souvent une suture ou une épiplooplastie, en raison des risques de la gastrectomie en milieu septique. De larges biopsies sont indispensables à la périphérie de l'ulcère, ainsi q'une surveillance endoscopique.

PERITONITES APPENDICULAIRES :

Diagnostic :

Péritonite purulente généralisée d'emblée

La péritonite purulente généralisée d'emblée peut être inaugurale et correspond à une perforation appendiculaire en péritoine libre :

- le début est brutal dans la fosse iliaque droite.

- les signes infectieux sont sévères (fièvre élevée, hyperleucocytose).

- l'examen met en évidence une défense généralisée (voire une contracture) prédominant dans la fosse iliaque droite.

- les touchers pelviens retrouvent une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas.

- les radiographies d'abdomen sans préparation montrent très souvent un iléus réflexe.

Péritonite en deux temps

La péritonite en deux temps, par diffusion ou perforation secondaire, survient après une crise appendiculaire ayant régressé.

Péritonite en trois temps

La péritonite en trois temps est la conséquence d'un abcès péri-appendiculaire rompu dans la grande cavité.

Si le diagnostic de péritonite est facile, celui de son origine appendiculaire peut l'être moins.

Des formes asthéniques occlusives, pseudo-tumorales se rencontrent volontiers chez les sujets âgés.

Un traitement univoque :

Le traitement est univoque. Réalisé par laparotomie médiane (réalisable également par coelioscopie) :

- il comporte une appendicectomie.

- il comporte une toilette et un drainage péritonéal.

- et est encadré par une antibiothérapie.

PERITONITES D'ORIGINE COLIQUE :

Septicité :

Les péritonites d'origine colique sont celles dont le pronostic est le plus grave en raison de la septicité du contenu colique, entraînant une péritonite purulente ou stercorale responsable de signes infectieux généraux majeurs.

Ces conditions septiques doivent faire renoncer à toute anastomose et la chirurgie des péritonites d'origine colique est en règle générale une chirurgie en plusieurs temps.

Des étiologies nombreuses :

Maladie diverticulaire sigmoïdienne :

- La maladie diverticulaire sigmoïdienne peut se compliquer de péritonite :

- par rupture d'un diverticule (diverticulite) entraînant une péritonite stercorale ;

- par rupture ou diffusion d'un abcès périsigmoïdien entraînant une péritonite purulente.

- La fréquence de cette complication pose le problème d'une exérèse sigmoïdienne “ à froid ” dès lors qu'une maladie diverticulaire devient symptomatique.

- Le traitement chirurgical n'est pas univoque mais la sigmoïdectomie sans rétablissement de la continuité (intervention de Hartmann [pas d'anastomose en milieu septique]) paraît actuellement préférable à la suture de la perforation, drainage et colostomie d'amont ou à la simple extériorisation de la perforation en colostomie.

Cancer colo-rectal :

Le cancer colo-rectal peut se compliquer de péritonite :

- rarement, par perforation tumorale ou rupture d'un abcès périnéoplasique : résection sans rétablissement de la continuité : interventions de Hartmann, de Bouilly-Volkmann ;

- plus souvent, par perforation diastatique en amont d'un cancer occlusif entraînant une distension colique d'amont. La perforation à la fois mécanique et ischémique siège le plus souvent au niveau du cæcum (loi de Laplace) : colectomie totale (ou hémicolectomie droite, double stomie suivie de résection).

Autres étiologies :

- Les colites ischémiques.

- La perforation cæcale au cours d'un syndrome d'Ogilvie.

- Les perforations iatrogènes au cours des coloscopies diagnostiques ou pour polypectomie (meilleur pronostic sur côlon préparé).

- Le côlon toxique de la recto-colite hémorragique.

PERITONITES BILIAIRES :

- Les péritonites biliaires viennent compliquer l'évolution d'une cholécystite, qu'elle soit lithiasique ou non :

- soit par diffusion ;

- soit par perforation d'une cholécystite gangreneuse, d'un pyocholécyste ou par rupture secondaire d'un abcès périvésiculaire.

- Elles se traduisent par :

- une douleur à début brutal, sous-costale droite, irradiant en bretelle vers l'épaule droite puis s'étendant à tout l'abdomen.

- avec contracture généralisée sans pneumopéritoine.

- les signes généraux sont majeurs avec collapsus.

- Traitement : cholécystectomie, cholécystectomie partielle, drainage.

PERITONITES GENITALES :

- Pelvi-péritonite d'origine salpingienne :

- soit par diffusion d'une salpingite.

- soit par rupture d'un pyosalpynx.

- Les signes péritonéaux prédominent au niveau du pelvis avec :

- irritation vésicale (pollakiurie), rectale (ténesme).

- touchers pelviens douloureux pouvant trouver une lésion annexielle.

- Traitement : ablation (annexectomie, salpingectomie) et drainage pelvien.

AUTRES ETIOLOGIES :

Plaies et contusions de l'abdomen :

(Voir questions “ Plaies de l’abdomen ” et “ Traumatismes fermés de l’abdomen ”.)

Péritonites postopératoires :

- Les péritonites postopératoires sont essentiellement dues à une désunion anastomotique.

- Le diagnostic est difficile car les signes abdominaux familiers au chirurgien sont absents ou d'interprétation malaisée chez un opéré récent.

- Les signes d'appel sont souvent extra-abdominaux.

- Intérêt des opacifications digestives.

- La réintervention comporte :

- une toilette péritonéale.

- un drainage.

- la mise à la peau des segments digestifs.

Perforations de l'intestin grêle :

Classiques au cours de la typhoïde, compliquant les entérites segmentaires ou un diverticule de Meckel, les perforations de l'intestin grêle surviennent malheureusement le plus souvent au cours de l'évolution d'une occlusion et d'une nécrose.

Pour mémoire :

Les péritonites qui sont malheureusement le terme évolutif d'une occlusion négligée par volvulus intestinal, hernie ou éventration étranglée : le diagnostic utile doit être fait plus tôt.

Conclusion :

Les péritonites aiguës diffuses réclament un traitement chirurgical extrêmement urgent.

La précocité du diagnostic et du traitement conditionne le pronostic vital mis en jeu par une maladie infectieuse initialement locale qui deviendra rapidement générale et imposera un encadrement médical important.

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