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Gastrologie
Occlusions intestinales du grêle et du côlon
Cours de gastrologie
 
La distension intestinale est responsable d’une redistribution importante des secteurs liquidiens de l’organisme. Les occlusions mécaniques par obstacle se différencient des occlusions fonctionnelles. Parmi les occlusions mécaniques, il convient de différencier les occlusions par obstruction des occlusions par strangulation avec souffrances vasculaires. Le diagnostic est clinique (douleurs, vomissements, arrêt du transit) et radiographique (présence de niveaux hydro-aériques). La complication à redouter est l’ischémie du grêle avec secondairement perforation (occlusion par strangulation). Le scanner complète parfaitement le bilan en appréciant la gravité, la topographie et l’étiologie de l’occlusion. L’occlusion aiguë du côlon est une affection polymorphe dont les signes cliniques et radiologiques varient selon le siège et le mécanisme de l’occlusion, et la présence d’une complication (perforation locale ou d’amont = diastatique).
 

PHYSIOPATHOLOGIE :

L'intestin :

- L'intestin est un organe creux, dynamique, qui comprend 6,50 m d'intestin grêle (jéjuno-iléon) et 1,50 m de gros intestin (côlon).

- L'intestin grêle est central et les anses grêles sont mobiles dans la cavité péritonéale.

- Le côlon est périphérique avec une alternance de segments fixes et de segments mobiles plus ou moins longs (sigmoïde, cæcum, côlon transverse).

- La mobilité des anses grêles et de certains segments coliques (sigmoïde, cæcum, côlon transverse) explique la possibilité de torsion ou volvulus.

- Le contenu intestinal (air, liquides de sécrétion digestive, aliments) progresse grâce aux mouvements péristaltiques. Les fractions liquidienne et ionique ainsi que les éléments simples (glucides, protides, lipides) sont en très grande partie réabsorbés pour retourner vers le secteur vasculaire.

Les grands types d'occlusion :

Selon le mécanisme

-  Les occlusions mécaniques par strangulation (volvulus sur bride, volvulus spontané, invagination) :

- s'accompagnent d'une oblitération des vaisseaux (facteur vasculaire) et menacent la vitalité du segment intestinal intéressé (sphacèle ou nécrose) ;

- en conséquence, l'occlusion par strangulation est une grande urgence chirurgicale.

-  Les occlusions mécaniques par obstruction sont liées à un obstacle pariétal (tumeur) ou à un corps étranger intraluminal migrant (calcul, bézoard) ou à un obstacle extra-luminal (bride).

Selon le siège

On distingue suivant le siège de l'arrêt :

- des occlusions hautes (duodénum et grêle).

- des occlusions basses (colo-rectales).

Occlusion intestinale fonctionnelle

L'occlusion intestinale fonctionnelle correspond à l’iléus paralytique.

Le péristaltisme intestinal peut s'arrêter au contact :

- d'un foyer infectieux (appendicite ou péritonite).

- d'un foyer inflammatoire (pancréatite aiguë).

- de sang intrapéritonéal ou sous-péritonéal (fracture du bassin).

- ou encore lors d'un épisode douloureux intrapéritonéal ou rétropéritonéal (colique néphrétique).

- un iléus paralytique est habituel après toute intervention chirurgicale abdominale. Son caractère prolongé fait rechercher une complication.

Conséquences locales de l'occlusion :

- La dilatation en amont de l'obstacle et l'amincissement de la paroi intestinale provoquent une stase veineuse et gênent la circulation artérielle capillaire, aboutissant à la congestion et à l'anoxie de la paroi intestinale.

- Cette anoxie a trois conséquences :

- la paralysie progressive de l'intestin.

- la fuite capillaire qui aggrave la rétention liquidienne à l'intérieur des anses et la dilatation.

- l'altération de la perméabilité de la paroi. Une partie des liquides intestinaux transsude dans la cavité péritonéale.

- L'absence de réabsorption des liquides et des ions des sécrétions digestives, la fuite capillaire vers l'intestin puis vers le péritoine aboutissent à la création d'un “ troisième secteur ” inutilisable.

Conséquences générales de l'occlusion :

Facteurs locaux

Les conséquences de l'occlusion sont liées aux facteurs locaux :

-  hémoconcentration, traduite par l'augmentation de l'hématocrite et du taux de globules rouges. Elle est le reflet d'une déshydratation extra-cellulaire.

-  spoliation ionique, avec hypochlorémie, hyponatrémie et hypokaliémie.

- enfin, la septicité du contenu intestinal est aggravée par la stase. La paroi va devenir perméable aux germes pouvant entraîner au maximum une péritonite progressive par diffusion, parfois par perforation.

Maladie générale

Au total, l'occlusion intestinale, liée à un accident localisé sur le tube digestif, va rapidement se comporter comme une maladie générale mettant en jeu la vie des patients.

- Les conséquences locales sont dominées par la stase et la dilatation en amont de l'obstacle, ce qui entraîne une modification du microbisme local, une hypersécrétion de liquide dans la lumière et une stase vasculaire pariétale.

- La paroi intestinale devient perméable aux germes et aux liquides qui transsudent dans le péritoine.

- Toute occlusion mécanique peut entraîner une péritonite par perforation ou par diffusion.

- Toute occlusion intestinale mécanique entraîne une hypovolémie par création d'un troisième secteur, avec hémoconcentration et spoliation ionique.

Diagnostic de syndrome occlusif :

Le diagnostic d'occlusion repose sur trois signes fonctionnels majeurs, l'examen clinique et les radiographies d'abdomen sans préparation (ASP).

SIGNES FONCTIONNELS :

La douleur

La douleur dont on précisera :

- le début brutal ou rapidement progressif.

- le siège variable, mais il faut s'attacher à préciser sa localisation initiale.

- l'intensité.

- le type généralement spasmodique : coliques violentes survenant en salves entrecoupées d'accalmies. Elles traduisent la lutte de l'intestin pour franchir l'obstacle.

- surtout, il faut préciser le mode évolutif de la douleur depuis le début des signes :

- spasmodiques et intenses au début.

- les spasmes vont faire place progressivement à un endolorissement diffus qui peut être ressenti par le malade comme un soulagement ;

- cette évolution ne traduit pas toujours la levée spontanée de l'obstacle, mais la paralysie et la distension. (Attention à la nécrose).

Vomissements

- Les vomissements peuvent être au début simplement réflexes, en rapport avec l'intensité de la douleur.

- Ils deviennent rapidement mécaniques et répétés.

- Leur caractère se modifie dans le temps :

- d'abord alimentaires.

- puis bilieux ;

- enfin, fécaloïdes.

- Les vomissements augmentent toujours les déperditions hydro-électrolytiques liées au troisième secteur, aggravant la déshydratation.

Arrêt des matières et des gaz

L'arrêt des matières et des gaz est le ma”tre symptôme le plus constant ; il inquiète toujours le malade ; cependant, sa valeur sémiologique est à discuter :

- l'arrêt des matières est peu fiable car il peut être masqué par la vidange du segment intestinal distal.

- l'arrêt des gaz est plus fiable, pathognomonique, il est nécessaire et suffisant.

Au total

Le diagnostic d'occlusion intestinale aiguë est avant tout clinique fondé sur une triade symptomatique :

- la douleur abdominale peut être  :

- violente, spasmodique, à type de colique et traduit la lutte de l'intestin pour franchir l'obstacle.

- diffuse, atténuée, profonde, par distension du tube intestinal.

- les vomissements sont d'autant plus précoces que l'obstacle est haut situé.

-  l'arrêt des matières et des gaz est d'autant plus précoce que l'obstacle est bas situé.

-  l'atténuation d'une douleur paroxystique intense, remplacée par une douleur diffuse et plus sourde (fausse accalmie), signe un arrêt de la lutte et non la levée de l'obstacle. C'est le prélude à la nécrose.

EXAMEN CLINIQUE :

Inspection

L'inspection permet de voir le météorisme (ballonnement).

Il faut apprécier :

- son siège : central, périphérique en cadre, global.

- sa mobilité : visible chez le sujet maigre après avoir stimulé les anses par une chiquenaude.

- son caractère localisé ou diffus.

- recherche d'une cicatrice de laparotomie.

Percussion

La percussion retrouve :

- une sonorité importante : le tympanisme, caractère fondamental qui signe l'accumulation de gaz en amont de l'obstacle.

- parfois, une matité des flancs signe un épanchement liquidien associé.

Palpation

A la palpation :

- l'abdomen est tendu mais souple et élastique.

- on retrouve une sensibilité diffuse.

-  attention ! une défense localisée traduit la souffrance d'une anse intestinale ;

- il n'y a pas de contracture ;

- la palpation comporte l'examen attentif des orifices herniaires.

Auscultation

L'auscultation peut retrouver :

- soit des borborygmes (bruits de filtration des éléments gazeux et liquidiens de l'intestin) traduisant le péristaltisme en amont de l'obstacle.

- soit un silence abdominal qui traduit la distension et la paralysie de l'intestin.

Touchers pelviens

Les touchers pelviens permettent parfois de retrouver la cause de l'occlusion : fécalome, cancer du rectum, tumeur sigmoïdienne prolabée dans le cul-de-sac de Douglas.

Signes généraux

Les signes généraux sont absents au début. Plus tard, ils permettent d'apprécier le retentissement général de l'occlusion  :

- pouls accéléré.

- tension artérielle abaissée.

- diurèse abaissée.

- la température est normale.

Au total

L'examen clinique recherche :

- le météorisme, tympanique à la percussion :

- son aspect peut avoir une valeur d'orientation : en cadre (côlon), centrale (grêle), asymétrique (volvulus).

- il peut être absent dans les occlusions très hautes (occlusions à ventre plat).

- le péristaltisme intestinal à l'auscultation.

- la douleur provoquée à la palpation, qui signe la souffrance vasculaire (urgence).

-  une cause évidente : cicatrice abdominale, éventration ou hernie étranglée, tumeur palpable au toucher rectal.

RADIOGRAPHIES D'ABDOMEN SANS PREPARATION :

Les radiographies d'abdomen sans préparation sont fondamentales.

Le diagnostic est confirmé par l'examen radiologique, qui repose essentiellement sur les clichés d'abdomen sans préparation.

La technique doit être rigoureuse :

- debout et couché de face.

- en décubitus latéral de face.

- debout centré sur les coupoles.

Image hydro-aérique

Les clichés vont mettre en évidence l'image hydro-aérique qui traduit la présence de liquide surmonté par l'air en position debout :

- l'image de forme variable est caractérisée par :

- une opacité liquidienne (claire à la radiographie).

- surmontée d'une clarté gazeuse (noire à la radiogrtaphie).

- séparée par un niveau horizontal (niveau liquide).

- Il faut apprécier :

- la forme de ces images.

- leur nombre.

- leur topographie dans la cavité abdominale : localisées, diffuses, organisées en échelle.

Type et siège de l'occlusion

Les radiographies d'abdomen sans préparation sont indispensables pour préciser le type et le siège de l'occlusion  :

- sur le côlon, les niveaux hydroaériques sont périphériques, plus hauts que larges, avec des haustrations.

- sur le grêle ils sont centraux, plus nombreux, plus larges que haut, avec des valvules conniventes.

- le caractère diffus des images hydro-aériques est en faveur d'une occlusion fonctionnelle.

- le caractère localisé, orienté vers un quadrant de l'abdomen est en faveur d'une occlusion organique du grêle.

- certains signes sont pathognomoniques d'une étiologie et doivent être recherchés de principe. Par exemple, une aérobilie ou une image de calcul dans l'iléus biliaire.

LAVEMENT AUX HYDROSOLUBLES :

Le lavement aux hydrosolubles peut préciser le siège et l'étiologie.

Conduite à tenir devant un arrêt du transit :

Devant un arrêt du transit, l'essentiel est de regrouper rapidement les éléments qui vont permettre de poser une indication opératoire d'urgence.

Il faut :

- éliminer une constipation grave.

- distinguer l'occlusion fonctionnelle (qui n'implique pas forcément de sanction chirurgicale) de l'occlusion mécanique (qui est toujours chirurgicale).

- préciser le siège et le mécanisme de l'occlusion mécanique.

- éventuellement, apprécier sa cause (parfois seulement à l'intervention).

ÉLIMINER UNE CONSTIPATION GRAVE :

Certaines constipations peuvent prendre le masque d'une occlusion.

- Elles sont caractérisées par :

- une survenue chez le vieillard souvent alité :

- un arrêt des matières remontant souvent à plusieurs jours.

- la persistance des gaz qui n'est pas toujours facile à faire préciser.

- Ë l'examen, l'abdomen est météorisé, tympanique, avec une matité des flancs. Le toucher rectal montre une ampoule rectale remplie de matières.

- Les radiographies d'abdomen sans préparation montrent :

- une distension gazeuse, sans niveau liquide.

- avec une granité périphérique en cadre, descendant dans le petit bassin, traduisant la rétention des matières fécales dans le côlon.

- Ce tableau, frontière entre l'occlusion et la constipation, cède par les lavements évacuateurs et bien souvent récidive.

- Il impose un lavement baryté pour éliminer une lésion colique organique déclenchante (sténose néoplasique ou infectieuse, sigmoïdite).

DISTINGUER LES OCCLUSIONS FONCTIONNELLES :

Les occlusions fonctionnelles sont caractérisées par la paralysie intestinale réactionnelle à une affection médicale ou à un processus intra-abdominal.

- Elles sont caractérisées :

- par leur début progressif.

- et par le caractère souvent incomplet de l'arrêt du transit.

- le météorisme est parfois important.

- Les radiographies d'abdomen sans préparation montrent :

- une dilatation diffuse du grêle et/ou du côlon.

- de nombreuses images aériques avec peu ou pas de niveau liquide.

- On les rencontre :

- dans certaines affections rétropéritonéales (coliques néphrétiques, hématome rétropéritonéal, envahissement néoplasique rétropéritonéal).

- chez les diabétiques (splanchnoplégie) ;

- chez les vieillards volontiers atteints de troubles neurologiques (maladie de Parkinson, troubles psychiatriques).

- dans certains processus intrapéritonéaux (pancréatites).

- chez les insuffisants respiratoires.

- Les occlusions fonctionnelles cèdent avec le traitement de la cause :

- elles ne sont pas chirurgicales (sauf cas particulier).

- mais peuvent nécessiter un geste de décompression (coloscopie, tube de Faucher, cæcostomie).

- Cas particulier : le syndrome d'Ogilvie ou pseudo-obstruction colique “ idiopathique ”, caractérisé par une distension gazeuse aiguë du côlon, nécessitant un geste de décompression en urgence.

LES OCCLUSIONS MECANIQUES :

Les occlusions mécaniques peuvent siéger sur le grêle ou sur le côlon et leur mécanisme relève soit d'une obstruction, soit d'une strangulation.

Dans la grande majorité des cas :

- les occlusions hautes sont des occlusions par strangulation (bride).

- et les occlusions basses sont des occlusions par obstruction (tumeur).

Les occlusions mécaniques sont les plus fréquentes et elles relèvent toujours d'un transfert d'urgence en milieu chirurgical.

Il faut en préciser le mécanisme et le siège ainsi que l'étiologie.

Occlusions aiguës par strangulation :

Caractéristiques

Les occlusions aiguës par strangulation sont caractérisées par le fait que :

- leur début est brutal avec des douleurs intenses et localisées, typiquement spasmodiques au début.

- le retentissement d'amont est fonction du siège.

- les conséquences générales sont précoces et se traduisent par l'apparition rapide d'un état de choc.

- l'évolution est rapide vers la dilatation paralytique, silencieuse à l'auscultation et prélude à la nécrose.

Examen

L'examen est fondamental, montrant un météorisme asymétrique, confirmé par les radiographies d'abdomen sans préparation qui montrent :

- une anse dilatée en arceau avec deux niveaux liquides réalisant une image en U renversé ;

- le retentissement d'amont sous forme d'anses arciformes dilatées avec des niveaux liquides (réalisant les classiques images en échelle ou en régime de bananes).

Elément ischémique

Reconnaître les occlusions par strangulation est fondamental car elles s'accompagnent d'emblée de lésions vasculaires : la strangulation intéresse non seulement l'intestin, mais aussi son méso.

- L'existence de cet élément ischémique rend compte de l’extrême urgence.

- Il faut intervenir :

- avant le stade irréversible de la nécrose qui implique une résection intestinale (aggravation du pronostic).

- et avant le stade de perforation et de péritonite, qui aggrave encore le pronostic.

Occlusions aiguës par obstruction :

Caractéristiques

Les occlusions aiguës par obstruction se caractérisent par des signes en tout point opposés aux précédents :

- leur début est progressif parfois en “ cascade ” (syndrome douloureux régressif et récidivant).

- les douleurs sont moins intenses.

- les vomissements sont tardifs et parfois absents.

- le péristaltisme est longtemps conservé, visible et audible.

- le retentissement général est tardif, mais souvent latent.

- à l'examen, le météorisme est diffus.

- les radiographies d'abdomen sans préparation montrent des images variables en fonction de l'étiologie, mais leur topographie est diffuse.

En théorie, l'urgence est moins grande que dans les occlusions par strangulation, mais il ne faut pas oublier que tout retard  :

-  aggrave la distension d'amont.

- et fait apparaître un risque vasculaire pariétal secondaire et un retentissement général.

Diagnostic de siège :

-  Plus une occlusion est haute, plus le retentissement d'amont (vomissements) est rapide.

- Les troubles du transit seront masqués et retardés, les signes généraux précoces.

- Une forme particulière réalise l’occlusion haute à ventre plat, qui représente un piège diagnostique redoutable car elle peut se voir en cas de volvulus complet de l'intestin grêle.

-  Plus l'occlusion est basse, plus l'arrêt du transit est précoce et complet. Le retentissement d'amont est tardif.

Au total

- On fait le diagnostic d'occlusion haute devant un syndrome douloureux paroxystique de l'abdomen avec vomissements.

- On établit le diagnostic d'occlusion basse devant un arrêt du transit avec distension abdominale.

Diagnostic étiologique :

OCCLUSIONS DU GRÊLE PAR STRANGULATION :

Volvulus du grêle :

Tableau typique

- Le volvulus du grêle réalise le tableau typique des occlusions hautes par strangulation :

- une anse grêle et son méso font une rotation par capotage.

- la lésion responsable peut être une bride postopératoire, qui rétrécit le pied de l'anse et facilite sa rotation.

-  Toutes les interventions chirurgicales peuvent laisser en place des brides dangereuses mais plus particulièrement les interventions de l’étage sous-mésocolique et surtout du petit bassin.

- L'absence de cicatrice abdominale n'exclut pas le diagnostic : une bride naturelle peut constituer un obstacle autour duquel va capoter l'anse grêle (diverticule de Meckel fixé à la paroi, mésentère commun).

Deux formes particulières

- Le volvulus incomplet : la brutalité du tableau est atténuée et les signes radiologiques sont moins évocateurs.

- Le volvulus subtotal ou total lié à des défauts d'accolement (mésentère commun).

Traitement

- Les gestes sont simples si le malade est vu tôt :

- section de la bride, détorsion et vidange rétrograde.

- le pronostic est excellent, mais la récidive est possible.

- Il s'agit d'un geste majeur si le malade est vu tard :

- résection intestinale avec anastomose terminoterminale.

- s'il existe des lésions de péritonite, il faudra laisser une iléostomie et faire le rétablissement de la continuité 3 mois plus tard.

- à ce stade, le pronostic est incertain.

Étranglement herniaire :

Il ne faut pas attendre la survenue d'une occlusion pour faire le diagnostic d'étranglement herniaire.

Mais il faut savoir qu'une occlusion du grêle peut être en rapport avec un étranglement herniaire négligé et vu tardivement.

Invagination intestinale aiguë :

L'invagination intestinale aiguë est caractérisée par le télescopage (intussusception) d'un segment intestinal et de son méso dans le segment intestinal d'aval.

La tête de l'invagination progresse sous l'effet du péristaltisme.

L'étranglement se produit au niveau du collet de l'invagination. C'est le boudin invaginé qui est ischémique.

- Elle survient surtout chez les nourrissons et l'enfant où elle est souvent spontanée. Son traitement n'est pas forcément chirurgical (lavement aux hydrosolubles désinvaginant).

- Elle peut survenir chez l'adulte. Elle est rare et presque toujours secondaire à une lésion organique (tumeur, adénopathie). C'est souvent une découverte opératoire.

- Son traitement nécessite la désinvagination avec ou sans résection. Il faut toujours traiter la cause.

Étranglement dans un orifice interne :

Une anse grêle passe par un orifice intrapéritonéal naturel (trou obturateur, fossette paraduodénale, orifice épiploïque) ou créé par une intervention antérieure (adhérence).

Le traitement rejoint celui du volvulus.

OCCLUSIONS DU GRÊLE PAR OBSTRUCTION :

Iléus biliaire :

Rare (1 à 2 % des occlusions), l'iléus biliaire est défini par l'obstruction de la lumière intestinale par un gros calcul qui a migré de la vésicule, le plus souvent par une fistule cholécystoduodénale.

- Il survient le plus souvent chez la femme âgée :

- où il réalise un tableau d'occlusion à rechute.

- la maladie biliaire est souvent asymptomatique.

- Le diagnostic repose sur l'ASP, qui retrouve :

- de nombreux niveaux liquides.

- et surtout un signe pathognomonique : l'aérobilie.

- la mise en évidence directe du calcul est plus rare, mais on peut donner un index opaque qui va montrer une image typique en tête de serpent.

- Le traitement consiste le plus souvent à enlever le calcul par une courte entérotomie. L'âge et l'état général contre-indiquent habituellement un geste sur les voies biliaires.

Bézoard :

Rare, le bézoard est l'agglutination de fibres végétales dans la lumière intestinale qui va former un agglomérat dense et se bloquer dans l'iléon ; il est classique chez les sujets gastrectomisés.

Le traitement consiste à l'enlever par une courte entérotomie et à supprimer les fibres végétales du régime (asperges, choucroute).

Tumeurs du grêle :

Les tumeurs du grêle sont rares et représentent 3 % des tumeurs du tube digestif :

- 50 % de carcinomes.

- 30 % de sarcomes.

- 17 % de carcinoïdes.

- La symptomatologie est progressive et typique, réalisant le syndrome de König caractérisé par :

- des douleurs localisées survenant par crises.

- augmentant rapidement d'intensité.

- disparaissant avec des bruits hydroaériques.

- se répétant à intervalles réguliers.

- elles ont tendance à devenir de plus en plus intenses et de plus en plus fréquentes ;

- elles traduisent une sténose serrée de l'intestin grêle.

- Leur traitement dépend de la nature histologique : chirurgie et souvent chimiothérapie associée.

Occlusions sur périviscérite :

Très fréquentes, les occlusions sur périviscérite sont le plus souvent postopératoires :

- une grande partie, voire la totalité du grêle, est agglutinée en une masse unique et désordonnée.

- les “ coudures ” fixées forment une compression pariétale responsable d'un ralentissement du transit.

- Le tableau est celui d'une occlusion mécanique du grêle, volontiers d'installation progressive, se complétant en quelques heures.

- Souvent, la crise est spontanément résolutive.

- L'indication opératoire peut être portée en urgence devant une crise qui ne cède pas ou à froid devant la répétition de crises sub-occlusives qui se rapprochent.

- Les gestes comportent une libération de toutes les adhérences et une mésentéricoplicature (Child) pour prévenir les récidives.

- Ces périviscérites peuvent être postradiques.

- Les lésions secondaires à l'irradiation sont longtemps évolutives et l'occlusion peut survenir plusieurs années après.

- Elles nécessitent souvent un geste de résection.

Carcinoses péritonéales :

Les carcinoses péritonéales peuvent être à l'origine d'occlusion du grêle par obstruction.

Sténoses au cours de la maladie de Crohn :

La maladie de Crohn est souvent responsable de sténoses à l'origine d'un syndrome de König typique.

Le traitement est chirurgical : résection-anastomose ou stricturoplastie.

OCCLUSIONS DU COLON :

Occlusions mécaniques du côlon par obstruction :

Sténoses néoplasiques

Les occlusions mécaniques du côlon sont dominées par les sténoses néoplasiques :

- le tableau est progressif, précédé de vagues douleurs abdominales ; la distension est importante.

- le diagnostic repose sur :

- les radiographies d'abdomen sans préparation, qui peuvent montrer le siège de la dilatation (par exemple côlon transverse dilaté et côlon descendant plat, sans gaz, témoignant d'une sténose de l'angle gauche).

- surtout le lavement aux hydrosolubles en urgence.

- le traitement d'urgence comporte une résection emportant la tumeur et une colostomie :

- le rétablissement de la continuité est réservé à un second temps opératoire ;

- dans certaines circonstances, le geste devra se limiter à une colostomie d'amont.

Cas particulier

La maladie de Hirschsprung du nourrisson est une occlusion colique par dysfonctionnement des plexus nerveux intrapariétaux du rectum et du bas sigmoïde.

Occlusions mécaniques du côlon par strangulation :

Les occlusions mécaniques du côlon par strangulation sont dominées par les volvulus.

Volvulus du côlon pelvien

Le volvulus du côlon pelvien est le plus fréquent. Il survient sur une anse sigmoïde longue à méso étroit, chez un sujet âgé constipé de longue date :

- bien qu'il s'agisse d'une occlusion par strangulation (avec ses conséquences vasculaires), le tableau est le plus souvent progressif, souvent sur plusieurs jours ;

-  le météorisme n'est pas symétrique : masse tympanique oblique en haut et à droite, allongée de la fosse iliaque gauche à l'hypocondre droit (ballon de von Wahl).

- les radiographies d'abdomen sans préparation montrent une image de dilatation monstrueuse du côlon qui correspond au météorisme ;

- le lavement aux hydrosolubles confirme le diagnostic en montrant une image s'arrêtant en flamme de bougie ou en bec de flûte. Il peut provoquer la détorsion ;

- son traitement en urgence peut faire appel à des manoeuvres instrumentales (sigmoïdoscopie).

- la récidive est la règle : le traitement définitif doit comporter une résection avec ou sans anastomose.

Volvulus du cæcum

Le volvulus du cæcum est plus rare.

- Il est secondaire à un défaut d'accolement.

- Il donne volontiers les signes d'une occlusion du grêle.

- Son diagnostic est fait sur les radiographies d'abdomen sans préparation qui montrent une énorme image gazeuse dans l'hypocondre gauche.

- Son traitement consiste en une colopexie (fixation en bonne position) associée à une colostomie ou une résection, en fonction de la vitalité.

Volvulus du côlon transverse

Le volvulus du côlon transverse est exceptionnel.

OCCLUSIONS INFLAMMATOIRES :

Tout processus infectieux intrapéritonéal localisé ou généralisé (péritonite) peut entraîner un arrêt du transit.

Les occlusions au contact d'un foyer inflammatoire sont le plus souvent mixtes (fonctionnelles et mécaniques) :

- obstruction liée à l'atteinte pariétale par le processus infectieux ;

- par l'agglutination des anses au contact d'un foyer infectieux (sigmoïdite, appendicite).

- par la paralysie induite par l'inflammation.

- Sur le plan clinique, elles réalisent une occlusion fébrile :

-  généralement, les signes péritonéaux sont au premier plan.

- parfois, surtout chez le vieillard, ce sont les signes occlusifs qui sont au premier plan.

- Toute occlusion fébrile du vieillard doit faire évoquer une péritonite localisée ou généralisée.

OCCLUSIONS POSTOPERATOIRES PRECOCES :

Toute intervention chirurgicale portant sur la cavité abdominale entraîne une occlusion passagère (48 heures) avec météorisme (iléus postopératoire).

La reprise des gaz annonce la fin de cette période.

Trois circonstances sont pathologiques.

Forme prolongée de l'iléus postopératoire

La forme prolongée de l'iléus postopératoire qui se manifeste par l'absence de reprise des gaz au bout de 48 heures :

- doit entraîner une surveillance biquotidienne clinique et radiologique ;

- peut se poursuivre jusqu'au 5e jour.

Occlusion mécanique postopératoire

L'occlusion mécanique postopératoire précoce est rare ; elle traduit le plus souvent une faute technique :

- après une reprise normale du transit, on assiste brutalement à un syndrome occlusif mécanique.

- le plus souvent, il s'agit d'un étranglement interne dans un orifice péritonéal ;

- il faut réintervenir d'urgence (risque vasculaire).

Occlusion postopératoire fébrile

Après une reprise du transit normale on assiste à un arrêt du transit et à un ballonnement progressifs en même temps que se développe un syndrome infectieux (fièvre, hyperleucocytose) traduisant une occlusion mixte autour d'un foyer infectieux intrapéritonéal.

Prendre la décision de réintervenir n'est pas facile car ces syndromes peuvent rétrocéder sous traitement médical (antibiothérapie, glace sur le ventre).

Traitement :

Le traitement de l'occlusion aiguë mécanique est presque toujours chirurgical, parfois endoscopique, rarement radiologique.

De toute façon, il nécessite une équipe de réanimation médicochirurgicale.

Traitement médical préalable

Le temps de traitement médical préalable comprend :

- une aspiration gastrique.

- une réanimation pour rétablir une volémie correcte.

- éventuellement, une antibiothérapie.

- l'indication de la durée du traitement médical, destiné à amener le malade dans de bonnes conditions à l'intervention. Il doit être d'autant plus rapide que la vitalité intestinale est menacée.

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical doit toujours lever l'obstacle et enlever les zones nécrosées ou douteuses.

- Lorsqu'une résection intestinale a été pratiquée, le rétablissement de la continuité peut être réalisé dans un second temps (presque toujours sur le côlon).

- En cas d'occlusion sur bride, lorsqu'il existe des adhérences multiples sur le grêle, on peut pratiquer un geste de prévention de la récidive (mésentéricoplicature).

- Lorsque l'intestin grêle est très dilaté et rempli de liquide, sa vidange rétrograde est utile.

Levée d'obstacle instrumentale

Dans certaines circonstances la levée de l'obstacle peut être instrumentale :

- rectosigmoïdoscopie de décompression dans le volvulus de côlon pelvien.

- lavement désinvaginant dans l'invagination intestinale aiguë du nourrisson.

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