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Gastrologie
Cancer du côlon
Cours de gastrologie
 
Le cancer du côlon est le plus fréquent des cancers si l’on considère les 2 sexes réunis. Les mécanismes moléculaires de la cancérogenèse et la génétique des formes familiales sont en partie connus. Il existe des méthodes efficaces de dépistage, recherche de sang occulte dans les selles, coloscopie et (ou) tests génétiques, dont le choix dépend du niveau de risque des patients. La prise en charge thérapeutique doit être multidisciplinaire et exige le respect de règles strictes pour le traitement chirurgical des patients. Les recommandations nouvelles pour l’analyse histologique des pièces opératoires et la connaissance des indications des chimio¬thérapies (traitements adjuvants et traitements des formes métastatiques) dont les preuves d’efficacité établies sont importantes.
 

ÉPIDÉMIOLOGIE :

Incidence :

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Les données des registres de cancers permettent d'estimer à près de 20 000 le nombre annuel de nouveaux cas. Le cancer du côlon est inégalement réparti dans le monde.

- Les pays d'Amérique du Nord, les pays d'Océanie peuplés de Blancs (Australie, Nouvelle-Zélande) et les pays d'Europe occidentale sont des régions à risque très élevé de cancer colorectal.

- L'incidence est plus faible dans les pays d'Europe du Nord et d'Europe de l'Est.

- Ce cancer est rare en Amérique du Sud, en Asie et surtout en Afrique. L'incidence varie dans un rapport de 1 à 20 entre les régions à haut risque et les régions à bas risque.

Le cancer du côlon se caractérise par une légère prédominance masculine avec un sex-ratio compris entre 1 et 1,5. Il est rare avant 45 ans (3 % des cas en France).

- Son incidence croît ensuite rapidement, doublant à chaque décennie.

- L'incidence du cancer du côlon augmente régulièrement, en moyenne de 2 à 3 % par an.

Etats précancéreux :

Adénomes :

- Les adénomes sont des tumeurs épithéliales bénignes.

- Dans les pays occidentaux, les séries autopsiques indiquent que 30 à 60 % de la population de plus de 55 ans est atteinte d'adénomes.

- La proportion des adénomes susceptibles de se cancériser est donc faible.

- Le risque de cancérisation est lié à la taille  : il est exceptionnel pour les adénomes de moins de 1 centimètre de diamètre et devient important au-delà de cette taille. Un quart à un tiers des adénomes de plus de 1 centimètre de diamètre se transforment en cancer chez les sujets atteints.

- La proportion des cancers naissant sur un adénome fait encore l'objet de polémique. Les données disponibles suggèrent que plus de trois quarts des cancers colo-rectaux proviennent de la transformation maligne d'un adénome.

- La détection et l'exérèse des adénomes permet d'envisager la prévention secondaire du cancer colique.

Colites ulcéreuses :

- L'augmentation de risque de cancer du côlon dans la recto-colite ulcérohémorragique est connue depuis longtemps.

- Le risque de cancer dépend essentiellement de l'extension et de l'âge du moment du diagnostic. Il est très élevé dans les pancolites, après 15 ans d'évolution si le diagnostic est porté avant 40 ans, plus précocement (après 5 ans) dans les formes diagnostiquées plus tardivement.

- Il est modérément augmenté dans les colites limitées au côlon gauche diagnostiquées avant 30 ans.

- C'est plus récemment qu'a été mise en évidence une augmentation de risque dans la maladie de Crohn.

Sujets à risque :

Sujets à risque moyen :

Les sujets à risque moyen sont les personnes des deux sexes de plus de 45 ans.

Sujets à risque élevé :

Les sujets à risque élevé comprennent plusieurs groupes :

- ceux ayant des antécédents familiaux de cancer de l'intestin (cas familiaux sporadiques) ont un risque multiplié par deux à trois par rapport à la population générale. De tels antécédents sont trouvés dans 15 % à 20 % des cancers de l'intestin ;

- les sujets déjà traités pour un adénome ou un cancer colo-rectal ont un risque multiplié par deux à trois. Le risque est plus élevé lorsqu'il y a association adénome-cancer ou des adénomes multiples ;

- le risque est multiplié par deux pour les femmes traitées pour un cancer lié sur le plan épidémiologique :

- après un cancer de l'ovaire ou un cancer du corps de l'utérus  ;

- et après un cancer du sein diagnostiqué avant 45 ans (et plus de 10 ans après le diagnostic du cancer du sein).

Sujets à risque très élevé :

- Dans la polypose recto-colique familiale, la transformation maligne est inéluctable si une coloprotectomie totale avec anastomose iléo-anale n'est pas pratiquée au début de l'âge adulte.

- Les sujets atteints sont facilement reconnus, l'intestin étant tapissé de centaines de polypes.

- Les techniques de génétique moléculaire permettent de reconnaître à partir des leucocytes du sang circulant avec un haut degré de fiabilité les sujets atteints de gène mutant, situé sur le bras court du chromosome 5.

- Dans les formes familiales héréditaires sans polypose ou formes familiales de syndrome de Lynch (à distinguer des cas familiaux sporadiques) une personne sur deux dans les familles concernées est atteinte d'un cancer (transmission autosomale dominante à forte pénétrance), très tôt (20 à 45 ans) et volontiers sur le côlon droit. Quatre mutations génétiques ont déjà été indiquées, mais le diagnostic moléculaire n'est pas encore disponible dans la pratique quotidienne.

Facteurs de risque :

- La responsabilité de l'environnement dans le développement des cancers colo-rectaux est aujourd'hui un fait qui paraît bien établi. Les études d'épidémiologie descriptive et les études expérimentales chez l'animal suggèrent que parmi les facteurs d'environnement, l'alimentation joue un rôle important dans l'étiologie de ces cancers. Ceci ne veut pas dire que les facteurs génétiques ne jouent pas de rôle. Pour un régime alimentaire favorisant la survenue d'un cancer digestif, il est possible que seuls seront atteints les sujets prédisposés génétiquement.

- Depuis une vingtaine d'années, plusieurs études d'épidémiologie analytique (étude cas-témoin, études de cohorte) ont tenté de préciser quels étaient les facteurs alimentaires intervenant dans la cancérogenèse. Les données de ces études sont parfois contradictoires. Il n'est pas encore possible de préconiser un régime alimentaire ayant une authentique valeur préventive.

- Cependant, les résultats disponibles permettent de suspecter le rôle protecteur ou favorisant sur la carcinogenèse intestinale de certains aliments ou nutriments.

- Le fait le mieux établi apparaît être le rôle protecteur des légumes, trouvé dans la plupart des études. Il existe aussi des arguments en faveur du rôle protecteur des fibres, du calcium et de la vitamine D.

- Parmi les facteurs favorisants, on trouve les graisses, les protéines, les viandes, l’apport calorique et l’alcool.

ANATOMOPATHOLOGIE :

En France :

- 30 % des cancers coliques siègent sur le cæco-ascendant.

- 20 % sur le côlon transverse.

- 5 % sur le côlon descendant.

- Et 45 % sur le sigmoïde.

- Le cancer est multiple dans 3 % des cas et associé à des polypes dans un tiers des cas.

Macroscopie :

En macroscopie, trois formes sont fréquentes :

- les formes végétantes (35 %) sont des masses exophytiques largement implantées, faisant saillie dans la lumière ;

- les formes ulcérovégétantes (30 %) ;

- les formes ulcéro-infiltrantes (35 %) réalisent une ulcération limitée par un bourrelet d'extension, grossièrement circulaire. Les deux bourrelets d'extension latéraux peuvent se rejoindre, se souder pour constituer une virole et donner un rétrécissement serré du côlon ;

- les cancers infiltrants sont rares (1 %).

Histologie :

Sur le plan histologique, la plupart des cancers du côlon sont des carcinomes (97 % des cas). On distingue :

- des adénocarcinomes bien différenciés (35 %) formés de cellules liberkuhniennes cylindriques hautes dont la sécrétion est diminuée. Ces cellules tapissent des glandes ou des papilles ;

- des adénocarcinomes moyennement ou peu différenciés (60 %) constitués d'éléments cubiques ou polygonaux contenant de rares gouttelettes alcianophiles ; ces éléments se groupent en cordons, en travées ou en massifs, dans lesquels on individualise quelques rares lumières glandulaires ;

- des adénocarcinomes mucineux (ou colloïdes [5 %]) constitués de plages de substance mucoïde contenant des tubes glandulaires distendus ou des cellules isolées en bague à chaton ;

- le carcinome à cellules indépendantes est rare ;

- les lymphomes et les sarcomes représentent moins de 3 % des tumeurs malignes primitives du côlon.

Extension :

Le pronostic est lié à l’extension locorégionale. Pour la déterminer, la classification de Dukes est la plus utilisée.

- Les cancers Dukes A ne dépassent pas la musculeuse et il n'y a pas d'envahissement ganglionnaire.

- Les cancers Dukes B atteignent la séreuse sans atteinte ganglionnaire.

- Les cancers Dukes C incluent les cas avec métastases ganglionnaires.

- On appelle habituellement Dukes D les cancers avec métastases viscérales.

- La dissémination sanguine et lymphatique aboutit à des métastases viscérales (par ordre de fréquence : foie, poumon, péritoine, os, cerveau).

De nombreuses variantes de cette classification ont été proposées. La classification TNM qui prend en compte l'extension pariétale, l'importance de l'envahissement ganglionnaire et de l'atteinte éventuelle des viscères à distance, est de plus en plus utilisée.

Diagnostic :

Signes d'appel :

Les signes d'appel sont dominés par les troubles du transit, les hémorragies et les douleurs. Une série de population en Bourgogne fait bien apparaître que le tableau clinique dépend du siège du cancer.

Cancers du côlon droit :

- Pour les cancers du côlon droit, les douleurs étaient présentes dans plus de la moitié des cas au moment du diagnostic. Elles sont évocatrices lorsqu'elles sont à type de coliques, évoluant par crises de 2 à 3 jours, accompagnées de gargouillements, soulagées par l'émission de gaz ou d'une selle.

- L’anémie est fréquente (45 % des cas), ainsi que l’atteinte de l'état général (45 % des cas) et les troubles du transit (30 % des cas) : diarrhée, constipation, alternance diarrhée-constipation.

- Une masse abdominale était palpée dans 20 % des cas.

- Il y avait des rectorragies dans 15 % des cas, un méléna dans 7 % des cas.

- Le cancer était diagnostiqué à l'occasion d'une occlusion intestinale aiguë dans 10 % des cas.

Cancers du côlon gauche :

Les signes cliniques d'appel les plus fréquents du cancer du côlon gauche étaient :

- les douleurs (45 % des cas) ;

- les rectorragies (45 % des cas).

- les troubles du transit (40 % des cas).

On notait une atteinte de l'état général dans 25 % des cas, une anémie dans 15 % des cas, une occlusion intestinale aiguë dans 15 % des cas, une masse abdominale dans 5 % des cas.

Causes rares :

Il est rare que le cancer soit révélé par :

- une perforation ;

- un abcès péricolique ;

- ou une métastase viscérale.

Examen clinique :

L’examen clinique est souvent pauvre.L'examen de l'abdomen peut montrer une tumeur palpable, une ascite, un foie métastatique.

Examens complémentaires :

Devant ces signes d'appel, des examens complémentaires sont nécessaires pour porter le diagnostic.

Coloscopie :

La coloscopie est l'examen de choix devant des symptômes intestinaux d'allure organique. Elle permet d'explorer l'ensemble du cadre colique dans 90 % des cas.

- Cet examen permet de voir la lésion, son aspect, son étendue en circonférence et en hauteur, et surtout de situer son pôle inférieur par rapport à la marge anale et de faire des biopsies.

- Elle permet aussi d'identifier des lésions associées : autre cancer, polypes.

Lavement baryté :

Le lavement baryté en double contraste n'est utile que lorsque l'ensemble du cadre colique n'a pu être examiné en totalité.

Ces examens doivent être techniquement parfaits. Ils doivent être répétés si leur qualité n'est pas bonne.

Diagnostic différentiel :

En pratique, le diagnostic différentiel se pose peu, le problème étant surtout de ne pas méconnaître le cancer.

- Plutôt qu'évoquer une autre pathologie, il faut penser au cancer devant un tableau d'appendicite chez une personne âgée, devant un tableau de sigmoïdite ou devant un saignement d'allure hémorroïdaire.

-  Sur le plan macroscopique, une sténose due à une maladie de Crohn, une tuberculose colique, une sigmoïdite ou une colite ischémique peut poser des problèmes d'interprétation.

- Les biopsies sont essentielles pour ne pas méconnaître un cancer.

- Il est parfois difficile de distinguer un cancer du côlon d'un cancer secondaire dû à un envahissement par un cancer développé sur un organe de voisinage. Le respect de la partie superficielle de la muqueuse, lorsqu'il existe, est un bon argument diagnostique.

Bilan d'extension :

Métastases

Les métastases seront recherchées par un examen clinique soigneux, des examens biologiques hépatiques, une échographie abdominale et une radiographie pulmonaire. UneTDM et une IRM ne sont indiquées qu'en seconde intention. D'autres examens ne sont indiqués qu'en cas de symptôme d'appel.

Dosage de l'antigène carcino-embryonnaire

Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire, souvent réalisé, a un intérêt pronostique, mais n'influence pas l'indication thérapeutique.

Bilan général

Un bilan général (cardiaque, pulmonaire, rénal, hépatique) sera réalisé à la recherche de tares viscérales associées.

Pronostic :

Globalement, le taux de survie à 5 ans est de 35 % dans les séries de population. Les résultats sont un peu meilleurs dans les séries hospitalières dont le recrutement est souvent sélectionné.

Cas des malades opérés :

Chez les malades opérés, les résultats dépendent de la précocité du diagnostic. Près de deux tiers des patients, dans une population bien définie, bénéficient d'une exérèse à visée curative. Le principal facteur de pronostic est l’extension du cancer au moment du diagnostic.

- Pour un sujet atteint d'un cancer limité à la paroi (ne dépassant pas la musculeuse, appelé aussi Dukes A), le taux de survie à 5 ans est de 75 %, comparable à celui d'une population de même âge (ce qui veut dire que, diagnostiqué à cet âge, le cancer ne réduit pas l'espérance de vie).

- Lorsque la séreuse est envahie (Dukes B), le taux de survie à 5 ans devient de 55 %, et lorsqu'il existe des métastases ganglionnaires (Dukes C), 35 %.

- Dans une population, seulement 15 % des cancers coliques sont diagnostiqués au stade A de Dukes.

Cas des malades ne pouvant être opérés :

Si le malade ne peut être opéré, l'aggravation rapide est la règle. L'état général se dégrade progressivement et l'évolution est grevée par :

- des complications liées au cancer (occlusion, perforation, hémorragie) ;

- l'envahissement locorégional ou des métastases viscérales (surtout hépatiques, péritonéales et pulmonaires).

Principes du traitement :

Traitement chirurgical :

Traitement radical :

Le seul traitement radical du cancer colique est l’exérèse chirurgicale. La chirurgie doit être réalisée chaque fois qu'il n'y a pas de contre-indication formelle.

- Les cancers situés sur le cæcum, le côlon ascendant et la moitié droite du transverse sont traités par une hémicolectomie droite et anastomose iléotransverse.

- Les cancers du côlon gauche sont habituellement traités par une colectomie segmentaire, plus ou moins étendue, avec rétablissement de la continuité.

- L'exérèse endoscopique d'un adénome transformé est suffisante lorsque la tranche de section passe à distance du foyer néoplasique.

Traitements palliatifs :

Les interventions palliatives comportent :

- des exérèses de propreté qui permettent de traiter les symptômes dus au cancer ;

- et des interventions de dérivation interne ou externe ;

- en cas de tumeur obstructive un traitement par laser peut être utile.

Traitements adjuvants :

Après exérèse à visée curative, une chimiothérapie adjuvante est indiquée dans les cancers Dukes C (avec métastases ganglionnaires).

- Plusieurs études contrôlées indiquent que l’association 5-fluoro-uracile (1 injection par semaine) et de lévamisole (2 comprimés toutes les 8 heures 3 jours par mois) pendant 1 an diminue le risque de récidive postopératoire et augmente la survie.

- Récemment, des résultats identiques ont été rapportés avec l’association 5-FU-acide folinique, 6 cures de 5 jours à 1 mois d'intervalle. C'est devenu le traitement de référence en France.

- Un recul plus important est nécessaire pour évaluer les résultats dans les cancers du côlon Dukes B.

- La chirurgie seule paraît suffisante dans les cancers du côlon Dukes A.

- L'intérêt des chimiothérapies locorégionales (intraportale ou intrapéritonéale) est en cours d'évaluation.

Traitements palliatifs :

Traitement de référence :

Le traitement de référence est actuellement l'association 5-FU-acide folinique. Plusieurs essais randomisés mettent en évidence un effet favorable de la chimiothérapie palliative sur la survie et la qualité de la vie en situation métastatique. Le traitement de référence en France associe 5-FU bolus et 5-FU continu sur 22 heures, ainsi que de l'acide folinique à forte dose par cure de 2 jours tous les 15 jours (LV5 FU2).

En cas d'échec d'une chimiothérapie :

Après échec d'une chimiothérapie comportant du 5-FU, il n'existait jusqu'à présent aucune autre alternative thérapeutique standard. L'apparition de plusieurs anticancéreux ayant des mécanismes d'action originaux ouvre des perspectives nouvelles. Avec des molécules telles que l'irinotécan (Campto*), le raltitrexed (Tomudex*) ou l'oxaliplatine, il est possible de proposer un traitement de seconde ligne aux patients progressant sous 5-FU et d'évaluer de nouvelles associations. La place de la chimiothérapie intra-artérielle dans les métastases hépatiques reste encore à préciser.

Métastases :

Les métastases doivent faire l'objet d'une résection chaque fois qu'elles sont accessibles à la chirurgie. Le traitement de la douleur est d'une grande importance dans les formes évoluées.

Prévention :

Alimentation :

Les études sur la relation entre alimentation et cancer ne sont pas assez précises pour proposer une stratégie de prévention primaire. Pour atteindre cet objectif, les hypothèses les plus séduisantes sont évaluées dans les études d'intervention. Elles mesurent l'effet des modifications de l'alimentation ou de l'adjonction de nutriments (fibres, calcium, vitamines...) sur le risque de récidive ou d'augmentation de taille des adénomes ou sur le risque de cancer.

Moyens de dépistage de masse :

Le cancer colo-rectal remplit les conditions permettant d'envisager un dépistage de masse :

- il est fréquent et grave ;

- il existe un stade de développement limité où il peut être guéri ;

- il est habituellement précédé pendant de nombreuses années par une tumeur bénigne, l'adénome, dont l'exérèse permet de prévenir l'apparition du cancer ;

- un point essentiel fait encore l'objet de controverses : existe-t-il une stratégie permettant de diminuer la fréquence ou la mortalité de ce cancer ?

Endoscopie et lavement baryté :

L’endoscopie et le lavement baryté ne peuvent être proposés directement en tant qu'examen de dépistage dans la population. Leur acceptabilité est trop faible, leur coût trop élevé, leur technicité trop lourde pour qu'ils soient diffusables à toute la population à risque (sujets de plus de 45 ans).

Dépistage de masse :

Une politique de dépistage de masse du cancer colo-rectal doit comporter deux étapes :

- un examen de sélection effectivement réalisé par une grande partie de la population ;

- puis un examen de détection proposé aux personnes dont le test est positif.

Recherche de sang dans les selles :

La recherche d'un saignement occulte dans les selles (test Hémoccult*) a été proposée comme test de sélection.

- En moyenne, il est positif chez 2 % des sujets de plus de 45 ans.

- Dans ce cas, si l'on utilise la coloscopie comme examen de détection, on trouve un cancer dans 10 % des cas environ, un adénome dans 30 % des cas. Les cancers détectés au stade asymptomatique sont souvent à un stade précoce : la moitié sont localisés à la paroi (Dukes A).

- Ces résultats sont encourageants. Mais les données disponibles ne permettent pas de savoir si cette politique de dépistage permet de diminuer la mortalité due à ce cancer.

- Il faut souligner que le succès d'une campagne de dépistage dépend à la fois de l’efficacité du test de dépistage et de son acceptabilité. Si la participation est faible, trop peu de cancers au début sont détectés pour que l'on observe une diminution de mortalité.

- Une étude récente, réalisée chez des sujets volontaires pour participer à un programme de dépistage, indique qu'un test Hémoccult* fait annuellement et réhydraté au moment de la lecture permet de diminuer de 30 % la mortalité par cancer colo-rectal par rapport à celle de sujets témoins. Avec cette méthodologie, le taux de positivité du test est de 10 %, ce qui représente un taux trop élevé.

- Deux études contrôlées comparant une population soumise au dépistage et une population témoin indiquent qu'il est possible de diminuer la mortalité par cancer colo-rectal de 15 à 20 %, en faisant un test Hémoccult* tous les 2 ans. La participation doit être grande (plus de 50 % à la première campagne). Les sujets ayant un test positif doivent subir une coloscopie. Pour atteindre ces objectifs, une organisation rigoureuse est nécessaire.

- En pratique, il n'est pas possible de réaliser une endoscopie chaque année pour 10 % d'une population de plus de 45 ou 50 ans. Cette stratégie peut être proposée dans les centres de bilan de santé.

Sujets à risque :

Les sujets à risque posent un problème particulier.

- Chez les sujets à risque très élevé (polypose, forme familiale de syndrome de Lynch), l'endoscopie s'impose dans les groupes d'âge exposés.

- Chez les malades traités pour un cancer ou un adénome de l'intestin, l'acceptabilité des explorations coliques est suffisante pour proposer une surveillance endoscopique.

- Chez les parents du premier degré d'une personne atteinte d'un cancer colo-rectal, l'attitude actuelle est de préconiser une coloscopie à partir de 45 ou 50 ans.

- En cas d'examen négatif, elle doit être répétée tous les 5 à 10 ans jusqu'à 70 ans. En pratique, ce programme est rarement réalisé.

- La place des différents tests de recherche d'un saignement occulte dans cette situation mérite d'être évaluée.

- Chez les femmes traitées pour un cancer lié sur le plan épidémiologique, l'augmentation du risque est faible et la surveillance pose des problèmes psychologiques. L'utilisation du test de l’Hémoccult*  paraît suffisante dans ce groupe.

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