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Gastrologie
Diverticulose colique
Cours de gastrologie
 
Les diverticules coliques correspondent à des hernies de la muqueuse, saillant à travers la musculeuse, au niveau des zones de faiblesse de la paroi que sont les points de pénétration des vaisseaux. Le terme de diverticulose désigne la forme non compliquée, très souvent asymptomatique, et de loin la plus fréquente. Les 2 complications les plus fréquentes sont l’infection (la poussée de diverticulite sigmoïdienne) et l’hémorragie. La coloscopie n’est indiquée que pour éliminer d’autres pathologies, en particulier une tumeur, une hémorragie par angiodysplasie.Au cours des poussées infectieuses, l’examen radiologique le plus important est la tomodensitométrie abdominale. Si la diverticulose colique ne requiert que des mesures hygiéno-diététiques, les formes compliquées peuvent aboutir à une colectomie partielle ou totale.
 

ÉPIDÉMIOLOGIE :

La prévalence de la diverticulose colique dans les pays occidentaux a augmenté progressivement depuis le début du XXe siècle.

- Cette augmentation est probablement en rapport avec les changements des habitudes alimentaires (diminution de la consommation de fibres).

- La maladie touche 10 à 20 % de la population des pays industrialisés.

- La diverticulose colique reste rare dans les pays en voie de développement.

La prévalence de la diverticulose colique est étroitement liée à l'âge.

Sa prévalence augmente de 5 % avant 40 ans à plus de 50 % après 80 ans.

Il n’y a pas de prédominance selon le sexe ni la race.

PHYSIOPATHOLOGIE :

La formation des diverticules coliques serait la conséquence de troubles de la motricité colique et des anomalies des parois musculaires du côlon.

Troubles de la motricité

- Les contractions excessives entraîneraient la création de zones d'hyperpression localisée et une hypersegmentation colique.

- Les forces de pulsion ainsi développées sont maximales au niveau du côlon sigmoïde, qui correspond au segment colique ayant le plus petit diamètre.

- Ces forces de pulsion favoriseraient la formation d'une hernie muqueuse aux points de faiblesse de la paroi (points de pénétration des vaisseaux dans la paroi).

- Ce mécanisme est favorisé par un régime pauvre en fibres entraînant une diminution du volume fécal.

Anomalies de la paroi musculaire

Malgré l'épaississement des couches musculaires (musculeuse interne), l'altération du tissu collagène et élastique, favorisée par l'âge, induirait une moindre résistance de la paroi colique à la distension et favoriserait l'apparition des diverticules.

ANATOMOPATHOLOGIE :

La localisation préférentielle des diverticules est l’anse sigmoïde (95 % des cas).

- Le nombre des diverticules varie de quelques-uns à plusieurs centaines.

- Leur taille varie de quelques millimètres à plusieurs centimètres.

Dans la majorité des cas, il s'agit de pseudo-diverticules, formés par une hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers la musculeuse. Ces sacs herniaires sont recouverts par la séreuse et la graisse péricolique et siègent le plus souvent aux points de pénétration des artères dans la sous-muqueuse sur le bord mésentérique ou de part et d'autre des bandelettes longitudinales.

Le diverticule communique avec la lumière colique par un collet.

Diverticulose colique non compliquée :

Symptomatologie :

La diverticulose colique non compliquée (voir photo) est, en règle générale, une affection asymptomatique.

- Certains sujets se plaignent de douleurs abdominales, ballonnement, trouble de transit (surtout constipation, parfois de la diarrhée ou alternance des deux).

- Cette symptomatologie est plus à rattacher aux troubles fonctionnels intestinaux qu'aux diverticules.

Examen clinique

L’examen clinique est, en règle générale, normal. Parfois, on peut palper un cordon sensible correspondant au sigmoïde, dans la fosse iliaque gauche.

Le diagnostic est porté par le lavement baryté ou la coloscopie, réalisés pour explorer les douleurs abdominales ou les troubles de transit.

Lavement baryté

Le lavement baryté montre :

- sur les incidences de profil, des images d'addition, arrondies de contour régulier, de diverticules reliés à la lumière colique par un pédicule.

- sur les incidences de face : image opaque, arrondie, superposée à la lumière colique.

- il permet de préciser le nombre, la taille et la répartition des diverticules.

- il faut toujours rechercher une image de soustraction afin de ne pas méconnaître une tumeur bénigne ou maligne.

Coloscopie

La coloscopie montre les orifices du collet des diverticules. Elle permet surtout d’exclure une autre lésion, en particulier tumorale.

Traitement :

Diverticulose simple et asymptomatique

Dans le cas de la diverticulose simple et asymptomatique, aucun traitement n'est nécessaire. La prescription d'un régime riche en fibres alimentaires repose sur des bases physiologiques et épidémiologiques, et est surtout utile pour traiter la constipation.

Diverticulose symptomatique

Chez les patients symptomatiques, le traitement est celui de troubles fonctionnels intestinaux (voir la question correspondante).

Complications infectieuses et inflammatoires :

Environ 20 % des diverticuloses connues donnent lieu à des complications. Cependant, le risque réel est estimé à 5 % car l'affection est asymptomatique et méconnue dans un grand nombre de cas.

Dans la majorité des cas (95 %), il s'agit de complications infectieuses : diverticulites, abcès périsigmoïdiens, péritonites, fistules, occlusions. L'hémorragie digestive basse d'origine diverticulaire est une complication rare (5 %) de la diverticulose colique.

DIVERTICULITES :

Physiopathologie :

La séquestration de matières fécales dans un diverticule forme un coprolithe.

- Le contact prolongé d'un coprolithe avec la muqueuse du diverticule entraînerait des érosions de la muqueuse et un œdème obstruant le collet.

- La pullulation microbienne ainsi favorisée aboutirait à une infection et à une inflammation de la graisse environnante par le biais d'une nécrose ou d'une microperforation de la paroi.

Le segment colique le plus souvent atteint est le sigmoïde, d'où le terme de sigmoïdite diverticulaire.

Le plus souvent, un seul diverticule est en cause.

Epidémiologie :

La diverticulite est la complication la plus fréquente de la diverticulose colique.

Dans une population de sujets ayant une diverticulose connue, environ 10 à 20 % auront une poussée de diverticulite dans leur vie.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens semblent favoriser la survenue des complications infectieuses de la diverticulose.

Clinique :

Symptomatologie possible

- Douleurs de la fosse iliaque gauche, aiguës, paroxystiques.

- Fièvre à 38,5-39 °C, frissons.

- Trouble de transit : constipation ou diarrhée.

- Parfois, nausées et vomissements.

Examen clinique

- La palpation met en évidence une douleur et parfois une défense de la fosse iliaque gauche ; rarement, une masse ou un empâtement.

- Le toucher rectal est douloureux dans les localisations pelviennes.

Chez le malade immunodéprimé, les signes cliniques peuvent être atténués et entraîner un retard du diagnostic et de l'établissement du traitement.

Examens complémentaires :

Numération formule sanguine

La NFS montre une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. La vitesse de sédimentation et le taux de protéine C réactive sont élevés.

Clichés d'abdomen sans préparation

Les clichés d'abdomen sans préparation sont souvent normaux ; il n'y a pas de pneumopéritoine.

Lavement opaque

Le lavement opaque à faible pression et utilisant un produit hydrosoluble montre :

- la présence de diverticules ;

- une atteinte segmentaire du sigmoïde, présentant une muqueuse irrégulière en spicule, œdémateuse, et un rétrécissement de la lumière colique.

Recto-sigmoïdoscopie

La recto-sigmoïdoscopie est d'un intérêt limité.

- La jonction recto-sigmoïdienne est difficile à franchir, car l'inflammation entraîne une certaine fixité et une sensibilité au passage de l'endoscope.

- La muqueuse y est érythémateuse et œdémateuse avec souvent une sténose segmentaire.

Tomodensitométrie abdominale

La tomodensitométrie abdominale, si elle était pratiquée, montrerait un épaississement localisé de la paroi colique et une augmentation de la densité de la graisse péricolique.

- En outre, elle permet de rechercher des signes de diverticulite sévère (abcès, gaz ou produit de contraste extra-luminal).

- Cependant, sa réalisation n'est utile que dans le cadre d'une discussion sur les indications thérapeutiques et notamment d'une décision chirurgicale.

Diagnostics différentiels :

- Cancer colique.

- Maladie de Crohn, recto-colite hémorragique.

- Colite ischémique.

- Salpingite.

Traitement :

-  Hospitalisation pour instituer un traitement médical et une surveillance médicochirurgicale.

- Prélèvements divers (NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, TP, TCA, groupe sanguin, hémocultures, ECBU).

- Perfusion intraveineuse.

- L'arrêt de l'alimentation orale, apport calorique par voie intraveineuse, sonde gastrique en cas de vomissements, glace sur le ventre.

- Association d'antibiotiques par voie intraveineuse, actifs sur les bacilles à Gram négatif et les anaérobies :

- par exemple : amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*) et métronidazole (Flagyl*) ; ou céphalosporine de 3e génération, aminoside et métronidazole ;

- les bactéries le plus souvent en cause sont : E. coli, Bacteroïdes fragilis.

- Antispasmodiques par voie IV.

-  Surveillance :

- clinique : fièvre, palpation de l'abdomen, toucher rectal.

- biologique : la leucocytose et le syndrome inflammatoire.

- radiologique : refaire des clichés d'abdomen sans préparation en cas d'absence d'amélioration, voire scanner pour rechercher un abcès périsigmoïdien.

Evolution :

Evolution favorable

Dans la majorité des cas, l'évolution est favorable en quelques jours : disparition des douleurs et de la fièvre, reprise du transit, normalisation de la leucocytose.

- La reprise de l'alimentation orale est débutée vers le 5e ou le 6e jour, par un régime liquide puis sans résidu. L'antibiothérapie est poursuivie pendant 15 jours.

- La coloscopie totale sera réalisée à distance de la poussée de diverticulite, pour éliminer une localisation néoplasique.

Récidive

En cas de récidive de la poussée de diverticulite, un traitement chirurgical doit être proposé à froid et après préparation colique : résection sigmoïdienne avec rétablissement immédiat de la continuité.

Evolution défavorable

Dans de rares cas, l'évolution est défavorable :

- persistance de la douleur et de la fièvre, défense, voire contracture abdominale, augmentation de la leucocytose.

- il peut s'agir d'un abcès ou d'une péritonite.

- le traitement chirurgical doit alors être réalisé d'urgence mais il ne peut s'agir que d'un geste de drainage ou de dérivation.

ABCES PERIDIVERTICULAIRE :

La perforation d'un diverticule infecté aboutit à la formation d'un abcès péridiverticulaire.

Clinique :

Symptomatologie

- Douleurs pulsatiles de la fosse iliaque gauche.

- Fièvre à 39-40 °C, frissons.

Examen clinique

- La palpation de l'abdomen peut révéler une masse douloureuse de la fosse iliaque gauche. Cette masse peut être perceptible au toucher rectal (en haut et à gauche).

- Parfois, il y a une contracture localisée de la fosse iliaque gauche.

Examens complémentaires :

Numération formule sanguine

La biologie montre une hyperleucocytose supérieure à 20 000 éléments par mm3.

Radiographie de l'abdomen sans préparation

La radiographie de l'abdomen sans préparation peut être normale ou montrer une distension gazeuse du côlon ou du grêle et permet de rechercher un pneumopéritoine.

Lavement aux hydrosolubles

Le lavement aux hydrosolubles peut montrer un refoulement du côlon par l'abcès. Rarement, il existe une extravasation du produit de contraste à l'intérieur d'une cavité abcédée.

Tomodensitométrie abdominale

Le meilleur examen pour confirmer le diagnostic est la TDM abdominale (collection liquidienne péricolique contenant parfois du gaz).

Traitement :

Traitement médical

Le traitement médical est identique à celui de la diverticulite.

Drainage

Un geste de drainage doit toujours être associé au traitement médical.

Ce drainage peut être réalisé :

-  soit par voie chirurgicale :

- résection immédiate emportant le foyer septique sans rétablissement immédiat de la continuité (intervention de Hartmann ou anastomose colorectale protégée par une colostomie d'amont).

- le rétablissement de continuité sera réalisé dans un second temps (3 à 4 mois).

-  soit par voie transpariétale (sous scanner ou échographie) : la résection chirurgicale sera réalisée quelques semaines plus tard sur un côlon bien préparé permettant le rétablissement immédiat de la continuité.

En l'absence de traitement, l'extension de l'abcès se fait vers l'arrière, le long du méso-sigmoïde, vers le bas dans le cul-de-sac pelvien ou vers le haut dans le rétropéritoine.

PERITONITES :

La péritonite est une complication rare mais redoutable. Elle est plus fréquente chez la femme. La péritonite (purulente ou fécale) d'origine diverticulaire peut être due à trois mécanismes :

- la perforation d'un diverticule ;

- l'ouverture dans la cavité péritonéale d'un abcès périsigmoïdien ;

- la diffusion à partir d'une diverticulite aiguë.

Clinique :

La symptomatologie retrouve :

- douleur souvent brutale et violente, continue, de siège hypogastrique ou sous-ombilicale, en barre, s'étendant à tout l'abdomen.

- vomissements.

- arrêt du transit (parfois diarrhée).

- fièvre (38,5 °C à 40 °C), frissons, tachycardie.

- parfois, il y a des signes de choc septique.

L'examen clinique montre une défense puis une contracture généralisée maximale dans la fosse iliaque gauche.

Examens complémentaires :

- NFS : hyperleucocytose.

- La radiographie de l’abdomen sans préparation montre :

- un pneumopéritoine (signe inconstant, n'existant que dans 40 à 50 % des cas).

- un iléus réactionnel.

Conduite à tenir :

- Le diagnostic de péritonite aiguë est clinique.

- La restauration et le maintien des paramètres hémodynamiques seront assurés par des mesures de réanimation adaptées.

-  L'antibiothérapie est débutée le plus rapidement possible.

- L'intervention chirurgicale sera réalisée d'urgence après une évaluation médicochirurgicale. Il s'agit d'une chirurgie en deux temps :

- colectomie segmentaire, rétablissement de la continuité et colostomie latérale d'amont puis fermeture de la colostomie 3 à 4 mois plus tard.

- ou colectomie segmentaire avec rétablissement secondaire de la continuité.

- ou drainage et colostomie suivis quelques mois plus tard de l'exérèse du sigmoïde.

-  lavage péritonéal dans tous les cas.

- La mortalité de la péritonite aiguë d'origine diverticulaire se situe entre 10 et 30% des cas.

FISTULES :

Localisation

Une fistule peut se développer entre le côlon inflammatoire (avec ou sans abcès) et un organe de voisinage :

- fistule colo-vésicale.

- fistule colo-vaginale ou colo-utérine.

- fistule colo-iléale, colo-colique ou colo-rectale.

- fistule colo-cutanée.

- le développement des fistules est plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

- la fistule colo-vésicale est la plus fréquente (65 % des cas).

Symptomatologie

Elle se manifeste à des degrés divers par une pneumaturie, une fécalurie, une pyurie, des infections urinaires à répétition ou de la fièvre.

- L'examen cytobactériologique de l'urine montre une infection urinaire à plusieurs germes de type fécal.

- La radiographie de l'abdomen sans préparation peut montrer un niveau liquide dans la vessie.

Diagnostic

Le diagnostic peut être confirmé par :

-  l'opacification colique, montrant la communication colo-vésicale.

- le scanner, montrant la fistule ou la présence de gaz dans la vessie.

- la cystographie, montrant le trajet fistuleux ;

- la cystoscopie ou la coloscopie peuvent montrer une zone inflammatoire, correspondant à l'orifice fistuleux ;

- l'épreuve du bleu de méthylène.

Chirurgie

Le traitement est chirurgical : résection anastomose colo-rectale en un temps et suture de la brèche vésicale.

OCCLUSION INTESTINALE :

Mécanismes :

L'occlusion peut survenir dans la phase aiguë d'une diverticulite sigmoïdienne. Elle peut être due à la compression par la masse inflammatoire, à un iléus ou à une perforation bouchée.

L'occlusion colique par sténose inflammatoire du côlon est le résultat d'une longue évolution avec plusieurs poussées de diverticulites réalisant un tableau pseudo-tumoral.

Diagnostic :

- Le tableau clinique est dominé par les troubles du transit et un terrain fébrile.

- La palpation de l'abdomen montre une masse douloureuse de la fosse iliaque gauche.

- Le diagnostic repose sur le lavement baryté montrant les diverticules, une sténose longue axiale sans ulcération avec raccordement progressif avec le côlon sain.

- Cependant le diagnostic différentiel avec un cancer est difficile.

- La coloscopie avec des biopsies ne permet pas toujours la distinction entre sténose inflammatoire et cancer, notamment lorsque la sténose est infranchissable.

- Il peut arriver que seul l’examen anatomopathologique de la pièce d'exérèse puisse trancher.

Conduite à tenir :

- Le traitement médical inclut la réhydratation, l'alimentation parentérale, l'aspiration digestive et l'antibiothérapie.

- Si la levée d'occlusion est obtenue rapidement et selon l'état général du malade, l'indication opératoire peut être tempérée et réalisée à froid après antibiothérapie et préparation colique (ou peut-être une intervention chirurgicale en un temps).

- Si l'occlusion est totale et ne cède pas par le traitement médical, l'intervention chirurgicale sera réalisée d'urgence ; il s'agit d'une chirurgie en deux temps :

- soit colostomie transverse ;

- soit intervention de Hartmann.

Complications hémorragiques :

La diverticulose colique est la cause la plus fréquente d'hémorragie digestive basse. Cette complication survient chez 10 à 30 % des malades ayant une diverticulose colique.

Contrairement aux complications inflammatoires, l'hémorragie se localise souvent au côlon droit.

Physiopathologie :

C'est une hémorragie d'origine artériolaire.

- L'artériole est refoulée par la muqueuse de diverticule.

- Une érosion artériolaire, le plus souvent au niveau du dôme ou du collet du diverticule, est à l'origine du saignement.

- Le diverticule en cause est non inflammatoire dans 80 % des cas.

- L'agression mécanique d'un stercolithe entraînerait l'érosion et la rupture de l'artériole.

L'hémorragie est favorisée par la prise d'anticoagulants et d’anti-inflammatoires.

Examen clinique :

- Le saignement se manifeste le plus souvent par des rectorragies, mais un méléna est possible.

- Les signes de mauvaise tolérance hémodynamique peuvent être présents en cas d'hémorragie importante, chez les sujets âgés ayant parfois des pathologies cardio-vasculaires associées.

Le toucher rectal montre la présence de sang rouge, parfois avec des caillots ou un méléna.

Conduite à tenir :

Il faut rapidement apprécier la gravité de l'hémorragie et prendre les mesures de réanimation nécessaires.

En raison de la grande fréquence de la diverticulose colique chez le sujet âgé, le diagnostic d'hémorragie digestive basse d'origine diverticulaire doit être un diagnostic d'exclusion, après avoir éliminé une autre cause de saignement.

- Eliminer tout d'abord une hémorragie digestive haute (aspiration du contenu gastrique, fibroscopie œso-gastro-duodénale).

- Une recto-sigmoïdoscopie peut être réalisée d'emblée, notamment pour rechercher une autre cause d'hémorragie digestive basse. Une coloscopie totale sera réalisée dans un second temps, après préparation colique.

Hémorragie grave

Si l'hémorragie est grave :

-  l'artériographie mésentérique supérieure et inférieure est l'examen de choix et permet de localiser le site du saignement dans 60 à 90 % des cas :

- pour être efficace, l'hémorragie doit être active (débit, 0,5 ml/min) pendant l'examen, montrant une flaque de produit de contraste intraluminale.

- outre la localisation du saignement, l'artériographie permet de rechercher d'autres étiologies à l'hémorragie, notamment les angiodysplasies et les tumeurs.

- la scintigraphie aux hématies marquées peut également montrer la localisation de l'hémorragie ;

- la réalisation d'une coloscopie est difficile en cas d'urgence en l'absence de préparation. Cependant, la coloscopie est primordiale dans cette indication et doit être réalisée après la préparation colique et le rétablissement d'un état hémodynamique correct ;

- le lavement baryté a peu d'intérêt :

- il ne permet pas de faire le diagnostic d'angiodysplasie.

- il empêche la réalisation d'une artériographie pendant plusieurs jours, du fait de la persistance du produit de contraste dans les diverticules.

Hémorragie de faible abondance

Si l'hémorragie est de faible abondance ou déjà tarie, l'examen de choix est la coloscopie après préparation colique. Cependant, si le saignement a déjà cédé, il est très difficile d'identifier le diverticule responsable de l'hémorragie.

Traitement :

Le traitement médical consiste à restaurer l'état hémodynamique (remplissage vasculaire, transfusion sanguine) et à corriger un trouble d'hémostase.

Arrêt spontané de l'hémorragie

Dans la majorité des cas, l’hémorragie s'arrête spontanément. Dans ces cas, l'intervention chirurgicale sera proposée en cas de récidive.

Persistance de l'hémorragie

En cas de persistance de l'hémorragie :

- si l'origine du diverticule a été identifiée par l'artériographie, la perfusion sélective intra-artérielle de vasopresseurs peut être tentée (contre-indiquée en cas de cardiopathie ischémique et artériopathie oblitérante). Mais les récidives sont fréquentes après l'arrêt de la perfusion (50 %). Il s'agit donc d'une solution provisoire.

- le traitement chirurgical est confronté au problème d’identification du siège de saignement :

- si le siège du saignement est connu : colectomie segmentaire selon le site de l'hémorragie et rétablissement de continuité.

- l'attitude chirurgicale est difficile à adopter si le siège de saignement n'est pas connu :

- la décision dépend de la localisation potentielle du saignement.

- en extrême recours, une colectomie subtotale est réalisée.

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